糖尿病酮症酸中毒课件课件精选课件.ppt

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1、贵阳医学院内科教研室内分泌代谢病科关于糖尿病酮症酸中关于糖尿病酮症酸中毒课件毒课件第一页，本课件共有36页定义定义l l糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病酮酮症酸中毒是由于胰症酸中毒是由于胰症酸中毒是由于胰症酸中毒是由于胰岛岛素不足及升糖激素素不足及升糖激素素不足及升糖激素素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白不适当升高，引起糖、蛋白不适当升高，引起糖、蛋白不适当升高，引起糖、蛋白质质、脂肪代、脂肪代、脂肪代、脂肪代谢谢紊乱，紊乱，紊乱，紊乱，导导致水、致水、致水、致水、电电解解解解质质、酸碱平衡紊乱，以高血糖、高、酸碱平衡紊乱，以高血糖、高、酸碱平衡紊乱，以高血糖、高、酸碱平衡紊乱，以高血糖、高血血

2、血血酮酮和代和代和代和代谢谢性酸中毒性酸中毒性酸中毒性酸中毒为为主要表主要表主要表主要表现现的的的的临临床床床床综综合征，合征，合征，合征，是糖尿病的急性并是糖尿病的急性并是糖尿病的急性并是糖尿病的急性并发发症。症。症。症。第二页，本课件共有36页特点特点l lDKADKADKADKA是是1 1型糖尿病常见并发症；型糖尿病常见并发症；l l也多见于也多见于也多见于也多见于2 2型糖尿病的应急状态。型糖尿病的应急状态。型糖尿病的应急状态。型糖尿病的应急状态。l l是最常见、最重要但经过合理治疗可逆转的糖尿是最常见、最重要但经过合理治疗可逆转的糖尿是最常见、最重要但经过合理治疗可逆转的糖尿是最常见

3、、最重要但经过合理治疗可逆转的糖尿病急性并发症。病急性并发症。病急性并发症。病急性并发症。l l男女患病比例男女患病比例男女患病比例男女患病比例1 1：1212l l在胰岛素问世前在胰岛素问世前在胰岛素问世前在胰岛素问世前DKADKADKADKA死亡率为死亡率为60%,60%,；l l发明胰岛素以后为发明胰岛素以后为515%515%515%515%；l l死亡率随年龄而增加。死亡率随年龄而增加。第三页，本课件共有36页酮体酮体l l酮酮体是脂肪分解代体是脂肪分解代体是脂肪分解代体是脂肪分解代谢谢的的的的产产物，包括物，包括物，包括物，包括-羟羟丁酸（占丁酸（占丁酸（占丁酸（占7878左右），乙

4、左右），乙左右），乙左右），乙酰酰乙酸（占乙酸（占乙酸（占乙酸（占2020），丙），丙），丙），丙酮酮（占（占（占（占2 2）。）。）。）。l l酮酮体的生成是一种生理体的生成是一种生理体的生成是一种生理体的生成是一种生理现现象，如果糖尿病控制得不好，因糖利用障碍，脂肪代象，如果糖尿病控制得不好，因糖利用障碍，脂肪代象，如果糖尿病控制得不好，因糖利用障碍，脂肪代象，如果糖尿病控制得不好，因糖利用障碍，脂肪代谢谢加加加加强强，酮酮体生成体生成体生成体生成过过多，超多，超多，超多，超过组织过组织利用和利用和利用和利用和肾脏肾脏排泄能力，就会排泄能力，就会排泄能力，就会排泄能力，就会发发生生生生酮酮

5、症酸中毒。症酸中毒。症酸中毒。症酸中毒。l l丙丙丙丙酮酮和乙和乙和乙和乙酰酰乙酸都具有乙酸都具有乙酸都具有乙酸都具有挥发挥发性，尿液放置性，尿液放置性，尿液放置性，尿液放置过过久就会久就会久就会久就会“蒸蒸蒸蒸发发”掉，而出掉，而出掉，而出掉，而出现现尿尿尿尿酮酮体体体体检查检查假阴性。假阴性。假阴性。假阴性。l l尿尿尿尿酮酮体体体体检查检查只是只是只是只是筛查试验筛查试验，需，需，需，需检查检查血中的血中的血中的血中的 羟羟丁酸含量，它弥丁酸含量，它弥丁酸含量，它弥丁酸含量，它弥补补了尿了尿了尿了尿酮酮体体体体检检查查的不足，同的不足，同的不足，同的不足，同时时也是也是也是也是监测酮监测

6、酮症酸中毒是否症酸中毒是否症酸中毒是否症酸中毒是否彻彻底底底底纠纠正的最可靠的指正的最可靠的指正的最可靠的指正的最可靠的指标标第四页，本课件共有36页忘记服药或忘记服药或注射胰岛素注射胰岛素严重疾病或严重疾病或手术期间处理失当手术期间处理失当高血糖情况下高血糖情况下剧烈运动剧烈运动饮食过量饮食过量2.2.诱发因素：诱发因素：第五页，本课件共有36页第六页，本课件共有36页胰岛素的作用机制胰岛素的作用机制第七页，本课件共有36页胰岛素的作用机制胰岛素的作用机制l l一、糖代一、糖代一、糖代一、糖代谢谢l l l l能促能促能促能促进进全身全身全身全身组织对组织对葡萄糖的利用，加速肝糖原、肌糖原的

