糖尿病与围手术期精选课件.ppt

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1、LOGO关于糖尿病与关于糖尿病与围手手术期期第一页，本课件共有33页长沙市第一医院内分泌科长沙市第一医院内分泌科糖糖 尿尿 病病 与与 手手 术术v我国糖尿病患病率约我国糖尿病患病率约 4%，患病人数超过，患病人数超过 4000 万。万。v糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者。因糖尿糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者。因糖尿病并发症导致的白内障、足截肢、肾移植等手术几率明病并发症导致的白内障、足截肢、肾移植等手术几率明显增高。显增高。v25%-50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术。的糖尿病患者一生中会经历各种手术。v接受外科手术的中老年患者中，其中接受外科手术的中老年患者中，其中1

2、0%-15%为糖尿病患者为糖尿病患者 第二页，本课件共有33页长沙市第一医院内分泌科长沙市第一医院内分泌科糖糖 尿尿 病病 与与 手手 术术糖尿病患者接受手术，血糖控制不良会导致：糖尿病患者接受手术，血糖控制不良会导致：v1、代谢紊乱、急慢性并发症、易感染、抵、代谢紊乱、急慢性并发症、易感染、抵 抗力减低、组织修复能力差抗力减低、组织修复能力差v2、手术复杂性增加、并发症多、风险大、手术复杂性增加、并发症多、风险大v3、住院期延长、死亡率高、住院期延长、死亡率高第三页，本课件共有33页长沙市第一医院内分泌科长沙市第一医院内分泌科手术对糖尿病的影响手术对糖尿病的影响应激状态应激状态手术、麻醉、焦

3、虑、疼痛、低血压、高热、低温、创伤手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创伤应激的影响应激的影响胰岛素拮抗激素分泌增加（糖皮质激素胰岛素拮抗激素分泌增加（糖皮质激素、GH、CA、胰、胰高糖素等水平升高）高糖素等水平升高）胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重胰岛素减少：肾上腺素抑制胰岛素释放；胰岛素的清除在应胰岛素减少：肾上腺素抑制胰岛素释放；胰岛素的清除在应激时加速激时加速 第四页，本课件共有33页长沙市第一医院内分泌科长沙市第一医院内分泌科手术对糖尿病的影响手术对糖尿病的影响应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化v血糖波动血糖波动v

4、诱发糖尿病急性并发症诱发糖尿病急性并发症v麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于边缘麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于边缘 状态的心、肾功能加重状态的心、肾功能加重第五页，本课件共有33页长沙市第一医院内分泌科长沙市第一医院内分泌科手术对糖尿病的影响手术对糖尿病的影响v 代谢率升高代谢率升高v应激时代谢率增加，择期手术代谢率增加应激时代谢率增加，择期手术代谢率增加10-15，有感染者可增加有感染者可增加2045，能量消耗过多，能量消耗过多v手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄糖主要来源手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄糖主要来源 于糖原分解和糖异生。而糖尿病患者缺乏糖原储备，易于糖原

5、分解和糖异生。而糖尿病患者缺乏糖原储备，易 导致能量供给不足导致能量供给不足第六页，本课件共有33页长沙市第一医院内分泌科长沙市第一医院内分泌科手术对糖尿病的影响手术对糖尿病的影响v致酮症倾向致酮症倾向v择期手术：术后择期手术：术后3小时酮体可上升小时酮体可上升23倍倍v禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量v应应激激状状态态：升升糖糖激激素素释释放放，刺刺激激肝肝糖糖产产生生，限限制制葡葡萄萄糖糖利利用用，刺刺激脂肪分解，生成酮体激脂肪分解，生成酮体v能量消耗：能量消耗：CA释放使心率快，换气量增加释放使心率快，换气量增加v胰岛素减少胰岛素减少v胰岛

6、素需要量增加胰岛素需要量增加第七页，本课件共有33页长沙市第一医院内分泌科长沙市第一医院内分泌科手术对糖尿病的影响手术对糖尿病的影响v糖尿病增加误诊糖尿病增加误诊v糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数血白细胞总数 及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆v老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因 而延误治疗而延误治疗第八页，本课件共有33页长沙市第一医院内分泌科长沙市第一医院内分泌科手术对糖尿病的影响手术对糖尿病的影响v糖尿病增加手术死亡率糖尿病增加手术死亡率 糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的糖

7、尿病患者手术死亡率是非糖尿病的1.5倍。突出倍。突出 表现于老年、病程长、血糖控制不佳者，使：表现于老年、病程长、血糖控制不佳者，使：v麻醉意外增加麻醉意外增加v组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合v免疫功能下降和感染（全身、局部）免疫功能下降和感染（全身、局部）第九页，本课件共有33页长沙市第一医院内分泌科长沙市第一医院内分泌科手术对糖尿病的影响手术对糖尿病的影响v低血糖危险性低血糖危险性v1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大v2型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反应衰型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反应衰

