输血不良事件精选课件.ppt

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1、关于输血不良事件第一页，本课件共有8页病病 历历 资资 料料 患者，女，患者，女，3030岁。患者以岁。患者以“宫内孕宫内孕38+38+周第三胎，瘢痕子宫周第三胎，瘢痕子宫”于于2017.04.28 14:002017.04.28 14:00行剖宫产术。神志清，胎心正常。行剖宫产术。神志清，胎心正常。诊断：诊断：1.1.瘢痕子宫瘢痕子宫 2.2.轻度贫血轻度贫血 第二页，本课件共有8页 医生预拟定于医生预拟定于4 4月月2828日日14:0014:00为患者行剖宫产术，上午医生开具备血医嘱。为患者行剖宫产术，上午医生开具备血医嘱。主班护士将医嘱执行后，并将备血标本的条码交给责任护士采集。血标本

2、采主班护士将医嘱执行后，并将备血标本的条码交给责任护士采集。血标本采集完后交于主班护士，医生未开具备血交叉单。主班护士也未提醒医生开具。集完后交于主班护士，医生未开具备血交叉单。主班护士也未提醒医生开具。以至于患者在下午以至于患者在下午14:0014:00行手术时，未提前为患者备血。行手术时，未提前为患者备血。事情经过事情经过第三页，本课件共有8页处处 理理 结结 果果主班护士立即告知值班医生，由值班医生开具患者的备血交叉单，主班护士立即告知值班医生，由值班医生开具患者的备血交叉单，并立即送输血科进行化验。患者手术成功。并立即送输血科进行化验。患者手术成功。第四页，本课件共有8页原原因因分分析

3、析护士因素护士因素医生因素医生因素手术流程不规范手术流程不规范管理因素管理因素未全员考核未全员考核未全员考核未全员考核未严格绩效管理未严格绩效管理备血医嘱无交叉单执行力不强医护之间交接医护之间交接不严密不严密工作思想放松对待病人的特殊治疗、手术应认真交接主动学习意识不强输血核心输血核心制度掌握制度掌握不全不全工作流程不工作流程不到位到位医嘱处理不完整工作不认真工作不认真工作不认真工作不认真缺乏责任心输血核心制度输血核心制度掌握不全掌握不全主动学习意识不强长第五页，本课件共有8页整改措施1 1、加强医护人员的学习，熟练掌握输血的核心制度。、加强医护人员的学习，熟练掌握输血的核心制度。2 2、有血

4、标本条形码、以及交叉单再执行采血医嘱。、有血标本条形码、以及交叉单再执行采血医嘱。3 3、医护人员处理医嘱的严密性。、医护人员处理医嘱的严密性。4 4、设立多形式考核，并与绩效挂钩。、设立多形式考核，并与绩效挂钩。5 5、对特殊、手术或病重的患者医嘱重点交接，提高、对特殊、手术或病重的患者医嘱重点交接，提高对潜在风险的预见性。对潜在风险的预见性。第六页，本课件共有8页备血的操作流程医生开术前备血医嘱主班护士处理医嘱，准备试管，打印条形码主班护士携病历、申请单、试管、条形码与责任护士进行双相核对 双方确认无误后，责任护士携带采血用物，输血申请单，条形码，试管至患者床旁当面核对床号、床头卡、腕带、姓名、标本连号、输血史，无误后采集责任护士将采集好的备血标本送至输血科申请备血再次核对患者、输血申请单及条形码，并将条形码粘贴与试管上由医生完整填写输血申请单内容第七页，本课件共有8页感感谢谢大大家家观观看看第八页，本课件共有8页