7、合成；葡萄糖的利用，加速肝糖原、肌糖原的合成；葡萄糖的利用，加速肝糖原、肌糖原的合成；葡萄糖的利用，加速肝糖原、肌糖原的合成；l l促促促促进进葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖转变为转变为脂肪，抑制糖原分解和糖异生。脂肪，抑制糖原分解和糖异生。脂肪，抑制糖原分解和糖异生。脂肪，抑制糖原分解和糖异生。l l l l二、脂肪代二、脂肪代二、脂肪代二、脂肪代谢谢l l l l促促促促进进脂肪的合成与脂肪的合成与脂肪的合成与脂肪的合成与贮贮存，抑制脂肪分解氧化。存，抑制脂肪分解氧化。存，抑制脂肪分解氧化。存，抑制脂肪分解氧化。l l胰胰胰胰岛岛素不足，将引起脂肪代素不足，将引起脂肪代素不足，将引起脂肪代素不足

8、，将引起脂肪代谢谢紊乱，脂肪紊乱，脂肪紊乱，脂肪紊乱，脂肪贮贮存减少，分解增加；存减少，分解增加；存减少，分解增加；存减少，分解增加；l l脂肪酸在肝内分解氧化增多，脂肪酸在肝内分解氧化增多，脂肪酸在肝内分解氧化增多，脂肪酸在肝内分解氧化增多，产产生大量生大量生大量生大量酮酮体而体而体而体而导导致致致致酮酮症酸中毒。症酸中毒。症酸中毒。症酸中毒。l l l l三、蛋白三、蛋白三、蛋白三、蛋白质质代代代代谢谢l l l l促促促促进进氨基酸氨基酸氨基酸氨基酸进进入入入入细细胞，促胞，促胞，促胞，促进进蛋白蛋白蛋白蛋白质质合成，同合成，同合成，同合成，同时时抑制蛋白抑制蛋白抑制蛋白抑制蛋白质质的分

9、解，可促的分解，可促的分解，可促的分解，可促进进机体生机体生机体生机体生长长。第八页，本课件共有36页发病机制发病机制发病机制发病机制 第九页，本课件共有36页糖尿病酮症酸中毒病理生理糖尿病酮症酸中毒病理生理l l 1.1.酸中毒：酸中毒：酸中毒：酸中毒：l l胰胰胰胰岛岛素敏感性素敏感性素敏感性素敏感性，组织组织分解分解分解分解，脂肪，脂肪，脂肪，脂肪动员动员，组织组织氧利用氧利用氧利用氧利用 氧化氧化氧化氧化 酮酮体生成体生成体生成体生成（-羟羟丁酸、乙丁酸、乙丁酸、乙丁酸、乙酰酰乙酸）乙酸）乙酸）乙酸）l l2.2.组织组织体内碱消耗急体内碱消耗急体内碱消耗急体内碱消耗急剧剧增加，早期机

10、体增加，早期机体增加，早期机体增加，早期机体缓缓冲系冲系冲系冲系统统、肾肾肺肺肺肺调节调节代代代代偿偿；进进一步加重，出一步加重，出一步加重，出一步加重，出现现酸中毒。酸中毒。酸中毒。酸中毒。l l3.3.酸中毒加重酸中毒加重酸中毒加重酸中毒加重l l失代失代失代失代偿偿后呼吸中枢、中枢神后呼吸中枢、中枢神后呼吸中枢、中枢神后呼吸中枢、中枢神经经功能、功能、功能、功能、诱发诱发心律失常心律失常心律失常心律失常 第十页，本课件共有36页糖尿病酮症酸中毒病理生理糖尿病酮症酸中毒病理生理l l严重失水重失水l l1.1.血糖、血血糖、血血糖、血血糖、血酮浓酮浓度升高，血度升高，血度升高，血度升高，血

11、浆浆渗透渗透渗透渗透压压升高；升高；升高；升高；l l2.蛋白蛋白质、脂肪分解加速，酸性物、脂肪分解加速，酸性物质排泄增加；排泄增加；l l3.3.呼吸系呼吸系统排出；排出；l l4.胃胃肠道症状；道症状；l l导致血容量不足，循致血容量不足，循环衰竭衰竭第十一页，本课件共有36页糖尿病酮症酸中毒病理生理糖尿病酮症酸中毒病理生理l l电电解解解解质质紊乱（利尿、呕吐、紊乱（利尿、呕吐、紊乱（利尿、呕吐、紊乱（利尿、呕吐、摄摄入减少）入减少）入减少）入减少）l l血血血血钾钾：动态变动态变化化化化l l血血钠：可存在低可存在低可存在低可存在低钠钠和高和高和高和高钠钠两种可能。两种可能。两种可能。

12、两种可能。l l血磷：血磷：细胞代胞代谢增加，磷自增加，磷自细胞胞释放出随尿排泄，放出随尿排泄，引起低磷引起低磷,2,2，3-DPG3-DPG减少，减少，减少，减少，组织组织缺氧。缺氧。缺氧。缺氧。第十二页，本课件共有36页l l携氧系携氧系携氧系携氧系统统失常失常失常失常l lHbA1CHbA1C增加，增加，增加，增加，2,3-DPG 2,3-DPG 氧离曲氧离曲氧离曲氧离曲线线左移血左移血左移血左移血红红蛋白与氧蛋白与氧蛋白与氧蛋白与氧气的气的气的气的亲亲和力增加，和力增加，和力增加，和力增加，组织组织缺氧；缺氧；缺氧；缺氧；l l 酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒 氧离曲氧离曲氧离曲氧离曲线线右

