重要评估工具的有效应用精选课件.ppt

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1、关于重要评估工具的有效应用医学课件1第一页，本课件共有68页医学课件2护理程序的发展护理程序的发展19551955年年:第一次提出第一次提出护理程序护理程序的概念的概念19601960年年:包括包括评估评估、计划计划、评价评价三步骤三步骤19671967年：分年：分评估评估、计划计划、实施实施、评价评价 四部分四部分19731973年：分为年：分为评估评估、诊断诊断、计划计划、实施实施、评价评价五部分五部分第二页，本课件共有68页医学课件3Whats nursing?Whats nursing?第三页，本课件共有68页医学课件419801980年年ANAANA护理定义护理定义 护理是护理是诊断

2、和处理诊断和处理人类对现存的和潜人类对现存的和潜在的健康问题所产生的在的健康问题所产生的反应反应。”第四页，本课件共有68页医学课件5 诊断诊断是通过观察、交谈、护理体格检查、是通过观察、交谈、护理体格检查、查阅病历、医疗记录、护理记录以及有关书查阅病历、医疗记录、护理记录以及有关书籍资料等全面了解病人后找出病人现存的籍资料等全面了解病人后找出病人现存的和潜在的健康问题，这个和潜在的健康问题，这个全面了解全面了解病人病人的过的过程程就是就是评估评估，评估找出的，评估找出的护理问题护理问题就是就是诊断诊断，根据诊断所采取的根据诊断所采取的护理措施实施过程便是处护理措施实施过程便是处理理，实施后得

3、出的，实施后得出的结果便是反应结果便是反应。第五页，本课件共有68页第六页，本课件共有68页医学课件7护理工作方法护理工作方法护理程序护理程序评估诊断计划实施评价第七页，本课件共有68页医学课件8评估是护理工作的灵魂评估是护理工作的灵魂部、厅及院检查部、厅及院检查 标准中要求标准中要求 护士护士 “七了解七了解”，强调的就是，强调的就是护理评估护理评估 的重要的重要335335起护理不良事件分析及对策起护理不良事件分析及对策一文中指出：主要原因是一文中指出：主要原因是患者评估患者评估不足不足和和沟通不良。沟通不良。第八页，本课件共有68页医学课件9如何如何 开展每天开展每天 工作工作首先明确护

4、理评估是第一步。首先明确护理评估是第一步。评估也是最重要的评估也是最重要的 一步。一步。不管你是管床责任护士，还是没有不管你是管床责任护士，还是没有 具体床位的具体床位的 总责任总责任/组长组长/办公办公 /治治 疗护士，都要用这样的方法工作。疗护士，都要用这样的方法工作。第九页，本课件共有68页医学课件10护理评估的实践护理评估的实践第十页，本课件共有68页医学课件11病人入院护理评估单A日常生活能力评定量表（BI)B病人跌倒/坠床危险评估C病人压疮风险评估D护理评估实践护理评估实践:评估工具评估工具第十一页，本课件共有68页医学课件12入院患者护理评估单的应用入院患者护理评估单的应用入院患

5、者护理评估单是护士对患者在入院入院患者护理评估单是护士对患者在入院前一段时间的身体状况，心理状态及社会前一段时间的身体状况，心理状态及社会适应能力的评估，它为护士收集资料起到适应能力的评估，它为护士收集资料起到引导，规范和约束的作用。护士对患者情引导，规范和约束的作用。护士对患者情况掌握的越全面，越客观，其护理行为就况掌握的越全面，越客观，其护理行为就越准确，越有针对性。越准确，越有针对性。第十二页，本课件共有68页医学课件13入院患者护理评估单的应用入院患者护理评估单的应用目的：为加强对患者护理风险的评估，提目的：为加强对患者护理风险的评估，提高对患者的护理管理及护理质量。高对患者的护理管理

6、及护理质量。第十三页，本课件共有68页医学课件14入院患者护理评估单的应用入院患者护理评估单的应用方法：设计客观、合理、简要，适用于方法：设计客观、合理、简要，适用于住院患者护理评估的评估单，包括入院住院患者护理评估的评估单，包括入院患者护理评估单，住院患者跌倒患者护理评估单，住院患者跌倒/坠床危坠床危险评估单，住院病人压疮风险评估与防险评估单，住院病人压疮风险评估与防治申报表及住院患者安全告知书治申报表及住院患者安全告知书。第十四页，本课件共有68页医学课件15入院患者护理评估单的应用入院患者护理评估单的应用结论：应用住院患者护理评估单发挥了结论：应用住院患者护理评估单发挥了对患者健康评估的

