肾癌的诊断及治疗精选课件.ppt

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1、关于肾癌的诊断及治疗关于肾癌的诊断及治疗第一页，本课件共有63页概概 念念n n肾细胞癌（RCC）:起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，又称为肾腺癌，简称肾癌，占肾脏恶性肿瘤的80%90%。第二页，本课件共有63页内容内容n n流行病学及病因学n n病理病理n n临床表现n n诊断n n治疗n n手术并发症手术并发症n n预后影响因素n n遗传性肾癌诊断和指南n n随诊随诊n n肾癌诊治流程图肾癌诊治流程图第三页，本课件共有63页一、流行病学及病因学一、流行病学及病因学n n肾癌的发病率和死亡率均有上升趋势。n n男女比例约为2：1。n n城市地区高于农村地区，两者最高相差城市地区高于农村

2、地区，两者最高相差43倍；发病年龄见于各年龄段，高发年龄50-70岁。岁。n n发病与吸烟、肥胖、长期血液透析、长期服用解热镇痛药等有关；石油、皮革、石棉等产业工人患病率高；少数与遗传有关，称为遗传性肾癌或家族性肾癌。非遗传因素引起的肾癌称为散发性肾癌。第四页，本课件共有63页第五页，本课件共有63页二、病理二、病理n n大体n n分类n n组织学分级n n分期n n分期图第六页，本课件共有63页（一）大体（一）大体n n绝大多数发生于一侧肾，常为单个肿瘤，10-20为多发。多位于肾脏上下两极。常有假包膜与周围肾组织相隔。n n双侧先后或同时发病者仅占散发肾癌的2-4。n n遗传性肾癌则常表现

3、为双侧、多发性肿瘤。第七页，本课件共有63页（二）分类（二）分类n n推荐采用WHO2004年肾细胞癌病理分类标准。n n将颗粒细胞癌归为低分化（高分级）的透明细胞癌。第八页，本课件共有63页肾癌的病理分类肾癌的病理分类第九页，本课件共有63页（三）组织学分级（三）组织学分级n n以往常用的是1982年Fuhrman四级分类n n推荐采用将肾癌分为高分化、中分化、低分化（未分化）的分级标准。将Fuhrman 分级中的I、II级合并为一级即高分化、级为中分化、级为低分化或未分化）第十页，本课件共有63页（四）分期（四）分期n n推荐采用推荐采用2009年年AJCC=American Joint

4、Commission for Cancer Staging美国癌期划分联合委员会的TNM分期和临床分期。n nAJCC病理分期中评价N分期时，要求所检测淋巴结数目至少应包括8个被切除的淋巴结个被切除的淋巴结 ，如果淋巴结，如果淋巴结病理检查结果均为阴性时或仅有病理检查结果均为阴性时或仅有1个阳性时，被检测淋巴结数目 2 2个，NN分期不受检测淋巴结数目的影响，确定为N2。第十一页，本课件共有63页2009年年AJCC肾癌的肾癌的TNM分期分期n n原发肿瘤（T）n nTx：原发肿瘤无法评估n nToTo：未发现原发肿瘤：未发现原发肿瘤n nT1：肿瘤局限于肾内，最大径：肿瘤局限于肾内，最大径7

5、cm7cmn n T1a肿瘤局限于肾内，最大径肿瘤局限于肾内，最大径4cmn n T1b肿瘤局限于肾内，肿瘤局限于肾内，4cm4cm肿瘤最大径肿瘤最大径 7cm7cmn n T2a 7cm肿瘤最大径10cm 10cm 第十二页，本课件共有63页n nT3:肿瘤侵及主要静脉、同侧肾上腺外的肾周围组织，但未超过肾周筋膜n n T3a肿瘤侵及肾静脉、肾静脉分支的肾段静脉（含肌层）或肾周脂肪组织和或肾窦脂肪组织，但未超过肾周筋膜n n T3b肿瘤侵入隔下下腔静脉n n T3c肿瘤侵入隔上的下腔静脉或侵犯腔静脉壁n nT4：肿瘤透肾周筋膜或同侧肾上腺第十三页，本课件共有63页区域淋巴结区域淋巴结 n n

