糖尿病周围神经病变诊疗规范课件课件精选课件.ppt
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1、关于糖尿病周围神经病变诊疗规范课件第一页,本课件共有48页2 2糖尿病周围神经病变临床诊疗规范由中国医师协会内分泌代谢科医师分会组织撰写第二页,本课件共有48页3 3专家组名单起草专家胡仁明胡仁明 樊东升樊东升专家委员会成员(按姓氏拼音排列)崔丽英崔丽英 樊东升樊东升 高鑫高鑫 郭晓慧郭晓慧 洪天配洪天配 纪立农纪立农 母义明母义明 宁光宁光王毅王毅 肖海鹏肖海鹏 邢小平邢小平 邹大进邹大进 周智广周智广第三页,本课件共有48页4 4内容ContentContent定义、流行病学及分型病因、发病机制及病理学诊断处理第四页,本课件共有48页5 5定义DefinitionofDPNDefiniti
2、onofDPN糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变(D DiabeticiabeticP PeripheraleripheralN Neuropathieseuropathies,DPNDPN)是指在排除其他原因的情况下,糖尿病患者出现周围是指在排除其他原因的情况下,糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和神经功能障碍相关的症状和(或或)体征。体征。AndrewJ.M.Boulton,MD,FRCP;DiabeticNeuropathies-AstatementbytheAmericanDiabetesAssociation;DIABETESCARE,VOLUME28,NUMBER4,APR
3、IL2005最多见为:慢性远端对称性感觉运动性多发性神经病变也即“狭义DPN”第五页,本课件共有48页6 6中华医学会糖尿病学分会在中华医学会糖尿病学分会在19911991年年1 1月月20002000年年1212月对月对24,49624,496例例DMDM患患者的分析发现神经病占者的分析发现神经病占60.3%60.3%,1 1型型44.9%44.9%,2 2型型61.8%61.8%。DMDM诊断诊断1010年内常有明显的临床糖尿病周围神经病变的发生,其患年内常有明显的临床糖尿病周围神经病变的发生,其患病与病程相关。病与病程相关。神经功能检查发现神经功能检查发现 60%-90%60%-90%的
4、患者有不同程度的神经病变,其中的患者有不同程度的神经病变,其中 30%-40%30%-40%的患者无症状的患者无症状。在在吸烟、年龄超过吸烟、年龄超过 4040岁以及血糖控制差的患者岁以及血糖控制差的患者中神经病变的患病中神经病变的患病率更高。率更高。流行病学EpidemiologyofDPNEpidemiologyofDPN中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组;1991-2000年全国住院糖尿病患者慢性并发症及相关大血管病变回顾性分析;中国医学科学院学报第24卷第5期第六页,本课件共有48页7 7糖尿病周围神经病变的分型Classification of Diabetic Peripher
5、al NeuropathyClassification of Diabetic Peripheral Neuropathy远端对称性多发性神经病变远端对称性多发性神经病变 是糖尿病周围神经病变最常见类型是糖尿病周围神经病变最常见类型局灶性单神经病变局灶性单神经病变 或称为单神经病变,可累及单颅神经和脊神经或称为单神经病变,可累及单颅神经和脊神经非对称性的多发局灶性神经病变非对称性的多发局灶性神经病变 同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变(或非对称性多神经病变或非对称性多神经病变)多发神经根病变多发神经根病变 最常见为腰段多发神经根病变
6、最常见为腰段多发神经根病变 主要为主要为L2L2、L3L3和和L4L4等高腰段的神经根病变引起的一系列症状等高腰段的神经根病变引起的一系列症状自主神经病变自主神经病变 糖尿病自主神经病变糖尿病自主神经病变(DAN)(DAN)是糖尿病常见的并发症是糖尿病常见的并发症 可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。第七页,本课件共有48页8 8糖尿病周围神经病变的病因和发病机制PathogenandpathogenesisofDiabeticPeripheralNeuropathyPathogenandpathogenesisofDiabeticPeriphe
7、ralNeuropathyDPNDPN的发病原因和发病机制尚未完全阐明的发病原因和发病机制尚未完全阐明主要为代谢紊乱所导致的氧化应激、血管性缺血缺氧、神经生长因子(NGFNGF)缺乏)缺乏等等自身免疫因素、维生素缺乏、遗传和环境因素等也可能有关第八页,本课件共有48页9 9糖尿病周围神经病变的病理改变Pathology of Diabetic Peripheral NeuropathyPathology of Diabetic Peripheral Neuropathy 节段性脱髓鞘轴突变性常见的病理改变是节段性脱髓鞘和轴索变性有髓鞘神经纤维无髓鞘神经纤维第九页,本课件共有48页1010糖尿病
