降钙素原在临床感染中应用.ppt

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1、降钙素原在临床感染中应用主要内容主要内容临床细菌感染/脓毒血症的挑战脓毒血症的定义及临床诊断降钙素原在临床感染中的应用2021/11/142021/11/142 2一、临床细菌感染一、临床细菌感染一、临床细菌感染一、临床细菌感染/脓毒血症的挑战脓毒血症的挑战脓毒血症的挑战脓毒血症的挑战急诊科急诊科急诊科急诊科 疑心感染或不明原因发热患者的鉴别诊断疑心感染或不明原因发热患者的鉴别诊断疑心感染或不明原因发热患者的鉴别诊断疑心感染或不明原因发热患者的鉴别诊断重症监护室重症监护室重症监护室重症监护室ICUICUICUICU 脓毒血症的诊断、治疗效果监测等脓毒血症的诊断、治疗效果监测等脓毒血症的诊断、治

2、疗效果监测等脓毒血症的诊断、治疗效果监测等呼吸科呼吸科呼吸科呼吸科 呼吸系统感染的鉴别诊断、治疗监测、抗生素使呼吸系统感染的鉴别诊断、治疗监测、抗生素使呼吸系统感染的鉴别诊断、治疗监测、抗生素使呼吸系统感染的鉴别诊断、治疗监测、抗生素使用的管理用的管理用的管理用的管理外科病房外科病房外科病房外科病房 手术后是否发生细菌感染的监测手术后是否发生细菌感染的监测手术后是否发生细菌感染的监测手术后是否发生细菌感染的监测 .血液科血液科血液科血液科 是否感染引起的发热、白细胞异常的鉴别诊是否感染引起的发热、白细胞异常的鉴别诊是否感染引起的发热、白细胞异常的鉴别诊是否感染引起的发热、白细胞异常的鉴别诊断断

3、断断风湿免疫科风湿免疫科风湿免疫科风湿免疫科 自身免疫性疾病与感染的鉴别诊断自身免疫性疾病与感染的鉴别诊断自身免疫性疾病与感染的鉴别诊断自身免疫性疾病与感染的鉴别诊断肿瘤科肿瘤科肿瘤科肿瘤科 放疗、化疗后是否感染引起的发热的鉴别诊放疗、化疗后是否感染引起的发热的鉴别诊放疗、化疗后是否感染引起的发热的鉴别诊放疗、化疗后是否感染引起的发热的鉴别诊断断断断 .2021/11/142021/11/143 3二、脓毒症的定义及临床诊断二、脓毒症的定义及临床诊断ACUTE ORGAN DYSFUNCTION(Severe Sepsis)DEATHSEPSIS ACCP/SCCM Consensus Con

4、ference 1992 ACCP/SCCM Consensus Conference 1992 “脓毒症脓毒症 是由感染引起的全身炎症反响综合症是由感染引起的全身炎症反响综合症(SIRS)(SIRS)ACCP:American College of Chest PhysiciansACCP:American College of Chest Physicians 美国胸科学会美国胸科学会美国胸科学会美国胸科学会 SCCM:Society of Critical Care MedicineSCCM:Society of Critical Care Medicine 危重症监护医学学会危重症监护

5、医学学会危重症监护医学学会危重症监护医学学会感染感染全身炎症全身炎症反响综合征反响综合征脓毒血症脓毒血症严重脓毒血症严重脓毒血症2021/11/142021/11/144 4临床指征临床指征:不特异不特异 SIRS SIRS标准：发热、标准：发热、WBCWBC计数、心跳过速、呼吸频率等计数、心跳过速、呼吸频率等微生物学微生物学:血培养血培养 是诊断脓毒血症的金标准，但监测出来阳是诊断脓毒血症的金标准，但监测出来阳 性率不高，性率不高，微生物培养时间长等。微生物培养时间长等。脓毒血症的诊断脓毒血症的诊断2021/11/142021/11/145 5有没有更为快速的方法帮助临床有没有更为快速的方法

