肌肉松弛药的合理应用精选课件.ppt

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1、关于肌肉松弛药的合理应用第一页，本课件共有39页肌松药的分类肌松药的分类非去极化肌松药非去极化肌松药1如：维库溴铵、罗库溴铵、顺阿曲库铵等如：维库溴铵、罗库溴铵、顺阿曲库铵等去极化肌松药去极化肌松药2如：琥珀胆碱如：琥珀胆碱根据受体结合方式分类：根据受体结合方式分类：第二页，本课件共有39页肌松药的分类肌松药的分类根据作用时间分类根据作用时间分类第三页，本课件共有39页肌松药的作用机理肌松药的作用机理神经肌神经肌肉接头肉接头肌张力肌张力下降下降临床临床表现表现 骨胳肌骨胳肌松弛松弛作用机理作用机理肌松药肌松药终板区电终板区电生理变化生理变化第四页，本课件共有39页临床应用肌松药的目的临床应用肌

2、松药的目的第五页，本课件共有39页肌松药的合理选择肌松药的合理选择维持肌松状态时肌松药选择：维持肌松状态时肌松药选择：气管插管常用的肌松药剂量是气管插管常用的肌松药剂量是2 23 3倍倍EDED95 95 2 2倍倍EDED9595的起效时间是：的起效时间是：1min1min以内起效以内起效 琥珀胆碱琥珀胆碱 1 12min2min起效起效 罗库溴铵罗库溴铵 2 23min3min起效起效 维库溴铵维库溴铵 阿曲库铵阿曲库铵 顺阿曲库铵顺阿曲库铵 注：增加肌松药的插管剂量，临床作用时间会延长，不良反应也注：增加肌松药的插管剂量，临床作用时间会延长，不良反应也可能增加可能增加第六页，本课件共有3

3、9页肌松药剂量及作用时间肌松药剂量及作用时间第七页，本课件共有39页肌松药心血管效应肌松药心血管效应几种非去极化肌松药对血流动力学的影响几种非去极化肌松药对血流动力学的影响第八页，本课件共有39页追加肌松药的原则追加肌松药的原则肌松药的使用肌松药的使用 手术种类，时间的长短手术种类，时间的长短。第九页，本课件共有39页肌松药肌松药安全剂量范围很大！安全剂量范围很大！危害大！危害大！认识肌松药，合理使用肌松药！认识肌松药，合理使用肌松药！肌松药的使用肌松药的使用第十页，本课件共有39页肌松药的使用肌松药的使用1静注诱导药物12EDED9595肌松药2静注诱导药物2-3EDED9595肌松药全麻诱

4、导期肌松药剂量全麻诱导期肌松药剂量置入喉罩气管插管气管插管：顺阿曲库铵可将剂量增加到4-6 ED95第十一页，本课件共有39页肌松药的使用肌松药的使用全麻期间肌松药维持剂量：全麻期间肌松药维持剂量：1、为避免发生去极化肌松药的、为避免发生去极化肌松药的相阻滞作用不主张麻醉维持期间反复注射或持续相阻滞作用不主张麻醉维持期间反复注射或持续静脉输注琥珀胆碱。静脉输注琥珀胆碱。2、非去极化肌松药单次补充剂量为插管剂量的、非去极化肌松药单次补充剂量为插管剂量的1/2-1/3。3、持续静脉注射：、持续静脉注射：罗库溴铵罗库溴铵812ug/kg/min、阿曲库铵、阿曲库铵612ug/kg/min、顺阿曲库铵

5、、顺阿曲库铵12ug/kg/min。注意：长时效的非去极化肌松药不宜持续注射。注意：长时效的非去极化肌松药不宜持续注射。第十二页，本课件共有39页用肌松药前先用肌松药前先给镇静和镇痛给镇静和镇痛药，调节通气药，调节通气参数参数仍有自主呼吸与机仍有自主呼吸与机械对抗时才考虑应械对抗时才考虑应用用肌松药的使用肌松药的使用12ICU患者应用肌松药的情况患者应用肌松药的情况第十三页，本课件共有39页肌松药的使用肌松药的使用ICU患者应用肌松药的注意患者应用肌松药的注意1、ICU机械通气患者应用肌松药主张小剂量间断静注。机械通气患者应用肌松药主张小剂量间断静注。2、当镇静药和镇痛药剂量不足或肺顺应性明显