6、Nx:区域淋巴结转移无法评估n nNO：无区域淋巴结转移n nN1：单个区域淋巴结转移n nN2:一个以上区域淋巴结转移第十四页，本课件共有63页远处转移远处转移n nMx:远处转移无法评估n nMo：无远处转移n nM1：有远处转移第十五页，本课件共有63页第十六页，本课件共有63页2009年年AJCC肾癌临床分期肾癌临床分期n nI：T1 N0 M0n nII：T2 N0 M0n nIII：T3 N0/N1 M0n n T1 T2 N1 M0n nIV:T4 任何N M0;n n 任何T N2 M0n n 任何T 任何N M1 第十七页，本课件共有63页三、临床表现三、临床表现n n经典血

7、尿、腰痛、腹部肿块临床出现率不到15。n n无症状肾癌的发现率约无症状肾癌的发现率约50。n n10-40的患者出现副瘤综合征，表现为高血压、贫血、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症凝血机制异常等改变。n n3030为转移性肾癌，可由于肿瘤转移所致的骨痛、骨折、咳嗽、咯血等症状就诊。第十八页，本课件共有63页四、诊断四、诊断n n肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查。n n实验室检查作为对患者术前一般状况、肝肾功能以及预后判定的评价指标。n n确诊则依靠病理检查。第十九页，本课件共有63页1、推荐必需包括的实验室检查项目、

8、推荐必需包括的实验室检查项目n n尿素氮、肌酐、肝功能 n n全血细胞计数、血红蛋白n n血钙、血糖、血沉n n碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶第二十页，本课件共有63页2、推荐必需包括的影像学检查项目、推荐必需包括的影像学检查项目n n腹部B超或彩色多普勒超声n n胸部正侧位片n n腹部CT平扫和增强扫描。（腹部CT平扫和增强扫描、胸部正侧位片是术前临床分期的主要依据）第二十一页，本课件共有63页3、推荐参考选择的影像学检查项目、推荐参考选择的影像学检查项目n n以下情况可以选择n n腹部平片：可为开放性手术选择手术切口提供帮助n n核素肾图扫描或IVU：对不能行CT增强扫描无法评价对侧肾功能者n n

9、核素骨扫描：碱性磷酸酶高或有相应骨症状者n n胸部CT扫描：胸部X线片有可疑结节、临床分期III期的患者第二十二页，本课件共有63页n n头部CT、MRI扫描：有头痛或相应神经系统症状者n n腹部MRI扫描：肾功能不全、超声波检查或CT检查提示下腔静脉瘤栓者第二十三页，本课件共有63页5、不推荐的检查项目、不推荐的检查项目n n穿刺活检和肾血管造影对肾癌的诊断价值有限不推荐作为常规检查项目，但特定病例可考虑使用。n n不推荐对能够进行手术治疗的肾肿瘤患者行术前穿刺检查。n n对影像学诊断有困难的小肿瘤患者，可以（1-31-3月）随诊检查或行保留肾单位手术。n n对不能手术治疗的晚期肾癌需化疗或

10、其他治疗（如消融）的患者，治疗前为明确诊断，可选择肾穿刺活检。n n需姑息性肾动脉栓塞治疗或保留肾单位手术前需了解肾血管分布及肿瘤血管情况者可选择肾血管造影。第二十四页，本课件共有63页不推荐穿刺活检作为常规检查的依不推荐穿刺活检作为常规检查的依据据n n主要由于主要由于CT和MRI诊断肾肿瘤的准确性高以及针吸活检较诊断肾肿瘤的准确性高以及针吸活检较高的误诊率（假阴性及假阳性率）高的误诊率（假阴性及假阳性率）在肾肿瘤诊断中针吸活检存在的主要问题：n n假阴性率高达15%15%n n假阳性率2.5%n n针吸活检的并发症发生率5%，包括出血、感染、动静脉漏、气胸n n穿刺道种植率0.01%n n

