食管癌的放疗精选课件.ppt

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1、关于食管癌的放关于食管癌的放疗第一页，本课件共有50页1.1.流行病学流行病学2.2.食管癌同期放化疗食管癌同期放化疗3.3.食管癌靶区勾画食管癌靶区勾画5.5.不能手术切除食管癌综合治疗不能手术切除食管癌综合治疗6.6.食管癌术后放疗食管癌术后放疗主主 要要 内内 容容4.4.可切除食管癌术前新辅助治疗可切除食管癌术前新辅助治疗第二页，本课件共有50页1.1.流行病学流行病学第三页，本课件共有50页vWorldwide esophageal cancer is the sixth leading cause of cancer(406,800 death cases)vOver the pa

2、st 15 years,the incidence rate have increased 15%vWhite patients adenocarcinoma exceeds SCCvIn men,the incidence is highest in China(21.6/100,000)流流 行行 病病 学学第四页，本课件共有50页Esophageal Carcinoma第五页，本课件共有50页Risk factors for E-caRisk factorSCCADTobacco use+Alcohol use+obesity+Body mass index-+Gastroesophag

3、eal reflux disease+barrets esophagus+Others：age,male gender et al.第六页，本课件共有50页Treatment improvement over the past 30 yearsvAn 11%improvement in survival vTreatment:from single-modality therapy to combined-modality therapyv5-year survival rates remain low at 10%第七页，本课件共有50页Arlene A:Forastiere,Esophag

4、us(2010)7:1-6.vSurgery alone:Standard optionvRT alone:Less effectivevPreoperative radiotherapy:No survival benefitvPreoperative chemoradiotherapy:standard of carevPreoperative chemotherapy:infrequently used,may have a greater role in gastric cancervChemoradiation alone:standard option vPostoperative

5、 radiotherapy:No survival benefitvPostoperative chemoradiotherapy：Not yet rigorously studiedTreatment options in the United States for esophageal cancer第八页，本课件共有50页2.2.食管癌同期放化疗食管癌同期放化疗第九页，本课件共有50页Cancurrent CRTv单纯放疗疗效非常差 v放化疗联合明显优于单纯放疗，不管是同期或序贯vRTOG8501是里程碑式的研究，奠定了同期放化疗在食管癌治疗中的地位，特别是对于局部晚期/a患者第十页，本课

6、件共有50页RTOG 85-01第十一页，本课件共有50页国外三期临床研究：CCRT VS RT alone第十二页，本课件共有50页v直接杀灭肿瘤细胞，放射增敏v杀灭微小转移灶v抑制放疗后肿瘤细胞亚致死损伤及潜在致死损伤修复v作用不同细胞周期时相，起协同作用同期放化疗可能机理同期放化疗可能机理第十三页，本课件共有50页合理的放疗方案：剂量及分割方式合理的放疗方案：剂量及分割方式第十四页，本课件共有50页同期放化疗放疗剂量第十五页，本课件共有50页第十六页，本课件共有50页HD arm（64.8Gy）CD arm（50.4Gy）Median survival（95%CI）（months）12.

7、9（10.5-19.3）18.1（15.0-23.1）2 year survival（%）3039Treatment related death112高剂量组产生具有统计学意义的获益几乎没有可能，研究提前终止高剂量组产生具有统计学意义的获益几乎没有可能，研究提前终止第十七页，本课件共有50页Alteration of radiation dose（fractionation）v在放射治疗的后期发生肿瘤细胞加速再增殖，影响肿瘤局控率v同期放化疗毒副反应，很多患者延长了治疗时间，每延长治疗时间1天需增加0.59Gy放疗剂量克服v加速分割方法能在短期内给予患者相同或更高的等效生物剂量第十八页，本课件

8、共有50页Liu CX.Chin J Cancer.2010 Oct;29(10):889-99.第十九页，本课件共有50页From 58%to 89.6%第二十页，本课件共有50页From 24%to 57.5%第二十一页，本课件共有50页Fewer reported,up to 40%in 2 reports 第二十二页，本课件共有50页conclusion LACHFR combined with FP chemotherapy can improve the survival rate and local control rate of esophageal cancer compar

