特殊疾病患者输血治疗精选课件.ppt
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1、关于特殊疾病患者输血治疗第一页,本课件共有133页教学目的与要求教学目的与要求u掌握掌握急性失血及大量输血、急性失血及大量输血、弥散性血管内弥散性血管内凝血凝血(DIC)(DIC)患者输血、新生儿及儿童输血、患者输血、新生儿及儿童输血、围围手术期手术期输血输血、内科患者输血、恶性肿瘤患者输、内科患者输血、恶性肿瘤患者输血等的原则及特点血等的原则及特点第二页,本课件共有133页临床需要输血的患者,可能存在各种特殊情临床需要输血的患者,可能存在各种特殊情况况在制定输血方案时,应根据具体病情需要和在制定输血方案时,应根据具体病情需要和输血目的,在充分权衡输血利弊前提下,正输血目的,在充分权衡输血利弊
2、前提下,正确选择合适的血液成分及其剂量,确选择合适的血液成分及其剂量,保障临床输保障临床输血安全血安全第三页,本课件共有133页特殊疾病患者输血治疗特殊疾病患者输血治疗急性失血及大量输血急性失血及大量输血肝移植患者输血肝移植患者输血弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血(DIC)(DIC)患者输血患者输血新生儿及儿童输血新生儿及儿童输血围手术期患者输血围手术期患者输血第四页,本课件共有133页内科患者输血内科患者输血 -慢性贫血慢性贫血 -溶血性贫血溶血性贫血 -严重肝病严重肝病 -心功能不全心功能不全 -老年患者等输血老年患者等输血恶性肿瘤患者输血恶性肿瘤患者输血造血干细胞移植造血干细胞移植(HS
3、CT)(HSCT)患者输血患者输血第五页,本课件共有133页一、急性失血及大量输血一、急性失血及大量输血第六页,本课件共有133页急性失血急性失血多见于多见于严重外伤(创伤性肝、脾破裂等)出血严重外伤(创伤性肝、脾破裂等)出血消化道大出血消化道大出血产后大出血产后大出血宫外孕破裂出血宫外孕破裂出血术中及术后大出血等术中及术后大出血等第七页,本课件共有133页在确定急性失血患者的输血方案时,在确定急性失血患者的输血方案时,须考虑下列相关情况:须考虑下列相关情况:第八页,本课件共有133页考虑患者的失血量考虑患者的失血量 尽管评估患者的失血量可能比较困难,但尽管评估患者的失血量可能比较困难,但是这
4、对指导输血是非常有用的是这对指导输血是非常有用的当失血量当失血量1515(约(约750ml750ml,成人)时,常,成人)时,常常不需要输血,常不需要输血,除非患者已存在贫血或有除非患者已存在贫血或有严重的心脏或呼吸系统疾患等不能代偿严重的心脏或呼吸系统疾患等不能代偿第九页,本课件共有133页当失血量为当失血量为15153030(约(约8008001500ml,1500ml,成人)时,成人)时,需要输注晶体液或胶体液扩容,需要输注晶体液或胶体液扩容,而当患者已存在贫血且心肺储备功能降低而当患者已存在贫血且心肺储备功能降低或有继续失血,应输注红细胞或有继续失血,应输注红细胞第十页,本课件共有13
5、3页AABBAABB(美国血库协会)(美国血库协会)和和BCSHBCSH(英国血液标准委(英国血液标准委员会)员会)推荐:推荐:对于许多成人患者,术中失血在对于许多成人患者,术中失血在100010001200ml1200ml之间,之间,应避免输红细胞,可使用晶体液和应避免输红细胞,可使用晶体液和/或胶体液;或胶体液;健康的成年患者,则可耐受急性等容量性血液稀健康的成年患者,则可耐受急性等容量性血液稀释至血红蛋白浓度为释至血红蛋白浓度为50g/L50g/L以上以上第十一页,本课件共有133页当失血量为当失血量为30304040(约(约150015002000ml2000ml,成人)时,成人)时,
