细菌耐药与抗菌药物选择精选课件.ppt

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1、关于细菌耐药与抗菌药物选择关于细菌耐药与抗菌药物选择第一页，本课件共有96页与临床各科密切相关是医院感染重要组成部分治疗棘手治疗棘手,病死率高病死率高临床微生物实验室参与诊治临床微生物实验室参与诊治 耐药菌感染耐药菌感染第二页，本课件共有96页 细菌耐药性检测细菌耐药性检测 培养与鉴定：培养与鉴定：阳性阳性 纸片敏试纸片敏试 MICMIC测定：试管法测定：试管法 肉汤法肉汤法 EtestEtest 自动仪器：自动仪器：第三页，本课件共有96页细胞水平：纸片法细胞水平：纸片法第四页，本课件共有96页试管稀释法（试管稀释法（MIC ug/ml）MIC值值第五页，本课件共有96页 细胞水平：微量肉汤

2、稀释法细胞水平：微量肉汤稀释法第六页，本课件共有96页第七页，本课件共有96页自动仪器自动仪器 1.API System 2.MicroScan Walkaway System 3.Phoneix第八页，本课件共有96页常规检测体外活性的抗菌药物常规检测体外活性的抗菌药物 药物种类 作用机理 抗菌活力l-内酰胺类内酰胺类 抑制菌细胞壁后期合成抑制菌细胞壁后期合成 繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂l糖肽类糖肽类 中期合成中期合成 同上同上 l磷霉素类磷霉素类 早期合成早期合成 同上同上 l氨基糖苷类氨基糖苷类 抑制细菌蛋白质合成抑制细菌蛋白质合成 静止期杀菌剂静止期杀菌剂l大环内酯类大环内酯类 同上同上

3、 快效抑菌剂快效抑菌剂l四环素类四环素类 同上同上 快效抑菌剂快效抑菌剂l林可霉素类林可霉素类 同上同上 快效抑菌剂快效抑菌剂l氯霉素类氯霉素类 同上同上 广谱抑菌剂广谱抑菌剂 l恶唑烷酮类（恶唑烷酮类（oxazolidinineoxazolidinine）同上同上 窄谱窄谱 低抑高杀低抑高杀l连阳菌素类连阳菌素类 同上同上 窄谱窄谱 低抑高杀低抑高杀l利福霉素类利福霉素类 抑制细菌抑制细菌RNARNA合成合成 静止期杀菌剂静止期杀菌剂l喹诺酮类喹诺酮类 抑制细菌抑制细菌DNADNA合成合成 静止期杀菌剂静止期杀菌剂 l磺胺类磺胺类 抑制细菌叶酸、抑制细菌叶酸、DNADNA合成合成 静止期抑菌

4、剂静止期抑菌剂l硝基咪唑类硝基咪唑类 抑制核酸合成抑制核酸合成 静止期抑菌剂静止期抑菌剂 l多粘菌素类多粘菌素类 破坏细胞膜破坏细胞膜 抑菌剂抑菌剂 l环脂肽类环脂肽类 破坏细胞膜破坏细胞膜 杀菌剂杀菌剂 第九页，本课件共有96页 细菌耐药性发生机理细菌耐药性发生机理 基因水平基因水平 蛋白质水平蛋白质水平 细胞水平细胞水平 染色体DNA改变 作用靶位改变 MRSA PRSP VRE VRSA 膜通透性下降 耐药 基因 主动外排 Tn 菌膜形成 质粒 灭活酶、修饰酶产生 ESBLs酶 AmpC酶 第十页，本课件共有96页耐药性模式耐药性模式交叉耐药（交叉耐药（Cross drug resist

5、ance CDRCross drug resistance CDR）对对作用机制相同作用机制相同的抗菌药物的抗菌药物同时同时耐药耐药 如：氧氟沙星、环丙沙星、诺氟沙星耐药如：氧氟沙星、环丙沙星、诺氟沙星耐药多重耐药（多重耐药（Multi-drug resistanceMulti-drug resistance，MDRMDR）对对作用机制不同作用机制不同的抗菌药物的抗菌药物同时同时耐药耐药 如：青霉素类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类耐药如：青霉素类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类耐药泛耐药泛耐药（Pan drug resistance PDR）对临床常用药物基本耐药对临床常用药物基本耐药 第十一页，本课件共有

6、96页细菌耐药性来源细菌耐药性来源l固有耐药基因：固有耐药基因：自发突变自发突变l抗菌药物选择压力抗菌药物选择压力:耐药菌占优势耐药菌占优势l 获得性耐药基因：获得性耐药基因：转移转移-质粒传播质粒传播 转化转化-自动吸收自动吸收DNAR 转导转导-噬菌体传播噬菌体传播第十二页，本课件共有96页抗生素选择压力抗生素选择压力亚胺培南的耐药率亚胺培南的耐药率亚胺培南的耐药率亚胺培南的耐药率与抗生素消耗量的关系与抗生素消耗量的关系与抗生素消耗量的关系与抗生素消耗量的关系AntimicrsbialAgentsChenother2002:46(9):2920:25第十三页，本课件共有96页甲类传染病（甲

