血栓与止血检测 (3)精选课件.ppt

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1、关于血栓与止血检测(3)第一页，本课件共有51页第一节基础理论正常止血机制有赖于血管壁、血小板、凝血因子、抗凝血因子、纤维蛋白溶解（纤溶）系统的完整性以及它们之间的生理性平衡和调节。第二页，本课件共有51页纤溶纤溶 凝血凝血止 血 与 凝 血 障 碍 的 检 验（正常机体无出血及血栓形成）亢进 减弱 减弱 亢进 血栓形成 出血不止动态平衡抗凝血纤溶抑制第三页，本课件共有51页止血机制血管损伤 血流缓慢血管收缩 胶原暴露 RBC释放(TF、ADP)黏附(GPI、VWF、胶原)血小板血栓 聚集 释放反应 ADP 释放 致密颗粒 5-羟色胺 Ca 释放反映 凝血块 胶原 颗粒 PF4 PF5 _TG

2、 TF FBG(止血血栓)红色血栓 PLT生长因子 血块退缩第四页，本课件共有51页出血性疾病检查要点概念：因出血或凝血障碍而产生的疾病，成 为出血性疾病。原因：1.血管异常 血管壁异常 血管炎性病变 感染性毒素所致的血管损伤2.血小板异常 pt生成 、破坏 、分布异常、功能有缺陷3.溶血及纤溶功能异常 先天性、后天性4.抗凝因子增多 生理性、病理性检查要点检查要点 病史检体实验室检查病史检体实验室检查第五页，本课件共有51页项目检测毛细血管与血小板相互作用的检验 项目名称 主要意义 1、毛细血管脆性试验 血管壁 综合止 或束臂试验（CRT)血管内皮细胞 血作用 血小板 2、出血时间（BT）反

3、映PLT量和功能 血管完整性和功能 凝血因子严重缺乏 药物干扰 第六页，本课件共有51页血小板功能检验 检验项目 主要意义 PLT形态 观察PLT大小、形态、分布、PLT计数 反映PLT数量MPV.PCT.PDW 反映PLT质量（大小、异质性）反映PLT数量及质量(血栓退缩白）血块退缩试验 反映Fg量及活性 反映凝血因子 (4)反映纤溶功能 PLT黏附功能(PAdT)反映PLT与血管壁黏附功能PLT聚集功能(PAgT)反映PLT 与PLT之间的聚集功能-TG、PF4 反映PLT释放功能 PLT抗体 临床多查PLT膜抗体PA.IgG 第七页，本课件共有51页第八页，本课件共有51页第九页，本课件

4、共有51页凝血机制凝血因子包括12个经典的凝血因子（因子I-XIII,除因子VI)以及激肽释放酶原（PK）、高分子量激肽原(HMWK).除因子IV（Ca2+）外，其他均为蛋白质除因子III(TF)外，其他均存在于血浆中第十页，本课件共有51页凝血因子的作用整个凝血过程分为三期凝血活酶形成期凝血酶形成期纤维蛋白形成期第十一页，本课件共有51页第十二页，本课件共有51页凝血功能检测1.血浆凝血酶原时间测定(PT)2.活化部分凝血活酶时间测定(APTT)3.血浆纤维蛋白原测定(Fg)4.凝血时间测定(CT)5.单因子抗原含量第十三页，本课件共有51页 血浆凝血酶原时间（血浆凝血酶原时间（PTPT）为

5、为外外凝凝血血途途径径常常用用筛筛选选试试验验。正正常常参参考考范范围围为为11-1311-13秒秒，超超过过对对照照值值3 3秒以上为异常秒以上为异常 PTPT延延长长 先先天天性性因因子子、缺缺乏乏症症，DICDIC，VitkVitk缺缺乏乏症症,肝肝脏脏疾病，抗凝剂使用后疾病，抗凝剂使用后 PTPT缩短缩短 高凝状态，血栓性疾病。高凝状态，血栓性疾病。第十四页，本课件共有51页INR值：国际标准化比率计算公式：INR=（测量PT/正常PT）ISI意义：它不但建立了测量值与正常人的对照，而且，排除了不同实验室、不同试剂之间的差异，使它的值更具有临床统一的意义。在口服抗凝剂的监测中更有统一标

