胸腔积液 (3)精选课件.ppt
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1、关于胸腔积液(3)第一页,本课件共有49页2正常胸液:正常人胸腔内有315ml液体,每24小时有5001000ml的液体形成与吸收。处于动态平衡。正常胸液的作用:在呼吸运动时起润滑作用。如何产生?如何吸收?如何产生?如何吸收?第二页,本课件共有49页胸水循环旧机制(兔子胸膜模型)壁层胸膜厚于脏层胸膜壁层胸膜厚于脏层胸膜大多数发病机制是基于动物实验体体循循环环肺肺循循环环高压低压-1cmH2O第三页,本课件共有49页脏层胸膜厚于壁层胸膜脏层胸膜厚于壁层胸膜stomas第四页,本课件共有49页51.胸膜腔内液体由壁层壁层胸膜产生2.液体主要由壁层淋巴微孔吸收3.脏层胸膜对胸水循环的作用较小stom
2、as第五页,本课件共有49页6胸腔积液定义胸腔积液定义由于全身全身或局部局部病变破坏了此种动态平衡,致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓,临床产生胸腔积液(Pleural effusion,简称胸液)。第六页,本课件共有49页7病因(etiology)一、胸膜毛细血管内静静水水压压增增高高如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻,产生胸腔漏出液。二、胸膜毛毛细细血血管管通通透透性性增增加加如胸膜炎症(结核病、肺炎)、结缔组织病、胸膜肿瘤。肺梗死、隔下炎症(隔下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎)等,产生胸腔渗出液。5+5+40-34=16cmH2O第七页,本课件共有49页8三、胸膜
3、毛细血管内胶胶体体渗渗透透压压降降低低如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征。急性肾小球肾炎、粘液性水肿等,产生胸腔漏出液。四、损损伤伤所致胸腔内出血 主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等,产生血胸、脓胸、乳糜胸。五、壁层胸膜淋淋巴巴引引流流障障碍碍癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等,产生胸腔渗出液。5+5+30-24=16cmH2O第八页,本课件共有49页第九页,本课件共有49页10101、由于全身或局部全身或局部病变破坏了此种动态平衡,致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓,故此胸腔积液胸腔积液是一种常是一种常见的见的全身或局部全身或局部许多疾病许多疾病的的共同表现共同表现,而并非呼吸系统,而并
4、非呼吸系统特有特有疾病。疾病。2、胸腔积液可以是单因素也可以是多因素共同作用的结、胸腔积液可以是单因素也可以是多因素共同作用的结果。一病多因。果。一病多因。注意点:注意点:1、胸膜毛细血管内静水压增高2、胸膜毛细血管通透性增加3、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低4、损伤5、壁层胸膜淋巴引流障碍 第十页,本课件共有49页11临床表现临床表现积液量不同积液量不同,临床表现不同临床表现不同病因不同,其病因不同,其症状有所差别症状有所差别咳嗽咳嗽胸痛胸痛呼吸困难呼吸困难症状症状症状是变化的症状是变化的,积液量增多后,积液量增多后,两层胸膜隔开,两层胸膜隔开,不再随呼吸摩擦,不再随呼吸摩擦,胸痛亦渐缓解,胸
5、痛亦渐缓解,但呼吸困难亦渐但呼吸困难亦渐加剧;加剧;速度速度量量性质性质基础病变症状基础病变症状第十一页,本课件共有49页临床表现临床表现体征体征局部叩诊浊音,呼吸音减低。局部叩诊浊音,呼吸音减低。大量积液时纵隔脏器受压,纵隔移位大量积液时纵隔脏器受压,纵隔移位慢性纤维素性可出现胸廓塌陷,肋间隙变窄慢性纤维素性可出现胸廓塌陷,肋间隙变窄量量部位部位动度动度第十二页,本课件共有49页13 实验室检查实验室检查 胸胸腔腔穿穿刺刺抽抽出出积积液液作作下下列列检检查查,对对明明确确积积液液性性质质及及病病因因诊诊断断均至关重要。均至关重要。一、外观一、外观(appearance)(appearance
6、)1、漏出液漏出液:透明清亮、静置不凝固,比重1.018。3、脓性胸液:有臭味(大肠杆菌或厌氧菌)。4、血性胸水:洗肉水样或静脉血样。5、乳状胸水:乳糜胸。6、巧克力色胸液:阿米巴肝脓肿破溃所致。7、黑色胸液:曲菌感染。第十三页,本课件共有49页14二、细胞二、细胞 cell1、正常胸水:少量间皮细胞或淋巴细胞。2、漏出液:细胞数500 x106/L。4、脓胸:WBC常多达10000 x106/L。6、恶性胸水(malignant pleural effusion):可以查到肿瘤细胞,注意:间皮细胞常有变形,易误认为肿瘤细胞7、SLE并发胸水时,可找到狼疮细胞。中性粒增多提示急性炎症;淋巴细胞