11、针吸活检死亡率0.031%n n影像学检查准确率高达影像学检查准确率高达95以上Campbells Urology.8th ed.WB Saunders Company:Philadelphia,PA,2002 第二十五页，本课件共有63页 右肾下极可见中强回声结节，边界清，血流丰富右肾下极可见中强回声结节，边界清，血流丰富。（血流指数（血流指数0.8)第二十六页，本课件共有63页右肾上极可见一圆右肾上极可见一圆形高回声结节形高回声结节病理病理:右肾右肾 透明透明-颗粒细颗粒细胞癌胞癌第二十七页，本课件共有63页n n平扫表现为平扫表现为密度不均的低密度软组织肿块影，密度不均的低密度软组织肿块

12、影，可突向肾外，少数为高密度。可突向肾外，少数为高密度。n n增强显示增强显示病变不均匀强化，中心坏死区显示病变不均匀强化，中心坏死区显示不强化而显示密度更低。同时可以观察肾静不强化而显示密度更低。同时可以观察肾静脉或下腔静脉内有无瘤栓存在。脉或下腔静脉内有无瘤栓存在。第二十八页，本课件共有63页肾细胞癌肾细胞癌左肾下极癌第二十九页，本课件共有63页肾细胞癌肾细胞癌 右肾癌 第三十页，本课件共有63页肾细胞癌肾细胞癌 右肾癌 第三十一页，本课件共有63页五、治疗五、治疗n n综合影像学检查评价临床分期（cTNM），根据cTNM分期初步制定治疗原则。依据术后组织学确定的侵袭范围进行病理分期（pT

13、NM）评价，如两者有偏差，按pTNM分期结果修订术后治疗方案n n局限性肾癌（临床分期III期）的治疗n n局部进展性肾癌（临床分期III期）的治疗n n转移性肾癌（临床分期IV期）的治疗第三十二页，本课件共有63页（一）局限性肾癌的治疗（一）局限性肾癌的治疗n n外科手术是局限性肾癌首选首选治疗方法。行根治性肾切除时，不推荐不推荐行区域性或扩大淋巴结清除术。n n包括根治性肾切除术、保留肾单位手术、腹腔镜手术、微创手术、肾动脉栓塞术。n n术后辅助化疗。第三十三页，本课件共有63页1、根治性肾切除术、根治性肾切除术n n根治性肾切除术，是目前唯一得到公认可能治愈肾癌的方根治性肾切除术，是目前

14、唯一得到公认可能治愈肾癌的方法。法。n n经典的根治性肾切除范围包括：肾周筋膜、肾周脂肪、患肾、同经典的根治性肾切除范围包括：肾周筋膜、肾周脂肪、患肾、同侧肾上腺、肾门淋巴结及髂血管分叉以上输尿管。侧肾上腺、肾门淋巴结及髂血管分叉以上输尿管。n n现代观点认为：如临床分期为现代观点认为：如临床分期为I I或或II II期，肿瘤位于肾中下部，期，肿瘤位于肾中下部，肿瘤肿瘤8cm8cm、术前、术前CTCT显示肾上腺显示肾上腺 正常，可以选择保留同侧肾上腺正常，可以选择保留同侧肾上腺的根治性肾切除术。如术中发现同侧肾上腺异常，应切除同侧肾的根治性肾切除术。如术中发现同侧肾上腺异常，应切除同侧肾上腺。

15、上腺。n n可选择开放性手术或腹腔镜手术。开放性手术可选择经腹或可选择开放性手术或腹腔镜手术。开放性手术可选择经腹或经腰部入路，没有证据表明那种手术入路更具优势。经腰部入路，没有证据表明那种手术入路更具优势。n n根治性肾切除术根治性肾切除术 死亡率约死亡率约2 2，局部复发率，局部复发率1 12 2。第三十四页，本课件共有63页2、保留肾单位手术（、保留肾单位手术（nephron sparing surgery,NSS）n nNSS 适应症：肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾孤立肾。n nNSS 相对适应症：肾癌对侧肾存在某些良性疾病，如肾结石、慢性肾盂肾炎、其他可能导致肾功能恶化的疾病。（如