13、移右移右移右移 组织组织缺氧改善。缺氧改善。缺氧改善。缺氧改善。酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒纠纠正正正正过过快，失去代快，失去代快，失去代快，失去代偿偿作用作用作用作用组织组织缺氧加重，缺氧加重，缺氧加重，缺氧加重，脏脏器功能紊器功能紊器功能紊器功能紊乱乱乱乱脑脑 缺氧加重、缺氧加重、缺氧加重、缺氧加重、脑脑水水水水肿肿糖尿病酮糖尿病酮 症酸中毒症酸中毒第十三页，本课件共有36页病理生理病理生理病理生理病理生理l l 周周周周围围循循循循环环衰竭和衰竭和衰竭和衰竭和肾肾功能障碍功能障碍功能障碍功能障碍 l l失水、血容量失水、血容量失水、血容量失水、血容量、微循、微循、微循、微循环环障碍障碍障碍障

14、碍 低血容量休克；低血容量休克；低血容量休克；低血容量休克；l l肾肾灌注灌注灌注灌注 少尿少尿少尿少尿/无尿、急性无尿、急性无尿、急性无尿、急性肾肾衰。衰。衰。衰。l l 中枢神中枢神中枢神中枢神经经功能障碍功能障碍功能障碍功能障碍 l l酸中毒、失水、缺氧、休克酸中毒、失水、缺氧、休克酸中毒、失水、缺氧、休克酸中毒、失水、缺氧、休克 大大大大脑脑功能障碍；功能障碍；功能障碍；功能障碍；l l纠纠酸不当酸不当酸不当酸不当反常性反常性反常性反常性脑脑脊液酸中毒加重；血糖下降脊液酸中毒加重；血糖下降脊液酸中毒加重；血糖下降脊液酸中毒加重；血糖下降 过过快快快快/输输液液液液过过多多多多过过快快快

15、快/渗透渗透渗透渗透压压不平衡不平衡不平衡不平衡继发继发性性性性脑脑水水水水肿肿。糖尿病酮糖尿病酮 症酸中毒症酸中毒第十四页，本课件共有36页DKADKADKADKA的临床表现的临床表现的临床表现的临床表现呼吸快而深呼吸快而深神智不清或昏神智不清或昏迷迷严重剧严重剧渴渴 血糖，尿酮升高血糖，尿酮升高恶心、恶心、呕吐呕吐第十五页，本课件共有36页诊诊 断断 对对昏迷、失水、休克、酸中毒的患者，尤其是有原昏迷、失水、休克、酸中毒的患者，尤其是有原昏迷、失水、休克、酸中毒的患者，尤其是有原昏迷、失水、休克、酸中毒的患者，尤其是有原因不明的意因不明的意因不明的意因不明的意识识障碍、呼气有障碍、呼气有障

16、碍、呼气有障碍、呼气有烂烂苹果味、血苹果味、血苹果味、血苹果味、血压压低而尿量不低而尿量不低而尿量不低而尿量不减少者，均减少者，均减少者，均减少者，均应应考考考考虑虑糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病酮酮症酸中毒症酸中毒症酸中毒症酸中毒的可能。的可能。的可能。的可能。结结合合合合实验实验室室室室检查检查：糖尿病酮糖尿病酮 症酸中毒症酸中毒第十六页，本课件共有36页糖尿病酮症酸中毒诊断糖尿病酮症酸中毒诊断1.1.1.1.尿液检查：尿液检查：尿液检查：尿液检查：l l尿糖、尿酮阳性。尿糖、尿酮阳性。尿糖、尿酮阳性。尿糖、尿酮阳性。l l注意结合肾功能和注意结合肾功能和注意结合肾功能和注意结合肾功能和DKAD

17、KADKADKA缺氧情况（尿中酮体主要为乙酰乙缺氧情况（尿中酮体主要为乙酰乙缺氧情况（尿中酮体主要为乙酰乙缺氧情况（尿中酮体主要为乙酰乙酸）。酸）。酸）。酸）。2.2.2.2.血酮：血酮升高血酮：血酮升高血酮：血酮升高血酮：血酮升高1mmol/L1mmol/L1mmol/L1mmol/L，即高酮血症。，即高酮血症。，即高酮血症。，即高酮血症。5mmol/L 5mmol/L 5mmol/L 5mmol/L时提示酸中毒。尿酮阳性。时提示酸中毒。尿酮阳性。时提示酸中毒。尿酮阳性。时提示酸中毒。尿酮阳性。3.3.3.3.尿素氮、肌酐：尿素氮、肌酐可升高。尿素氮、肌酐：尿素氮、肌酐可升高。尿素氮、肌酐：

18、尿素氮、肌酐可升高。尿素氮、肌酐：尿素氮、肌酐可升高。BUN/CrBUN/CrBUN/CrBUN/Cr可为可为可为可为 301 301 301 301，提示血容量不足。，提示血容量不足。，提示血容量不足。，提示血容量不足。第十七页，本课件共有36页糖尿病酮症酸中毒诊断糖尿病酮症酸中毒诊断4.4.4.4.血糖：血糖：血糖：血糖：升高，一般在升高，一般在升高，一般在升高，一般在16.7mmol/L33.3mmol/L16.7mmol/L33.3mmol/L16.7mmol/L33.3mmol/L16.7mmol/L33.3mmol/L。16.7mmol/L 16.7mmol/L 16.7mmol/