7、类传染病（2）：）：鼠疫、霍乱鼠疫、霍乱 乙类传染病（25）病毒-传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、A/H1N1、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热 细菌-炭疽、肺结核、白喉、猩红热、新生儿破伤风、流行性脑脊髓膜炎、伤寒和副伤寒、细菌性痢疾、百日咳、布鲁菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病 寄生虫-阿米巴性痢疾、血吸虫病、疟疾。丙类传染病（11）病毒手足口病、流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎 细菌-流行性和地方性斑疹伤寒、麻风病、感染性腹泻病（除外霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒）寄生虫-黑热病、包虫病、丝虫病 传染病传染

8、病 4040种种第十四页，本课件共有96页（一）（一）无细胞壁细菌及其耐药性无细胞壁细菌及其耐药性 立克次体立克次体 RickettsiaRickettsia 支原体支原体 MycoplasmaMycoplasma 衣原体衣原体 C Chlamydia对抗细胞壁药物耐药对抗细胞壁药物耐药 对氨基糖苷类耐药对氨基糖苷类耐药第十六页，本课件共有96页 流行性斑疹伤寒（丙）流行性斑疹伤寒（丙）四环素类四环素类 氯霉素氯霉素 地方性斑疹伤寒（丙）地方性斑疹伤寒（丙）四环素类四环素类 氯霉素氯霉素 恙虫病恙虫病 大环内酯类大环内酯类 四环素类四环素类 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 氯霉素氯霉素 立克次体病立克次

9、体病Rickttsiosis第十七页，本课件共有96页肺炎支原体（肺炎支原体（M.pneumoniae）支原体肺炎支原体肺炎 大环内酯类大环内酯类 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 人类性传播疾病人类性传播疾病(STD)或寄生于人类泌尿生殖道的支原体或寄生于人类泌尿生殖道的支原体解脲支原体解脲支原体(mycoplasmaurealyticum)人型支原体人型支原体(mycoplasmahominis，MH)生殖支原体生殖支原体(mycoplasmagenitalium，MG)渗透支原体渗透支原体(mycoplasmapenetrans，MPe)发酵支原体发酵支原体(mycoplasmafermentans

10、，MF)唾液支原体唾液支原体(mycoplasmasalivarium，MS)嗜精子支原体嗜精子支原体(mycoplasmaspermatophilum，MSp)灵长类支原体灵长类支原体(mycoplasmaprimatum，MPr)等等 大环内酯类大环内酯类氟喹诺酮类氟喹诺酮类多西环素多西环素支原体感染支原体感染第十八页，本课件共有96页肺炎衣原体肺炎衣原体(C.pneumonia)衣原体肺炎衣原体肺炎鹦鹉热衣原体鹦鹉热衣原体(C.psittaci鹦鹉热鹦鹉热沙眼包涵体结膜炎衣原体沙眼包涵体结膜炎衣原体衣原体性结膜炎衣原体性结膜炎花柳性淋巴肉芽肿衣原体花柳性淋巴肉芽肿衣原体性病性淋巴肉芽肿性

11、病性淋巴肉芽肿四环素类四环素类大环内酯类大环内酯类磺胺类磺胺类氟喹诺酮类氟喹诺酮类利福平利福平衣原体感染衣原体感染ChlamydialInfection第十九页，本课件共有96页 葡萄球菌属葡萄球菌属 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 S.aureusS.aureus 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 CoNSCoNS 链球菌属链球菌属-肺炎链球菌肺炎链球菌 S.pneumoniaeS.pneumoniae 化脓性链球菌化脓性链球菌 S.pyogenic S.pyogenic 肠球菌属肠球菌属-粪肠球菌粪肠球菌 E.faecalisE.faecalis 屎肠球菌屎肠球菌 E.faeciumE.

12、faecium （二）临床常见（二）临床常见G+G+球菌球菌及其耐药性及其耐药性第二十页，本课件共有96页 G+co-葡萄球菌葡萄球菌常见感染：常见感染：.皮肤软组织感染皮肤软组织感染.肺炎肺炎.尿路感染尿路感染.败血症败血症.导管相关性感染导管相关性感染.骨关节感染骨关节感染 第二十一页，本课件共有96页 耐药性耐药性.产青霉素酶产青霉素酶 耐药谱耐药谱 青霉素青霉素G、阿莫西林、氨苄西林、阿莫西林、氨苄西林 敏感谱敏感谱 耐酶青霉素类耐酶青霉素类 头孢菌素类头孢菌素类 头霉素类头霉素类 其他其他-lactam-lactam 第二十二页，本课件共有96页耐药性耐药性.靶位改变靶位改变耐甲氧西

13、林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)(MRS)耐甲氧西林、耐甲氧西林、苯唑西林、头孢西丁苯唑西林、头孢西丁且多重耐药的葡萄球菌且多重耐药的葡萄球菌 Methicillin resistant Staphylococcous aureusMethicillin resistant Staphylococcous aureus（MRSAMRSA）MR Cogulase Negative Staphylococci MR Cogulase Negative Staphylococci （MRCoNSMRCoNS）机制：机制：mecA PBP 2a 与与-lactam-lactam类类亲和力极低亲和