6、准的临床意义。第十五页，本课件共有51页活化部分凝血活酶时间（活化部分凝血活酶时间（APTTAPTT）为为内内凝凝血血途途径径常常用用的的筛筛选选试试验验。正正常常参参考考范范围围：28-4028-40秒秒，超超过过对对照照值值1010秒秒以上为异常以上为异常 APTTAPTT延延长长：血血友友病病,部部分分血血管管性性假假性性血血友友病病，肝肝脏脏疾疾病病,阻阻塞塞性性黄黄 疸疸,，新新生儿出血症，吸收不良综合征生儿出血症，吸收不良综合征,口服抗凝剂口服抗凝剂,SLE,SLE等。等。APTTAPTT缩短缩短：DICDIC高凝期，血栓性疾病等。高凝期，血栓性疾病等。第十六页，本课件共有51页增

7、高的意义：感染毒血症、肺结核及长期的局部炎症等；无菌性炎症、肾炎、风湿热、恶性肿瘤等；其它如放射治疗、月经期或妊娠期。正常凝血反应的最终结果为纤维蛋白原反应生成纤维蛋白，所以，纤维蛋白原的检测也十分重要。参考值：2-4g/L纤维蛋白原（纤维蛋白原（FgFg）测定）测定 第十七页，本课件共有51页抗凝血机制细胞抗凝血作用：体内单核-吞噬细胞系统对促凝物质、凝血因子吞噬、清除。体液抗凝作用1、抗凝血酶作用2、蛋白C系统(蛋白C、蛋白S)3、血浆凝血酶-抗凝血酶复合物4、血浆肝素定量第十八页，本课件共有51页抗凝血功能检测1.凝血酶时 检查Fg有无异常 间测定(TT)检查循环血中有无抗凝物 AT-是

8、否增高(肝素样物质)2.抗凝血酶 AT-活性增高出血 AT-活性降低血栓形成3.血浆蛋白细胞抗原测定(PC)必须转换成活化的蛋白细胞(APC)才发挥抗凝作用 减低:见于先天或获得性PC缺乏症，后者鉴于 DIC、肝病 第十九页，本课件共有51页纤维蛋白溶解作用体内、体外凝血块可被溶解，由纤溶系统完成，系统的组成1、组织型纤溶酶原激活物（t-PA）2、尿激酶型纤溶酶原激活物（u-PA）3、内源性凝血系统FXIIa、K和凝血酶作用;纤溶酶原（PLG）转变为纤溶酶(PL)第二十页，本课件共有51页 内源 外源 尿激酶 溶栓 X-a t-PA 链激酶纤溶酶原 纤溶酶 Fg 非交联 交联 XYDE XYD

9、E D二聚体 FDP第二十一页，本课件共有51页纤维蛋白溶解功能检测1.纤溶酶原测定(PLG)增高 表示纤溶活性 见于血栓前状态和血栓 降低 表示纤溶活性 见于原发继发纤溶和 PLG缺乏2.纤溶酶纤溶酶抑制物复合体(PIC)能较快地反映纤溶活性(PIC半衰期6h)，体内纤溶情况的指标3.血浆硫酸鱼精蛋白副凝试验(3p试验)了解血中FDP.FM.尤其是X片段存在4.D二聚体测定(D-dimer)鉴别原发性、继发性纤溶症重要指标5.纤维蛋白(原)降解产物(FDP)纤溶亢进的标志物 第二十二页，本课件共有51页临床诊断过筛试验1.血管-血小板相互作用的指标出血时间（BT）、束臂试验（CRT）血小板计

10、数（PLT、BPC)、血块收缩试验2、凝血功能指标 CT、APPT、PT、Fg(定量)轻症时过筛试验可阴性第二十三页，本课件共有51页二、凝血和抗凝血功能筛选指标 1、凝血时间测定（CT）2、活化部分凝血活酶时间测定（APTT）3、血浆凝血酶原时间测定（PT）4、血浆纤维蛋白原测定(Fg)5、复钙交叉试验（CRT)轻症时过筛试验可阴性第二十四页，本课件共有51页三、纤溶活性检查的筛选试验1、优球蛋白溶解试验（ELT)2、血浆凝血酶时间（TT)3、血浆硫酸鱼精蛋白副凝集试验（3P)4、血浆纤维蛋白（原）降解产物测定（FDP）第二十五页，本课件共有51页过筛试验与初步诊断CRT BT pt计数 A