19、L 16.7mmol/L多有脱水，多有脱水，多有脱水，多有脱水，33.3mmol/L33.3mmol/L33.3mmol/L33.3mmol/L则多伴则多伴则多伴则多伴 有高渗或肾功能不全。有高渗或肾功能不全。有高渗或肾功能不全。有高渗或肾功能不全。5.5.5.5.电解质电解质电解质电解质血钠：一般血钠：一般血钠：一般血钠：一般135mmol/L135mmol/L135mmol/L135mmol/L，少数正常，亦可高于正常。，少数正常，亦可高于正常。，少数正常，亦可高于正常。，少数正常，亦可高于正常。血钾：动态变化。血钾：动态变化。血钾：动态变化。血钾：动态变化。血磷、镁：亦可降至正常以下。血

20、磷、镁：亦可降至正常以下。血磷、镁：亦可降至正常以下。血磷、镁：亦可降至正常以下。6.6.6.6.外周血象：红细胞压积及血红蛋白可增高；白细胞在无感染的情况下可增高，提外周血象：红细胞压积及血红蛋白可增高；白细胞在无感染的情况下可增高，提外周血象：红细胞压积及血红蛋白可增高；白细胞在无感染的情况下可增高，提外周血象：红细胞压积及血红蛋白可增高；白细胞在无感染的情况下可增高，提示了失水后血液浓缩。示了失水后血液浓缩。示了失水后血液浓缩。示了失水后血液浓缩。第十八页，本课件共有36页糖尿病酮症酸中毒诊断糖尿病酮症酸中毒诊断7.7.7.7.血酸度：血酸度：血酸度：血酸度：酸中毒代偿期血酸中毒代偿期血

21、酸中毒代偿期血酸中毒代偿期血pHpHpHpH在正常范围内；失代偿期常在正常范围内；失代偿期常在正常范围内；失代偿期常在正常范围内；失代偿期常pH7.35pH7.35pH7.35pH7.35。COCOCOCO2 2 2 2结结结结合力降低。合力降低。合力降低。合力降低。l l PH7.1 PH7.1 PH7.1 PH7.1 或或或或CO2CP10mmol/L CO2CP10mmol/L CO2CP10mmol/L CO2CP320mOsm/L320mOsm/L320mOsm/L320mOsm/L。公式：血浆渗透压公式：血浆渗透压公式：血浆渗透压公式：血浆渗透压=2(=2(=2(=2(钠钠钠钠+钾

22、钾钾钾)+)+)+)+血糖血糖血糖血糖(mmol/L)+(mmol/L)+(mmol/L)+(mmol/L)+尿素氮尿素氮尿素氮尿素氮(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)第十九页，本课件共有36页第二十页，本课件共有36页 鉴别诊鉴别诊断：断：断：断：低血糖昏迷低血糖昏迷低血糖昏迷低血糖昏迷 高渗昏迷高渗昏迷 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 尿毒症尿毒症 脑脑膜炎膜炎膜炎膜炎 脑脑血管病血管病血管病血管病 糖尿病酮症酸中毒鉴别诊断糖尿病酮症酸中毒鉴别诊断第二十一页，本课件共有36页糖尿病酮症酸中毒治疗糖尿病酮症酸中毒治疗l l治疗目的治疗目的治疗目的治疗目的l l降低血糖

23、，消除酮体；降低血糖，消除酮体；降低血糖，消除酮体；降低血糖，消除酮体；l l恢复胰岛素依赖性组织对葡萄糖的利用恢复胰岛素依赖性组织对葡萄糖的利用恢复胰岛素依赖性组织对葡萄糖的利用恢复胰岛素依赖性组织对葡萄糖的利用l l抑制脂肪酸过度的释放；抑制脂肪酸过度的释放；抑制脂肪酸过度的释放；抑制脂肪酸过度的释放；l l纠正水与电解质酸碱平衡失调纠正水与电解质酸碱平衡失调纠正水与电解质酸碱平衡失调纠正水与电解质酸碱平衡失调l l恢复受累器官的功能状态。恢复受累器官的功能状态。恢复受累器官的功能状态。恢复受累器官的功能状态。l l治疗原则：治疗原则：治疗原则：治疗原则：l l立即补充胰岛素；立即补充胰岛

24、素；立即补充胰岛素；立即补充胰岛素；l l立即补液，恢复细胞内、外液容量；立即补液，恢复细胞内、外液容量；立即补液，恢复细胞内、外液容量；立即补液，恢复细胞内、外液容量；l l补钾；补钾；补钾；补钾；l l纠正酸中毒；纠正酸中毒；纠正酸中毒；纠正酸中毒；l l消除诱因；消除诱因；消除诱因；消除诱因；l l治疗并发症。治疗并发症。治疗并发症。治疗并发症。第二十二页，本课件共有36页l l 胰胰胰胰岛岛素素素素l l1.1.持持持持续续静滴小静滴小静滴小静滴小剂剂量速效胰量速效胰量速效胰量速效胰岛岛素：素：素：素：剂剂量量量量为为 0.1U/kg.h 0.1U/kg.h，必要，必要，必要，必要时时