8、周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathyDiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy病史病史 糖尿病类型及病程糖尿病类型及病程 糖尿病家族史糖尿病家族史 吸烟史吸烟史 饮酒史饮酒史 既往病史既往病史 等等等等第十页,本课件共有48页1111糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathyDiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy症状及体征症状及体征1.1.远端对称性多神经病变远端对称性多神经病变:病情多隐匿,进展缓慢
9、:病情多隐匿,进展缓慢 主要症状为四肢末端麻木,刺痛,感觉异常,通常呈手套或袜套样分布,多从下主要症状为四肢末端麻木,刺痛,感觉异常,通常呈手套或袜套样分布,多从下肢开始,对称发生,呈长度依赖性。症状夜间加剧。肢开始,对称发生,呈长度依赖性。症状夜间加剧。体格检查示足部皮肤色泽黯淡,汗毛稀少,皮温较低;痛温觉、振动觉减退体格检查示足部皮肤色泽黯淡,汗毛稀少,皮温较低;痛温觉、振动觉减退或缺失,踝反射正常或仅轻度减弱,运动功能基本完好。或缺失,踝反射正常或仅轻度减弱,运动功能基本完好。2.2.局灶性单神经病变局灶性单神经病变:主要累及正中神经、尺神经、桡神经以及第:主要累及正中神经、尺神经、桡神
10、经以及第、和和颅神经,面瘫在糖尿病患者中的发生率也高于非糖尿病患者。大多数在数月后颅神经,面瘫在糖尿病患者中的发生率也高于非糖尿病患者。大多数在数月后自愈。自愈。第十一页,本课件共有48页1212糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathyDiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy症状及体征症状及体征3.3.非对称性的多发局灶性神经病变非对称性的多发局灶性神经病变:起病急,以运动障碍为主,出现肌肉:起病急,以运动障碍为主,出现肌肉无力、萎缩,踝反射减弱,大多数会在数月后自愈。无力、萎缩,踝反射减弱,大
11、多数会在数月后自愈。4.4.多发神经根病变多发神经根病变:腰段多发神经根变性发病多较急,主要见于下肢近端肌群:腰段多发神经根变性发病多较急,主要见于下肢近端肌群受累,患者通常表现为单一患肢近端肌肉疼痛、无力,疼痛为深度的持续性钝痛,受累,患者通常表现为单一患肢近端肌肉疼痛、无力,疼痛为深度的持续性钝痛,晚上为重,晚上为重,2-32-3周内出现肌肉萎缩,呈进行性进展,并在周内出现肌肉萎缩,呈进行性进展,并在6 6个月后达到平台期。个月后达到平台期。第十二页,本课件共有48页1313糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathyDiagnos
12、isofDiabeticPeripheralNeuropathy症状及体征症状及体征5.5.自主神经病变自主神经病变:心血管自主神经症状心血管自主神经症状:直立性低血压,晕厥,冠脉舒缩功能异常,无痛性心肌梗死,心脏骤:直立性低血压,晕厥,冠脉舒缩功能异常,无痛性心肌梗死,心脏骤停或猝死。停或猝死。消化系统自主神经症状消化系统自主神经症状:便秘、腹泻、上腹饱涨、胃部不适、吞咽困难、呃逆等。:便秘、腹泻、上腹饱涨、胃部不适、吞咽困难、呃逆等。泌尿生殖系统自主神经症状泌尿生殖系统自主神经症状:排尿障碍、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲减退、:排尿障碍、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲减退、阳痿、月经紊乱
13、等。阳痿、月经紊乱等。其他自主神经症状其他自主神经症状:如体温调节和出汗异常,表现为出汗减少或不出汗,从而导:如体温调节和出汗异常,表现为出汗减少或不出汗,从而导致手足干燥开裂,容易继发感染。另外,由于毛细血管缺乏自身张力,致静脉扩致手足干燥开裂,容易继发感染。另外,由于毛细血管缺乏自身张力,致静脉扩张,易在局部形成张,易在局部形成“微血管瘤微血管瘤”而继发感染。对低血糖反应不能正常感知等。而继发感染。对低血糖反应不能正常感知等。第十三页,本课件共有48页1414糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathyDiagnosisofDiab
14、eticPeripheralNeuropathy神经系统检查神经系统检查1.1.筛查方法筛查方法 痛觉痛觉:测定足部对针刺所引起的疼痛的不同反应:测定足部对针刺所引起的疼痛的不同反应 温度觉温度觉:根据不同温度的变化来测定足部对温度变化感觉的敏感性。:根据不同温度的变化来测定足部对温度变化感觉的敏感性。压力觉压力觉:常用:常用Semmes-WeinsteinSemmes-Weinstein单丝单丝(5.07/10g(5.07/10g单丝单丝)进行检测。进行检测。以双足拇趾及第以双足拇趾及第、第、第跖骨头的掌面为检查部位跖骨头的掌面为检查部位(避开胼胝及溃疡的部位避开胼胝及溃疡的部位),将单丝置
15、于检察部位压弯,持续,将单丝置于检察部位压弯,持续1-21-2秒,在病人闭眼的状况下,回答是否感秒,在病人闭眼的状况下,回答是否感觉到单丝的刺激,于每个部位各测试觉到单丝的刺激,于每个部位各测试3 3次,次,3 3次中次中2 2次以上回答错误则判为压力觉次以上回答错误则判为压力觉缺失,缺失,3 3次中次中2 2次以上回答正确则判为压力觉存在。次以上回答正确则判为压力觉存在。10g单丝压力觉温度觉第十四页,本课件共有48页1515糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathyDiagnosisofDiabeticPeripheralNeur
