桥小脑角区病变影像诊断PPT精选课件.ppt

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1、关于桥小脑角区病变关于桥小脑角区病变影像诊断影像诊断PPT第一页，本课件共有45页桥桥小小脑脑角角区区解解剖剖CPA位位于于桥桥脑脑与与小小脑脑之之间间，前前壁壁为为覆覆盖盖于于岩岩骨骨和和斜斜坡坡后后面面的的后后颅颅窝窝硬硬膜膜，后后方方上上部部为为桥桥脑脑和和小小脑脑中中脚脚的的前前面面，后后下下部部由由小小脑脑的的二二腹腹叶叶和和小小脑脑绒绒球球构构成成。内内侧侧-桥桥脑脑外外面面；前前外外侧侧-小小脑脑前前面面（三三角角形形蛛蛛网网膜膜下下腔腔间间隙隙、三三叉叉神神经经、面面神神经经、位位听听神神经经、舌舌咽咽神神经经、迷迷走走神神经经、副副神神经经由由脑脑干干发发出出经经此此出出颅颅

2、）第二页，本课件共有45页第三页，本课件共有45页第四页，本课件共有45页概述概述 桥小脑桥小脑角区角区占位性病变多发生在脑外，极少数发生在脑占位性病变多发生在脑外，极少数发生在脑占位性病变多发生在脑外，极少数发生在脑占位性病变多发生在脑外，极少数发生在脑内，内，内，内，桥小脑角区肿瘤占颅内肿瘤的桥小脑角区肿瘤占颅内肿瘤的桥小脑角区肿瘤占颅内肿瘤的桥小脑角区肿瘤占颅内肿瘤的6.0%6.0%13%，按发，按发生率依次是听神经瘤（生率依次是听神经瘤（60%80%60%80%）、脑膜瘤（）、脑膜瘤（）、脑膜瘤（）、脑膜瘤（8%8%10%10%）、表皮样囊肿（）、表皮样囊肿（5%）、其他脑神经鞘瘤）、

3、其他脑神经鞘瘤（2%5%）、血管性病变（）、血管性病变（2%5%2%5%）、副神经节）、副神经节）、副神经节）、副神经节瘤（瘤（瘤（瘤（1%2%1%2%）、室管膜瘤和脉络丛乳头状瘤（各占）、室管膜瘤和脉络丛乳头状瘤（各占）、室管膜瘤和脉络丛乳头状瘤（各占）、室管膜瘤和脉络丛乳头状瘤（各占1%1%）、其他病变如蛛网膜囊肿、皮样囊肿、脂肪瘤、脑干）、其他病变如蛛网膜囊肿、皮样囊肿、脂肪瘤、脑干）、其他病变如蛛网膜囊肿、皮样囊肿、脂肪瘤、脑干）、其他病变如蛛网膜囊肿、皮样囊肿、脂肪瘤、脑干及小脑星形细胞瘤、脊索瘤、转移瘤等少见，其发生率及小脑星形细胞瘤、脊索瘤、转移瘤等少见，其发生率及小脑星形细胞瘤

4、、脊索瘤、转移瘤等少见，其发生率及小脑星形细胞瘤、脊索瘤、转移瘤等少见，其发生率均不到均不到均不到均不到1%。第五页，本课件共有45页第六页，本课件共有45页一、听神经瘤一、听神经瘤 听神经瘤是颅神经肿瘤中最常见的一种，听神经瘤是颅神经肿瘤中最常见的一种，属于良性肿瘤，属于良性肿瘤，属于良性肿瘤，属于良性肿瘤，占颅内肿瘤的占颅内肿瘤的占颅内肿瘤的占颅内肿瘤的8-10%8-10%，占桥脑小脑区肿瘤的，占桥脑小脑区肿瘤的，占桥脑小脑区肿瘤的，占桥脑小脑区肿瘤的80。多多多多起源起源于听神经前庭支的神经鞘，绝大多数为神经鞘瘤，起于听神经前庭支的神经鞘，绝大多数为神经鞘瘤，起源于耳蜗神经少见。分为管内