16、高血压，糖尿病肾动脉狭窄等）n n NSS适应症和相对适应症对肿瘤大小没有具体限定。n nNSS可选择适应症：对侧肾功能正常，临床分期T1aT1a（肿瘤=4cm),肿瘤位于肾脏周边，单发的无症状肾肿瘤位于肾脏周边，单发的无症状肾癌者，可选择实施癌者，可选择实施NSS。（T1b,肿瘤47cm者也可选择实施NSS NSS）第三十五页，本课件共有63页保留肾单位手术（保留肾单位手术（nephron sparing surgery,NSS）n n推荐按各种适应症选择实施NSS,其疗效等同于根治性肾切除。n nNSS肾切除范围应距肿瘤边缘0.5-1.0cm,0.5-1.0cm,只要能完整切除肿瘤，边缘的

17、厚度不影响肿瘤复发率，不推不推荐荐选择肿瘤剜除术治疗散发性癌。选择肿瘤剜除术治疗散发性癌。n n对肉眼观察切缘有完整正常肾组织包绕的病例，术中不必常规进行切缘组织冰冻病理检查。n n局部复发率0-10，肿瘤，肿瘤=T3期的肾癌、曾有患肾手术史及其他非手术适应症者应视为腹腔镜手术禁忌症禁忌症。第三十七页，本课件共有63页经后腹腔入路经后腹腔入路第三十八页，本课件共有63页腹腔镜入路腹腔镜入路第三十九页，本课件共有63页腹腔镜入路腹腔镜入路第四十页，本课件共有63页4、微创治疗、微创治疗n n射频消融、高强度聚焦超声、冷冻消融治疗可用于不适合手术的小肾癌患者。n n适应症：不适于开放性手术者、需尽

18、可能保留肾单位功能者、有全身麻禁忌者、肾功能不全者、肿瘤最大径4cm且位于肾周边的肾癌。第四十一页，本课件共有63页5、肾动脉栓塞、肾动脉栓塞n n对于不能耐受手术治疗的患者可作为缓解症状的一种姑息性治疗方案。n n有研究表明：术前肾动脉栓塞对延长生存期、减少术中出血、增加根治性手术机、降低术后并发症方面无明显益处。n n不推荐术前常规应用。第四十二页，本课件共有63页6、术后辅助治疗、术后辅助治疗n n局限性肾癌手术后尚无标准辅助治疗方案。n npT1a肾癌手术治疗5年生存率高达90以上，不推荐术后选用辅助治疗。n npT1b pT2期肾癌手术后1-2年内约有20-30的患者发生转移。手术后

19、的细胞因子治疗、放、化疗不能降低复发率和转移率，不推荐术后常规应用辅助性放、化疗。第四十三页，本课件共有63页（二）局部进展性肾癌的治疗（二）局部进展性肾癌的治疗n n定义：指伴有区域性淋巴结转移或（和）肾静脉瘤栓或（和）下腔静脉瘤栓或（和）肾上腺转移或肿瘤侵及肾周脂肪组织或（和）肾窦脂肪组织（但未超过肾周筋膜），无远处转移的肾癌，2002年版AJCC临床分期为III期。n n首选治疗方法为根治性肾切除术，而对转移的淋巴结或血管瘤栓需根据病变程度选择是否切除。术后尚无标准治疗方案。第四十四页，本课件共有63页1、淋巴结清扫术、淋巴结清扫术n n最近的研究结果认为淋巴结清扫术对术后淋巴结阴性患者