25、，可首次予，可首次予，可首次予，可首次予 l l 10 10 20U iv20U iv；2.2.血糖下降速度血糖下降速度血糖下降速度血糖下降速度3.93.96.1mmol/L/h6.1mmol/L/h；12h12h复复复复查查血糖；血糖；血糖；血糖；3.3.病情病情病情病情稳稳定后，胰定后，胰定后，胰定后，胰岛岛素常素常素常素常规规皮下注射。皮下注射。皮下注射。皮下注射。4.4.如开始治如开始治如开始治如开始治疗疗后后后后2 2小小小小时时血糖无肯定下降，胰血糖无肯定下降，胰血糖无肯定下降，胰血糖无肯定下降，胰岛岛素素素素剂剂量量量量应应加倍。加倍。加倍。加倍。当血糖降至当血糖降至当血糖降至当

26、血糖降至11.111.113.9mmol/L13.9mmol/L，改，改，改，改输输葡萄糖液加入普通胰葡萄糖液加入普通胰葡萄糖液加入普通胰葡萄糖液加入普通胰岛岛素。素。素。素。糖尿病酮糖尿病酮 症酸中毒症酸中毒第二十三页，本课件共有36页l l 补补液液液液 l l十分重要，目的是十分重要，目的是十分重要，目的是十分重要，目的是扩扩容。容。容。容。纠纠正失水，降低血渗透正失水，降低血渗透正失水，降低血渗透正失水，降低血渗透压压，恢复有效血容量。快速建立，恢复有效血容量。快速建立，恢复有效血容量。快速建立，恢复有效血容量。快速建立2 23 3条静脉通道，条静脉通道，条静脉通道，条静脉通道，纠纠正

27、水和正水和正水和正水和电电解解解解质质失失失失调调，维维持酸碱平衡，持酸碱平衡，持酸碱平衡，持酸碱平衡，纠纠正正正正酮酮症等治症等治症等治症等治疗疗。*补补液量：按体重的液量：按体重的液量：按体重的液量：按体重的10%10%估估估估计计，24h 40005000ml24h 40005000ml，严严重重重重60006000 8000ml8000ml；*补补液速度：开始快，液速度：开始快，液速度：开始快，液速度：开始快，1 12h NS 10002000ml2h NS 10002000ml，前前前前4h4h失水量失水量失水量失水量1/3;1/3;*低血低血低血低血压压/休克：胶体溶液；休克：胶体

28、溶液；休克：胶体溶液；休克：胶体溶液；*老年患者老年患者老年患者老年患者/心心心心肾肾疾病：疾病：疾病：疾病：1000ml/41000ml/46h;6h;监测监测中心静脉中心静脉中心静脉中心静脉压压 *输输液种液种液种液种类类：先用：先用：先用：先用NSNS，血糖降至，血糖降至，血糖降至，血糖降至 13.9 mmol/L 13.9 mmol/L 后改用后改用后改用后改用 5%GS5%GS，2 24g4g葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖+1u+1u短效胰短效胰短效胰短效胰岛岛素。素。素。素。*必要必要必要必要时时口服口服口服口服补补液液液液 糖尿病酮症酸中毒治疗糖尿病酮症酸中毒治疗第二十四页，本课件共有

29、36页 补钾补钾：根据血：根据血：根据血：根据血钾钾和尿量和尿量和尿量和尿量 血血血血钾钾N40ml/h40ml/h，立即，立即，立即，立即补补；血血血血钾钾N N、尿量、尿量、尿量、尿量30ml/hNN，暂缓补暂缓补；开始开始开始开始24h24h，补氯补氯化化化化钾钾36g36g，静滴、口服；，静滴、口服；，静滴、口服；，静滴、口服；监测监测血血血血钾钾、尿量。、尿量。、尿量。、尿量。血血血血钾监测钾监测：低血：低血：低血：低血钾钾-q1h-q1h，高血，高血，高血，高血钾钾-q2h-q2h。糖尿病酮症酸中毒治疗糖尿病酮症酸中毒治疗第二十五页，本课件共有36页糖尿病酮症酸中毒治疗糖尿病酮症酸

30、中毒治疗l l 补碱：碱：积极补积极补积极补积极补 KK，慎重，慎重，慎重，慎重补补碱；一般不必碱；一般不必碱；一般不必碱；一般不必补补碱碱碱碱 l l 补补碱指征：碱指征：碱指征：碱指征：pH pH 7.17.1，HCOHCO3 3-5mmol/L5mmol/L，COCO2 2CP CP 10mmol/L 10mmol/L l l如如如如PH7.0PH7.0PH7.0PH7.0或碳酸氢盐水平或碳酸氢盐水平或碳酸氢盐水平或碳酸氢盐水平5mmol/L5mmol/L5mmol/L5mmol/L，纠酮治疗后，纠酮治疗后，纠酮治疗后，纠酮治疗后2 2 2 2小时血小时血小时血小时血pH7.1pH7.1

31、pH7.1pH7.1；CO2CP 10 mmol/LCO2CP 10 mmol/LCO2CP 10 mmol/LCO2CP6.5mmol/L6.5mmol/L6.5mmol/L6.5mmol/L）；对输液无反应的低血压；治疗后期发生严重的高氯性酸）；对输液无反应的低血压；治疗后期发生严重的高氯性酸）；对输液无反应的低血压；治疗后期发生严重的高氯性酸）；对输液无反应的低血压；治疗后期发生严重的高氯性酸中毒；乳酸性酸中毒。可考虑补碱（中毒；乳酸性酸中毒。可考虑补碱（中毒；乳酸性酸中毒。可考虑补碱（中毒；乳酸性酸中毒。可考虑补碱（100ml NaHCO100ml NaHCO100ml NaHCO10