5、和管外型，开始多局限源于耳蜗神经少见。分为管内和管外型，开始多局限于内听道，以后沿神经向阻力较小的内听道及桥脑小于内听道，以后沿神经向阻力较小的内听道及桥脑小脑角生长。脑角生长。好发于中年人，男性略多于女性。好发于中年人，男性略多于女性。好发于中年人，男性略多于女性。好发于中年人，男性略多于女性。听神经瘤听神经瘤听神经瘤听神经瘤多为单侧，多为单侧，多为单侧，多为单侧，偶可累及两侧，可与神经纤维瘤病或偶可累及两侧，可与神经纤维瘤病或偶可累及两侧，可与神经纤维瘤病或偶可累及两侧，可与神经纤维瘤病或脑膜瘤并发。脑膜瘤并发。脑膜瘤并发。脑膜瘤并发。巨检为圆形或分叶状有包膜的肿块，边界清，其内常见巨检为

6、圆形或分叶状有包膜的肿块，边界清，其内常见囊变、脂肪变性、出血及坏死。囊变、脂肪变性、出血及坏死。第七页，本课件共有45页听神经瘤听神经瘤CT表现表现 CT：平扫时：平扫时以内听道为中心，以内听道为中心，呈呈边界较清楚的等、低密度或混边界较清楚的等、低密度或混边界较清楚的等、低密度或混边界较清楚的等、低密度或混杂密度，较大者可发生囊变、坏杂密度，较大者可发生囊变、坏杂密度，较大者可发生囊变、坏杂密度，较大者可发生囊变、坏死，少数可引起周边骨质的吸收、死，少数可引起周边骨质的吸收、死，少数可引起周边骨质的吸收、死，少数可引起周边骨质的吸收、破坏；增强后多呈实质部分明显破坏；增强后多呈实质部分明显

7、破坏；增强后多呈实质部分明显破坏；增强后多呈实质部分明显均匀强化，囊变部分无强化。均匀强化，囊变部分无强化。均匀强化，囊变部分无强化。均匀强化，囊变部分无强化。CT上上内听道扩大内听道扩大内听道扩大内听道扩大最具特征性，最具特征性，为定性诊断的重要依据。为定性诊断的重要依据。第八页，本课件共有45页听神经瘤听神经瘤MRI表现表现肿瘤主体位于桥脑小脑角，与硬脑膜呈锐角相交，肿瘤主体位于桥脑小脑角，与硬脑膜呈锐角相交，常有一蒂与内听道相连，为常有一蒂与内听道相连，为圆形或分叶状，多呈圆形或分叶状，多呈不均匀长不均匀长T1、长、长、长、长T2信号，常有囊变，信号，常有囊变，DWI上呈等低上呈等低上呈

8、等低上呈等低信号，以低信号为主。信号，以低信号为主。信号，以低信号为主。信号，以低信号为主。患侧患侧第第、第、第神经束增粗并与肿瘤分界不清，两者神经束增粗并与肿瘤分界不清，两者神经束增粗并与肿瘤分界不清，两者神经束增粗并与肿瘤分界不清，两者信号一致，增强示两者相连并且强化相似，为听神经信号一致，增强示两者相连并且强化相似，为听神经信号一致，增强示两者相连并且强化相似，为听神经信号一致，增强示两者相连并且强化相似，为听神经瘤较为特异性表现。瘤较为特异性表现。瘤较为特异性表现。瘤较为特异性表现。增强后实质部分明显强化，囊变部分无强化，囊壁增强后实质部分明显强化，囊变部分无强化，囊壁呈环形强化。呈环

9、形强化。第九页，本课件共有45页第十页，本课件共有45页听听神神经经瘤瘤第十一页，本课件共有45页神神经经纤纤维维瘤瘤病病第十二页，本课件共有45页脑膜瘤脑膜瘤 脑膜瘤起源于脑膜的帽状细胞，亦好发于桥脑脑膜瘤起源于脑膜的帽状细胞，亦好发于桥脑小脑角区，占桥小脑角区肿瘤的小脑角区，占桥小脑角区肿瘤的8%10%，多多见于中年女性。见于中年女性。CT平扫多呈椭圆形，以平扫多呈椭圆形，以宽基底宽基底与岩骨相连与岩骨相连，中心不在内听道，岩骨可有骨质增生或破坏，肿中心不在内听道，岩骨可有骨质增生或破坏，肿瘤为等或高密度，瘤内可见沙砾样钙化，坏死和瘤为等或高密度，瘤内可见沙砾样钙化，坏死和囊变少见，增强后