11、PTT PT Fg定量 初步诊断阳性 正常或 多为 正常 正常 正常 血管异常 延长 正常 阳性 多为延长 减少 正常 正常 正常 血小板减少阳性 延长 正常 延长 正常 正常 VWD阴性 正常 正常 延长 正常 正常 内源性凝血 障碍 阴性 正常 正常 正常 延长 正常 外源性凝血 障碍阳性 延长 减少 延长 延长 减少 DIC或肝功 能不良 第二十六页，本课件共有51页过筛试验阳性时需进一步做的检查项目过筛初诊 进一步检查 Pt减少 BM(ITP及有关检查)肝肿大 pt功能障碍 pt功能(黏附、聚集、-TG、PF4)内源性凝血障碍 循环抗凝物质、抗凝药物APTT.PT 查各因子（先天）均有

12、异常 查 (后天)仅PT延长 因子定量 全部过筛异常 DIC 肝功能 第二十七页，本课件共有51页DIC检查概念症状：出血（血尿、便血、颅内出血紫癜）肝肾损伤 内脏栓塞 呼吸困难 中枢神经症状 消化系统症状 DIC分两种 急性DIC 慢性DIC 第二十八页，本课件共有51页DICDICDICDIC的诊断的诊断的诊断的诊断1 1、存在易致、存在易致DICDIC的基础疾病，如感染、恶性肿的基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等。瘤、病理产科、大型手术及创伤等。2 2、有下列二项以上临床表现、有下列二项以上临床表现 a a严重或多发性出血。严重或多发性出血。b b不能用原发不能用原发

13、病解释的微循环障碍或休克。病解释的微循环障碍或休克。c c广泛性皮肤、粘膜栓塞、灶性缺血性坏广泛性皮肤、粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成，或不明原因的肺、肾、死、脱落及溃疡形成，或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭。脑等脏器功能衰竭。d d抗凝治疗有效。抗凝治疗有效。：第二十九页，本课件共有51页3 3、实验室检查同时有下列三项以上、实验室检查同时有下列三项以上实验异常实验异常A.A.血小板计数进行性下降血小板计数进行性下降 10010 100109 9/L/L或呈进行性或呈进行性 下降下降 B.B.血浆纤维蛋白原含量血浆纤维蛋白原含量1.5g/L4.0g/L4.0g/L，或，或 呈进

14、行性下降呈进行性下降 C.3PC.3P试验阳性，或血浆试验阳性，或血浆FDP20mg/LFDP20mg/L或血浆或血浆D-D-二聚二聚体（体（D-DiD-Di）水平较正常增高）水平较正常增高4 4倍以上倍以上 D D、PTPT延长或缩短延长或缩短3 3秒以上秒以上,APTT,APTT延长或缩短延长或缩短1010秒以秒以上上 E E、AT-IIIAT-III、PC,PLGPC,PLG、FVIIIFVIII、ET-1ET-1等物质相应变化等物质相应变化第三十页，本课件共有51页开展出凝血检测的内容与临床意义开展出凝血检测的内容与临床意义：1出血性疾病进行诊断与分型 (血友病，血小板病)2血栓性疾病

15、的诊断与分型 (易栓症，高凝状态)3DIC诊断与分期，疗效观察4药物治疗监测 (抗凝、抗血小板、溶栓治疗)5术前常规检查第三十一页，本课件共有51页术前凝血试验的重要意义术前凝血试验的重要意义目的目的：确定患者是否有止血功能缺陷确定患者是否有止血功能缺陷(尤其是轻微止血异常尤其是轻微止血异常)必要性必要性：检出有出血倾向的患者，尤其是轻型，亚临床型凝血检出有出血倾向的患者，尤其是轻型，亚临床型凝血因子缺乏因子缺乏(先天或后天先天或后天)。给予替代或对症治疗，防止术中、。给予替代或对症治疗，防止术中、术后出血，术后伤口愈合差术后出血，术后伤口愈合差结结论论：术术前前凝凝血血象象检检查查具具有有非