14、力极低 耐药谱：所有耐药谱：所有-lactam-lactam-青霉素类青霉素类 头孢菌素类头孢菌素类 头霉素类等头霉素类等 部分其它药物部分其它药物 敏感谱：敏感谱：糖肽类糖肽类 利福平利福平 氨基糖苷类氨基糖苷类 磺胺类磺胺类 利奈唑胺利奈唑胺 第二十三页，本课件共有96页 以金葡菌以金葡菌ATCC 25923 ATCC 25923 为标准质控菌株为标准质控菌株 据据CLSICLSI（20072007）标准：）标准：苯唑西林苯唑西林 MIC4mg/L MRSAMIC4mg/L MRSA MIC0.5mg/L MRCoNS MIC0.5mg/L MRCoNS DD13mm MRSA DD 18

15、 mm MRCoNS l凡凡MRSMRS菌菌:包包括括MRSA和和凝凝固固酶酶阴阴性性的的葡葡萄萄球球菌菌，无无论论其其体体外外试试验验的的结结果果敏敏感感与与否否，应应报报告告对对所所有有的的-内内酰酰胺胺类类抗抗生生素素耐耐药药，包包括括头头孢孢菌菌素素和和亚胺配南，因为大多数亚胺配南，因为大多数MRS感染者临床上对上述抗生素没有反应。感染者临床上对上述抗生素没有反应。MRSA的确定第二十四页，本课件共有96页Disk Diffusion Screen for mecA-mediated Resistance in Staphylococci Cefoxitin zone(mm)S.aur

16、eus 19*20*CoNS 24*25*Report as oxacillin resistant*Report as oxacillin susceptibleM100-S14(M2,M7);Table 2CM100-S14(M2,M7);Table 2C第二十五页，本课件共有96页 9494株株MRSAMRSA耐药性耐药性 （成都）（成都）药药 物物 敏感敏感 中介中介 耐药耐药 耐药（耐药（%）q苯唑西林苯唑西林 0 0 94 100q青霉素青霉素 0 0 94 100q头孢唑林头孢唑林 26 13 55 58.51q头孢噻肟头孢噻肟 20 19 55 58.51q泰能泰能 70 2

17、22 23.40q氧氟沙星氧氟沙星 20 2 72 76.60q环丙沙星环丙沙星 14 2 78 82.98q克拉霉素克拉霉素 14 3 77 81.91q阿米卡星阿米卡星 64 14 16 17.02q利福平利福平 74 2 18 19.15q万古霉素万古霉素 94 0 0 0第二十六页，本课件共有96页 9999株株MRSAMRSA耐药性耐药性 （成都成都20092009）第二十七页，本课件共有96页 用药选择：用药选择：全身性感染全身性感染：首选首选-（去甲）万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁（去甲）万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁 可联用可联用-利福平、氨基糖苷类利福平、氨基糖苷类,夫西地酸夫西

18、地酸 第二十八页，本课件共有96页耐万古霉素耐万古霉素金葡菌金葡菌(VRSA)(VRSA)Vancomycin resistant S.aureusVancomycin resistant S.aureus 万古霉素万古霉素MIC8-16mg/L为中度耐药为中度耐药VISAMIC32mg/L为高度耐药为高度耐药VRSA机制：机制：vanA基因基因靶位改变靶位改变有效药物：恶唑烷酮类有效药物：恶唑烷酮类 利奈唑胺利奈唑胺 链阳菌素类链阳菌素类第二十九页，本课件共有96页 G+co链球菌链球菌 常见感染常见感染 1 1.猩红热（乙类）猩红热（乙类）2.2.社区获得性肺炎社区获得性肺炎 3.3.败血

19、症败血症 4.4.化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 链球菌链球菌 对丁胺卡那霉素对丁胺卡那霉素 天然耐药天然耐药第三十页，本课件共有96页 猩红热（乙类）猩红热（乙类）A A组组B B群溶血性链球菌群溶血性链球菌首首选选青青霉霉素素：足足量量静静滴滴，疗疗程程7 71010天天；重重症症病病人人加加大大青青霉霉素素用用量量，并并予予静静脉脉注注射射，或或两两种种抗抗生生素素联联合应用；合应用；若青霉素过敏，可选红霉素类、一二代头孢菌素等若青霉素过敏，可选红霉素类、一二代头孢菌素等 第三十一页，本课件共有96页 耐药性耐药性靶位改变靶位改变耐青霉素肺炎链球菌耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)(PRSP)Pe

20、nicillin resistant Streptococcus pneumoniae Penicillin resistant Streptococcus pneumoniae 苯唑西林苯唑西林 1g/片片 19 mm PRSPPRSP 青霉素青霉素 S S MIC 0.06ug/ml PSSP I MIC PISP R MIC 2ug/ml PRSP 第三十二页，本课件共有96页 用药选择用药选择2.2.PRSP PRSP 感染治疗感染治疗l 大剂量阿莫西林大剂量阿莫西林:2g ivgtt q4h:2g ivgtt q4hl 第三代头孢菌素第三代头孢菌素l 美洛培南美洛培南 万古霉素万古霉

