肺癌的分期及手术治疗精选课件.ppt

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1、关于肺癌的分期及手术治疗第一页，本课件共有35页肺的解剖第二页，本课件共有35页肺的分段肺的分段右肺右肺尖段尖段 SS后段后段 SS前段前段 SS外侧段外侧段 S S 内侧段内侧段 SS背段背段 SS内侧底段内侧底段 SS前底段前底段 SS外侧底段外侧底段 SS后底段后底段 SS上上叶叶中中叶叶下下叶叶第三页，本课件共有35页 左肺左肺尖后段尖后段 S+前段前段 S上舌段上舌段 S 下舌段下舌段 S背段背段 S内前底段内前底段 S+外侧底段外侧底段 S后底段后底段 S下下叶叶上叶第四页，本课件共有35页概述 肺癌也称支气管肺癌，是最常的恶性肿瘤之一。近50年来，全世界肺癌的发病率明显增高。据统

2、计，在欧美某些国家和我国大城市中，肺癌的发病率已居男性各种肿瘤之首位。多在40岁以后发病，男女发病率为35：1。第五页，本课件共有35页分型中心型肺癌，起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者。周围型肺癌，起源于肺段支气管以下的肺癌，位置在周围部分者。第六页，本课件共有35页病理类型鳞状细胞癌：占肺癌的50%，多为中央型。老年男性多发，分化程度不一，生长速度较慢，对放射和化学疗法敏感。通常先经淋巴转移，血行转移晚。腺癌：多为周围型。女性多发。生长较慢，早期即发生血行转移，淋巴转移较晚。小细胞癌：分化最差，恶性最高，生长快，较早出现淋巴和血行广泛转移，多为中心型肺癌。多在35-60岁发生

3、，男性多于女性。又称为燕麦细胞癌。大细胞癌：少见，预后差。第七页，本课件共有35页癌标志物的检测癌标志物的检测 神经元特异性烯醇化酶（神经元特异性烯醇化酶（NSE)：小细胞癌：小细胞癌癌胚抗原（癌胚抗原（CEA）:腺癌腺癌鳞癌抗原（鳞癌抗原（Scc-Ag）：鳞癌）：鳞癌细胞角蛋白（细胞角蛋白（CYFRA21-1）：鳞癌）：鳞癌第八页，本课件共有35页肺癌淋巴结分组1 1最最上上纵纵隔隔淋淋巴巴结结：位位于于头头臂臂静静脉脉向向上上并并走走行行至至左左侧侧、在在中中线线从从前横跨气管处上缘水平线上部的淋巴结前横跨气管处上缘水平线上部的淋巴结2 2 气气管管旁旁上上淋淋巴巴结结：位位于于主主动动脉

4、脉弓弓上上缘缘切切线线方方向向水水平平线线和和1 1区区淋淋巴巴结下界之间的淋巴结结下界之间的淋巴结3 3 血管前和气管后淋巴结血管前和气管后淋巴结：血管前和气管后淋巴结可划分为血管前和气管后淋巴结可划分为3A和和3P4 4气气管管旁旁下下淋淋巴巴结结：右右侧侧气气管管旁旁下下淋淋巴巴结结位位于于主主动动脉脉弓弓上上缘缘切切线线方方向向水水平平线线和和经经过过右右主主支支气气管管的的延延长长线线之之间间、气气管管中中线线的的右右侧侧、位位于于纵纵隔胸膜内；隔胸膜内；左左侧侧气气管管旁旁下下淋淋巴巴结结位位于于主主动动脉脉弓弓切切线线方方向向水水平平线线和和经经过过左左主主支支气气管的延长线之间