32、0ml NaHCO3 3 3 3 +0.4%NaCl 1000ml+0.4%NaCl 1000ml+0.4%NaCl 1000ml+0.4%NaCl 1000ml）。）。）。）。l lpH7.2pH7.2pH7.2pH7.2或或或或HCO3 15mmol/LHCO3 15mmol/LHCO3 15mmol/LHCO3 15mmol/L后，即可停止补碱后，即可停止补碱后，即可停止补碱后，即可停止补碱l l补碱的负面效应：补碱的负面效应：补碱的负面效应：补碱的负面效应：第二十六页，本课件共有36页糖尿病酮症酸中毒治疗糖尿病酮症酸中毒治疗l l葡萄糖输注葡萄糖输注葡萄糖输注葡萄糖输注l l胰胰胰胰岛

33、岛岛岛素素素素恢恢恢恢复复复复组组组组织织织织摄摄摄摄取取取取葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖以以以以及及及及纠纠纠纠正正正正高高高高胰胰胰胰升升升升血血血血糖糖糖糖症症症症后后后后，低低低低血血血血糖糖糖糖会会会会随时出现，除非额外补充葡萄糖。随时出现，除非额外补充葡萄糖。随时出现，除非额外补充葡萄糖。随时出现，除非额外补充葡萄糖。l l当当当当血血血血糖糖糖糖达达达达14-17mmol/L14-17mmol/L14-17mmol/L14-17mmol/L时时时时，输输输输注注注注葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖以以以以防防防防止止止止脑脑脑脑水水水水肿肿肿肿，如如如如补补补补糖糖糖糖较早，低血糖不会成为问

34、题。较早，低血糖不会成为问题。较早，低血糖不会成为问题。较早，低血糖不会成为问题。第二十七页，本课件共有36页糖尿病酮症酸中毒治疗糖尿病酮症酸中毒治疗治疗过程中的并发症：治疗过程中的并发症：治疗过程中的并发症：治疗过程中的并发症：1.1.1.1.血栓血栓血栓血栓2.2.2.2.感染感染感染感染3.3.3.3.休克休克休克休克4.4.4.4.心衰、心律失常心衰、心律失常心衰、心律失常心衰、心律失常5.5.5.5.肾衰肾衰肾衰肾衰5.5.5.5.脑水肿脑水肿脑水肿脑水肿6.6.6.6.急性胃扩张急性胃扩张急性胃扩张急性胃扩张第二十八页，本课件共有36页糖尿病酮症酸中毒治疗糖尿病酮症酸中毒治疗治愈标

35、准：治愈标准：治愈标准：治愈标准：l l 症状消失，失水纠正，神志、血压正常。症状消失，失水纠正，神志、血压正常。症状消失，失水纠正，神志、血压正常。症状消失，失水纠正，神志、血压正常。l l 血酮正常，尿酮阴性。血酮正常，尿酮阴性。血酮正常，尿酮阴性。血酮正常，尿酮阴性。l l 碳酸氢盐、血碳酸氢盐、血碳酸氢盐、血碳酸氢盐、血pHpHpHpH正常。正常。正常。正常。l l 血电解质正常。血电解质正常。血电解质正常。血电解质正常。第二十九页，本课件共有36页糖尿病酮症酸中毒健康指导糖尿病酮症酸中毒健康指导l l定期进行全面检查：定期进行全面检查：定期进行全面检查：定期进行全面检查：l l对血糖

36、、尿糖、酮体进行监测，发现异常及时进行治疗。对血糖、尿糖、酮体进行监测，发现异常及时进行治疗。对血糖、尿糖、酮体进行监测，发现异常及时进行治疗。对血糖、尿糖、酮体进行监测，发现异常及时进行治疗。l l 生活要有规律：生活要有规律：生活要有规律：生活要有规律：l l 避免各种诱因：有应激情况时应随时调整胰岛素用量。避免各种诱因：有应激情况时应随时调整胰岛素用量。避免各种诱因：有应激情况时应随时调整胰岛素用量。避免各种诱因：有应激情况时应随时调整胰岛素用量。l l 如出现厌食、恶心、呕吐等症状时应及时到医院就诊。如出现厌食、恶心、呕吐等症状时应及时到医院就诊。如出现厌食、恶心、呕吐等症状时应及时到

37、医院就诊。如出现厌食、恶心、呕吐等症状时应及时到医院就诊。l l嘱病人随身携带糖尿病保健卡，注明诊断，家庭住址，以防万一发嘱病人随身携带糖尿病保健卡，注明诊断，家庭住址，以防万一发嘱病人随身携带糖尿病保健卡，注明诊断，家庭住址，以防万一发嘱病人随身携带糖尿病保健卡，注明诊断，家庭住址，以防万一发生酮症昏迷便于抢救。生酮症昏迷便于抢救。生酮症昏迷便于抢救。生酮症昏迷便于抢救。第三十页，本课件共有36页病例分析病例分析l l患者患者患者患者 应明杨应明杨应明杨应明杨 男，男，男，男，24242424岁岁岁岁l l主诉：多饮多食多尿主诉：多饮多食多尿主诉：多饮多食多尿主诉：多饮多食多尿1 1 1 1