7、为主为结核或肿瘤;嗜酸粒细胞增多时示寄生虫感染或结缔组织病。第十四页,本课件共有49页15三、pH 结核性胸液pH常7.30;pH7.00者仅见于脓胸以及食管破裂所致胸腔积液。急性胰腺炎所致胸液的pH7.30;若pH7.40,应考虑恶性胸液。pH对感染的鉴别诊断价值高于葡萄糖对感染的鉴别诊断价值高于葡萄糖四、病原体 胸液涂片查找细菌及培养,有助于病原诊断。结核性胸膜炎胸液沉淀后作结核菌培养,阳性率仅20,巧克力色脓液应镜检阿米巴滋养体。五、蛋白质 渗出液的蛋白含量,胸液/血清比值大于0.5。蛋白含量30g/L时,胸液比重约为1.018(每加减蛋白lg,使比重增减0.003)。漏出液蛋白含量较低
8、(30g/L),以白蛋白为主,粘蛋白试验(Rivalta试验)阴性。第十五页,本课件共有49页16六、类脂六、类脂 乳糜胸时其胸液中中性脂肪、甘油三酯含量乳糜胸时其胸液中中性脂肪、甘油三酯含量较高较高(1.24mmol/L),呈乳状混浊,苏丹,呈乳状混浊,苏丹染成红色,但胆固醇含量不高,可见于胸导管破裂时。染成红色,但胆固醇含量不高,可见于胸导管破裂时。“乳糜样乳糜样”或胆固醇性胸液或胆固醇性胸液(胆固醇胆固醇5.18 mmol/L),与,与陈旧性积液胆固醇积聚有关,可见于陈旧性结核性胸膜陈旧性积液胆固醇积聚有关,可见于陈旧性结核性胸膜炎、恶性胸液或肝硬化、类风湿关节炎等。炎、恶性胸液或肝硬化
9、、类风湿关节炎等。第十六页,本课件共有49页17七、葡萄糖 正常人胸液中葡萄糖含量与血中葡萄糖含量相近,随血葡萄糖的升降而改变。测定胸液葡萄糖含量有助于鉴别胸腔积液的病因。漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常;而结核性、恶性、类风湿关节炎性及化脓性胸腔积液中葡萄糖含量可3.35mmol/L。1.若胸膜病变范围较广,使葡萄糖及酸性代谢物难以透过胸膜,可使葡萄糖含量较低。2.微生物消耗葡萄糖3.胶体渗透压于晶体渗透压平衡第十七页,本课件共有49页18八、酶 胸液乳酸脱氢酶(LDH)含量增高,胸液胸液LDHLDH活性可反映胸活性可反映胸膜炎症的程度,膜炎症的程度,其值越高,表明炎症越明显其值越高,表
10、明炎症越明显。LDH500U/L常提示为恶性肿瘤或胸液已并发细菌感染。胸液淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤等。腺苷脱氨酶(ADA)在淋巴细胞内含量较高。结核性胸膜炎时,因细胞免疫受刺激,T淋巴细胞明显增多,故胸液中ADA可高于45U/L。其诊断结核性胸膜炎的敏感度较高。但HIV结核性胸膜炎不增高。第十八页,本课件共有49页19九、免疫学检查 结核性与恶性胸腔积液时,T淋巴细胞增高,尤以结核性胸膜炎为显著可高达90,且以T(CD4-)为主。结核性胸膜炎-干扰素多大于200pg/ml。恶性胸腔积液中的T细胞功能受抑,其对自体肿瘤细胞的杀伤活性明显较外周血淋巴细胞为低,提示恶性胸腔积液患者胸腔局
11、部免疫功能呈抑制状态。系统性红斑狼疮及类风湿关节炎引起的胸腔积液中补体C3、C4成分降低,且免疫复合物的含量增高。第十九页,本课件共有49页20十、肿瘤标志物癌胚抗原(CEA):恶性胸液中CEA水平升高较血清出现得更早且更显著,若胸液CEA值20g/L或胸液/血清CEAl,常提示为恶性胸液。其敏感性40-60%,特异性70-88%。恶性胸液中铁蛋白含量增高,可作为鉴别诊断的参考。联合检测多种标志物,可提高阳性检出率。端粒酶:胸水端粒酶测定诊断恶性胸水的敏感性、特异性均大于90%。其它:细胞角质蛋白19片断、神经元特异性烯醇酶等等第二十页,本课件共有49页影像诊断影像学是早期发现胸腔积液的重要手
12、段影像学是早期发现胸腔积液的重要手段胸腔积液量0.3-0.5L时、X线仅见肋隔角变钝更多的积液显示有向外侧、向上的弧形上缘的积液影。平卧时积液散开,使整个肺野透亮度降低。大量积液时整个患侧阴暗,纵隔推向健侧。第二十一页,本课件共有49页22液气胸时积液有液平面。积液时常遮盖肺内原发病灶;抽液后可发现肿瘤或其他病变包裹性积液不随体位改变而变动,边缘光滑饱满,局限于叶间或肺与膈之间。第二十二页,本课件共有49页23B超、CT检查可探查胸液掩盖的肿块,协助胸腔穿刺的定位。可鉴别胸腔积液、胸膜增厚、液气胸等。对包裹性积液可提供较准确的定位诊断,有助于胸腔穿刺抽液。CT检查能根据胸液的密度不同提示判断为
13、渗出液、血液或脓液,尚可显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿块以及胸膜间皮瘤及胸内转移性肿瘤。CT检查胸膜病变有较高的敏感性与密度分辨率。较易检出X线平片上难以显示的少量积液。第二十三页,本课件共有49页24胸膜活检简单、易行、损伤性小阳性率40-75%。可作病理学、细胞学、细菌学检查有种植的可能。第二十四页,本课件共有49页2525胸腔镜或开胸肺活检主要用于恶性胸腔积液病因诊断。胸膜转移肿瘤87%在脏层胸膜,便于观察对恶性胸腔积液病因诊断阳性率可达70-100%第二十五页,本课件共有49页26诊断与鉴别诊断根据胸腔积液的性质可分为漏出液和渗出液良性和恶性乳糜性和胆固醇性等。第二十六页,本课件共有4
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