5、、气管中线的左侧、动脉韧带内侧管的延长线之间、气管中线的左侧、动脉韧带内侧第九页，本课件共有35页5 5主肺动脉窗淋巴结主肺动脉窗淋巴结：位于主动脉弓下、主动脉旁及动脉导管侧面：位于主动脉弓下、主动脉旁及动脉导管侧面6 6主动脉周围淋巴结主动脉周围淋巴结：位于升主动脉和无名动脉前方：位于升主动脉和无名动脉前方7 7隆突下淋巴结隆突下淋巴结：位于气管分叉的根部：位于气管分叉的根部 8 8 食管旁淋巴结食管旁淋巴结：位于食管壁旁、中线两侧、除外隆突下淋巴结：位于食管壁旁、中线两侧、除外隆突下淋巴结9 9肺韧带淋巴结肺韧带淋巴结：位于下肺韧带内：位于下肺韧带内10 10 肺门淋巴结肺门淋巴结：近侧肺

6、叶淋巴结、纵隔胸膜反折远侧、右中间支气管附近：近侧肺叶淋巴结、纵隔胸膜反折远侧、右中间支气管附近1111肺叶间淋巴结肺叶间淋巴结1212肺叶淋巴结肺叶淋巴结1313肺段淋巴结肺段淋巴结1414肺段以下淋巴结肺段以下淋巴结肺癌淋巴结分组第十页，本课件共有35页第十一页，本课件共有35页第十二页，本课件共有35页TNM分期分期T：原发肿瘤分期：原发肿瘤分期T0：无原发肿瘤证据：无原发肿瘤证据Tx：在支气管分泌物中找到肿瘤细胞，：在支气管分泌物中找到肿瘤细胞，但但X线和纤支镜检查未证实有肿瘤病灶。线和纤支镜检查未证实有肿瘤病灶。Tis：原位癌：原位癌T1T1：最大直经最大直经3cm3cm，被肺组织或

7、脏层胸，被肺组织或脏层胸膜所包裹，支气管镜见肿瘤侵经及叶支膜所包裹，支气管镜见肿瘤侵经及叶支气管，未侵及主支气管；任何大小非常气管，未侵及主支气管；任何大小非常浅表的肿瘤，只要局限于支气管壁，即浅表的肿瘤，只要局限于支气管壁，即使累及主支气管，但未累及隆突。使累及主支气管，但未累及隆突。第十三页，本课件共有35页T1a：肿瘤最大径：肿瘤最大径2cm；T1b：肿瘤最大径肿瘤最大径2cm，3cm；T2：肿瘤最大径肿瘤最大径3cm，7cm；侵及主；侵及主支气管，但距隆突支气管，但距隆突2cm以外；侵及脏胸膜；以外；侵及脏胸膜；有有阻塞性肺炎或部分肺不张不包括全肺阻塞性肺炎或部分肺不张不包括全肺不张；

8、符合上述一条即可。不张；符合上述一条即可。T2a：肿瘤最大径：肿瘤最大径3cm，5cm；T2b：肿瘤最大径：肿瘤最大径5cm，7cm；第十四页，本课件共有35页T3：7cm；直接侵犯胸壁直接侵犯胸壁(含肺上钩瘤含肺上钩瘤)、膈肌、膈神经、纵膈胸膜、心包；肿瘤距离膈肌、膈神经、纵膈胸膜、心包；肿瘤距离隆突隆突2cm2cm之内，但未累及隆突；之内，但未累及隆突；同一肺叶出同一肺叶出现其它癌结节。现其它癌结节。符合上述一条即可。符合上述一条即可。T4：任何大小的肿瘤直接侵犯纵膈、心脏、任何大小的肿瘤直接侵犯纵膈、心脏、大血管、气管、食管、椎体或隆突；大血管、气管、食管、椎体或隆突；同侧不同侧不同肺叶