7、指导作用，强化了护对患者健康评估的指导作用，强化了护士的护理安全意识，有效降低住院患者士的护理安全意识，有效降低住院患者护理问题的发生率护理问题的发生率。第十五页，本课件共有68页医学课件16入院患者护理评估单的应用入院患者护理评估单的应用入院患者护理评估项目包括基本资料，生理评估，安全评估。入院护理评估单.doc第十六页，本课件共有68页ADL评定（Barthel指数评定量表）日常生活活动日常生活活动(activities of daily living,ADL)：指一个人为满足日常生活的需要每天指一个人为满足日常生活的需要每天所进行的必要活动。所进行的必要活动。Barthel指数（BI）评

8、定量表.doc医学课件17第十七页，本课件共有68页18Barthel指数指数(BI)的应用情况的应用情况 n在国外的应用情况在国外的应用情况n在国外文献中，在国外文献中，Barthel指数评估量表被用指数评估量表被用于评定脑卒中患者、骨折患者、多发性硬化于评定脑卒中患者、骨折患者、多发性硬化症患者、老人院患者等群体的日常生活能力，症患者、老人院患者等群体的日常生活能力，作为药物疗效判定、康复效果评定、跌倒风作为药物疗效判定、康复效果评定、跌倒风险预测的指标之一险预测的指标之一第十八页，本课件共有68页n在国内的应用情况在国内的应用情况n在国内用于测评日常生活能力的文献中，在国内用于测评日常生

9、活能力的文献中，57%用用BI作为评价工具，作为评价工具，23.6%用用MBI。n李奎成等李奎成等(2009)对近对近30年来国内年来国内BI和和MBI的使用情况进行系统回顾，得出的使用情况进行系统回顾，得出“BI和和MBI是日常生活活动是日常生活活动(ADL)评定及疗效判定的评定及疗效判定的重要指标重要指标”的结论。的结论。19Barthel指数指数(BI)的应用情况的应用情况 第十九页，本课件共有68页Barthel Barthel 指数评定量表指数评定量表(BI)项目项目项目项目完全独立完全独立完全独立完全独立 需部分帮助需部分帮助需部分帮助需部分帮助 需极大帮助需极大帮助需极大帮助需极

10、大帮助 完全依赖完全依赖完全依赖完全依赖 1.1.进食进食进食进食 10 5 010 5 0 2.2.洗澡洗澡洗澡洗澡 5 0 5 0 3.3.修饰修饰修饰修饰 5 0 5 0 4.4.穿衣穿衣穿衣穿衣 10 5 010 5 0 5.5.控制大便控制大便控制大便控制大便 10 5 010 5 0 6.6.控制小便控制小便控制小便控制小便 10 5 010 5 0 7.7.如厕如厕如厕如厕 10 5 010 5 0 8.8.床椅转移床椅转移床椅转移床椅转移 15 10 5 015 10 5 0 9.9.平地行走平地行走平地行走平地行走 15 10 5 015 10 5 0 10.10.上下楼梯上

11、下楼梯上下楼梯上下楼梯 10 5 010 5 020第二十页，本课件共有68页n进食进食-用合适的餐具将食物由容器送到口中，用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子包括用筷子/勺子勺子/叉子取食物、对碗叉子取食物、对碗/碟的碟的把持、咀嚼、吞咽。把持、咀嚼、吞咽。nl0分：分：可独立进食（在合理的时间内独立可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）进食准备好的食物）n5分：分：需部分帮助需部分帮助n0分：分：需极大帮助或完全依赖他人需极大帮助或完全依赖他人21BarthelBarthel指数指数指数指数(BI)(BI)第二十一页，本课件共有68页n洗澡洗澡n5分：分：准备好洗澡水后，

12、可自己独立完成准备好洗澡水后，可自己独立完成n0分：分：在洗澡过程中需他人帮助在洗澡过程中需他人帮助22BarthelBarthel指数指数指数指数(BI)(BI)n修饰修饰-包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等n5分：分：可自己独立完成可自己独立完成n0分：分：需他人帮助需他人帮助第二十二页，本课件共有68页n穿衣穿衣-包括穿包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱脱鞋袜、系鞋带等。鞋袜、系鞋带等。nl0分：分：可独立完成可独立完成n5分：分：需部分帮助（能自己穿需部分帮助（能自己穿/脱，但需他脱，但需他人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带人帮助