9、ed with LACHFR alone,with short-term toxicities significantly increased,and long-term not increased but needing more observation.第二十三页，本课件共有50页同期放化疗毒副反应同期放化疗毒副反应第二十四页，本课件共有50页放射性肺炎放射性肺炎v和DVH参数（V5-V50及MLD）明显相关v当V20分别为24%，25-36%和大于37%，级以上放射性肺炎发生率分别为13%，33%和78%Asakura H.Radiother oncol 2010 May;95(2):2

10、40-4第二十五页，本课件共有50页放射性食管损伤放射性食管损伤v非常常见v以5-Fu/DDP为化疗方案者发生率高达80%v以非5-Fu/DDP为化疗方案者如紫杉醇/DDP发生率明显降低第二十六页，本课件共有50页骨髓抑制骨髓抑制v有较高的-度粒细胞下降发生率v对血小板及血红蛋白影响相对较小第二十七页，本课件共有50页3.3.食管癌靶区勾画食管癌靶区勾画第二十八页，本课件共有50页v食管病灶头脚方向：以食管造影片和内窥镜（食管镜、腔内超声）食管病灶头脚方向：以食管造影片和内窥镜（食管镜、腔内超声）可见的肿瘤长度，结合胸部可见的肿瘤长度，结合胸部CT来确定上下界。来确定上下界。v食管病灶左右前后

11、方向：胸部食管病灶左右前后方向：胸部CT片上显示的原发肿瘤的大小。片上显示的原发肿瘤的大小。v转移淋巴结：转移淋巴结：CT上显示短径大于上显示短径大于1cm的纵隔及锁骨上淋巴结，的纵隔及锁骨上淋巴结，但气管食管沟淋巴结短径大于但气管食管沟淋巴结短径大于0.5cm可考虑转移淋巴结。可考虑转移淋巴结。食管癌放射治疗靶区定义食管癌放射治疗靶区定义-GTV第二十九页，本课件共有50页淋巴结淋巴结vCT诊断依据，淋巴结短径是否10mm正常和转移淋巴结的大小范围存在交叉准确度45-88%vEUS诊断依据：满足以下条件中的两个及以上：边界清、圆形、不均质低回声、大于10mm主观标准，易出现诊断误差有报道1/

12、3的食管癌患者因探头无法通过狭窄处而不可能行完整的肿瘤分期，使用受限准确度：58-81%第三十页，本课件共有50页v包括包括CTV1+CTV2。vCTV1：在：在GTV左右前后方向放左右前后方向放0.5-0.8cm，食管病灶头脚方，食管病灶头脚方向外放向外放3cm，淋巴结病灶头脚方向外放，淋巴结病灶头脚方向外放0.5-0.8cm后，考虑解后，考虑解剖屏障进行调整。剖屏障进行调整。vCTV2：包括预防照射的淋巴结引流区域，包括：锁骨上：包括预防照射的淋巴结引流区域，包括：锁骨上淋巴结引流区、食管旁、淋巴结引流区、食管旁、2区、区、4区、区、5区、区、7区。区。颈段及胸上段食管癌放射肿瘤靶区定义颈

13、段及胸上段食管癌放射肿瘤靶区定义-CTV第三十一页，本课件共有50页v在在GTV左右前后方向放左右前后方向放0.5-0.8cm，食管病灶头脚方向外放，食管病灶头脚方向外放3cm，淋巴结病灶头脚方向外放，淋巴结病灶头脚方向外放0.5-0.8cm后，考虑解剖屏障后，考虑解剖屏障进行调整。进行调整。胸中下段食管癌放射肿瘤靶区定义胸中下段食管癌放射肿瘤靶区定义-CTV第三十二页，本课件共有50页上上下外放下外放3cm可包括可包括94%亚临床病灶亚临床病灶第三十三页，本课件共有50页4.4.可切除食管癌术前新辅助治疗可切除食管癌术前新辅助治疗第三十四页，本课件共有50页食管鳞癌国内单纯手术治疗现状食管鳞

14、癌国内单纯手术治疗现状根治术后 5-years OS 27.7-40.6%早期（、A）占手术病例1/3 5-years OS 50.3-80%局部晚期（B、期）占手术病例2/3 5-years OS 20-25%第三十五页，本课件共有50页v1980.1-2010.11 共共24篇篇v术前放化疗术前放化疗+手术手术 VS 单纯手术单纯手术 12篇篇 共共1854例例v术前化疗术前化疗+手术手术 VS 单纯手术单纯手术 9篇篇 共共1981例例v术前放化疗术前放化疗+手术手术 VS 术前化疗术前化疗+手术手术2篇篇 共共194例例v术前放化疗术前放化疗+手术手术 VS 单纯手术单纯手术 术前化疗