9、出现的孤立癌结节。同肺叶出现的孤立癌结节。第十五页，本课件共有35页N分期：局部区域性淋巴结的侵犯。分期：局部区域性淋巴结的侵犯。N0：未发现局部区域性淋巴结的侵犯。：未发现局部区域性淋巴结的侵犯。N1：支气管周围及肺内的或同侧肺门淋支气管周围及肺内的或同侧肺门淋巴结，或两者均有转移。巴结，或两者均有转移。N2：同侧纵膈及同侧纵膈及/或隆突下淋巴结转移或隆突下淋巴结转移N3：对侧纵膈、对侧肺门、同侧或对侧对侧纵膈、对侧肺门、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结转移。斜角肌或锁骨上淋巴结转移。第十六页，本课件共有35页M分期分期M1a：胸膜播散（恶性胸腔、心包积液或胸：胸膜播散（恶性胸腔、心包积液或胸

10、膜结节）及对侧肺叶出现癌结节膜结节）及对侧肺叶出现癌结节M1b：远处转移：远处转移(肺肺/胸膜外胸膜外)第十七页，本课件共有35页TNM0期期TisN0M0AT1a、bN0M0BT2aN0M0A T1a、bN1M0T2aN1M0T2bN0M0修订后的第修订后的第7版版TNM分期分期第十八页，本课件共有35页BT2bN1M0T3N0M0AT1、T2N2M0T3N1、N2M0T4N0、N1M0BT4N2M0TN3M0TNM1a、M1b第十九页，本课件共有35页小细胞肺癌分期局限期:肿瘤局限于一侧胸腔内,能够被一个可耐受的放射野所包括。广泛期:病变超过一侧胸腔,包括恶性胸腔积液或心包积液或血性转移。

11、第二十页，本课件共有35页肺癌的手术原则小细胞肺癌的手术原则：SCLC发展迅速，并表现为全身疾病易于远处转移并复发，单纯针对肿瘤局部的治疗不能延长生存治疗目的：延长生存，减轻症状，同时最大限度减少治疗相关的毒性局限SCLC：针对T1-2N0的患者可以考虑先行手术治疗，后辅以化疗或放化疗。第二十一页，本课件共有35页非小细胞肺癌的手术原则外科治疗原则外科治疗原则遵循肿瘤学原则通过肺叶或全肺切除术切除肿瘤及其肺内淋巴引流经常行术中冰冻病理检查保证切缘阴性行纵隔淋巴结取样活检或清扫术进行准确分期，右侧肺癌：2R、4R、7、8、9站；左侧肺癌：4L、5、6、7、9站。至少3站N2淋巴结。尽可能整块切除

12、瘤体及周围组织（侵犯周围组织时）术中尽量避免肿瘤破裂而引起播散第二十二页，本课件共有35页IAIA期患者的术前检查期患者的术前检查 纤维支气管镜纵隔镜（2B类）PET扫描（2B类）国内常规不要求IBIB和和IIII期患者的术前检查期患者的术前检查纤维支气管镜纵隔镜（IB为2B类）PET扫描脑MRI（限II期，组织学非鳞癌）第二十三页，本课件共有35页I I、IIII期非小细胞肺癌期非小细胞肺癌若无全身重要脏器的禁忌,外科切除是治疗I期和II期非小细胞肺癌的首选措施。I I期期NSCLCNSCLC的治疗策略的治疗策略首选肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫术对肺功能储备较差者可行肺段或楔形切除术因各种原

13、因不能或不愿手术的病例应考虑予放疗I期患者术后不推荐行辅助放疗，IA期患者术后不推荐行辅助化疗，IB期术后可考虑行辅助化疗 第二十四页，本课件共有35页肺上沟瘤：Horner综合征，Pancoasts tumor 肺上沟瘤是一种位于肺尖的肺癌癌肿侵犯或者压迫颈交感神经，引起患侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁无汗或者少汗，感觉异常 首选同期化、放疗后的手术切除（23周期化疗和半量放疗结束后一月）第二十五页，本课件共有35页侵及纵隔 N2发病率高，故应先行纵隔镜检查以除外淋巴结受累或T41.发现N2，则手术治疗或术前辅助放化疗或直接放化疗2.未发现N2、N3或T4，直接行彻底切除 第