6、在立即输注晶体液或胶体液快速扩容的同时,输注红在立即输注晶体液或胶体液快速扩容的同时,输注红细胞细胞第十二页,本课件共有133页当失血量当失血量4040(2000ml2000ml,成人)时,成人)时,在积在积极应用晶体液或胶体液扩容、输注红细胞的极应用晶体液或胶体液扩容、输注红细胞的同时,应注意到患者不但丢失红细胞还可能同时,应注意到患者不但丢失红细胞还可能丢失或损耗大量的凝血因子、血小板,因此丢失或损耗大量的凝血因子、血小板,因此应根据具体临床情况和有关实验室指标,应根据具体临床情况和有关实验室指标,适适量输注新鲜全血并合理搭配、适量补充冷沉量输注新鲜全血并合理搭配、适量补充冷沉淀、新鲜冰冻
7、血浆、血小板制剂等血液成分淀、新鲜冰冻血浆、血小板制剂等血液成分或凝血因子制品或凝血因子制品第十三页,本课件共有133页大量输血大量输血 定定义义:是是指指等等同同于于患患者者自自身身血血容容量量的的输输血血治治疗疗,或是在或是在2424小时内输入多于小时内输入多于1010单位的压积红细胞单位的压积红细胞有有些些学学者者将将1 1小小时时内内输输入入多多于于4 4单单位位压压积积红红细细胞胞也也归归入大量输血入大量输血除除了了输输入入红红细细胞胞外外,患患者者往往往往还还输输入入了了其其他他类类型型的的血液制品血液制品第十四页,本课件共有133页大量输血的治疗大量输血的治疗v首先恢复血容量(输
8、注晶体液、胶体液首先恢复血容量(输注晶体液、胶体液扩容),供氧扩容),供氧v病因治疗、控制出血、保持血压稳定病因治疗、控制出血、保持血压稳定 -科学、合理输血科学、合理输血 -纠正凝血紊乱纠正凝血紊乱第十五页,本课件共有133页维持循环血容量维持循环血容量v目的:目的:防止低血容量性休克以及多器防止低血容量性休克以及多器官功能衰竭官功能衰竭v注意:注意:-低体温增加终末器官衰竭和凝血紊低体温增加终末器官衰竭和凝血紊乱的风险乱的风险 -由于短时间内输入大量液体由于短时间内输入大量液体 因此所输入的液体要预热因此所输入的液体要预热大量输血大量输血大量输血大量输血第十六页,本课件共有133页尽早送血
9、样进行以下实验室检查:尽早送血样进行以下实验室检查:血型鉴定血型鉴定抗体筛查抗体筛查交叉配血试验交叉配血试验血常规血常规凝血筛查凝血筛查 血浆凝血酶原时间血浆凝血酶原时间(PT)(PT)、活化部分、活化部分凝血活酶时间凝血活酶时间(APTT)(APTT)、血浆凝血酶时间、血浆凝血酶时间(TT)(TT)、纤维蛋白原纤维蛋白原(Fg)(Fg)生化检查(血气分析、电解质等)生化检查(血气分析、电解质等)第十七页,本课件共有133页启动大量输血方案启动大量输血方案(MTP(MTP)的标准)的标准 出现严重休克和进行性出血出现严重休克和进行性出血 成人在成人在1 1小时内小时内需要输入需要输入4U4U压
10、积红细胞压积红细胞儿童在儿童在1 1小时内小时内需要输入需要输入20ml/kg20ml/kg体重压积红细胞体重压积红细胞成人在成人在1212小时内小时内可能需要输入可能需要输入10U10U压积红细胞压积红细胞儿童在儿童在1212小时内小时内可能需要输入可能需要输入0.1U/kg0.1U/kg体重压积体重压积红细胞红细胞第十八页,本课件共有133页对于大量输血,国外经验为:对于大量输血,国外经验为:每输入每输入4U4U压积红细胞,输入压积红细胞,输入2U2U新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆(FFP)(FFP)每输入每输入8U8U压积红细胞,输入一个单采血小板压积红细胞,输入一个单采血小板输入第输入第16