6、降低时肌松药用量比、当镇静药和镇痛药剂量不足或肺顺应性明显降低时肌松药用量比麻醉手术时大。麻醉手术时大。3、长期用药可产生耐药性。、长期用药可产生耐药性。4、不宜一开始采用持续静注。、不宜一开始采用持续静注。5、追加药物之前一定要确定有肌张力恢复的确切证据后才给药。、追加药物之前一定要确定有肌张力恢复的确切证据后才给药。第十四页，本课件共有39页肌松药的使用肌松药的使用影响影响ED95的主要因素的主要因素女性比男性维库溴铵降低女性比男性维库溴铵降低30%左右左右第十五页，本课件共有39页肌松药的相互作用肌松药的相互作用去去极极化化与与非非去去极极化化肌肌松松药药的的相相互互作作用用第十六页，本

7、课件共有39页肌松药的相互作用肌松药的相互作用两两种种非非去去极极化化肌肌松松药药的的相相互互作作用用第十七页，本课件共有39页肌松药的相互作用肌松药的相互作用有协同作用的药物：苯二氮卓类、吸入性全麻药、硝酸甘油、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂。.肌松药物的协肌松药物的协同效应同效应增强肌松药作用的病理生理情况：酸中毒、低钙、低钾、高镁增强肌松药的作用。注：上述药物或病理生理状况时应适当减少肌松药用量。注：上述药物或病理生理状况时应适当减少肌松药用量。第十八页，本课件共有39页肌松药的相互使用肌松药的相互使用1有拮抗肌松药效应的药物：卡马西平、皮质激素、麻黄碱、去甲肾上腺素、氨茶碱。2能减弱肌松药效

8、应的病理生理情况：碱中毒、高钙、高钾、低镁、烧伤拮抗肌松药效应拮抗肌松药效应注：上述情况应适当增加肌松药用量。注：上述情况应适当增加肌松药用量。第十九页，本课件共有39页肌松药特殊病人的使用肌松药特殊病人的使用特殊病人麻醉！特殊病人麻醉！应用肌松药！应用肌松药！注意事项！注意事项！第二十页，本课件共有39页肌松药特殊病人的使用肌松药特殊病人的使用1肌松药属于水溶性大分子药物，较少透过胎盘屏障2应选择起效快、时效短的肌松药3建议用琥珀胆碱插管、顺阿曲库铵维持剖剖宫宫产产病病人人：特特殊殊病病人人的的肌肌松松药药选选择择第二十一页，本课件共有39页肌松药特殊病人的使用肌松药特殊病人的使用脊髓损伤、

9、脊髓脊髓损伤、脊髓型肌萎缩等型肌萎缩等神神经经肌肌肉肉疾疾病病：特特殊殊病病人人的的肌肌松松药药选选择择琥琥珀珀胆胆碱碱致致死死性性高高血血钾钾症症神经肌肉疾病：神经原性疾病和肌源性疾病主要病理改变多发生于神经肌肉接头肌松药使用不当危及生命第二十二页，本课件共有39页肌松药特殊病人的使用肌松药特殊病人的使用肝肝肾肾功功能能衰衰竭竭：特特殊殊病病人人的的肌肌松松药药选选择择肝功能障碍经肝代谢的维库溴铵；经胆排泄的罗库溴铵消除半衰期肾功能障碍水钠储留细胞外液 分布容积 起效慢超滤透析时罗库溴铵效应阿曲库铵和顺式阿曲库铵经Hoffmann消除肝、肾功能障碍时最好选择顺式阿曲库铵肝、肾功能障碍晚期有严

10、重内环境紊乱会影响Hoffmann消除第二十三页，本课件共有39页肌松药特殊病人的使用肌松药特殊病人的使用特特殊殊病病人人的的肌肌松松药药选选择择强制性肌肉不良强制性肌肉不良患者对非去极化肌松药表现敏感，患者对非去极化肌松药表现敏感，其他类型肌强直其他类型肌强直患者对非去极化肌松药则表现耐药。患者对非去极化肌松药则表现耐药。急性感染性神经炎急性感染性神经炎对非去极化肌松药的敏感性增加。对非去极化肌松药的敏感性增加。重症肌无力重症肌无力患者对非去极化肌松药十分敏感，患者对非去极化肌松药十分敏感，肌松作用增强，作用时间延长，肌松作用增强，作用时间延长，用药剂量应减少至正常人的用药剂量应减少至正常人