6、帮助临床对脓毒症做出准确诊断呢？对脓毒症做出准确诊断呢？2021/11/142021/11/146 6WBC 白细胞计数Endotoxin 内毒素IL-6 白介素-6IL-10 白介素-10TNF 肿瘤坏死因子Procalcitonin 降钙素原CRP C反响蛋白Protein CHMG-1sTREM-1.临床常选择的实验室血清学指标临床常选择的实验室血清学指标2021/11/142021/11/147 7培培 养养 鉴定及药敏鉴定及药敏 报报 告告 高特异性生物标记物对脓高特异性生物标记物对脓毒症的快速诊断毒症的快速诊断降钙素原降钙素原Procalcitonin(PCT)Procalcito

7、nin(PCT)2021/11/142021/11/148 8四、四、降钙素原在临床感染中的应用降钙素原在临床感染中的应用降钙素原的生物学特性细菌感染/脓毒症的鉴别诊断脓毒症严重程度判断及预后评估协助管理使用抗生素2021/11/142021/11/149 9一降钙素原的生物学特点一降钙素原的生物学特点血清降钙素血清降钙素(CT)(CT)的前的前肽物质肽物质分子量：分子量：14.5 kDa14.5 kDa由由116116个氨基酸组成的个氨基酸组成的糖蛋白质糖蛋白质无激素活性无激素活性1111号染色体上号染色体上的单拷贝基因的单拷贝基因转录转录甲状腺滤泡细胞甲状腺滤泡细胞降钙素原前体降钙素原前体

8、内源多肽酶内源多肽酶降钙素原降钙素原 PCT分解分解细胞内特殊蛋白酶细胞内特殊蛋白酶降钙素降钙素正常情况下正常情况下正常情况下正常情况下2021/11/142021/11/141010降钙素原的检测Cobas e 411 电化学发光免疫分析法,双抗体夹心：18分1、30UL样本、生物素化的单克隆抗体灰色瓶盖以及钌复合物黑色瓶盖的单克隆抗体一起孵育，形成抗原抗体夹心复合物。2、添加包被链霉素的磁珠微粒(透明瓶盖)进展孵育，复合体与磁珠通过生物素和链霉素的作用结合3、将反响液吸入测量池，通过电磁作用将磁珠吸附在电极外表，未与磁珠结合的物质通过ProCell被去除，电极加以电压，使复合物发光，光电倍

9、增器测量发光强度4、Elecsys软件自动通过定标曲线计算得到检测结果2021/11/142021/11/141111在一次内毒素刺激的人体试验中在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化不同的标志物的动力学变化Reinhart K,et al.Crit Care Clin 2006;22;503-519快速、高特异性的增长快速、高特异性的增长 在脓毒症情况下，在脓毒症情况下，3-6小时小时即可检测到其水平的增长即可检测到其水平的增长快速衰减快速衰减 半衰期约半衰期约20-24 小时小时，可以，可以快速反映治疗效果快速反映治疗效果在疾病监测方面，在疾病监测方面，在疾病监测方面，在疾病

10、监测方面，PCTPCTPCTPCT有着自然的优势有着自然的优势有着自然的优势有着自然的优势!2021/11/142021/11/141212PCTPCT与其他炎症反响因子与其他炎症反响因子PCTIL-6CRPPCTPCTPCTPCT比传统的比传统的比传统的比传统的CRPCRPCRPCRP、IL-6IL-6IL-6IL-6等炎性指标，等炎性指标，等炎性指标，等炎性指标，有着更好的有着更好的有着更好的有着更好的ROCROCROCROC曲线下分析，表达出曲线下分析，表达出曲线下分析，表达出曲线下分析，表达出更具优势的诊断灵敏度和特异性更具优势的诊断灵敏度和特异性更具优势的诊断灵敏度和特异性更具优势的