21、素 l MDRMDR株感染：株感染：恶唑烷酮类恶唑烷酮类 链阳菌素类链阳菌素类第三十三页，本课件共有96页G+CO-肠球菌肠球菌 常见感染：常见感染：.尿路感染尿路感染.败血症败血症.感染性心内膜炎感染性心内膜炎.脑膜炎脑膜炎第三十四页，本课件共有96页 肠球菌天然耐药肠球菌天然耐药 头孢菌素类头孢菌素类 氨基糖苷类氨基糖苷类 克林霉素克林霉素 SMZ/TMP SMZ/TMP 体外敏感，但临床无效，故不报告体外敏感，但临床无效，故不报告“敏感敏感”第三十五页，本课件共有96页耐药性耐药性 .产产-内酰胺酶（少数）内酰胺酶（少数）对青霉素对青霉素/氨苄西林耐药氨苄西林耐药 .低亲和力低亲和力PB

22、Ps 对青霉素对青霉素/氨苄西林耐药氨苄西林耐药 3.氨基糖苷类钝化酶氨基糖苷类钝化酶 APH（2）AAC（6）对氨基糖苷类高度耐药对氨基糖苷类高度耐药 (HLAR)第三十六页，本课件共有96页 氨基糖苷类高耐株氨基糖苷类高耐株（HLAR）临床意义临床意义l庆大庆大/链霉素：链霉素：HLAR筛选试验筛选试验 敏感敏感 S：氨基糖苷类与作用于细胞壁的抗生素（：氨基糖苷类与作用于细胞壁的抗生素（如如 氨苄，青霉素和万古）有协同抗菌作用。氨苄，青霉素和万古）有协同抗菌作用。耐药耐药 R：氨基糖苷类与作用于细胞壁的抗生素（：氨基糖苷类与作用于细胞壁的抗生素（如如 氨苄，青霉素和万古氨苄，青霉素和万古）

23、无协同作用。）无协同作用。第三十七页，本课件共有96页耐药性耐药性 4.靶位改变靶位改变 耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌 Vancomycin resistant Enterococcus,VRE D-丙氨酸丙氨酸-D-丙氨酸丙氨酸 变成变成D-丙氨酸丙氨酸-D-乳酸（乳酸（VAN A、B、D）或变成或变成D-丙氨酸丙氨酸-D-丝氨酸（丝氨酸（VAN C、E）屎肠球菌耐药性最强屎肠球菌耐药性最强第三十八页，本课件共有96页VRE 基因型基因型 常见菌常见菌 万古霉素万古霉素 替考拉宁替考拉宁 MIC mg/L MIC mg/LMIC mg/L MIC mg/L v vanA anA 屎、粪屎

24、、粪 256 256（HRHR）16 16 v vanB anB 粪、屎粪、屎 64 64 敏感敏感 S S 第三十九页，本课件共有96页 临床严重VREVRE感染药物选择耐药类型耐药类型 选用药物选用药物VanAVanA：青霉素青霉素S S、非、非 HLAR HLAR 青霉素青霉素 +庆大庆大 青霉素青霉素R R、非、非 HLAR HLAR 环丙沙星环丙沙星+庆大庆大 VanBVanB：非非HLAR HLAR 替考拉宁替考拉宁+庆大庆大 HLAR HLAR 替考拉宁替考拉宁 MDRMDR株：株：恶唑烷酮类恶唑烷酮类 链阳菌素类链阳菌素类 第四十页，本课件共有96页炭疽芽孢杆菌炭疽芽孢杆菌-B

25、acillusanthracis白喉棒状杆菌白喉棒状杆菌-Corynebacteriadiphtheriae 分枝杆菌分枝杆菌Mycobacteriaspp.产单核李斯特菌产单核李斯特菌-L.monocytogenes 破伤风梭状芽孢杆菌破伤风梭状芽孢杆菌-Clostridiumtetani 产生荚膜梭菌产生荚膜梭菌-Cl.perfringens 艰难梭菌艰难梭菌Cl.diffile （三）临床常见（三）临床常见G+G+杆菌杆菌及其耐药性及其耐药性第四十一页，本课件共有96页炭疽杆菌炭疽杆菌-bacillusanthracis 2001年国际恐怖分子年国际恐怖分子美国美国邮件邮件播散炭疽芽孢播

26、散炭疽芽孢22例感染、例感染、11例患吸人性炭疽例患吸人性炭疽(inhaledanthrax)5例例因吸人性炭疽死亡因吸人性炭疽死亡 欧美国家指南：欧美国家指南：一线预防：一线预防：口服环丙沙星或强力口服环丙沙星或强力霉素，对妊娠期或哺乳期妇霉素，对妊娠期或哺乳期妇女、年龄女、年龄不满不满l8岁儿童或不能耐受者可用阿莫西林或其它有效的岁儿童或不能耐受者可用阿莫西林或其它有效的抗抗菌药物，剂量同治疗方案，用药菌药物，剂量同治疗方案，用药60d炭疽炭疽anthrax（乙类）（乙类）第四十二页，本课件共有96页皮肤炭疽皮肤炭疽环丙沙星，多西环素，阿莫西林环丙沙星，多西环素，阿莫西林疗程疗程60天天吸