15、术前化疗+手术手术 VS 单纯手术单纯手术 1篇篇 分别分别78例和例和81例例第三十六页，本课件共有50页术前放化疗术前放化疗+手术手术 VS 单纯手术单纯手术第三十七页，本课件共有50页术前放化疗术前放化疗+手术手术 VS 单纯手术（不同病理类型）单纯手术（不同病理类型）第三十八页，本课件共有50页术前化疗术前化疗+手术手术 VS 单纯手术单纯手术第三十九页，本课件共有50页术前化疗术前化疗+手术手术 VS 单纯手术（不同病理类型）单纯手术（不同病理类型）第四十页，本课件共有50页期多中心临床随机对照研究-中期临床分析v术前放化疗并手术可取得确切的临床有效率v较高的完全病理缓解率v明显降低

16、食管癌的分期，提高R0切除率v安全性令人满意v有延长生存与无瘤生存的趋势术前同期放化疗+手术VS单纯手术第四十一页，本课件共有50页5.5.不能手术切除食管癌综合治疗不能手术切除食管癌综合治疗第四十二页，本课件共有50页不能手术切除食管癌定义国内食管癌规范化诊治指南（2011版）不可切除T4bN0-3（AJCC2009）期不适合手术严重心、肺、肝、肾功能不全、严重造血系统疾病、免疫系统疾病、恶病质等不能耐受手术NCCN2011不可切除T4侵犯心脏、大血管、气管或邻近器官（包括肝、胰腺、肺、脾等）无法手术切除合并多区域淋巴结转移或转移淋巴结体积较大，非区域或远处器官转移不适合手术第四十三页，本课

17、件共有50页治疗指引治疗指引v不能切除、不能耐受手术、不选择手术治疗（可以耐受化疗）首先推荐同期放化疗v只有不能耐受患者推荐单纯放疗v颈段食管不推荐手术，建议行根治性放化疗第四十四页，本课件共有50页6.6.食管癌术后放疗食管癌术后放疗第四十五页，本课件共有50页手术清扫局限性手术清扫局限性v食管癌根治术多为单侧胸腔内纵隔淋巴结清扫，主动脉窗、主动脉旁、气管旁淋巴结及两侧颈深淋巴结的清扫，因只能一侧开胸而有遗漏v下颈部及上纵隔内神经淋巴管丰富，大血管较多，手术清扫不易彻底第四十六页，本课件共有50页术后放疗指征术后放疗指征vT3/T4v分化较差vN(+)，喉返神经旁淋巴结在内的多枚多组淋巴结阳

18、性患者第四十七页，本课件共有50页术后复发模式术后复发模式v周纯武等在食管癌术后使用CT随诊过程中发现，术后复发的主要区域为颈部淋巴结和上纵隔淋巴结区v刘明等报道92例食管中段癌根治术后纵隔转移的部位有一定规律，转移发生在左右上纵隔气管旁淋巴结发生概率最高（64.1%），其次为隆突下淋巴结转移（33.7%）v郑明章等回顾性分析212例食管癌术后局部复发患者发现食管癌术后淋巴结转移区域以锁骨上区和上纵隔最常见，共85.2%，下纵隔极少见。建议是食管癌术后放疗靶区包括双锁骨上区及上、中纵隔和食管床第四十八页，本课件共有50页放疗范围放疗范围放疗范围：双侧锁骨上区+中上纵隔+原瘤床理由v下颈部及上纵隔内神经淋巴管丰富，大血管较多，手术清扫不易彻底，该区域为术后复发最常见部位。有回顾性分析认为术后放疗可降低该区域淋巴结复发v下纵隔及胃周腹腔淋巴结区域手术易于清扫，术后解剖位置变化等，术后放疗意义不大，有回顾性分析证实不能降低该区域淋巴结复发第四十九页，本课件共有50页术后放疗目前存在的问题术后放疗目前存在的问题v指征争议非常大v靶区范围争议也非常大v目前大部分研究未考虑手术方式的影响，缺乏分层研究v缺乏大规模的多中心随机对照研究数据第五十页，本课件共有50页