11、诊断灵敏度和特异性Mller et al.,CCM 2000lactatesMuller et al.,Circulation 2004在传染性心内膜炎的早期诊断上，在传染性心内膜炎的早期诊断上，在传染性心内膜炎的早期诊断上，在传染性心内膜炎的早期诊断上，PCTPCTPCTPCT表达出比表达出比表达出比表达出比CRPCRPCRPCRP更好的诊断灵敏度更好的诊断灵敏度更好的诊断灵敏度更好的诊断灵敏度和特异性和特异性和特异性和特异性1-1-2021/11/142021/11/141313PCTPCTPCTPCT浓度会随着细菌感染情况升高浓度会随着细菌感染情况升高浓度会随着细菌感染情况升高浓度会随着

12、细菌感染情况升高而病毒感染却受到产生的而病毒感染却受到产生的而病毒感染却受到产生的而病毒感染却受到产生的 -干扰素干扰素干扰素干扰素抑制抑制抑制抑制2021/11/142021/11/141414Gendrel et al-Clinical Infectious Diseases-1997PCT区分细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎区分细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎PCT levels 0.5 ng/ml indicate viral meningitis与与CRPCRP相比，相比，PCTPCT有有着更好的浓度落差着更好的浓度落差2021/11/142021/11/141515手术后的头号对手：感染细菌性

13、感染？细菌污染？手术后常见的发热，是机体本能的应急反响？还是真正由细菌感染引起的发热？临床医生的准确决策 是否启用抗生素？在鉴别外科术后感染中的应用在鉴别外科术后感染中的应用2021/11/142021/11/1416161 1、7272小时以内，小时以内，PCTPCT血清浓度会明显上升血清浓度会明显上升2 2、7272小时以后、无细菌性感染，小时以后、无细菌性感染，PCTPCT急剧下急剧下 降降3 3、如果患者在以后仍出现持续性发热等感染、如果患者在以后仍出现持续性发热等感染 病症，建议每隔病症，建议每隔1 12 2天可进展天可进展PCTPCT监测。监测。外科术后、大面积创伤、烧伤等外科术后

14、、大面积创伤、烧伤等患者血清患者血清PCTPCT浓度变化浓度变化2021/11/142021/11/141717Kim KE,.Korean J Lab Med.2021 Apr;30(2):153-9 Kim KE,.Korean J Lab Med.2021 Apr;30(2):153-9 非感染、导管相关性菌血症、脓非感染、导管相关性菌血症、脓非感染、导管相关性菌血症、脓非感染、导管相关性菌血症、脓毒症、重症脓毒症和脓毒症休克毒症、重症脓毒症和脓毒症休克毒症、重症脓毒症和脓毒症休克毒症、重症脓毒症和脓毒症休克PCTPCTCRPCRP各组各组各组各组PCTPCT水平有显著差异水平有显著差异

15、水平有显著差异水平有显著差异P0.05P30PCT30或或4040，或者更高，临床在经历性，或者更高，临床在经历性选用抗生素时应偏重考虑阴性菌感染。选用抗生素时应偏重考虑阴性菌感染。2021/11/142021/11/142020PCTPCT与与真菌感染真菌感染菌血症菌血症念珠菌血症念珠菌血症单单一次单单一次PCTPCT检测不容易鉴别细菌感染与真菌感染检测不容易鉴别细菌感染与真菌感染 连续监测连续监测PCTPCT浓度变化，更容易看出真菌感染时的变化规律浓度变化，更容易看出真菌感染时的变化规律2121念珠菌引起的脓毒症念珠菌引起的脓毒症PCTPCT水平显著低于菌血症水平显著低于菌血症逆向思维：对