10、呈显著均匀强化。囊变少见，增强后呈显著均匀强化。第十三页，本课件共有45页脑膜瘤脑膜瘤CT第十四页，本课件共有45页脑膜瘤脑膜瘤 MRI平扫平扫T1WI呈等或稍低信号，多伴有流空呈等或稍低信号，多伴有流空血管信号，血管信号，T2WI呈等或稍高信号，增强后呈等或稍高信号，增强后呈呈均匀一致均匀一致显著显著强化强化，并可见，并可见脑膜尾征脑膜尾征，这，这一征象对诊断脑膜瘤很有帮助，但不是脑膜一征象对诊断脑膜瘤很有帮助，但不是脑膜瘤特有征象，脑膜尾征的出现是肿瘤细胞浸瘤特有征象，脑膜尾征的出现是肿瘤细胞浸润了增厚的硬脑膜所致。润了增厚的硬脑膜所致。第十五页，本课件共有45页脑膜瘤脑膜瘤第十六页，本课

11、件共有45页三三叉叉神神经经瘤瘤 三叉神经瘤三叉神经瘤三叉神经瘤三叉神经瘤 起源于起源于起源于起源于中颅窝中颅窝中颅窝中颅窝三叉神经半月节，三叉神经半月节，三叉神经半月节，三叉神经半月节，起源于起源于起源于起源于后颅窝后颅窝后颅窝后颅窝三叉神经根三叉神经根三叉神经根三叉神经根。生长部位有三：。生长部位有三：。生长部位有三：。生长部位有三：1 1、后颅窝三叉神经根（、后颅窝三叉神经根（、后颅窝三叉神经根（、后颅窝三叉神经根（30%30%），），），），2 2、中颅窝鞍旁三叉神经节（、中颅窝鞍旁三叉神经节（、中颅窝鞍旁三叉神经节（、中颅窝鞍旁三叉神经节（50%50%），），），），3 3、哑铃状跨

12、中后颅窝、哑铃状跨中后颅窝、哑铃状跨中后颅窝、哑铃状跨中后颅窝之间（之间（之间（之间（20%20%）。）。）。）。三叉神经瘤一般中年起病，高峰年龄为三叉神经瘤一般中年起病，高峰年龄为三叉神经瘤一般中年起病，高峰年龄为三叉神经瘤一般中年起病，高峰年龄为40405050岁，最高发病年岁，最高发病年岁，最高发病年岁，最高发病年龄为龄为龄为龄为38384040岁；女性略多于男性。岁；女性略多于男性。岁；女性略多于男性。岁；女性略多于男性。临床表现为三叉神经刺激或破坏症状，表现为患侧三叉神经临床表现为三叉神经刺激或破坏症状，表现为患侧三叉神经临床表现为三叉神经刺激或破坏症状，表现为患侧三叉神经临床表现为

13、三叉神经刺激或破坏症状，表现为患侧三叉神经痛，感觉减退，面部麻木，咀嚼肌萎缩，后颅窝肿瘤则呈现痛，感觉减退，面部麻木，咀嚼肌萎缩，后颅窝肿瘤则呈现痛，感觉减退，面部麻木，咀嚼肌萎缩，后颅窝肿瘤则呈现痛，感觉减退，面部麻木，咀嚼肌萎缩，后颅窝肿瘤则呈现耳鸣，听力障碍，面神经麻痹等症状。出现耳鸣，听力障碍，面神经麻痹等症状。出现耳鸣，听力障碍，面神经麻痹等症状。出现耳鸣，听力障碍，面神经麻痹等症状。出现咀嚼肌萎缩和瘤咀嚼肌萎缩和瘤咀嚼肌萎缩和瘤咀嚼肌萎缩和瘤内脂肪变性内脂肪变性内脂肪变性内脂肪变性为其特征性改变。为其特征性改变。为其特征性改变。为其特征性改变。影像学上影像学上影像学上影像学上三叉神