16、非常常重重要要的的临临床床意意义义，是是预预防防手手术术出出血，保证手术安全，消除医疗隐患的必要步骤血，保证手术安全，消除医疗隐患的必要步骤第三十二页，本课件共有51页术前常规检查（术前常规检查（出血危险过筛试验）出血危险过筛试验）1 血小板计数（血小板计数（PLTPLT）2 凝血酶原时间（凝血酶原时间（PTPT）3 活化部分凝血活酶时间（活化部分凝血活酶时间（APTTAPTT）4 纤维蛋白原水平（纤维蛋白原水平（FgFg）5 凝血酶时间（凝血酶时间（TTTT）第三十三页，本课件共有51页抗凝治疗监测溶栓治疗指溶栓药物使之形成的血栓或阻塞于血管中的栓子溶解，从而使血管再通，恢复血液循环的一种治

17、疗方法。这些药物用过量，会造成出血。用量不足达不到预期的效果，因此在药物应用过程中，必须进行实验室监测。第三十四页，本课件共有51页口服抗凝剂治疗（口服抗凝剂治疗（OATOAT）的监测）的监测 PTPT实验是最常用的检测，用于监实验是最常用的检测，用于监测由口服抗凝药物（香豆素测由口服抗凝药物（香豆素/华法令之华法令之类）引起的维生素类）引起的维生素K K依赖性因子依赖性因子II II、VIIVII和和X X功能性水平变化。功能性水平变化。血浆凝血酶原时间比率血浆凝血酶原时间比率（PTRPTR）1.5-2.01.5-2.0国际标准化比率（国际标准化比率（INRINR）2.0-3.02.0-3.

18、0第三十五页，本课件共有51页通过通过INRINR值反映值反映PTPT结果结果 INRINR值是值是PTPT比率的国际敏感指数比率的国际敏感指数（ISIISI）次方。它代表的是，当存在有国）次方。它代表的是，当存在有国际参考值时的际参考值时的PTPT比率。比率。每一个批号的每一个批号的PT PT 试剂都有其特定的试剂都有其特定的ISIISI值，在不同仪器上操作其值也可能不值，在不同仪器上操作其值也可能不同同。因此，因此，ISIISI值对试剂和仪器来说都是值对试剂和仪器来说都是特异的。特异的。INR=(INR=(病人病人 PT/PT/正常对照正常对照PT)PT)ISIISI 第三十六页，本课件共

19、有51页 由于应用剂量过大或个体差异性，对口服抗凝剂的耐受性不一，故常发由于应用剂量过大或个体差异性，对口服抗凝剂的耐受性不一，故常发生出血并发症，发生率为生出血并发症，发生率为7.120.5%。OAT时时INR的允许范围的允许范围-临临 床床 适适 应应 症症 WHO 日本日本 中国中国-术前预防深静脉血栓（术前预防深静脉血栓（DVT）形成）形成 2.0-2.5 1.5-2.5 1.5-2.5 髋关节和股骨骨折术前预防髋关节和股骨骨折术前预防 2.0-3.0 2.0-2.5 2.0-2.5 深静脉血栓和肺梗死（深静脉血栓和肺梗死（PE）治疗）治疗 2.0-3.0 2.0-3.0 2.0-2.

20、8 短暂发作的局部缺血短暂发作的局部缺血 2.0-3.0 _ 2.0-2.8 反复发作的反复发作的DVT和和PE 3.0-4.5 2.5-3.0 2.5-3.0 心肌梗死心肌梗死 3.0-4.5 _ 2.5-3.0 动脉血栓动脉血栓 3.0-4.5 2.5-3.0 2.5-3.0 心瓣膜置换或修复心瓣膜置换或修复 3.0-4.5 2.5-3.0 2.5-3.0-口服抗凝剂治疗（口服抗凝剂治疗（OAT）的监测）的监测第三十七页，本课件共有51页肝素治疗的监测肝素治疗的监测 临床应用普通肝素其出血发生率可达临床应用普通肝素其出血发生率可达033%033%，平均，平均为为7%10%7%10%；血小板