11、U16U压积红细胞时,应经验性输入压积红细胞时,应经验性输入10U10U冷沉淀冷沉淀当血中钙离子浓度低于当血中钙离子浓度低于1.0mmol/L1.0mmol/L时应注意补钙,时应注意补钙,优先选择氯化钙,因为其有效钙离子浓度是葡萄糖优先选择氯化钙,因为其有效钙离子浓度是葡萄糖酸钙的酸钙的3 3倍倍第十九页,本课件共有133页 大量输血中的血小板输注大量输血中的血小板输注推荐:推荐:l对于急性失血患者,血小板输注的最低阈值为对于急性失血患者,血小板输注的最低阈值为501050109 9/L/Ll复合外伤或中枢神经系统损伤时,应保持血小复合外伤或中枢神经系统损伤时,应保持血小板计数板计数10010
12、100109 9/L/Ll在进行性失血情况下,血小板输注的建议阈值在进行性失血情况下,血小板输注的建议阈值为为751075109 9/L/L第二十页,本课件共有133页标准的大量输血方案标准的大量输血方案(MTP)(MTP)l6U 6U 压积红细胞(尽可能输注交叉配血相压积红细胞(尽可能输注交叉配血相合的同型血)合的同型血)l4U 4U 新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆(FFP)(FFP)l1 1个单采血小板个单采血小板(室温储存,非冰冻室温储存,非冰冻)针对人群:针对人群:成人和体重成人和体重5050公斤的青少年公斤的青少年第二十一页,本课件共有133页儿童的大量输血方案儿童的大量输血方案(MTP)
13、(MTP)l4U 4U 压积红细胞(尽可能输注交叉配血相压积红细胞(尽可能输注交叉配血相合的同型血;血液采用保温装置运送)合的同型血;血液采用保温装置运送)l2U 2U 新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆(FFP)(FFP)l1 1个单采血小板个单采血小板(室温储存,非冰冻室温储存,非冰冻)针对人群:针对人群:体重体重5050公斤的青少年公斤的青少年注意:正确处理较小儿童的大量出血可能还需要其它血液制品注意:正确处理较小儿童的大量出血可能还需要其它血液制品第二十二页,本课件共有133页大量输血导致的死亡三联症大量输血导致的死亡三联症 死亡三联症死亡三联症:-酸中毒酸中毒 -低体温低体温 -凝血紊乱凝血紊
14、乱 死亡三联症死亡三联症与大量出血、大量输血以及所输注与大量出血、大量输血以及所输注的血液成分密切相关的血液成分密切相关死亡三联症死亡三联症通常在输入通常在输入1616单位血液后,仍无法单位血液后,仍无法控制出血时发生控制出血时发生 第二十三页,本课件共有133页u采用正确治疗方案可以降低死亡三联症采用正确治疗方案可以降低死亡三联症 u在输血过程中,要对这些并发症保持高度警惕并在输血过程中,要对这些并发症保持高度警惕并及时处理及时处理u从总体上权衡利弊进行治疗对于良好的预后非常从总体上权衡利弊进行治疗对于良好的预后非常关键关键 u在大量输血中,使用在大量输血中,使用重组的活化凝血因子重组的活化
15、凝血因子(rFVIIa)(rFVIIa)具有明显的止血作用具有明显的止血作用第二十四页,本课件共有133页大量输血的并发症之一大量输血的并发症之一酸中毒酸中毒酸中毒是组织低灌注和缺氧的标志酸中毒是组织低灌注和缺氧的标志 当输入储存期长的当输入储存期长的pH 6.5pH 6.57 7的红细胞的红细胞制剂时,将加重酸中毒制剂时,将加重酸中毒酸中毒影响凝血功能,使凝血因子的酸中毒影响凝血功能,使凝血因子的活性降低,如活性降低,如pH 7pH 7时重组的活化凝血时重组的活化凝血因子因子(rFVIIa)(rFVIIa)的活性降低的活性降低90%90%第二十五页,本课件共有133页u一般在急性失血中,机体