16、免疫功能低下的患者，如果逆向思维：对免疫功能低下的患者，如果PCTPCT长期在灰色浓长期在灰色浓度间起伏、血培养阴性、但又存在炎性病症，可考虑真菌感度间起伏、血培养阴性、但又存在炎性病症，可考虑真菌感染可能性较大染可能性较大 Martini A,etc.2021 Jun;60(6):425-30.Epub 2021 Mar 10 外科外科念珠菌感染脓毒症念珠菌感染脓毒症 vs vs 细菌感染脓毒症细菌感染脓毒症2021/11/142021/11/142222非典型病原非典型病原非典型病原非典型病原体体体体感染中的感染中的感染中的感染中的PCTPCTPCTPCT水平水平水平水平病因降钙素原临界点

17、(ng/mL)评论参考文献侵袭性真菌感染 0.5 后期增加，在第1-3天,敏感性仅为 53%,高峰期敏感性90%,念珠菌血症较不显著;曲霉菌的峰值延后SuppCareCan.2005;13(5):343-6军团菌0.5(平均 13.5)敏感性86.7%ClinMicrobiolInfect.2009肺结核2(平均 4.16)敏感性30%特异性82%,建议在HIV患者中使用IntJTubercLungDis.2006支原体0.5(平均 0.2-0.96)敏感性20%,反应严重程度韓韓晓华晓华中中国当代儿国当代儿科杂志科杂志20072021/11/142021/11/1423232021/11/1

18、42021/11/142424Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtable,Toronto,Ontario,Canada,October 25,26,2000.对脓毒血症的诊断、预后及治疗监测对脓毒血症的诊断、预后及治疗监测诊断诊断诊断诊断预后预后预后预后监测监测监测监测无论是对脓毒症的诊断、预后评估及治疗监测无论是对脓毒症的诊断、预后评估及治疗监测无论是对脓毒症的诊断、预后评估及治疗监测无论是对脓毒症的诊断、预后评估及治疗监测PCTPCTPCTPCT都表达出最优异的性能都表达出最优异的性能都表达出最优异的性能都表达出最优异的性能2021/11/142

19、021/11/142525细菌感染严重程度判断 在感染疾病严重程度的在感染疾病严重程度的在感染疾病严重程度的在感染疾病严重程度的开展过程中，开展过程中，开展过程中，开展过程中，PCTPCTPCTPCT随着严重随着严重随着严重随着严重程度的不同局部感染、脓程度的不同局部感染、脓程度的不同局部感染、脓程度的不同局部感染、脓毒血症、严重脓毒血症、脓毒血症、严重脓毒血症、脓毒血症、严重脓毒血症、脓毒血症、严重脓毒血症、脓毒性休克，呈现由低到高毒性休克，呈现由低到高毒性休克，呈现由低到高毒性休克，呈现由低到高的浓度变化的浓度变化的浓度变化的浓度变化PCTPCT血中浓度与病程开展呈正相关血中浓度与病程开展

20、呈正相关对于感染程度及器官机能障碍的严重性进展准确的判断对于感染程度及器官机能障碍的严重性进展准确的判断2021/11/142021/11/142626细菌感染/脓毒血症患者治疗效果及预后监测(n=109)F.Stber,University Bonn,Lecture at ISICEM,Brussels 2001通过通过通过通过PCTPCTPCTPCT不断在体内衰减，反映出抗生素治疗策略的成功不断在体内衰减，反映出抗生素治疗策略的成功不断在体内衰减，反映出抗生素治疗策略的成功不断在体内衰减，反映出抗生素治疗策略的成功随着患者对抗生素治疗随着患者对抗生素治疗的响应，引起了的响应，引起了PCTP

21、CT血血中浓度水平的典型变化中浓度水平的典型变化过程过程2021/11/142021/11/142727用于脓毒症中的严重程度及预后评估用于脓毒症中的严重程度及预后评估ICU)ICU)*德国重症学会脓毒症诊断指导方针德国重症学会脓毒症诊断指导方针德国重症学会脓毒症诊断指导方针德国重症学会脓毒症诊断指导方针PCT 2 ng/ml 说明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克说明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克 PCT参考范围参考范围（ng/mL）全身性细菌感染全身性细菌感染 升级到重度脓毒症升级到重度脓毒症和和/或败血性休克或败血性休克临床评估临床评估 不可能不可能低风险低风险 确定低确定低PC