14、二十六页，本课件共有35页IIII期期NSCLCNSCLC的治疗策略的治疗策略首选肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫术 T3患者应包括受侵软组织在内的肺叶或全肺切除和纵隔淋巴结清扫有肿瘤残留者术后应放疗根治性术后不推荐放疗（放疗可降低局部复发率但不能提高生存率）II期患者倾向于行术后化疗（复发转移率54）术前评价为不可切除者可行同期放化疗后重新评价第二十七页，本课件共有35页IIIAIIIA期期NSCLCNSCLC（术前评估）（术前评估）支气管镜以明确病理及T分期增强CT了解纵隔、肺、肝及肾上腺有无转移骨扫描与脑部MRI术前肺功能检查评估肺储备有心脏病史者应行心功能评价PET可进一步了解全身及纵隔淋

15、巴结有否转移纵隔镜检查第二十八页，本课件共有35页IIIAIIIA期期NSCLCNSCLC的治疗策略的治疗策略首选治疗模式为新辅助化疗（以铂类为基础）后肺叶切除加系统性淋巴结清扫术手术可安排在2-3次化疗后 有肿瘤残留者术后应放化疗IIIA期患者倾向于行术后化疗、疗程为4周期不可切除的IIIA治疗模式为含铂方案化疗和放疗 联合第二十九页，本课件共有35页手术在A（N2）非小细胞肺癌中的应用手术在N2患者中仍有争议：但是NCCN指南中指出，手术对N2患者的总生存率没有优势。在术中发现N2的患者应按既定方案行肺切除同时行正规纵隔淋巴结清扫。单个淋巴结小于3cm可考虑多学科治疗，包括手术治疗。第三十

16、页，本课件共有35页NCCN对于A（N2）患者提供的操作模式思路：1、只有一站N2淋巴结侵犯且小于3cm将考虑手术（90.5%）。2、超过一站N2淋巴结侵犯且没有淋巴结大于3cm将考虑手术（47.6%）。3、在初步评估纵隔时使用EBUS(+/-EUS):(80%)。EBUS:超声内镜引导下的经支气管针吸活检 EUS:内镜超声检查 4、新辅助化疗后，为在手术前最后做决定使用病理评估（40.5%）。5、当患者在初步评估后需要行全肺切除时考虑新辅助化疗。第三十一页，本课件共有35页NCCN专家组认为手术可能适用于部分N2患者，尤其是那些对诱导化疗有效的患者，然而，新辅助化疗后行全肺切除是否合理仍有争

17、议，可切除的N2患者不应拒绝手术，因为部分患者手术后可长期生存或治愈。第三十二页，本课件共有35页IIIBIIIB期期NSCLCNSCLC治疗策略治疗策略IIIB期包括T4和/或N3的病变目前认为大部分IIIB期患者不适合手术治疗 放疗、化疗或两者结合是IIIB期患者的标准治疗对于肿瘤侵犯隆突无淋巴结转移的T4者可考虑行 袖式气管全肺切除术 如T4N0-1为卫星结节可首选手术治疗或新辅助化疗，术后五年生存率与IIIA期相仿第三十三页，本课件共有35页IVIV期期NSCLCNSCLC的治疗策略的治疗策略一般情况较好的患者可给与全身化疗和支持治疗一般情况较差的患者不主张化疗、仅给予支持治疗对于存在孤立脑转移或肾上腺转移的患者可有选择的考虑手术原发性非小细胞肺癌行肺切除术后发现孤立性脑转移者无其他手术禁忌症开颅切除脑转移瘤肺原发癌和孤立脑转移瘤同期发现且两处均可彻底切除，先切除脑转移瘤，短期内再切除原发肿瘤 第三十四页，本课件共有35页感谢大家观看第三十五页，本课件共有35页