16、启动代偿性生理活动一般在急性失血中,机体启动代偿性生理活动包括心动过速、血管收缩、激活细胞因子与包括心动过速、血管收缩、激活细胞因子与激素以及凝血级联反应等来维持血容量激素以及凝血级联反应等来维持血容量 u为使代偿机制有效发挥功能,机体必须维持恒定为使代偿机制有效发挥功能,机体必须维持恒定的体温,以使凝血因子和血小板发挥正常活性的体温,以使凝血因子和血小板发挥正常活性大量输血的并发症之二大量输血的并发症之二低体温低体温第二十六页,本课件共有133页l由于输注的大部分制品都是低温的,且液体量由于输注的大部分制品都是低温的,且液体量大,另外抢救时很难保证患者处于温暖的状态,大,另外抢救时很难保证患
17、者处于温暖的状态,这些都使患者易出现低体温这些都使患者易出现低体温l在低体温时,应注意凝血功能的筛查结果可在低体温时,应注意凝血功能的筛查结果可能呈假性正常,因为实验室是在正常温度下能呈假性正常,因为实验室是在正常温度下进行测定进行测定 l凝血功能紊乱时体温下降的最大限度是不能凝血功能紊乱时体温下降的最大限度是不能低于低于3535大量输血的并发症之二大量输血的并发症之二低体温低体温第二十七页,本课件共有133页凝血紊乱凝血紊乱是多因素所致的并发症是多因素所致的并发症原原因因:代代谢谢性性酸酸中中毒毒和和持持续续性性低低体体温温都都影影响响凝凝血血功功能能,输输入入冷冷的的较较低低pHpH的的血
18、血液液制制品品进进一一步步加加剧剧这这两两者者,非非血血液液制制品品(晶晶体体液液和和胶胶体体液液)所所造成的凝血因子和血小板的稀释效应也不容低估造成的凝血因子和血小板的稀释效应也不容低估 大量输血的并发症之三大量输血的并发症之三凝血紊乱凝血紊乱 第二十八页,本课件共有133页l纠正潜在的酸中毒和低体温等纠正潜在的酸中毒和低体温等 -早期控制出血早期控制出血是治疗的关键,可通过外科手术来是治疗的关键,可通过外科手术来控制出血,以改善组织灌注和氧供、纠正酸中毒控制出血,以改善组织灌注和氧供、纠正酸中毒 -输入的液体应预热至输入的液体应预热至3737,还可通过体外的加热装置,还可通过体外的加热装置
19、来保暖来保暖 l进行常规监测进行常规监测,常用的实验室监测指标包括血小板计,常用的实验室监测指标包括血小板计数、血浆凝血酶原时间数、血浆凝血酶原时间(PT)(PT)、活化部分凝血活酶时、活化部分凝血活酶时间间(APTT)(APTT)、血浆凝血酶时间、血浆凝血酶时间(TT)(TT)、纤维蛋白原、纤维蛋白原(Fg)(Fg)等等凝血紊乱的治疗凝血紊乱的治疗 第二十九页,本课件共有133页l最近的文献强调最近的文献强调:出血病人早期使用新:出血病人早期使用新鲜冰冻血浆鲜冰冻血浆(FFP)(FFP)和血小板,效果更好,和血小板,效果更好,有助于发挥生理功能,目标是使血浆凝有助于发挥生理功能,目标是使血浆
20、凝血酶原时间血酶原时间(PT)(PT)在正常值的在正常值的1 11.51.5倍以倍以内、血小板计数内、血小板计数501050109 9/L/L,可早期预,可早期预防凝血紊乱的发生防凝血紊乱的发生 第三十页,本课件共有133页大量输血的代谢变化之一大量输血的代谢变化之一低血钙低血钙原因:大量血浆输入,尤其在肝功能异原因:大量血浆输入,尤其在肝功能异常时,枸橼酸代谢减慢所致常时,枸橼酸代谢减慢所致低血钙降低心肌收缩,导致血管舒张,低血钙降低心肌收缩,导致血管舒张,进一步加剧出血和休克进一步加剧出血和休克纠正措施:静脉输入氯化钙纠正措施:静脉输入氯化钙第三十一页,本课件共有133页大量输血的代谢变化