8、退退延迟低血糖延迟低血糖v药物影响：药物影响：受体阻滞剂、某些麻醉药受体阻滞剂、某些麻醉药CA反应反应 不不 足足掩盖低血糖掩盖低血糖v临床表现：交感神经兴奋临床表现：交感神经兴奋心慌、手抖、出汗神经精心慌、手抖、出汗神经精 神症状神症状视力模糊、定向障碍、精神障碍、视力模糊、定向障碍、精神障碍、昏迷昏迷第十页，本课件共有33页长沙市第一医院内分泌科长沙市第一医院内分泌科术前处理术前处理一般原则一般原则v需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同v病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和实验室病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和实验室 检查结果检查结果v手术：手术

9、类别、麻醉方式等手术：手术类别、麻醉方式等v制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）第十一页，本课件共有33页长沙市第一医院内分泌科长沙市第一医院内分泌科术前处理术前处理v手术类别手术类别 v小小型型手手术术（如如活活组组织织检检查查、体体表表手手术术、血血管管造造影影或或介介入入等等）：0.51小时完成，局部麻醉，不需禁食，无菌手术小时完成，局部麻醉，不需禁食，无菌手术v中中、大大型型手手术术（如如开开胸胸、开开腹腹、开开颅颅、骨骨折折内内固固定定、截截肢肢等等）：1小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃肠道或非无菌手术小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食，

10、胃肠道或非无菌手术第十二页，本课件共有33页长沙市第一医院内分泌科长沙市第一医院内分泌科术前处理术前处理v病史和查体病史和查体v小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后小时）、小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后小时）、尿糖、尿尿糖、尿 酮体、电解质、血气分析等酮体、电解质、血气分析等v中、大型手术：术前除以上项目外还需检查肝中、大型手术：术前除以上项目外还需检查肝 肾功能、心电图，胸片等肾功能、心电图，胸片等 v根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价第十三页，本课件共有33页长沙市第一医院内分泌科长沙市第一医院内分泌科术前处理术前处理控制血糖的目的控制血糖的

11、目的v不影响脂肪、蛋白质代谢不影响脂肪、蛋白质代谢v不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率v有利于伤口愈合有利于伤口愈合v控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失v麻醉和术中用药时不引起低血糖麻醉和术中用药时不引起低血糖第十四页，本课件共有33页长沙市第一医院内分泌科长沙市第一医院内分泌科术前处理术前处理血糖控制水平血糖控制水平v择期手术：血糖控制在择期手术：血糖控制在8.5mmol/L左右（左右（710mmol/L）v眼科手术：血糖控制在更接近正常的水平，即眼科手术：血糖控制在更接近正常的水平，即5.8-6.7mmol/L第十五页

12、，本课件共有33页长沙市第一医院内分泌科长沙市第一医院内分泌科术前处理术前处理l急诊手术：急诊手术：有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，生命体征稳定有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，生命体征稳定 血糖最好控制在血糖最好控制在14mmol/L以下再施行手术以下再施行手术 诱诱因因不不能能去去除除致致血血糖糖难难以以控控制制者者，于于术术中中应应用用胰胰岛岛素素和和密切监测血糖密切监测血糖 直直接接影影响响血血糖糖水水平平的的手手术术（如如涉涉及及内内分分泌泌腺腺体体或或功功能能）更更需需密密切切监测血糖监测血糖第十六页，本课件共有33页长沙市第一医院内分泌科长沙市第一医院内分泌科术

13、前处理术前处理v术前糖尿病治疗选择术前糖尿病治疗选择 原口服降糖药不需变更者：原口服降糖药不需变更者：v2型糖尿病病人型糖尿病病人v病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症v单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，空腹血糖在单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，空腹血糖在8.3mmol/L以下以下v手术类别为小型手术手术类别为小型手术第十七页，本课件共有33页长沙市第一医院内分泌科长沙市第一医院内分泌科术前处理术前处理术前处理：术前处理：-术前术前3天停用长效口服降糖药（如格列苯脲）天停用长效口服降糖药（如格列苯脲）-改用短效或中效的口服降糖药（如格列喹酮等）改用短效或中