13、整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等）等）n0分：分：需极大帮助或完全依赖他人需极大帮助或完全依赖他人23BarthelBarthel指数指数指数指数(BI)(BI)第二十三页，本课件共有68页第二十四页，本课件共有68页n如厕如厕-包括起坐、擦净、整理衣裤、冲水等过程包括起坐、擦净、整理衣裤、冲水等过程nl0分：分：可独立完成可独立完成n5分：分：需部分帮助（需他人搀扶、需他人帮需部分帮助（需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）忙冲水或整理衣裤等）n0分：分：需极大帮助或完全依赖他人需极大帮助或完全依赖他人25BarthelBarthel指数指数指数指数(BI)(BI)第二十五页，本课件共有

14、68页n床椅转移床椅转移nl5分：分：可独立完成可独立完成n10分：分：需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）n5分：分：需极大帮助（较大程度上依赖于他需极大帮助（较大程度上依赖于他人搀扶和帮助）人搀扶和帮助）n0分：分：完全依赖他人完全依赖他人26BarthelBarthel指数指数指数指数(BI)(BI)第二十六页，本课件共有68页n平地行走平地行走nl5分：分：可独立在平地上行走可独立在平地上行走n10分：分：需部分帮助（需他人搀扶，或使用需部分帮助（需他人搀扶，或使用拐杖、助行器等辅助用具）拐杖、助行器等辅助用具）n5分：分：需极大帮助（行走时较大程度上依

15、赖他需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行在平地上移动）人搀扶，或坐在轮椅上自行在平地上移动）n0分：分：完全依赖他人完全依赖他人27BarthelBarthel指数指数指数指数(BI)(BI)第二十七页，本课件共有68页n上下楼梯上下楼梯nl0分：分：可独立上下楼梯可独立上下楼梯n5分：分：需部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶，或需部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等）使用拐杖等）n0分：分：需极大帮助或完全依赖他人需极大帮助或完全依赖他人28BarthelBarthel指数指数指数指数(BI)(BI)第二十八页，本课件共有68页29292929n总分总分：各项得分相加：

16、各项得分相加n程度程度：轻、中、重：轻、中、重n100分：生活自理分：生活自理n6199分：轻度功能障碍分：轻度功能障碍n4160分：中度功能障碍分：中度功能障碍n40分：分：重度功能障碍重度功能障碍Barthel指数指数(BI)第二十九页，本课件共有68页医学课件30跌倒跌倒/坠床风险评估坠床风险评估跌倒风险评估依据护理部下发的住院患者跌倒风险评估表进行评估得出分数，病人跌倒坠床危险评估申报表.doc如果评分45分，为跌倒/坠床高危患者，需进行有效的跌倒/坠床预防。第三十页，本课件共有68页跌倒跌倒/坠床风险评估坠床风险评估评估的时机：评估的时机：1、临床上有跌倒危险的病人入院时评估；、临床

17、上有跌倒危险的病人入院时评估；2、患者病情发生变化时评估；、患者病情发生变化时评估；3、使用药物治疗：指用麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、使用药物治疗：指用麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药、镇静催眠药、抗癫痫痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药、抗抑郁抗焦虑抗精神病药时评估；抗抑郁抗焦虑抗精神病药时评估；4、45分每周至少评估分每周至少评估1-2次；次；5、患者转到其他科室时需评估；、患者转到其他科室时需评估；6、跌倒后需评估、跌倒后需评估第三十一页，本课件共有68页跌倒跌倒/坠床风险评估坠床风险评估Morse评分表临床使用中存在的问题评分表临床使用中存在

18、的问题1、有跌倒有跌倒/坠床史坠床史：患者不愿说出自己跌倒过,有不服老的心理,有的因记忆力下降已忘记,因此评估时最好询问与患者长期生活在一起的家属或照顾者。2、超过、超过1个医学诊断：个医学诊断：有的患者对自己疾病并不了解或了解不全面,正确的方法是查看病历或询问医生。医学课件32第三十二页，本课件共有68页跌倒跌倒/坠床风险评估坠床风险评估3、静脉治疗：、静脉治疗：部分护士表示不理解评估的含义,即为何患者输液治疗增加跌倒的风险,原因是患者输液增加了尿量及排尿的次数,而尿频能增加跌倒风险；患者在下床如厕时由于有输液管道约束活动受到影响,一侧肢体输液不能活动,在遇到危险时也不能保护自己,而这些原因

19、都有可能增加跌倒的风险。4、使用拐杖助行：、使用拐杖助行：部分患者在家使用拐杖或其他助行器,只是未带入医院。医学课件33第三十三页，本课件共有68页跌倒跌倒/坠床风险评估坠床风险评估5、扶靠家具行走：、扶靠家具行走：不能只靠询问，还要观察。有的患者自信回答不需要辅助用具可以自己行走，而让患者下床行走时,患者却一边走一边用手扶床尾和墙。6、双下肢乏力：、双下肢乏力：双下肢虚弱乏力的患者并不一定出现肌力及功能下降,而可能因年老、疾病或卧床时间长久未下地行走等原因影响体能感觉到双下肢力量不足。医学课件34第三十四页，本课件共有68页跌倒跌倒/坠床风险评估坠床风险评估7、残疾和功能障碍：、残疾和功能障