27、入炭疽吸入炭疽环丙沙星，多西环素环丙沙星，多西环素+克林霉素克林霉素利福平利福平，青霉素，青霉素G开始治疗时用注射剂，开始治疗时用注射剂，疗程疗程60天天炭疽炭疽anthrax第四十三页，本课件共有96页 首选青霉素首选青霉素 青霉素过敏者青霉素过敏者 红霉素等大环内酯类红霉素等大环内酯类 或克林霉素或克林霉素 疗程疗程710天，至咽拭子培养阴性天，至咽拭子培养阴性 白喉白喉 （乙类）（乙类）第四十四页，本课件共有96页 60岁人群岁人群 免疫功能低下者免疫功能低下者 败血症、脑膜炎败血症、脑膜炎 孕妇孕妇 流感样症状、流产、死胎、菌血症流感样症状、流产、死胎、菌血症 正常人正常人 急性发热性

28、胃肠炎急性发热性胃肠炎 产单核李斯特菌感染产单核李斯特菌感染临床表现临床表现第四十五页，本课件共有96页天然耐药天然耐药 头孢菌素类、大环内酯类、四环素类、头孢菌素类、大环内酯类、四环素类、糖肽类、糖肽类、利福霉素类利福霉素类有效有效氨苄西林 2g ivgtt q4h+氨基糖苷类氨苄西林 2g ivgtt q4h+磺胺美罗培南 2g ivgtt q8h利奈唑胺+利福平产单核李斯特菌感染产单核李斯特菌感染治疗治疗第四十六页，本课件共有96页宜选药物宜选药物（静脉给药）（静脉给药）青霉素青霉素克林霉素克林霉素多西环素多西环素甲硝唑甲硝唑破伤风破伤风Tetanus（乙类）（乙类）第四十七页，本课件共

29、有96页敏感敏感青霉素、甲硝唑、亚胺培南、克林霉素青霉素、甲硝唑、亚胺培南、克林霉素-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂第第3代头孢菌素代头孢菌素近年已发现对近年已发现对青霉素耐药青霉素耐药菌株菌株气性坏疽气性坏疽Gasgangrene 第四十八页，本课件共有96页 艰难梭菌艰难梭菌 人和动物的肠道正常寄生菌人和动物的肠道正常寄生菌 肠道中乳酸杆菌、双歧杆菌、肠道中乳酸杆菌、双歧杆菌、D族链球菌、族链球菌、真菌等真菌等 对艰难梭军有拮抗作用对艰难梭军有拮抗作用 产毒株致假膜性肠炎（产毒株致假膜性肠炎（Pseudo-memberous enteritis）A毒素：肠毒素，使肠壁出血

30、坏死，液体积蓄；毒素：肠毒素，使肠壁出血坏死，液体积蓄；B毒素：细胞毒素，直接损伤肠壁细胞毒素：细胞毒素，直接损伤肠壁细胞 PME还可引起肾盂肾炎、脑膜炎、腹腔感染、阴道感染、还可引起肾盂肾炎、脑膜炎、腹腔感染、阴道感染、菌血症和气性坏疽等菌血症和气性坏疽等 第四十九页，本课件共有96页 假膜性肠炎假膜性肠炎（抗生素相关性肠炎）（抗生素相关性肠炎）耐药耐药：氨苄西林、头孢菌素、林可霉素氨苄西林、头孢菌素、林可霉素 氯洁霉素、红霉素、四环素氯洁霉素、红霉素、四环素 敏感：敏感：（去甲）万古霉素（去甲）万古霉素 口服口服 或甲硝唑或甲硝唑 口服口服 第五十页，本课件共有96页G G-球菌：球菌：奈

31、瑟菌属奈瑟菌属脑膜炎奈瑟菌脑膜炎奈瑟菌 （乙类）（乙类）-淋病奈瑟菌淋病奈瑟菌 （乙类）（乙类）(四四)临床常见临床常见G-G-球菌球菌及其耐药性及其耐药性第五十一页，本课件共有96页轻症：首选磺胺嘧啶轻症：首选磺胺嘧啶(Sulfadiazine,SD)，疑对磺胺过敏或耐药者换青霉素、氨苄或头孢，或氯霉素疑对磺胺过敏或耐药者换青霉素、氨苄或头孢，或氯霉素重症：首选青霉素，或第三代头孢菌素重症：首选青霉素，或第三代头孢菌素对密切接触病人者对密切接触病人者预防预防：口服口服SD，成人，成人46g/d，儿童，儿童0.1g/(Kg.d)，分两次服用，首剂加倍。，分两次服用，首剂加倍。连服连服35天，均