11、的1/10-1/2。第二十四页，本课件共有39页肌松药的残余作用肌松药的残余作用1234舌后坠、下颌舌后坠、下颌下坠口咽分泌下坠口咽分泌物无力排出物无力排出导致上呼吸道导致上呼吸道梗阻梗阻增加返流误吸增加返流误吸风险风险呼吸动力不足呼吸动力不足有效通气量下降有效通气量下降低血氧症低血氧症高碳酸血症高碳酸血症咳嗽无力，咳嗽无力，气道分泌物气道分泌物无法排出无法排出 术后肺部并发术后肺部并发症风险症风险主动脉体化学感主动脉体化学感受器对低氧敏感受器对低氧敏感性降低性降低减弱机体对低氧减弱机体对低氧性通气反应的代性通气反应的代偿能力偿能力肌松药作用消褪残余阻滞作用的危害肌松药作用消褪残余阻滞作用的危

12、害第二十五页，本课件共有39页肌松药的残余作用肌松药的残余作用发生肌松药残余阻滞的原因发生肌松药残余阻滞的原因1 长时效肌松药长时效肌松药/长时间反复用肌松药易发生神经阻滞时间延长长时间反复用肌松药易发生神经阻滞时间延长2 个体差异个体差异3 低体温、水电解质紊乱及酸碱失衡低体温、水电解质紊乱及酸碱失衡4 同时使用可增强或延长肌松药作用的药物同时使用可增强或延长肌松药作用的药物5 肝肾功能减退肝肾功能减退6 神经肌肉疾病神经肌肉疾病第二十六页，本课件共有39页肌松药的残余使用肌松药的残余使用临床征象和其他评估指标肌松药残余阻滞作用的评估-20cmH2O VC减少减少66 握力握力0-25cmH

13、2O 气道功能未恢气道功能未恢 复常态复常态 呼吸肌严重乏呼吸肌严重乏 力力 必须进行呼吸必须进行呼吸 支持支持-43cmH2O 恢复吞咽能力恢复吞咽能力肌松作用消退自主呼吸增强TV（潮气量）为67ml/kgVC（肺活量）为基础值的50%70%临床能接受的最低限度不能保证患者安全呼呼 吸吸 状状 态态最大吸气负压（最大吸气负压（MIP）第二十七页，本课件共有39页肌松药的残余使用肌松药的残余使用可靠可靠临床临床指标指标有力咬住压舌板头持续抬起5s最大吸气负压-43cmH2O握力达基础值80 以上自主呼吸PETCO2能保持正常水平自主呼吸SPO2能保持正常水平肌松残余消除肌松残余消除第二十八页，

14、本课件共有39页肌松药的拮抗肌松药的拮抗术后肌松药残余作用并非少见肌松药效应拮抗肌松药效应拮抗重要性重要性使骨骼肌收缩功能和反射活动完全恢复以减少手术后并发症和死亡率肌松药作用拮抗方法肌松药作用拮抗方法第二十九页，本课件共有39页必须人工通气维必须人工通气维持足够通气至自持足够通气至自主呼吸恢复。主呼吸恢复。胆碱酯酶抑制药胆碱酯酶抑制药对其无效；对其无效；反复或大剂量应反复或大剂量应用琥珀胆碱后可用琥珀胆碱后可转为转为相阻滞导致相阻滞导致术后发生呼吸恢复术后发生呼吸恢复延迟。延迟。改善患者全身情况；改善患者全身情况；必要时可输注新必要时可输注新鲜血浆鲜血浆。去极化肌松药效应终止方法去极化肌松药

15、效应终止方法123第三十页，本课件共有39页非去极化肌松药效应的拮抗新斯的明给药时机自主呼吸恢复但微弱TOF：T1恢复基础值的20或T3、T4出现新斯的明用药剂量静脉0.040.07mg/kg，最大剂量5mg,起效时间7min,达峰时间710min阿托品的用药剂量一般为新斯的明的半量，需按心率调整，起效时间2min,达峰时间5min新斯的明、阿托品拮抗肌松效应新斯的明、阿托品拮抗肌松效应第三十一页，本课件共有39页阿托品禁忌阿托品禁忌婴幼儿/老年人脑损害患儿青光眼患者心率失常/心衰/冠心病/二尖瓣狭窄阿托品使用禁忌溃疡性结肠炎返流性食管炎前列腺肥大第三十二页，本课件共有39页新斯的明禁忌新斯的