20、只对判定肿瘤分期有实际意义，而淋巴结阳性患者多伴有远处转移需联合内科治疗，且只对少部分患者有益。n n对III、IV期伴淋巴结肿大的肾癌患者，建议对较容易切除肿大淋巴结的患者行根治性肾切除术肿大淋巴结切除术。第四十五页，本课件共有63页2、下腔静脉瘤栓的外科治疗、下腔静脉瘤栓的外科治疗n n建议对临床分期为T3bN0M0,且行为状态良好的患者且行为状态良好的患者行下腔静脉瘤栓取出术。不推荐对行下腔静脉瘤栓取出术。不推荐对CT或MRIMRI扫描检查扫描检查提示有下腔静脉壁受侵或伴有淋巴结转移或远处转移的提示有下腔静脉壁受侵或伴有淋巴结转移或远处转移的患者进行此手术。患者进行此手术。n n 静脉瘤

21、栓分类：推荐采用美国Mayo Clinic的五级分的五级分类法。类法。0 0级级：瘤栓局限于肾静脉内；I级：瘤栓位于下腔静脉内瘤栓顶端距肾静脉开口处2cm;III级：瘤栓在肝内下腔静脉，隔肌以下；IVIV级：瘤栓位于隔肌以上下腔静脉内。第四十六页，本课件共有63页下腔静脉瘤栓分型下腔静脉瘤栓分型 推荐采用美国梅约医学中心（推荐采用美国梅约医学中心（Mayo Clinic）五级分类法）五级分类法 0 0级：瘤栓级：瘤栓局限在肾静局限在肾静脉内脉内 级：瘤栓位于下级：瘤栓位于下腔静脉内，瘤栓顶腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处端距肾静脉开口处2cm 级：瘤栓位于肝静脉级：瘤栓位于肝静脉水平以下的下腔

22、静脉内，水平以下的下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口瘤栓顶端距肾静脉开口处处2cm 级：瘤栓级：瘤栓在肝内下腔在肝内下腔静脉，膈肌静脉，膈肌以下以下 级：瘤栓级：瘤栓位于膈肌以位于膈肌以上下腔静脉上下腔静脉内内 第四十七页，本课件共有63页3、术后辅助治疗、术后辅助治疗n n局部进展性肾癌根治性肾切除术后尚无标准辅助治疗方案。n n肾癌对放射线不敏感，单纯放疗不能取得较好效果。术前放疗一般较少采用，对未能彻底切除干净的III期肾癌可选择术中或术后放疗。第四十八页，本课件共有63页（三）转移性肾癌（临床分期（三）转移性肾癌（临床分期IV期）期）的治疗的治疗n n转移脏器发生率依次为:肺、骨、肝、肾

23、上腺、皮肤、脑n n转移性肾癌（mRCC）尚无标准治疗方案，应采用以内科综合治疗为主，外科手术为辅助的治疗手段第四十九页，本课件共有63页1、手术治疗、手术治疗n n对于体能状态良好、低危因素的患者首选外科治疗，切除肾脏原发灶可提高 IFN-a或（和）IL2治疗转移性肾癌的疗效。n n对根治性肾切除术后出现的孤立性转移瘤以及肾癌伴发孤立性转移瘤、体能状态良好的患者可选择外科手术治疗。n n肾癌骨转移治疗原则：内科综合治疗为主，手术切除转移灶为最有效方法。第五十页，本课件共有63页2、内科治疗、内科治疗n n中、高剂量的IFNa或（和）IL2为转移性肾癌治疗的一线治疗方案。n n在我国，推荐中、

24、高剂量的IFNa作为转移性肾透明细胞癌的基本治疗。n n分子靶向治疗（如索拉菲尼）作为转移性肾癌治疗的一、二线治疗用药。第五十一页，本课件共有63页2、内科治疗、内科治疗n n细胞因子治疗的方案：细胞因子治疗的方案：n nIFNa a：9MIU次，imim或或H，3次周，共12周。可从3MIU次开始逐渐增加，第次开始逐渐增加，第1周每次周每次3MIU，第2周每次6MIU6MIU，第3周每次9MIU.n n国外常用ILIL2 2方案：大剂量方案：方案：大剂量方案：IL2 6.0-7.22 6.0-7.210105IUkg（体重）.8h,15分钟内静脉注射，第1和第和第5天，第15-1915-19