32、需同时服用等量苏打。天，均需同时服用等量苏打。或口服利福平，成人或口服利福平，成人600mg/12h，儿童，儿童10mg/(Kg.12h)，服用，服用2天。天。流脑流脑 （乙类）（乙类）第五十二页，本课件共有96页头孢曲松头孢曲松大观霉素大观霉素氟喹诺酮类氟喹诺酮类备注：备注：多西环素必要时联合应用抗沙眼衣原体药多西环素必要时联合应用抗沙眼衣原体药 淋病淋病 （乙类）（乙类）第五十三页，本课件共有96页 弧菌属弧菌属-霍乱弧菌霍乱弧菌Vibriocholera气单胞菌属气单胞菌属Aeromonas邻单胞菌属邻单胞菌属类志贺邻单胞菌类志贺邻单胞菌（五）临床常见（五）临床常见G-G-菌菌及其耐药性

33、及其耐药性-弧菌科弧菌科第五十四页，本课件共有96页四环素类四环素类SMZ/TMP氟喹诺酮类氟喹诺酮类 霍乱霍乱（甲类）（甲类）Cholera第五十五页，本课件共有96页耶尔森菌属耶尔森菌属鼠疫杆菌鼠疫杆菌Yersiniapestis 志贺菌属志贺菌属 痢疾志贺菌痢疾志贺菌 沙门菌属沙门菌属伤寒沙门菌伤寒沙门菌S.typhi 埃希菌属埃希菌属 大肠埃希菌大肠埃希菌 E.coliE.coli 克雷伯菌属克雷伯菌属肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 肠杆菌肠杆菌属属 阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌 产气肠杆菌产气肠杆菌 对窄谱青霉素类耐药对窄谱青霉素类耐药 （六）临床常见（六）临床常见G-G-杆菌杆菌及其耐药性及其耐

34、药性-肠杆菌肠杆菌科科（22属）属）第五十六页，本课件共有96页 鼠疫（甲类）鼠疫（甲类）plague 腺型腺型 败血型败血型 肺型肺型 眼型眼型 肠型肠型 皮肤型皮肤型 脑膜炎型脑膜炎型首选：首选：链霉素或庆大霉素链霉素或庆大霉素 +磺胺磺胺 或四环素或四环素 以早期足量投药为益，疗程以早期足量投药为益，疗程1015日日若链霉素若链霉素耐药耐药：四环素四环素 氯霉素氯霉素预防：预防：磺胺类磺胺类第五十七页，本课件共有96页 细菌性痢疾（乙类）细菌性痢疾（乙类）Bacillary dysentery耐耐药药性性：志志贺贺菌菌对对四四环环素素、氯氯霉霉素素、磺磺胺胺及及呋呋喃喃唑唑酮酮等等耐耐药

35、率为药率为70%70%100%,100%,许多地区耐药菌株呈多重耐药许多地区耐药菌株呈多重耐药用药时应参考当前菌株耐药情况选择用药用药时应参考当前菌株耐药情况选择用药 首选首选 喹诺酮类是目前较理想的药物喹诺酮类是目前较理想的药物 孕妇、哺乳期妇女、孕妇、哺乳期妇女、1818岁患者不宜岁患者不宜 复复方方磺磺胺胺甲甲恶恶唑唑 目目前前对对本本药药的的耐耐药药菌菌株株有有所所增增加加,但但对对多多数数菌菌痢痢病病人人仍仍有有较较好好的的疗疗效效。严严重重肾肾病病、磺磺胺胺过过敏敏及及血血白白细胞减少者忌用。细胞减少者忌用。氨苄西林、第三代头孢菌素氨苄西林、第三代头孢菌素第五十八页，本课件共有96

36、页 伤寒与副伤寒伤寒与副伤寒（乙类）（乙类）Typhoid Fever耐药性：耐药性：4444例例伤伤寒寒沙沙门门菌菌对对氯氯霉霉素素、复复方方新新诺诺明明、氨氨苄苄西西林林、阿阿莫莫西西林林耐耐药性很高，对环丙沙星有一定耐药性。药性很高，对环丙沙星有一定耐药性。用药时应参考当前菌株耐药情况选择用药用药时应参考当前菌株耐药情况选择用药 首选首选 喹诺酮类是目前较理想的治疗喹诺酮类是目前较理想的治疗 孕妇、哺乳期妇女、孕妇、哺乳期妇女、1818岁患者不宜岁患者不宜 第三代头孢菌素第三代头孢菌素第五十九页，本课件共有96页“Warning”Comment Salmonella/Shigella W

37、arning:对于沙门菌属、志贺菌属对于沙门菌属、志贺菌属 -氨基糖苷类氨基糖苷类 Aminoglycosides -1-2代头孢代头孢 1st 2nd generation cephalosporins -头霉素类头霉素类 cephamycins may appear active in vitro but are not effective clinically and should not be reported as“S”.CLSI M100-S16;Table 2A(M2,M7)CLSI M100-S16;Table 2A(M2,M7)第六十页，本课件共有96页 其他其他G-b:产酶

38、产酶 超广谱超广谱内酰胺酶内酰胺酶 (ESBLs)(ESBLs)E Extended-xtended-s spectrum pectrum-l lactamasesactamases 头孢菌素酶头孢菌素酶(AmpC)(AmpC)第六十一页，本课件共有96页常见常见ESBLsESBLs产生菌及用药选择：产生菌及用药选择：肠杆菌科：常见肠杆菌科：常见克雷伯菌属、大肠埃希菌克雷伯菌属、大肠埃希菌 对对 青霉素类、青霉素类、1-4 1-4 代头孢耐药，多为代头孢耐药，多为MDRMDR 头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟或氨曲南的抑菌圈头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟或氨曲南的抑菌圈减小减小 加加 克拉维酸（棒酸