16、明禁忌禁忌禁忌禁忌禁忌孕妇、心孕妇、心孕妇、心孕妇、心律失常律失常律失常律失常心肌缺血，心肌缺血，心肌缺血，心肌缺血，瓣膜狭窄，瓣膜狭窄，瓣膜狭窄，瓣膜狭窄，心动过缓，心动过缓，心动过缓，心动过缓，房室传导阻房室传导阻房室传导阻房室传导阻滞滞滞滞支气管哮支气管哮支气管哮支气管哮喘，机械喘，机械喘，机械喘，机械性肠梗阻，性肠梗阻，性肠梗阻，性肠梗阻，尿路感染，尿路感染，尿路感染，尿路感染，尿道梗阻尿道梗阻尿道梗阻尿道梗阻第三十三页，本课件共有39页肌松药临床应用注意事项肌松药临床应用注意事项注意注意预防和及时处理肌松药不良反应预防和及时处理肌松药不良反应充分了解肌松药药理作用及影响充分了解肌松药

17、药理作用及影响因素以及药理相互作用的影响因素以及药理相互作用的影响术毕行呼吸支持直至肌松术毕行呼吸支持直至肌松药作用完全消褪及呼吸恢复药作用完全消褪及呼吸恢复不能进行面罩通气的困难气道病人不能进行面罩通气的困难气道病人禁止应用肌松药禁止应用肌松药严格掌握肌松药临床严格掌握肌松药临床应用的适应症和禁忌症应用的适应症和禁忌症高度重视术后肌松药残余作用高度重视术后肌松药残余作用术毕常规对肌松药作用拮抗术毕常规对肌松药作用拮抗第三十四页，本课件共有39页顺阿曲库铵顺阿曲库铵(Cisatracurium)(Cisatracurium)1 化学名称化学名称:(1R,2R)-2-2五亚甲双五亚甲双(氧碳基乙

18、烯氧碳基乙烯)-(1,2,3,4-四氢四氢 6,7-二甲基二甲基-1-藜芦基藜芦基苄异喹啉苄异喹啉)二苯磺酸盐二苯磺酸盐2 分子式分子式:C65H82N2O18S23 分子量分子量:1243.494 阿曲库铵的十种同分异构体之一阿曲库铵的十种同分异构体之一(约占约占15%)5 中时效非去极化苄异喹啉类肌松药中时效非去极化苄异喹啉类肌松药第三十五页，本课件共有39页顺阿曲库铵特点顺阿曲库铵特点药代学特征药代学特征药代学特征药代学特征-Hofmann消消除除消除速消除速消除速消除速率与剂率与剂率与剂率与剂量无关量无关量无关量无关没有组没有组胺释放胺释放作用作用消除速率消除速率消除速率消除速率为非器

19、官为非器官为非器官为非器官依赖性依赖性依赖性依赖性在不同病在不同病在不同病在不同病人其药代人其药代人其药代人其药代学差异很学差异很学差异很学差异很小小小小第三十六页，本课件共有39页顺阿曲库铵的优缺点顺阿曲库铵的优缺点优点：优点：1无剂量依赖的组胺释放，血流动力学稳定。无剂量依赖的组胺释放，血流动力学稳定。2主要经霍夫曼途径降解，对脏器功能依赖小。主要经霍夫曼途径降解，对脏器功能依赖小。3肌松效能强，约是阿曲库铵的肌松效能强，约是阿曲库铵的3-4倍。倍。4代谢产物代谢产物N-甲基罂粟碱是阿曲库铵的甲基罂粟碱是阿曲库铵的1/10。5应用范围广，适于老年、心脏和肝肾功能异常等特殊患者。应用范围广，适于老年、心脏和肝肾功能异常等特殊患者。缺点：缺点：1起效时间较长起效时间较长(可加大剂量，速短起效时间可加大剂量，速短起效时间)。2需要冷藏。需要冷藏。第三十七页，本课件共有39页第三十八页，本课件共有39页感谢大家观看第三十九页，本课件共有39页