14、效的口服降糖药（如格列喹酮等）-术前监测血糖，调整口服降糖药剂量术前监测血糖，调整口服降糖药剂量-术中避免静脉输糖，必要时按术中避免静脉输糖，必要时按1:4给予胰岛素中和给予胰岛素中和-进食后再恢复原治疗进食后再恢复原治疗-手术日停原有的口服降糖药手术日停原有的口服降糖药第十八页，本课件共有33页长沙市第一医院内分泌科长沙市第一医院内分泌科术前处理术前处理 需胰岛素治疗需胰岛素治疗v对象：对象：1型糖尿病型糖尿病 正在使用胰岛素治疗的正在使用胰岛素治疗的2型糖尿病型糖尿病 血糖控制不良血糖控制不良 需禁食需禁食 手术超过手术超过1小时小时 椎管内麻醉或全麻椎管内麻醉或全麻 中大型手术中大型手术

15、 需要进行急诊手术的所有糖尿病患者需要进行急诊手术的所有糖尿病患者 第十九页，本课件共有33页长沙市第一医院内分泌科长沙市第一医院内分泌科术前处理术前处理 v术前处理：术前处理：-原使用胰岛素者手术当日停用原使用胰岛素者手术当日停用 -手术当天早晨可根据情况开始静脉胰岛素，根据需要补充手术当天早晨可根据情况开始静脉胰岛素，根据需要补充 -输液可持续到恢复正常饮食和皮下胰岛素注射时，餐输液可持续到恢复正常饮食和皮下胰岛素注射时，餐前皮下注射胰岛素前皮下注射胰岛素1小时后可停用输液。小时后可停用输液。第二十页，本课件共有33页长沙市第一医院内分泌科长沙市第一医院内分泌科v尽可能安排在上午的头台手术

16、尽可能安排在上午的头台手术v手术当晨停服口服降糖药手术当晨停服口服降糖药短效药晚餐前再给短效药晚餐前再给长效药物第二天再给长效药物第二天再给v用胰岛素者用胰岛素者手术当晨皮下注射手术当晨皮下注射RI通常量的通常量的1/3-2/3用胰岛素泵者，手术当晨给与基础量用胰岛素泵者，手术当晨给与基础量术后恢复原剂量。术后恢复原剂量。v血糖波动较大者按大中型手术处理血糖波动较大者按大中型手术处理手术日的处理手术日的处理第二十一页，本课件共有33页长沙市第一医院内分泌科长沙市第一医院内分泌科v停用口服降糖药及皮下胰岛素，改用静脉胰岛停用口服降糖药及皮下胰岛素，改用静脉胰岛素输注素输注葡萄糖葡萄糖-胰岛素胰岛

17、素-钾溶液滴注（钾溶液滴注（GIK液）液）；分别静脉给予胰岛素和葡萄糖液；分别静脉给予胰岛素和葡萄糖液；手术日的处理手术日的处理第二十二页，本课件共有33页长沙市第一医院内分泌科长沙市第一医院内分泌科G-I-K液治疗液治疗v是目前被广泛采用的方法。是目前被广泛采用的方法。v配方配方葡萄糖溶液葡萄糖溶液 5%或或10RI 1IU24g葡萄糖葡萄糖10%氯化钾氯化钾 10-15ml加入加入500ml液体液体手术日的处理手术日的处理手术日的处理手术日的处理第二十三页，本课件共有33页长沙市第一医院内分泌科长沙市第一医院内分泌科胰岛素需要量的个体化计算胰岛素需要量的个体化计算有肝脏疾病时有肝脏疾病时

18、0.50.6IU/g肥胖者肥胖者 0.40.6IU/g严重感染严重感染 0.60.8IU/g接受糖皮质激素治疗接受糖皮质激素治疗 0.50.8IU/g心脏搭桥手术心脏搭桥手术 0.81.2IU/gG-I-K液治疗液治疗 手术日的处理手术日的处理第二十四页，本课件共有33页长沙市第一医院内分泌科长沙市第一医院内分泌科v初始滴速初始滴速每小时滴入每小时滴入100ml以保持血容量，及足够的葡萄糖以保持血容量，及足够的葡萄糖vRI用量用量根据每根据每2小时一次的血糖监测结果调整胰岛素用量。小时一次的血糖监测结果调整胰岛素用量。手术日的处理手术日的处理手术日的处理手术日的处理G-I-K液治疗液治疗第二十五页，本课件共有33页长沙市第一医院内分泌科长沙市第一医院内分泌科GIK溶液调整浓度后新GIK溶液继续静滴每2小时血糖监测BG6.511.1mmol/l维持原浓度，继续静滴BG11.1BG13mmol/L，生理盐水加胰岛素生理盐水加胰岛素 BS13mmol/L，葡萄糖加胰岛素、双通道或胰岛素泵葡萄糖加胰岛素、双通道或胰岛素泵 BS4mmol/L，停用胰岛素停用胰岛素v进食（包括鼻饲）：进食（包括鼻饲）：“三短一中三短一中”胰岛素或胰岛素泵胰岛素或胰岛素泵 第三十三页，本课件共有33页