39、）克拉维酸（棒酸）可使抑菌圈扩大可使抑菌圈扩大 5mm第六十二页，本课件共有96页ESBLs筛选试验筛选试验 确认试验确认试验（纸片法）结果（纸片法）结果头孢他定头孢他定 30g头孢他定头孢他定 22mm 头孢噻肟头孢噻肟 30g头孢噻肟头孢噻肟 27mm 头孢他定头孢他定/棒酸棒酸 30/10g加加棒酸棒酸后抑菌圈直径后抑菌圈直径头孢噻肟头孢噻肟/棒酸棒酸 30/10g 5 mm 为为ESBL株株 第六十三页，本课件共有96页ESBL菌菌确确证证实实验验第六十四页，本课件共有96页 产产ESBLESBL菌对抗菌药物的敏感性菌对抗菌药物的敏感性四川大学华西医院抗感染药物研究室四川大学华西医院抗

40、感染药物研究室第六十五页，本课件共有96页 产产ESBLESBL菌对抗菌药物的敏感性菌对抗菌药物的敏感性四川大学华西医院抗感染药物研究室四川大学华西医院抗感染药物研究室第六十六页，本课件共有96页ESBLs的耐药机制的耐药机制ESBLESBL：质粒介导，由质粒介导，由窄谱窄谱-内酰胺酶基因突变而来内酰胺酶基因突变而来 TEM-1，TEM-2和和SHV-1等等 分离率：国外分离率：国外10%-40%10%-40%国内国内30%-45%30%-45%成都成都 35%35%第六十七页，本课件共有96页产产ESBLsESBLs菌株菌株感染治疗感染治疗:避免用：避免用：l青霉素类、头孢菌素类和氨曲南青霉

41、素类、头孢菌素类和氨曲南可以用：可以用：l碳青霉烯类碳青霉烯类（亚胺培南（亚胺培南，美罗培南），美罗培南）l-内酰胺内酰胺/酶抑制剂（酶抑制剂（CFP/SBT，PIP/TAZ）l头霉素类（头孢西丁）头霉素类（头孢西丁）l氨基糖苷类（丁胺卡那）氨基糖苷类（丁胺卡那）l目标治疗目标治疗 据药敏结果据药敏结果第六十八页，本课件共有96页产产 AmpC AmpC 酶菌株酶菌株及用药选择及用药选择 常见常见肠杆菌肠杆菌属属、弗劳地枸橼酸菌、沙雷菌属、弗劳地枸橼酸菌、沙雷菌属 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 对青霉素类、对青霉素类、1-31-3代头孢及酶抑制剂，头霉素类耐药，常代头孢及酶抑制剂，头霉素类耐药，常

42、MDRMDR 分离率：国外分离率：国外30%-50%30%-50%，国内较少报道国内较少报道第六十九页，本课件共有96页产产AmpCAmpC酶菌株感染治疗酶菌株感染治疗l避免用：避免用：l青霉素、青霉素、13代头孢菌素、氨曲南、头霉素类、代头孢菌素、氨曲南、头霉素类、-内酰胺内酰胺/酶抑制剂酶抑制剂l可以用：可以用：l碳青霉烯类抗生素（亚胺培南碳青霉烯类抗生素（亚胺培南，美罗培南），美罗培南）l第第4代头孢菌素代头孢菌素第七十页，本课件共有96页药药物物产产ESBL菌菌产产AmpC菌菌头孢吡肟头孢吡肟RS氯唑西林氯唑西林RS头孢西丁头孢西丁SR克拉维酸克拉维酸SR亚胺培南亚胺培南SS耐药谱判定

43、耐药谱判定第七十一页，本课件共有96页假单胞菌属假单胞菌属不动杆菌属不动杆菌属 产碱杆菌属产碱杆菌属 黄杆菌属黄杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 莫拉菌属莫拉菌属 军团杆菌属军团杆菌属（七）临床常见（七）临床常见G-G-杆菌杆菌及其耐药性及其耐药性-非发酵菌非发酵菌第七十二页，本课件共有96页假单胞菌属（Pseudomonas sp.）第七十三页，本课件共有96页第七十四页，本课件共有96页铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 感染感染:经验治疗可选经验治疗可选 头孢他啶头孢他啶 环丙沙星环丙沙星 哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 亚胺培南亚胺培南 美罗培南美罗培

44、南 目标治疗目标治疗 最好结合药敏最好结合药敏第七十五页，本课件共有96页 Pseudomonas aeruginosaNew-Colistin/Polymyxin B 第七十六页，本课件共有96页 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌l70%-80%70%-80%耐耐1 1、2 2代头孢菌素、半合成青霉素及代头孢菌素、半合成青霉素及环丙沙星环丙沙星l50%50%耐第耐第3 3代头孢菌素代头孢菌素l 感染选药：感染选药：头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦l 哌拉西林哌拉西林/舒巴坦舒巴坦l 氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦l 亚胺培南亚胺培南l 或联合阿米卡星或联合阿米卡星第七十八页，本课件共有96页 多重耐药多