38、年余，突发腹痛半天嗜睡一小时入年余，突发腹痛半天嗜睡一小时入年余，突发腹痛半天嗜睡一小时入年余，突发腹痛半天嗜睡一小时入院。院。院。院。l l现病史：患者一年前开始反复出现多饮多食多尿，伴有现病史：患者一年前开始反复出现多饮多食多尿，伴有现病史：患者一年前开始反复出现多饮多食多尿，伴有现病史：患者一年前开始反复出现多饮多食多尿，伴有体重明显下降。一年前确诊为体重明显下降。一年前确诊为体重明显下降。一年前确诊为体重明显下降。一年前确诊为型糖尿病，医嘱其用胰型糖尿病，医嘱其用胰型糖尿病，医嘱其用胰型糖尿病，医嘱其用胰岛素治疗。但患者及家属由于自身原因，拒绝胰岛素治岛素治疗。但患者及家属由于自身原因

39、，拒绝胰岛素治岛素治疗。但患者及家属由于自身原因，拒绝胰岛素治岛素治疗。但患者及家属由于自身原因，拒绝胰岛素治疗。一直服用疗。一直服用疗。一直服用疗。一直服用“中药中药中药中药”（主要是双胍类降糖药和中药参（主要是双胍类降糖药和中药参（主要是双胍类降糖药和中药参（主要是双胍类降糖药和中药参合而成），未定期检测血糖，一直未重视。服药后，自合而成），未定期检测血糖，一直未重视。服药后，自合而成），未定期检测血糖，一直未重视。服药后，自合而成），未定期检测血糖，一直未重视。服药后，自觉食量有所下降，但仍有反复多饮多尿。四天前开始出觉食量有所下降，但仍有反复多饮多尿。四天前开始出觉食量有所下降，但仍有

40、反复多饮多尿。四天前开始出觉食量有所下降，但仍有反复多饮多尿。四天前开始出现食量明显下降，伴有咽痛、发热，一天前突发腹痛、现食量明显下降，伴有咽痛、发热，一天前突发腹痛、现食量明显下降，伴有咽痛、发热，一天前突发腹痛、现食量明显下降，伴有咽痛、发热，一天前突发腹痛、全身乏力，伴有口干及呼吸费力。在当地医院以腹痛待全身乏力，伴有口干及呼吸费力。在当地医院以腹痛待全身乏力，伴有口干及呼吸费力。在当地医院以腹痛待全身乏力，伴有口干及呼吸费力。在当地医院以腹痛待查治疗。今一小时前嗜睡，由查治疗。今一小时前嗜睡，由查治疗。今一小时前嗜睡，由查治疗。今一小时前嗜睡，由120120120120急诊送入。急诊

41、送入。急诊送入。急诊送入。第三十一页，本课件共有36页病例分析病例分析l l既往史：既往史：既往史：既往史：患患患患1 1 1 1型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病1 1 1 1年，未规则治疗，血糖控制不详。否认结核肝炎等病史，年，未规则治疗，血糖控制不详。否认结核肝炎等病史，年，未规则治疗，血糖控制不详。否认结核肝炎等病史，年，未规则治疗，血糖控制不详。否认结核肝炎等病史，否认药物食物过敏史。否认药物食物过敏史。否认药物食物过敏史。否认药物食物过敏史。l l个人史：原籍出生并长大，否认烟酒嗜好。个人史：原籍出生并长大，否认烟酒嗜好。个人史：原籍出生并长大，否认烟酒嗜好。个人史：原籍出生并长大，

42、否认烟酒嗜好。l l家族史：家族史：家族史：家族史：否认家族中有类似病史。否认家族中有类似病史。否认家族中有类似病史。否认家族中有类似病史。l l体格检查：体格检查：体格检查：体格检查：T 37.5 T 37.5 T 37.5 T 37.5、R 12R 12R 12R 12次次次次/分、分、分、分、P161P161P161P161次次次次/分、分、分、分、BP 145/80mmHg BP 145/80mmHg BP 145/80mmHg BP 145/80mmHg嗜睡状，呼吸深嗜睡状，呼吸深嗜睡状，呼吸深嗜睡状，呼吸深慢，全身皮肤干燥，未见瘀点瘀斑及破溃，浅表淋巴结未扪及肿大。双侧瞳孔等慢，全

43、身皮肤干燥，未见瘀点瘀斑及破溃，浅表淋巴结未扪及肿大。双侧瞳孔等慢，全身皮肤干燥，未见瘀点瘀斑及破溃，浅表淋巴结未扪及肿大。双侧瞳孔等慢，全身皮肤干燥，未见瘀点瘀斑及破溃，浅表淋巴结未扪及肿大。双侧瞳孔等圆等大，圆等大，圆等大，圆等大，D DD D3MM,3MM,3MM,3MM,对光反射迟钝。口唇舌体干枯。双肺呼吸音粗。未闻及干湿性对光反射迟钝。口唇舌体干枯。双肺呼吸音粗。未闻及干湿性对光反射迟钝。口唇舌体干枯。双肺呼吸音粗。未闻及干湿性对光反射迟钝。口唇舌体干枯。双肺呼吸音粗。未闻及干湿性罗音。心界不大，罗音。心界不大，罗音。心界不大，罗音。心界不大，HR162HR162HR162HR162