14、经瘤呈三叉神经瘤呈三叉神经瘤呈三叉神经瘤呈哑铃状，跨颅脑中、后颅窝生长哑铃状，跨颅脑中、后颅窝生长哑铃状，跨颅脑中、后颅窝生长哑铃状，跨颅脑中、后颅窝生长为特为特为特为特征性表现，征性表现，征性表现，征性表现，影像特征与听神经瘤相似影像特征与听神经瘤相似影像特征与听神经瘤相似影像特征与听神经瘤相似，但无第，但无第，但无第，但无第7 7、8 8对脑神经束增对脑神经束增对脑神经束增对脑神经束增粗。粗。粗。粗。第十七页，本课件共有45页三三叉叉神神经经瘤瘤第十八页，本课件共有45页三叉神经瘤三叉神经瘤第十九页，本课件共有45页面面神神经经瘤瘤第二十页，本课件共有45页面神经瘤面神经瘤第二十一页，本课

15、件共有45页表皮样囊肿（胆脂瘤）表皮样囊肿（胆脂瘤）表皮样囊肿表皮样囊肿是神经管闭合期间，外胚层细胞移是神经管闭合期间，外胚层细胞移行异常所致，以中、后颅窝多见。好发年龄行异常所致，以中、后颅窝多见。好发年龄3035岁，男性多于女性。岁，男性多于女性。皮样囊肿皮样囊肿又称胆脂瘤、珍珠瘤又称胆脂瘤、珍珠瘤，形态不规则，形态不规则，轮廓清晰，向邻近脑池、脑沟蔓延，轮廓清晰，向邻近脑池、脑沟蔓延，呈匍匐式生呈匍匐式生长，见缝就钻，长，见缝就钻，可包绕血管及神经。可包绕血管及神经。CT密度密度主要取决于肿瘤内胆固醇与角化物含量以及主要取决于肿瘤内胆固醇与角化物含量以及出血钙化等情况。出血钙化等情况。C

16、T值常低于脑脊液，包膜值常低于脑脊液，包膜可发生弧形或壳状钙化，无强化可发生弧形或壳状钙化，无强化第二十二页，本课件共有45页表皮样囊肿表皮样囊肿 MRI表现特点：病变形态不规则，边界较清表现特点：病变形态不规则，边界较清楚，沿蛛网膜下腔发展、蔓延，楚，沿蛛网膜下腔发展、蔓延，T1WI信号信号低而不均匀，内可见比脑脊液信号高的分低而不均匀，内可见比脑脊液信号高的分隔，隔，T2Wl呈高信号与脑脊液相仿，无强化，呈高信号与脑脊液相仿，无强化，DWI上均为高信号，此为该病变的特征。上均为高信号，此为该病变的特征。第二十三页，本课件共有45页表皮样囊肿表皮样囊肿第二十四页，本课件共有45页蛛蛛网网膜膜

17、囊囊肿肿蛛网膜囊肿是脑脊液被包裹在蛛网腔内形成的蛛网膜囊肿是脑脊液被包裹在蛛网腔内形成的袋状结构。根据病因，蛛网膜囊肿可分为先天袋状结构。根据病因，蛛网膜囊肿可分为先天性及后天性，先天性较少见，后天性多由外伤、性及后天性，先天性较少见，后天性多由外伤、感染、蛛网膜下腔出血等引起的蛛网膜广泛粘感染、蛛网膜下腔出血等引起的蛛网膜广泛粘连所致。连所致。CT平扫呈与脑脊液一样的低密度灶，呈圆形平扫呈与脑脊液一样的低密度灶，呈圆形或类圆形，边界清楚，无瘤周水肿，脑组织可或类圆形，边界清楚，无瘤周水肿，脑组织可受压。受压。MR上信号与脑脊液一样，增强后无上信号与脑脊液一样，增强后无强化。强化。DWI上呈低

18、信号。上呈低信号。第二十五页，本课件共有45页蛛蛛网网膜膜囊囊肿肿第二十六页，本课件共有45页颈静脉球瘤颈静脉球瘤颈颈静静脉脉球球瘤瘤又又称称为为化化学学感感受受器器瘤瘤，非非嗜嗜铬铬性性副副神神经经节节瘤瘤。肿肿瘤瘤富富含含血血管管和和血血窦窦，可可引引起起颈颈静静脉脉孔孔的的扩扩大大，颈颈静静脉脉嵴嵴、颈颈静静脉脉管管的的侵侵蚀蚀破破坏坏，肿肿瘤瘤侵侵入入颅颅后后窝窝，常常延延伸伸到到桥桥小小脑脑角角池池处处。肿肿瘤瘤生生长长缓缓慢慢呈呈浸浸润润性性，边边界界较较清清晰晰。该该肿肿瘤瘤主主要要发发生生于于耳耳蜗蜗内内，是是中中耳耳最最常常见见的的肿肿瘤瘤，易易侵侵入入颅颅内内，多多见见于于