16、opathy神经系统检查神经系统检查1.1.筛查方法筛查方法 振动觉振动觉:常用:常用128Hz128Hz音叉进行检查。将振动的音叉进行检查。将振动的128Hz128Hz音叉末端音叉末端置于双足拇趾背面的骨隆突处各测试置于双足拇趾背面的骨隆突处各测试3 3次,在病人闭眼的状况次,在病人闭眼的状况下,询问能否感觉到音叉的振动,下,询问能否感觉到音叉的振动,3 3次中次中2 2次以上回答错误判次以上回答错误判为振动觉缺失,为振动觉缺失,3 3次中次中2 2次以上回答正确则判为振动觉存在。次以上回答正确则判为振动觉存在。踝反射踝反射:根据踝反射情况分为亢进、减弱及正常,反映下肢深:根据踝反射情况分为
17、亢进、减弱及正常,反映下肢深感觉的功能情况。感觉的功能情况。128Hz音叉振动觉第十五页,本课件共有48页1616糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathyDiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy神经系统检查神经系统检查2.2.神经电生理及形态学检查神经电生理及形态学检查 神经电生理检查神经传导功能检查神经电生理检查神经传导功能检查(NCV)(NCV)l l适用于经上述检查后高度怀疑适用于经上述检查后高度怀疑DPNDPN但尚未确诊的患者,但尚未确诊的患者,l l可评估周围有髓鞘的粗纤维神经传导电信
18、号的能力,若神经髓鞘、朗飞氏结、轴索病变,则检可评估周围有髓鞘的粗纤维神经传导电信号的能力,若神经髓鞘、朗飞氏结、轴索病变,则检查结果异常。查结果异常。l l通常检测正中神经、尺神经、腓总神经、胫神经及腓肠神经等。通常检测正中神经、尺神经、腓总神经、胫神经及腓肠神经等。形态学检查形态学检查l l皮肤活检:为创伤性检查,多在临床研究中采用。皮肤活检:为创伤性检查,多在临床研究中采用。l l神经活检:为创伤性检查,多在临床研究中采用。神经活检:为创伤性检查,多在临床研究中采用。NCV第十六页,本课件共有48页1717糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheral
19、NeuropathyDiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy神经系统检查神经系统检查3.3.其他诊断和评估方法其他诊断和评估方法 QSTQST定量感觉检查定量感觉检查 l lQSTQST检查仪器具有多种感觉测量模式,其中轻触觉及振动觉可评估有髓的检查仪器具有多种感觉测量模式,其中轻触觉及振动觉可评估有髓的粗神经纤维功能,痛温觉可评估薄髓或无髓的小细神经纤维功能粗神经纤维功能,痛温觉可评估薄髓或无髓的小细神经纤维功能 VPTVPT振动觉阈值测定振动觉阈值测定l l简便、无创、重复性好、患者顺应性好,临床上常以简便、无创、重复性好、患者顺应性好,临床上常以VP
20、T25VPT25伏特作为评伏特作为评判足溃疡风险的重要指标判足溃疡风险的重要指标第十七页,本课件共有48页1818糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathyDiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy神经系统检查神经系统检查3.3.其他诊断和评估方法其他诊断和评估方法 神经功能评分:较详细全面,如密歇根评分法包括一份由患者完成的神经功能评分:较详细全面,如密歇根评分法包括一份由患者完成的1515个个问题组成的症状问卷和一份简单的由医生完成的足部体检量表,多用于问题组成的症状问卷和一份简单的由医生完成的
21、足部体检量表,多用于DPNDPN的流行病学调查。的流行病学调查。脊神经根的冠位脊神经根的冠位MRIMRI:疑为多发神经根病变者,可进行脊神经根的冠位:疑为多发神经根病变者,可进行脊神经根的冠位MRIMRI的的T1T1加权像薄层(加权像薄层(2 23mm3mm)扫描检查,有助于鉴别诊断与确诊。)扫描检查,有助于鉴别诊断与确诊。第十八页,本课件共有48页1919糖尿病周围神经病变的诊断标准 CriteriaforthediagnosisCriteriaforthediagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathyofDiabeticPeripheralNeuropath
22、y 明确的糖尿病病史;明确的糖尿病病史;在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变;在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变;临床症状和体征与临床症状和体征与DPNDPN的表现相符;的表现相符;以下以下5 5项检查中如果有项检查中如果有2 2项或项或2 2项以上异常则诊断为项以上异常则诊断为DPNDPN:温度觉异常;温度觉异常;尼龙丝检查,足部感觉减退或消失;尼龙丝检查,足部感觉减退或消失;振动觉异常;振动觉异常;踝反射消失;踝反射消失;神经传导速度神经传导速度(NCV)(NCV)有有2 2项或项或2 2项以上减慢项以上减慢 排除其它病变排除其它病变(如颈腰椎病变、脑梗、格林巴利综合征等)(如颈腰椎病变、脑
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