44、次次次次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，无压痛反跳痛。肝脾肋下未扪及，肠鸣音存在。双下肢无浮肿。四肢肌张力软，无压痛反跳痛。肝脾肋下未扪及，肠鸣音存在。双下肢无浮肿。四肢肌张力软，无压痛反跳痛。肝脾肋下未扪及，肠鸣音存在。双下肢无浮肿。四肢肌张力软，无压痛反跳痛。肝脾肋下未扪及，肠鸣音存在。双下肢无浮肿。四肢肌张力正常，肌力正常，肌力正常，肌力正常，肌力4 4 4 4级。级。级。级。第三十二页，本课件共有36页病例分析病例分析l l辅助检

45、查辅助检查辅助检查辅助检查l lGLU 23.6mmol/L,K+5.8mmol/L,CO2CP 1.8mmol/L,GLU 23.6mmol/L,K+5.8mmol/L,CO2CP 1.8mmol/L,GLU 23.6mmol/L,K+5.8mmol/L,CO2CP 1.8mmol/L,GLU 23.6mmol/L,K+5.8mmol/L,CO2CP 1.8mmol/L,血常血常血常血常规：规：规：规：WBC 22.3X109WBC 22.3X109WBC 22.3X109WBC 22.3X109L L L L，血气分析，血气分析，血气分析，血气分析 PH 6.92PH 6.92PH 6.9

46、2PH 6.92、PCO2 14 PCO2 14 PCO2 14 PCO2 14 PO2 132PO2 132PO2 132PO2 132。l l 尿常规尿常规尿常规尿常规 GLU 2+,KET 2+GLU 2+,KET 2+GLU 2+,KET 2+GLU 2+,KET 2+l l初步诊断：糖尿病酮症酸中毒初步诊断：糖尿病酮症酸中毒初步诊断：糖尿病酮症酸中毒初步诊断：糖尿病酮症酸中毒第三十三页，本课件共有36页病例分析病例分析l l处理处理处理处理l l1.1.1.1.半卧位，吸氧。半卧位，吸氧。半卧位，吸氧。半卧位，吸氧。l l2.2.2.2.立即开通静脉通道，起初采用双通道输液，转入后给

47、予三通道快速输液。一管为立即开通静脉通道，起初采用双通道输液，转入后给予三通道快速输液。一管为立即开通静脉通道，起初采用双通道输液，转入后给予三通道快速输液。一管为立即开通静脉通道，起初采用双通道输液，转入后给予三通道快速输液。一管为 NS 250ml+RI 30u,NS 250ml+RI 30u,NS 250ml+RI 30u,NS 250ml+RI 30u,以每小时以每小时以每小时以每小时40404040滴静脉滴注，一管为滴静脉滴注，一管为滴静脉滴注，一管为滴静脉滴注，一管为 NS 500ml NS 500ml NS 500ml NS 500ml，第三管为林格氏液。，第三管为林格氏液。，第

48、三管为林格氏液。，第三管为林格氏液。l l3.3.3.3.启用启用启用启用 胰岛素泵胰岛素泵胰岛素泵胰岛素泵 NS30ML+RI30U,NS30ML+RI30U,NS30ML+RI30U,NS30ML+RI30U,以每小时以每小时以每小时以每小时4ml 4ml 4ml 4ml 泵入。泵入。泵入。泵入。l l4.5%4.5%4.5%4.5%碳酸氢钠碳酸氢钠碳酸氢钠碳酸氢钠125ml125ml125ml125ml静滴。维持静滴。维持静滴。维持静滴。维持3 3 3 3管快速补液。管快速补液。管快速补液。管快速补液。l l5.5.5.5.第一小时补液达第一小时补液达第一小时补液达第一小时补液达1500

49、ml 1500ml 1500ml 1500ml 以上。以上。以上。以上。l l6.16.16.16.1小时后复查血糖小时后复查血糖小时后复查血糖小时后复查血糖 19.8mmol/L,19.8mmol/L,19.8mmol/L,19.8mmol/L,尿量逐渐增多。同时复查血气尿量逐渐增多。同时复查血气尿量逐渐增多。同时复查血气尿量逐渐增多。同时复查血气 PH 7.12 PH 7.12 PH 7.12 PH 7.12。l l7.7.7.7.第二小时，患者意识逐渐转清。复查电解质：第二小时，患者意识逐渐转清。复查电解质：第二小时，患者意识逐渐转清。复查电解质：第二小时，患者意识逐渐转清。复查电解质：

50、K4.6MMOL/L,GLU 17.8MMOL/L,K4.6MMOL/L,GLU 17.8MMOL/L,K4.6MMOL/L,GLU 17.8MMOL/L,K4.6MMOL/L,GLU 17.8MMOL/L,胰胰胰胰岛素泵改为每小时岛素泵改为每小时岛素泵改为每小时岛素泵改为每小时2ml2ml2ml2ml泵入。泵入。泵入。泵入。第三十四页，本课件共有36页病例分析病例分析l l8.8.8.8.第三个小时，估计液体总入量达第三个小时，估计液体总入量达第三个小时，估计液体总入量达第三个小时，估计液体总入量达3500350035003500以上，复测血以上，复测血以上，复测血以上，复测血糖糖糖糖 15