25、天。间隔9天后重复一次。有4的死亡率。小剂量 方案：18MIUd H 5d/W*8周。n n近2 2年有研究结果显示，索拉菲尼增量或索拉菲尼+IFNa 可提高治疗的有效率，但毒副作用亦相应增加。第五十二页，本课件共有63页3、放化疗、放化疗n n对局部瘤床复发、区域或远处淋巴结转移、骨骼或肺转移患者，姑息性放疗可达到缓解疼痛，改善生存质量的目的。n n近年开展的立体定向放疗对复发或转移病灶能起到较好的控制作用。n n化疗对mRCC的有效率约1015%。第五十三页，本课件共有63页六、手术并发症六、手术并发症n n可能并发出血、感染、肾周脏器损伤、胸膜损伤、肺栓塞、肾衰竭、尿漏等并发症。n n严

26、重者可因手术导致患者死亡，术前应向患者及家属告知手术风险及可能发生的并发症。第五十四页，本课件共有63页七、预后影响因素七、预后影响因素n n影响肾癌预后的最主要因素是病理分期病理分期，组织学类型，患者行为状态评分，症状，肿瘤中是否有坏死组织，生化指标亦与之有关。n n转移性肾癌预后的危险因素评分表。第五十五页，本课件共有63页八、遗传性肾癌的诊断和治疗八、遗传性肾癌的诊断和治疗n n已明确的遗传性肾癌包括：n n1.VHL综合征n n2.遗传性乳头状肾癌n n3.遗传性平滑肌瘤病肾癌n n4.BHD（Birt-Hogg-Dube)综合征第五十六页，本课件共有63页（一）遗传性肾癌的诊断要点（

27、一）遗传性肾癌的诊断要点n n患病年龄以中青年居多，有无家族史n n常为双侧、多发，影像学上具有肾癌的特点n n有上述综合症的其他表现，如VHL综合症可合并中枢神经系统及视网膜成血管母细胞瘤、胰腺囊肿或肿瘤、肾上腺嗜铬细胞瘤、附睾乳头状囊腺瘤、肾囊肿等改变n n检测证实相应的染色体和基因异常第五十七页，本课件共有63页（二）遗传性肾癌的治疗（二）遗传性肾癌的治疗n nVHL综合症肾癌治疗原则：肾肿瘤直径=3cm时考虑手术治疗，以NSS为首选，包括肿瘤剜除术n n大部分遗传性肾癌与VHL综合症的治疗方法和原则相近第五十八页，本课件共有63页九、随诊九、随诊n n目的是检查是否有复发、转移和新生肿

28、瘤n n各期肾癌随访时限：n n1、T1T1T2：每3-6个月随访一次连续3年，以后每年随访一次。n n2、T3T4：每：每3个月随访一次连续个月随访一次连续2年，第3年每6个月随访1次，以后每年随访一次。n n3、VHLVHL综合症治疗后：应每6 6个月进行腹部和头部CT扫描扫描1次。每年进行一次中枢神经系统的次。每年进行一次中枢神经系统的MRIMRI检查，检查，尿儿茶酚胺测定，眼科和听力检查尿儿茶酚胺测定，眼科和听力检查第五十九页，本课件共有63页常规随诊内容常规随诊内容l l病史询问l l体格检查l l血常规和血生化检查：肝肾功能以及术前检查异常的生化指标，如血碱性磷酸酶异常，通常需要进一步复查，因为复发或持续的碱性磷酸酶异常通常提示有远处转移或有肿瘤残留。如碱性磷酸酶异常升高或和有骨转移症状如骨痛，需要进一步骨扫描检查。碱性磷酸酶升高也可能是肝转移或副瘤综合症的表现l l胸部X X线片l l腹部超声波检查第六十页，本课件共有63页肾癌诊治流程肾癌诊治流程第六十一页，本课件共有63页肾癌诊治流程第六十二页，本课件共有63页感谢大家观看第六十三页，本课件共有63页