20、碍：包括视力、听力、智力及肢体残疾，以及暂时性的功能障碍。8、认知障碍：、认知障碍：包括对自身能力的正确评估和对宣教知识的理解记忆，以及患者的依从性。医学课件35第三十五页，本课件共有68页医学课件36预防跌倒预防跌倒/坠床发生的管理方法坠床发生的管理方法预防患者跌倒的主要措施是运用跌倒风险评估工具，识别跌倒高风险患者，以便及早采取措施降低风险，而不是在跌倒发生后再做出反应。第三十六页，本课件共有68页医学课件37根据患者整体情况及坠床/跌倒危险评分实得分，制定护理措施，预防跌倒预防跌倒/坠床发生的管理方法坠床发生的管理方法护理理措措施施床床头贴跌跌倒倒/坠床床标识加加强巡巡视外外出出检查使使

21、用用轮椅椅或或平平车使使用用床床档档病病房房设施施安安排排合合理理对潜潜在在的的问题提提出出注注意意事事项健健康康教教育育预防防跌跌倒倒/坠床床相相关关知知识严格格床床旁旁交交接接班班护士士长检查督督促促护理理措措施施的的落落实第三十七页，本课件共有68页医学课件38对存在隐患和中、高度危机的患者发放安全告知书住院告知书.jpg，详细讲解其中的内容，患者和家属理解同意后护患双方签字，认真记录护理记录和交班报告，做好交接班工作。住院期间责任护士会根据患者的个体差异有针对性的做好安全指导，病情变化时及时重新评估，并完成相关预防措施，保证患者安全。预防跌倒预防跌倒/坠床发生的管理方法坠床发生的管理方

22、法第三十八页，本课件共有68页压疮风险评估压疮风险评估正正确确评评估估压压疮疮相相关关因因素素并并实实施施针针对对性性护护理理，是是提提高高护护理理效效果果的关键。的关键。对病人发生压疮的危险因素做出定性，定量的综合分析。对病人发生压疮的危险因素做出定性，定量的综合分析。积极主动评估病人的情况是预防压疮的关键。积极主动评估病人的情况是预防压疮的关键。国国际际上上常常用用并并得得到到公公认认的的评评估估表表有有：BradenBraden评评估估表表、诺诺顿顿评评估估表表、安安德德森森评评估估表表、杰杰克克逊逊评评估估表表、卡卡宾宾评评估估表表。但但应用最为广泛的是应用最为广泛的是BradenBr

23、aden评估表。评估表。研研究究表表明明，采采用用BradenBraden评评分分法法针针对对危危险险因因素素采采取取措措施施预预防防压疮，使压疮的发生率下降压疮，使压疮的发生率下降50%-60%50%-60%。第三十九页，本课件共有68页第四十页，本课件共有68页第四十一页，本课件共有68页第四十二页，本课件共有68页卧床患者卧床患者截瘫患者截瘫患者大小便失禁患者大小便失禁患者坐轮椅患者坐轮椅患者大手术后患者大手术后患者营养不良营养不良危重病患者危重病患者意识不清患者意识不清患者BradenBraden评分法评分法适用于适用于 第四十三页，本课件共有68页测评频度测评频度首次评估首次评估：患

24、者患者入院后2小时内由责任护士评估记录，填写压疮风险评估与防治申报表压疮风险评估与防治申报表。评分结果12分需填写高危高危压疮登记表。压疮登记表。再次评估再次评估：评分结果10-14分每周1次评分，9分每周至少2次评分，见压压疮易患风险的判定与管理疮易患风险的判定与管理。填写压疮危险因素动态评压疮危险因素动态评估表估表病情变化时要随时评估。第四十四页，本课件共有68页评估方法评估方法(1)观察患者对疼痛刺激的反应观察患者对疼痛刺激的反应观察二便控制情况、潮湿度观察二便控制情况、潮湿度观察意识和瞳孔变化观察意识和瞳孔变化观察患者半卧位或坐轮椅时有无下滑现象观察患者半卧位或坐轮椅时有无下滑现象(5