45、重耐药MDR第七十九页，本课件共有96页 CLSI 对对 不动杆菌属细菌不动杆菌属细菌 四环素类四环素类（Tetracyclines）解释标准解释标准 CLSI M100-S17 Table 2B-2 (M2-DD)CLSI M100-S17 Table 2B-2 (M2-DD)注注注注“细菌对四环素敏感细菌对四环素敏感细菌对四环素敏感细菌对四环素敏感 可以考虑对多西环素和米诺环素敏感可以考虑对多西环素和米诺环素敏感可以考虑对多西环素和米诺环素敏感可以考虑对多西环素和米诺环素敏感.然而然而然而然而,有些有些有些有些对四环素中介对四环素中介对四环素中介对四环素中介 或或或或 耐药的菌株可以对多西

46、环素或米诺环素或两者敏感耐药的菌株可以对多西环素或米诺环素或两者敏感耐药的菌株可以对多西环素或米诺环素或两者敏感耐药的菌株可以对多西环素或米诺环素或两者敏感.”第八十页，本课件共有96页不动杆菌属细菌的抗菌药物选择不动杆菌属细菌的抗菌药物选择 增加的品种增加的品种 *如遇到泛耐药株要进行粘菌素和多粘菌素如遇到泛耐药株要进行粘菌素和多粘菌素B的的MIC测定测定 第八十一页，本课件共有96页嗜麦芽窄食黄单胞菌嗜麦芽窄食黄单胞菌l天然耐药：青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类天然耐药：青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类l敏感性（敏感性（S%）较高的抗生素：）较高的抗生素：复方新诺明复方新诺明 替卡西林替卡

47、西林/克拉维酸克拉维酸 环丙沙星环丙沙星 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦第八十二页，本课件共有96页碳青霉烯类酶碳青霉烯类酶(MBL)(MBL)l金属酶：金属酶：几乎能水解所有-内酰胺抗生素对氨曲南水解能力弱能被EDTA、巯基丙酸抑制 Imipenem Imipenem+EDTA S.maltophilia 第八十三页，本课件共有96页军团菌属（Legionella sp.）第八十五页，本课件共有96页苛养苛养菌菌鲍特菌属鲍特菌属-百日咳鲍特菌百日咳鲍特菌Bordetellapertussis 嗜血杆菌属嗜血杆菌属流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌人畜共患病原菌人畜共患病原菌布鲁菌属布鲁菌属-Bruce

48、lla（八）临床常见（八）临床常见G-G-杆菌杆菌及其耐药性及其耐药性第八十六页，本课件共有96页1首选：首选：红霉素，红霉素，或复方磺胺甲噁唑或复方磺胺甲噁唑2.肝功能异常者肝功能异常者口服阿莫西林或阿莫西林口服阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸克拉维酸疗程疗程710天天 百日咳（乙类）百日咳（乙类）pertussis,whooping cough pertussis,whooping cough第八十七页，本课件共有96页四川凉山某县白日咳 无法检查临床疑诊：症状+体征临床诊断：症状+体征+BTR临床确诊：症状+体征+BTR+细菌第八十八页，本课件共有96页 流感嗜血杆菌产酶流感嗜血杆菌产酶第八

49、十九页，本课件共有96页1链霉素、四环素类、链霉素、四环素类、SMZ/TMP链霉素链霉素+四环素四环素类类或氯霉素或氯霉素2.氯霉素氯霉素、利福平利福平、氨苄青霉素也可试用、氨苄青霉素也可试用3.疗程疗程3-6周周疗程间间歇疗程间间歇57天天总共总共23个疗程个疗程 布鲁氏菌病（乙类）（乙类）B Brucellosis 第九十页，本课件共有96页梅毒螺旋体梅毒螺旋体钩断螺旋体钩断螺旋体Leptospira（九）临床常见螺旋体病（九）临床常见螺旋体病第九十一页，本课件共有96页首选：首选：普鲁卡因青霉素或苄星青霉素普鲁卡因青霉素或苄星青霉素次选：次选：红霉素，多西环素红霉素，多西环素备注：备注：

50、1.用青霉素前做皮肤试验用青霉素前做皮肤试验2.青霉素过敏者可选用红霉素或多西环素青霉素过敏者可选用红霉素或多西环素妊娠患者不宜用多西环素，其所生的新生儿妊娠患者不宜用多西环素，其所生的新生儿应采用青霉素补充治疗应采用青霉素补充治疗3.治疗时应注意避免赫氏反应治疗时应注意避免赫氏反应 梅毒梅毒 （乙类）（乙类）Syphilis Syphilis 第九十二页，本课件共有96页首选：首选：青霉素青霉素G次选次选：氨苄西林氨苄西林头孢菌素头孢菌素过敏者：过敏者：庆大霉素、四环素（多西环素）、庆大霉素、四环素（多西环素）、红霉素类备注：备注：1.用青霉素前做皮肤试验用青霉素前做皮肤试验2.治疗时应注意