21、之二大量输血的代谢变化之二高血钾高血钾v原因:患者输入储存的红细胞悬液,其中的细原因:患者输入储存的红细胞悬液,其中的细胞外钾离子增高,而休克所致的少尿和代谢性胞外钾离子增高,而休克所致的少尿和代谢性酸中毒进一步加重高血钾酸中毒进一步加重高血钾v纠正措施:如果血钾纠正措施:如果血钾6 m mol/L,应用葡萄,应用葡萄糖和胰岛素治疗,同时结合碳酸氢钠纠正糖和胰岛素治疗,同时结合碳酸氢钠纠正酸中毒酸中毒v严重者,在出血停止后,可能需要尽早进行血严重者,在出血停止后,可能需要尽早进行血液透析液透析第三十二页,本课件共有133页二、肝移植患者输血二、肝移植患者输血第三十三页,本课件共有133页肝移植
22、肝移植u是治疗终末期肝病的最有效手段,如重型肝炎、是治疗终末期肝病的最有效手段,如重型肝炎、肝硬化、肝癌等均是肝移植的主要适应证肝硬化、肝癌等均是肝移植的主要适应证 u国外统计:一年生存率超过国外统计:一年生存率超过75%75%,五年生存率约,五年生存率约为为70%70%u是器官移植中最复杂的手术之一,手术中失血量大,是器官移植中最复杂的手术之一,手术中失血量大,因此提供充足、合适的血液是保证手术成功的重要因因此提供充足、合适的血液是保证手术成功的重要因素,素,个体差异性大,个体差异性大,也有少数肝移植无需输血的病也有少数肝移植无需输血的病例例第三十四页,本课件共有133页肝移植比其它移植更需
23、要输血支持肝移植比其它移植更需要输血支持 u出血风险增加出血风险增加:如疾病本身所致的食管静脉曲张等:如疾病本身所致的食管静脉曲张等 u手术复杂、耗时长手术复杂、耗时长u凝血功能障碍凝血功能障碍:多种凝血因子缺乏、血小板减少:多种凝血因子缺乏、血小板减少u术中无肝期加重凝血功能障碍术中无肝期加重凝血功能障碍:-凝血因子凝血因子VIIIVIII、V V减少减少 -纤维蛋白原降低纤维蛋白原降低 -纤溶亢进纤溶亢进 u术后高凝状态术后高凝状态:术后抗凝蛋白包括抗凝血酶:术后抗凝蛋白包括抗凝血酶IIIIII、蛋白、蛋白C C和蛋白和蛋白S S恢复较慢恢复较慢 第三十五页,本课件共有133页肝移植术前输
24、血原则肝移植术前输血原则u尽量减少输血频率,降低同种抗体产生尽量减少输血频率,降低同种抗体产生的风险的风险u术前提升血红蛋白术前提升血红蛋白(Hb)(Hb),减少出血,减少出血第三十六页,本课件共有133页患者实验室相关指标达到以下标准,患者实验室相关指标达到以下标准,无须进一步处理无须进一步处理 血小板血小板(PLT)5010(PLT)50109 9/L/L以上以上血红蛋白血红蛋白(Hb)80g/L(Hb)80g/L以上以上凝凝血血酶酶原原时时间间(PT)(PT)、活活化化部部分分凝凝血血酶酶时时间间(APTT)(APTT)在正常对照的在正常对照的1.51.5倍之内倍之内纤维蛋白原纤维蛋白原
25、(Fg)1.0g/L(Fg)1.0g/L以上以上第三十七页,本课件共有133页肝移植备血量肝移植备血量u备血多少应根据受者身体一般情况、肝病严重备血多少应根据受者身体一般情况、肝病严重程度(或程度(或ChildChild分级)、凝血功能状态、手术术式等分级)、凝血功能状态、手术术式等诸多情况综合确定诸多情况综合确定:-一般成人肝移植备一般成人肝移植备10-20U10-20U红细胞、红细胞、1000-2000ml1000-2000ml新鲜新鲜冰冻血浆、冰冻血浆、1-21-2人份单采血小板和人份单采血小板和10-20U 10-20U 冷沉淀冷沉淀 -儿童肝移植平均需要儿童肝移植平均需要4U4U红细
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