21、减少发生率为；血小板减少发生率为05%05%。小剂量肝素小剂量肝素(500010000U/24h)可不作实验室可不作实验室监测，中、大剂量时须作实验室监测监测，中、大剂量时须作实验室监测 APTT较正常对照组延长较正常对照组延长1.52.5倍可取得最佳倍可取得最佳抗凝效果而出血风险最小抗凝效果而出血风险最小第三十八页，本课件共有51页 普通肝素监测试验普通肝素监测试验1 APTT1 APTT：适用于肝素监测，但对不仅仅是肝素引起的凝血异常同样敏适用于肝素监测，但对不仅仅是肝素引起的凝血异常同样敏感，如：肝素、感，如：肝素、OATOAT重叠治疗或溶栓治疗。重叠治疗或溶栓治疗。2 2 肝素水平：肝

22、素水平：特异的抗特异的抗XaXa因子试验，是具备国际标准化的特异性试验。因子试验，是具备国际标准化的特异性试验。3 3 血小板计数：血小板计数：用来判断任何肝素诱导的血小板减少症（用来判断任何肝素诱导的血小板减少症（HITHIT）4 ATIII4 ATIII：为防止肝素抵抗，需要检查有否抗凝血酶缺乏。为防止肝素抵抗，需要检查有否抗凝血酶缺乏。第三十九页，本课件共有51页1 1、纤维蛋白原纤维蛋白原(Fg)(Fg)2 2、凝血酶时间（、凝血酶时间（TTTT）3 3、纤维蛋白（原）、纤维蛋白（原）降解产物（降解产物（FDPsFDPs）溶栓药物无论是溶栓药物无论是 SKSK、UKUK或或t-PAt-

23、PA等，输入等，输入体内均可使纤溶酶原转变为纤溶酶，后者裂解纤体内均可使纤溶酶原转变为纤溶酶，后者裂解纤维蛋白和（或）纤维蛋白原，产生大量维蛋白和（或）纤维蛋白原，产生大量FDPsFDPs，故，故血浆血浆FgFg含量降低，含量降低，TTTT延长和延长和FDPsFDPs升高。升高。溶栓治疗的监测溶栓治疗的监测第四十页，本课件共有51页SeifrideSeifride（19931993年）等认为，持续应用溶栓药，致机体处年）等认为，持续应用溶栓药，致机体处于高纤溶状态。于高纤溶状态。血浆血浆Fg1.5g/L,TT1.5g/L,TT正常对照的正常对照的1.51.5倍倍 ,FDPs300mg/L,FD

24、Ps300mg/L,提示纤溶活性不足提示纤溶活性不足.当血浆当血浆FgFg正常对照的正常对照的2.52.5倍倍 ,FDPs400mg/L,FDPs400mg/L,其临床出血并发症增加其临床出血并发症增加3 3倍倍.目前多数作者认为目前多数作者认为 ,维持血浆维持血浆FgFg在在1.2 1.5 1.2 1.5 g/L,TTg/L,TT在正常的在正常的1.5 2.51.5 2.5倍倍 ,FDPs,FDPs在在300 400 300 400 mg/Lmg/L最为适宜。最为适宜。第四十一页，本课件共有51页溶栓治疗的监测溶栓治疗的监测 溶栓后再梗塞的观察溶栓后再梗塞的观察 Kagan-Ponomare

25、Kagan-Ponomare等等19931993年报道年报道,146,146例溶栓治疗后发例溶栓治疗后发生再梗塞的急性心肌梗生再梗塞的急性心肌梗(AMI)(AMI)患者，指出溶栓治疗后：患者，指出溶栓治疗后：24 24 小小 时时 TT 27 TT 27 秒秒 (正常正常16 18 16 18 秒秒)48 48小时小时APTT78APTT78秒秒 (正常正常31433143秒秒)1 1 周周 后后 Fg 3.0 g/L (Fg 3.0 g/L (正常正常24g/L)24g/L)是预测溶栓治疗后可能不会发生再梗塞的最佳多指标的组合是预测溶栓治疗后可能不会发生再梗塞的最佳多指标的组合.在溶栓治疗过

26、程中在溶栓治疗过程中,上述监测指标以每天监测上述监测指标以每天监测1 1次为宜次为宜第四十二页，本课件共有51页 血栓血栓/止血实验室检查止血实验室检查1.1.常规功能筛选常规功能筛选常规功能筛选常规功能筛选：PTPT、APTTAPTT、FgFg、TTTT2.2.DICDICDICDIC诊断诊断诊断诊断：D-dimerD-dimer、FDPFDP、AT-IIIAT-III、PTPT、APTTAPTT、FgFg3.3.肝素治疗监测肝素治疗监测肝素治疗监测肝素治疗监测：APTTAPTT、AT-IIIAT-III、TTTT、Anti-XaCAnti-XaC（抗活化（抗活化X X因子）、肝素、低分子量