19、4060岁岁中中年年女女性性。第二十七页，本课件共有45页颈颈静静脉脉球球瘤瘤影影像像表表现现CTCT：特征表现为颈静脉孔扩大，边缘骨质呈虫蚀样：特征表现为颈静脉孔扩大，边缘骨质呈虫蚀样：特征表现为颈静脉孔扩大，边缘骨质呈虫蚀样：特征表现为颈静脉孔扩大，边缘骨质呈虫蚀样改变，改变，改变，改变，颈静脉孔或中耳内不均匀略高或等密度软组织影，颈静脉孔或中耳内不均匀略高或等密度软组织影，颈静脉孔或中耳内不均匀略高或等密度软组织影，颈静脉孔或中耳内不均匀略高或等密度软组织影，坏死、囊变、钙化均少见，坏死、囊变、钙化均少见，增强后呈明显均一强化。增强后呈明显均一强化。动态增强扫描似动静脉畸形，即充盈与排空

20、皆呈动态增强扫描似动静脉畸形，即充盈与排空皆呈快速变化。快速变化。MRMR：因富含神经、血管，颈静脉球瘤表现为软组织：因富含神经、血管，颈静脉球瘤表现为软组织肿块影内蜂窝状多小血管流空影的特征性改变，这肿块影内蜂窝状多小血管流空影的特征性改变，这种瘤内流空征称为种瘤内流空征称为“盐和胡椒征盐和胡椒征”，系肿瘤血管内血，系肿瘤血管内血流速度不一或伴有血栓形成所致。增强扫描明显强流速度不一或伴有血栓形成所致。增强扫描明显强化。化。第二十八页，本课件共有45页颈颈静静脉脉球球瘤瘤第二十九页，本课件共有45页颈静脉球瘤颈静脉球瘤第三十页，本课件共有45页转转移移瘤瘤第三十一页，本课件共有45页转转移移

21、瘤瘤第三十二页，本课件共有45页毛细胞星形细胞瘤毛细胞星形细胞瘤 毛细胞星形细胞瘤为一种局限性星形细胞瘤，毛细胞星形细胞瘤为一种局限性星形细胞瘤，青青 少年多见，颅后窝为最常见的好发部位，少年多见，颅后窝为最常见的好发部位，以小脑蚓部及小脑半球最常见。边界一般清以小脑蚓部及小脑半球最常见。边界一般清楚，无包膜，常伴囊变，一般无瘤周水胂，楚，无包膜，常伴囊变，一般无瘤周水胂，占位明显。占位明显。T1WI呈低信号，少数有等信号，呈低信号，少数有等信号，T2WI高信号，高信号，肿瘤实质部分明显强化。肿瘤实质部分明显强化。第三十三页，本课件共有45页血管母细胞瘤血管母细胞瘤 好发于成人女性好发于成人女

22、性,多发于天幕下多发于天幕下,90%,90%,90%,90%发生于小脑半球，其发生于小脑半球，其发生于小脑半球，其发生于小脑半球，其次为脑干次为脑干次为脑干次为脑干,也可发生天幕上和脊髓也可发生天幕上和脊髓,常呈大囊和小的壁结常呈大囊和小的壁结常呈大囊和小的壁结常呈大囊和小的壁结节，幕上多为实性。节，幕上多为实性。节，幕上多为实性。节，幕上多为实性。血管母细胞瘤血管母细胞瘤为圆形或类圆形边界清晰的肿块。为圆形或类圆形边界清晰的肿块。为圆形或类圆形边界清晰的肿块。为圆形或类圆形边界清晰的肿块。MRI征象征象征象征象因其类型不同有差异，大囊小结节和单纯囊肿型因其类型不同有差异，大囊小结节和单纯囊肿