25、)检查患者皮肤温度，痛觉及其弹性检查患者皮肤温度，痛觉及其弹性(6)肢体在平面上的移动能力和空间范围的活动能力肢体在平面上的移动能力和空间范围的活动能力分析分析(7)(7)观察、询问病人进食情况。观察、询问病人进食情况。医学课件45第四十五页，本课件共有68页评估方法讨论患者的主要问题讨论患者的主要问题统计统计BradenBraden计分项的计分值计分项的计分值判断患者压疮风险程度，采取相应护理措判断患者压疮风险程度，采取相应护理措施。施。医学课件46第四十六页，本课件共有68页医学课件47判断压疮发生的危险性：判断压疮发生的危险性：轻度危险：15-16分（年龄70岁者分值 提升至15-18分

26、为轻度危险）中度危险：13-14分高度危险：10-12分极高度危险：9分第四十七页，本课件共有68页应用应用Braden评分注意事项评分注意事项评分力求客观，准确。评分力求客观，准确。对高危人群及时告知患者及家属并签名，对预防措施进行合理分工，对高危人群及时告知患者及家属并签名，对预防措施进行合理分工，每日指导检查一次，不正确的及时纠正。每日指导检查一次，不正确的及时纠正。如果患者病情好转，由卧床转为能够起床活动，则每周复评一次；如果如果患者病情好转，由卧床转为能够起床活动，则每周复评一次；如果计分显示无危险而且病情稳定者，可终止评分，出院时评定结果：有无计分显示无危险而且病情稳定者，可终止评

27、分，出院时评定结果：有无压疮发生。压疮发生。住院期间病情加重者住院期间病情加重者2 2小时内进行评分，按计分结果进行分级预防。小时内进行评分，按计分结果进行分级预防。当病人转科时，应需要写交接记录：当病人转科时，应需要写交接记录：BradenBraden评分结果和皮肤完好状态评分结果和皮肤完好状态BradenBraden评分是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预防效果，因此评分是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预防效果，因此需要动态观察计分结果，修正措施。需要动态观察计分结果，修正措施。第四十八页，本课件共有68页预防措施防措施轻度危险（15-16分）中度危险（13-14分）高度危险（1

28、2分）每2-4小时翻身一次帮助患者进行最大限度的身体移动保护受压部位，使用减压装置处理危险因素的存在告知患者及家属报告护士长每2小时翻身一次30度角侧卧并使用泡沫敷料或软枕，保护受压部位，处理危险因素根据病情进行身体移动告知患者及家属并签名报告护士长并每周评分1次案1每1-2小时翻身一次（2）-（4）与中度危相同险填写压疮预警报告表24小时内上报护理部每周进行评分2次床头挂防压疮警示卡严格进行床边交接制度案2第四十九页，本课件共有68页效果评价临床护士应用临床护士应用BradenBraden评分是否及时评分是否及时BradenBraden评分结果是否符合患者的情况评分结果是否符合患者的情况Br

29、adenBraden评分结果是否指导临床护士采取了恰当的预防措施评分结果是否指导临床护士采取了恰当的预防措施及措施落实情况及措施落实情况BradenBraden评分评分1212分有无及时填写压疮风险评估表上报科护士分有无及时填写压疮风险评估表上报科护士长，科护士长长，科护士长核实上报的情况是否与访视情况相符核实上报的情况是否与访视情况相符患者及家属是否了解压疮预防相关知识患者及家属是否了解压疮预防相关知识进行预防措施后有无压疮的发生进行预防措施后有无压疮的发生发生压疮后有无上报并请会诊发生压疮后有无上报并请会诊对潜在的问题提出有关的注意事项对潜在的问题提出有关的注意事项第五十页，本课件共有68

30、页案例案例1患患者者男男性性，8585岁岁，有有脑脑中中风风，消消瘦瘦，感感知知受受限限，对对疼疼痛痛有有反反应应，只只能能呻呻呤呤表表示示，翻翻身身移移位位需需要要护护士士帮帮助助，每每日日在在椅椅子子上上坐坐4 4小小时时，不不能能行行走走，有有糖糖尿尿病病，呼呼吸吸系系统统疾疾病病，食食欲欲差差，每每日日进进食食1 13 3量，大小便失禁，每日更换床单量，大小便失禁，每日更换床单3 3次。次。BradenBraden评分：评分：措施：措施：第五十一页，本课件共有68页1.感知能力感知能力患患者者男男性性，8585岁岁，有有脑脑中中风风，消消瘦瘦，感感知知受受限限，对对疼疼痛痛有有反反应应