27、肝素定量分析因子）、肝素、低分子量肝素定量分析4.4.口服抗凝药监测口服抗凝药监测口服抗凝药监测口服抗凝药监测：PTPT、INRINR5.5.溶栓治疗监测溶栓治疗监测溶栓治疗监测溶栓治疗监测：一级一级:TT:TT、PTPT、FgFg；二级二级:a-2APa-2AP（抗纤溶酶）抗纤溶酶）、PAI-IPAI-I（纤溶酶原激活抑制物）、（纤溶酶原激活抑制物）、PLGPLG（纤（纤溶酶原）、溶酶原）、t-PAt-PA（组织纤溶酶原激活物）、（组织纤溶酶原激活物）、D-dimerD-dimer、FDPFDP6.6.凝血因子凝血因子凝血因子凝血因子：F-IIF-II，V V，VIIVII，VIIIVIII

28、，IXIX，X X，XIXI，XIIXII、vWFvWF7.7.易栓症：易栓症：PSPS、PCPC、APCRAPCR（活化蛋白（活化蛋白C C反应性）、反应性）、AT-III.AT-III.第四十三页，本课件共有51页血液流变学检测血液流变学是运用物理化学的手段研究血液中细胞成分与血浆成分在宏观和微观下的变形和流动特性，也是研究与血液直接接触的血管结构的流变特性。第四十四页，本课件共有51页血液流变学检测项目1、全血、血浆粘度测定毛细管法：泊肃儿定律，全血、血浆通过一定长度的玻璃毛细管所需时间与等体积的生理盐水所需时间的比值，分别为血液、血浆黏度。第四十五页，本课件共有51页2、红细胞变形性测

29、定红细胞通过5微米直径孔膜所需的时间，算出红细胞滤过指数，指数越高，红细胞变形性越差。3、红细胞电泳时间测定红细胞表面带负电荷，在电场作用下，红细胞向正电荷移动，称为红细胞电泳。第四十六页，本课件共有51页病历分析 骨科-血友病(骨关节病变)，最易误诊 普外科-血友病，血管性血友病，FXIII缺乏(伤口不愈合),VK因子缺乏(肝胆疾病)。口腔科-血友病，I缺乏，FV因子缺乏 泌尿外科-血友病，I缺乏,FVII缺乏。妇产科-VWD，血小板无力症第四十七页，本课件共有51页病例病例1 HA(1 HA(重型重型)男 9岁，自幼反复膝关节疼痛肿胀，1周前运动后，右膝关节疼痛难忍，肿胀。X示膝关节骨膜囊

30、肿行骨科手术，术中出血不止。其舅舅有类似病史。BPC 184万 BT 4 FVIII 1%FVIII 1%PT 13”FIX 84%APTT 90“APTT 90“FXI 100%TT 18“FI 3g/l第四十八页，本课件共有51页病例病例2 2：遗传性：遗传性FVIIFVII缺乏症缺乏症 男，23岁，因血尿一个月于1991.11.20,入我院泌尿外科。查体：中度贫血貌，无黄染，皮肤粘膜无出血点及紫癜，LN(-)，心肺(-)，肝脾未及。实验室检查：Hg90g/L，BPC100X109，尿RT，WBC少许，RBC#，肾功能正常。第四十九页，本课件共有51页因血尿原因不明请血液科会诊追问病史，患者出牙，拔牙时多次发生牙龈渗血，劳累后关节肿痛，但无活动受限。家族中无类似症状患者。其父母为姨表兄妹近亲结婚。其父母为姨表兄妹近亲结婚。凝血象检查：FVIIFVII：C 0.1C 0.1对患者家系3代12人进行了调查，发现先证者母亲，二弟，二妹，表弟虽无出血症状，但FVII分别为0.40.40；0.150.15；0.270.27；0.350.35，故诊断为先天性先天性FVIIFVII缺乏。缺乏。经用PCC及输血浆治疗，患者血尿消失。第五十页，本课件共有51页感感谢谢大大家家观观看看第五十一页，本课件共有51页