23、型因其类型不同有差异，大囊小结节和单纯囊肿型因其类型不同有差异，大囊小结节和单纯囊肿型T1WI为低为低信号，信号，T2WIT2WI为高信号，增强扫描后囊壁和壁结节明显为高信号，增强扫描后囊壁和壁结节明显强化，强化，典型呈典型呈“大囊小结节大囊小结节”以及灶周或肿块内可见以及灶周或肿块内可见粗大的蛇形血管引入。粗大的蛇形血管引入。实质型病例如果没有血管流空实质型病例如果没有血管流空现象时，难与胶质瘤鉴别。现象时，难与胶质瘤鉴别。第三十四页，本课件共有45页血管母细胞瘤血管母细胞瘤第三十五页，本课件共有45页 海海海海绵绵绵绵状状状状血血血血管管管管瘤瘤瘤瘤是是是是血血血血管管管管畸畸畸畸形形形形

24、的的的的一一一一种种种种，可可可可位位位位于于于于脑脑脑脑实实实实质质质质内内内内或或或或硬硬硬硬脑脑脑脑膜膜膜膜外外外外。海海海海绵绵绵绵状状状状血血血血管管管管瘤瘤瘤瘤多多多多位位位位于于于于幕幕幕幕上上上上，半半半半数数数数为为为为多多多多发发发发，桥桥桥桥小小小小脑脑脑脑角角角角区区区区海海海海绵绵绵绵状状状状血血血血管管管管瘤瘤瘤瘤比比比比较较较较少少少少见见见见。C CT T平平平平扫扫扫扫多多多多为为为为圆圆圆圆形形形形或或或或类类类类圆圆圆圆形形形形略略略略高高高高密密密密度度度度影影影影，多多多多不不不不均均均均匀匀匀匀，可可可可伴伴伴伴有有有有钙钙钙钙化化化化、出出出出血血

25、血血及及及及囊囊囊囊变变变变，一一一一般般般般无无无无占占占占位位位位效效效效应应应应或或或或有有有有轻轻轻轻度度度度占占占占位位位位效效效效应应应应。MMR RI I伴伴伴伴亚亚亚亚急急急急性性性性或或或或(和和和和)慢慢慢慢性性性性出出出出血血血血为为为为海海海海绵绵绵绵状状状状血血血血管管管管瘤瘤瘤瘤的的的的重重重重要要要要特特特特征征征征，所所所所以以以以在在在在T T1 1WWI I和和和和T T2 2WWI I信信信信号号号号不不不不均均均均匀匀匀匀，呈呈呈呈爆爆爆爆米米米米花花花花状状状状，病病病病灶灶灶灶周周周周边边边边常常常常有有有有一一一一圈圈圈圈低低低低信信信信号号号号，

26、增增增增强强强强扫扫扫扫描描描描肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤明明明明显显显显强强强强化化化化，强强强强化化化化发发发发生生生生在在在在动动动动脉脉脉脉期期期期后后后后，且且且且持持持持续续续续时时时时间间间间长长长长。海绵状血管瘤海绵状血管瘤第三十六页，本课件共有45页海绵状血管瘤海绵状血管瘤第三十七页，本课件共有45页动脉瘤动脉瘤第三十八页，本课件共有45页动动脉脉瘤瘤第三十九页，本课件共有45页软软骨骨肉肉瘤瘤第四十页，本课件共有45页软软骨骨肉肉瘤瘤第四十一页，本课件共有45页脊脊索索瘤瘤脊索瘤是一种少见的肿瘤，颅内脊索瘤更脊索瘤是一种少见的肿瘤，颅内脊索瘤更是少见，多发生在颅底蝶枕部（枕骨斜坡）是

27、少见，多发生在颅底蝶枕部（枕骨斜坡），它起源于胚胎的脊索残余，占颅内肿瘤，它起源于胚胎的脊索残余，占颅内肿瘤的的0.1%0.67%，好发于，好发于3050岁。岁。MRI T1WI呈等或略低信号，呈等或略低信号，T2WI呈不呈不均匀高信号，高信号内常见点、片状低均匀高信号，高信号内常见点、片状低信号。病灶呈分叶，边界较清。增强后信号。病灶呈分叶，边界较清。增强后扫描呈不均匀强化。动态扫描呈不均匀强化。动态MRI扫描可呈缓扫描可呈缓慢持续性强化。慢持续性强化。第四十二页，本课件共有45页第四十三页，本课件共有45页鉴别诊断鉴别诊断第四十四页，本课件共有45页感谢大家观看第四十五页，本课件共有45页