31、，只只能能呻呻呤呤表表示示，翻翻身身移移位位需需要要护护士士帮帮助助，每每日日在在椅椅子子上上坐坐4 4小小时时，不不能能行行走走，有有糖糖尿尿病病，呼呼吸吸疾疾病病，食食欲欲差差，每每日日进进食食1 13 3量量，大大小小便便失失禁禁，每每日更换床单日更换床单3 3次。次。完全受限：完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应。大部分受限：大部分受限：对疼痛有反应，但只能用呻呤，烦躁不安表示，不能用语言表达不舒适或痛觉能力受损1/2体表面积。轻度受限：轻度受限：对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不舒适，或有1-2个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损。无

32、损害：无损害：对指令性语言有反应，无感觉受损。第五十二页，本课件共有68页2.潮湿程度潮湿程度患患者者男男性性，8585岁岁，有有脑脑中中风风，消消瘦瘦，感感知知受受限限，对对疼疼痛痛有有反反应应，只只能能呻呻呤呤表表示示，翻翻身身移移位位需需要要护护士士帮帮助助，每每日日在在椅椅子子上上坐坐4 4小小时时，不不能能行行走走，有有糖糖尿尿病病，呼呼吸吸疾疾病病，食食欲欲差差，每每日日进进食食1 13 3量，大小便失禁，每日更换床单量，大小便失禁，每日更换床单3 3次。次。持续潮湿：持续潮湿：每次移动或翻动病人时几乎总是看到皮肤被分泌物，尿液等浸湿非常潮湿：非常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更

33、换一次。偶尔潮湿：偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大约每日一次。罕见潮湿：罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换。第五十三页，本课件共有68页3.活动能力活动能力患患者者男男性性，8585岁岁，有有脑脑中中风风，消消瘦瘦，感感知知受受限限，对对疼疼痛痛有有反反应应，只只能能呻呻呤呤表表示示，翻翻身身移移位位需需要要护护士士帮帮助助，每每日日在在椅椅子子上上坐坐4 4小小时时，不不能能行行走走，有有糖糖尿尿病病，呼呼吸吸疾疾病病，食食欲欲差差，每每日日进进食食1 13 3量，大小便失禁，每日更换床单量，大小便失禁，每日更换床单3 3次。次。卧床卧床：被限制在床上。坐椅子：坐椅子：步

34、行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身的体重和或 必须借助椅子或轮椅活动。偶尔步行：偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施或独立行走。大部分时间在床上或椅子上。经常步行：经常步行：在白天清醒时室外步行每日至少2次，室内步行至少每2小时一次。第五十四页，本课件共有68页4.移动能力移动能力患患者者男男性性，8585岁岁，有有脑脑中中风风，消消瘦瘦，感感知知受受限限，对对疼疼痛痛有有反反应应，只只能能呻呻呤呤表表示示，翻翻身身移移位位需需要要护护士士帮帮助助，每每日日在在椅椅子子上上坐坐4 4小小时时，不不能能行行走走，有有糖糖尿尿病病，呼呼吸吸疾疾病病，食食欲欲差差，每每日日进进

35、食食1 13 3量，大小便失禁，每日更换床单量，大小便失禁，每日更换床单3 3次。次。完全受限：完全受限：在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置。非常受限：非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立地改变体位。轻微受限：轻微受限：尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行。不受限：不受限：可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变。第五十五页，本课件共有68页5.营养摄取能力营养摄取能力患患者者男男性性，8585岁岁，有有脑脑中中风风，消消瘦瘦，感感知知受受限限，对对疼疼痛痛有有反反应应，只只能能呻呻呤呤表表示示，翻翻身身移移位位需需要要护护士士帮

36、帮助助，每每日日在在椅椅子子上上坐坐4 4小小时时，不不能能行行走走，有有糖糖尿尿病病，呼呼吸吸疾疾病病，食食欲差，每日进食欲差，每日进食1 13 3量，大小便失禁，每日更换床单量，大小便失禁，每日更换床单3 3次。次。非常差：非常差：从未吃过完整的一餐;罕见每餐所吃食物1/3所供食物；每天吃两餐或蛋白质较少的食物；摄取水分较少或未将汤类列入食谱作为日常补充；禁食和或一直喝清流质或静脉输液5天。可能不足：可能不足：罕见吃完一餐；一般仅吃所供食物的1/2；蛋白质摄入仅包括每日3人份肉类或日常量；偶尔吃加餐或接受较少量的流质饮食或鼻饲饮食。充足充足：大多数时间所吃食物1/2所供食物；每日所吃蛋白质

37、共达4人份；偶尔少吃一餐，但常常会加餐；在鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求。丰富：丰富：每餐均能吃完或基本吃完；从不少吃一餐；每天通常吃4人份的肉类；不要求加餐。第五十六页，本课件共有68页6.摩擦力和剪切力摩擦力和剪切力患患者者男男性性，8585岁岁，有有脑脑中中风风，感感知知受受限限，对对疼疼痛痛有有反反应应，只只能能呻呻呤呤表表示示，翻翻身身移移位位需需要要护护士士帮帮助助，每每日日在在椅椅子子上上坐坐4 4小小时时，不不能能行行走走，有有糖糖尿尿病病，呼呼吸吸疾疾病病，食食欲欲差差，每每日日进进食食1 13 3量量，大大小小便便失失禁禁，每日更换床单每日更换床单3 3次。次。存在问

38、题：存在问题：需要协助才能移动病人；移动病人时皮肤与床单表面没有完全托起会发生摩擦力；病人坐床上或椅子时经常出现向下滑动；肌肉痉挛，收缩或躁动不安时会产生持续存在的摩擦力。潜在问题：潜在问题：很费力地移动病人会增加摩擦；在移动病人期间，皮肤可能有某种程度上的滑动去抵抗床单，椅子，约束带或其他装置所产生的阻力；在床上或椅子上大部分时间能保持良好的体位，但偶尔有向下滑动。不存在问题不存在问题：在床上或椅子里能够独立移动；移动期间有足够的肌力完全抬举身体及肢体；在床上和椅子上的所有内都能保持良好的体位。第五十七页，本课件共有68页案例1患患者者男男性性，8585岁岁，有有脑脑中中风风，消消瘦瘦，感感

39、知知受受限限，对对疼疼痛痛有有反反应应，只只能能呻呻呤呤表表示示，翻翻身身移移位位需需要要护护士士帮帮助助，每每日日在在椅椅子子上上坐坐4 4小小时时，不不能能行行走走，有有糖糖尿尿病病，呼呼吸吸疾疾病病，食食欲欲差差，每每日进食日进食1 13 3量，大小便失禁，每日更换床单量，大小便失禁，每日更换床单3 3次。次。BradenBraden评分：评分：9 9分分措施：措施：高度危险预防护理措施高度危险预防护理措施 补充营养补充营养 控制血糖，避免疾病的发生控制血糖，避免疾病的发生第五十八页，本课件共有68页案例2患者女性，患者女性，4747岁，肺部感染，岁，肺部感染，型呼吸衰竭，型呼吸衰竭，现

40、呈昏迷状态，现呈昏迷状态，非常虚弱，有气管插管，通过静脉补液，全肠外营养，有非常虚弱，有气管插管，通过静脉补液，全肠外营养，有大便失禁，每日大便失禁，每日3 3次，有导尿管，骶尾部有压疮。次，有导尿管，骶尾部有压疮。BradenBraden评分：评分：措施：措施：第五十九页，本课件共有68页1.感知能力感知能力患者女性，患者女性，4747岁，肺部感染，岁，肺部感染，型呼吸衰竭，型呼吸衰竭，现呈昏迷状态，现呈昏迷状态，非常虚弱，有气管插管，通过静脉补液，全肠外营养，有大非常虚弱，有气管插管，通过静脉补液，全肠外营养，有大便失禁，每日便失禁，每日3 3次，有导尿管，骶尾部有压疮。次，有导尿管，骶尾

41、部有压疮。完全受限：完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应。大部分受限：大部分受限：对疼痛有反应，但只能用呻呤，烦躁不安表示，不能用语言表达不舒适或痛觉能力受损1/2体表面积。轻度受限：轻度受限：对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不舒适，或有1-2个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损。无损害：无损害：对指令性语言有反应，无感觉受损。第六十页，本课件共有68页2.潮湿程度潮湿程度患者女性，患者女性，4747岁，肺部感染，岁，肺部感染，型呼吸衰竭，型呼吸衰竭，现呈昏迷状态，现呈昏迷状态，非常虚弱，有气管插管，通过静脉补液，全肠外营养，有大便非常虚弱，有

42、气管插管，通过静脉补液，全肠外营养，有大便失禁，每日失禁，每日3 3次，有导尿管，骶尾部有压疮。次，有导尿管，骶尾部有压疮。持续潮湿：持续潮湿：每次移动或翻动病人时几乎总是看到皮肤被分泌物，尿液等浸湿。非常潮湿：非常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次。偶尔潮湿：偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大约每日一次。罕见潮湿：罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换。第六十一页，本课件共有68页3.活动能力活动能力患者女性，患者女性，4747岁，肺部感染，岁，肺部感染，型呼吸衰竭，型呼吸衰竭，现呈昏迷状现呈昏迷状态，非常虚弱，有气管插管，通过静脉补液，全肠外营养，态，非常虚弱，有气管插

43、管，通过静脉补液，全肠外营养，有大便失禁，每日有大便失禁，每日3 3次，有导尿管，骶尾部有压疮。次，有导尿管，骶尾部有压疮。卧床卧床：被限制在床上。坐椅子：坐椅子：步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身的体重和或必须借助椅子或轮椅活动。偶尔步行：偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施或独立行走。大部分时间在床上或椅子上。经常步行：经常步行：在白天清醒时室外步行每日至少2次，室内步行至少每2小时一次。第六十二页，本课件共有68页4.移动能力移动能力患者患者4747岁，肺部感染，岁，肺部感染，型呼吸衰竭，型呼吸衰竭，现呈昏迷状态，非常虚现呈昏迷状态，非常虚弱，有气管插管，通过静脉

44、补液，全肠外营养，有大便失禁，每弱，有气管插管，通过静脉补液，全肠外营养，有大便失禁，每日日3 3次，有导尿管，骶尾部有压疮。次，有导尿管，骶尾部有压疮。完全受限：完全受限：在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置。非常受限：非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立地改变体位。轻微受限：轻微受限：尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行。不受限：不受限：可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变。第六十三页，本课件共有68页5.营养摄取能力营养摄取能力患者患者4747岁，肺部感染，岁，肺部感染，型呼吸衰竭，现呈昏迷状态，非常虚型呼吸衰竭，现呈昏迷

45、状态，非常虚弱，有气管插管，通过静脉补液，鼻饲肠内营养液，有大便失弱，有气管插管，通过静脉补液，鼻饲肠内营养液，有大便失禁，每日禁，每日3 3次，有导尿管，骶尾部有压疮。次，有导尿管，骶尾部有压疮。非常差：非常差：从未吃过完整的一餐;罕见每餐所吃食物1/3所供食物；每天吃两餐或蛋白质较少的食物；摄取水分较少或未将汤类列入食谱作为日常补充；禁食和或一直喝清流质或静脉输液5天。可能不足：可能不足：罕见吃完一餐；一般仅吃所供食物的1/2；蛋白质摄入仅包括每日3人份肉类或日常量；偶尔吃加餐或接受较少量的流质饮食或鼻饲饮食。充足充足：大多数时间所吃食物1/2所供食物；每日所吃蛋白质共达4人份；偶尔少吃一

46、餐，但常常会加餐；在鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求。丰富：丰富：每餐均能吃完或基本吃完；从不少吃一餐；每天通常吃4人份的肉类；不要求加餐。第六十四页，本课件共有68页6.摩擦力和剪切力摩擦力和剪切力患者女性，患者女性，4747岁，肺部感染，岁，肺部感染，型呼吸衰竭，现呈昏迷状态，非型呼吸衰竭，现呈昏迷状态，非常虚弱，有气管插管，通过静脉补液，全肠外营养，有大便失常虚弱，有气管插管，通过静脉补液，全肠外营养，有大便失禁，每日禁，每日3 3次，有导尿管，骶尾部有压疮。次，有导尿管，骶尾部有压疮。存在问题：存在问题：需要协助才能移动病人；移动病人时皮肤与床单表面没有完全托起会发生摩擦力；病人坐

47、床上或椅子时经常出现向下滑动；肌肉痉挛，收缩或躁动不安时会产生持续存在的摩擦力。潜在问题：潜在问题：很费力地移动病人会增加摩擦；在移动病人期间，皮肤可能有某种程度上的滑动去抵抗床单，椅子，约束带或其他装置所产生的阻力；在床上或椅子上大部分时间能保持良好的体位，但偶尔有向下滑动。不存在问题不存在问题：在床上或椅子里能够独立移动；移动期间有足够的肌力完全抬举身体及肢体；在床上和椅子上的所有内都能保持良好的体位。第六十五页，本课件共有68页案例2患者女性，患者女性，4747岁，肺部感染，岁，肺部感染，型呼吸衰竭，型呼吸衰竭，现呈昏迷状态，现呈昏迷状态，非常虚弱，有气管插管，通过静脉补液，全肠外营养，有大非常虚弱，有气管插管，通过静脉补液，全肠外营养，有大便失禁，每日便失禁，每日3 3次，有导尿管，骶尾部有压疮。次，有导尿管，骶尾部有压疮。BradenBraden评分：评分：9 9分分措施：措施：高度危险高度危险 预防护理措施预防护理措施 大便失禁的护理大便失禁的护理 积极处理骶尾部的压疮积极处理骶尾部的压疮第六十六页，本课件共有68页医学课件67你今天做了那些事情？你今天做了那些事情？护理程序护理程序第六十七页，本课件共有68页医学课件68收获：整体护理能力提高收获：整体护理能力提高第六十八页，本课件共有68页