22、T值值6-24小时后小时后可能可能较有可能较有可能非常有可能非常有可能中度风险中度风险 高风险高风险非常高的风险非常高的风险在在6-24小时后小时后监测监测PCT，然，然后是每日监测后是每日监测在在6-24小时后小时后监测监测PCT，然，然后是每日监后是每日监测测每日监测每日监测PCT2021/11/142021/11/142828下呼吸道感染、门急诊、普通病下呼吸道感染、门急诊、普通病房中房中PCT的使用的使用PCT参考范围参考范围（ng/mL）细菌病因学细菌病因学的解释的解释抗生素治疗的抗生素治疗的推荐意见推荐意见临床评估临床评估非常不可能非常不可能强烈反对强烈反对6-24小时后监控小时后

23、监控PCT不可能不可能反对反对6-24小时后监控小时后监控PCT可能可能推荐推荐考虑考虑PCT过过程程非常有可能非常有可能强烈推荐强烈推荐考虑考虑PCT过程过程2021/11/142021/11/142929腹膜炎患者，差的预后效果腹膜炎患者，差的预后效果持续升高的持续升高的PCT水平，提示比较差的预后水平，提示比较差的预后程度加重，死亡程度加重，死亡连续的监测连续的监测连续的监测连续的监测PCTPCTPCTPCT血中浓度血中浓度血中浓度血中浓度 可以更好的评估患者的预后可以更好的评估患者的预后可以更好的评估患者的预后可以更好的评估患者的预后2021/11/142021/11/143030 严

24、重外伤导致脓毒血症患者，生存者严重外伤导致脓毒血症患者，生存者PCTPCT呈快速下降趋势，预示着成功的治疗效果呈快速下降趋势，预示着成功的治疗效果感染控制、存活感染控制、存活连续的监测连续的监测连续的监测连续的监测PCTPCTPCTPCT血中浓度血中浓度血中浓度血中浓度 可以更好的评估患者的预后可以更好的评估患者的预后可以更好的评估患者的预后可以更好的评估患者的预后2021/11/142021/11/1431312021/11/142021/11/1432322021/11/142021/11/143333非特非特异性异性PCTPCT诱因诱因-可能的可能的假阳性结果假阳性结果包括包括:手术创伤

25、手术创伤、多处创伤：在手术后的前两天多处创伤：在手术后的前两天出生出生4848小时小时以內的以內的新生儿新生儿免疫免疫刺激药物刺激药物 (OKT3,TNFa,IL-2.)(OKT3,TNFa,IL-2.)严重烧伤严重烧伤血液透析血液透析中暑中暑PCTPCTPCTPCT略微增加略微增加略微增加略微增加感染早期感染早期感染早期感染早期(6-12 6-12 6-12 6-12 小時后重新检测小時后重新检测小時后重新检测小時后重新检测!)!)!)!)之前进展过有效的抗生素治疗之前进展过有效的抗生素治疗之前进展过有效的抗生素治疗之前进展过有效的抗生素治疗非典型性肺炎非典型性肺炎非典型性肺炎非典型性肺炎(

26、肺炎支原体、肺炎衣原体肺炎支原体、肺炎衣原体肺炎支原体、肺炎衣原体肺炎支原体、肺炎衣原体)局部感染局部感染局部感染局部感染(肾炎肾炎肾炎肾炎)PCTPCT检测的局限性检测的局限性2021/11/142021/11/143434对对PCTPCT检测的影响检测的影响受以下因素影响*甲状腺功能 是功能性甲状腺髓样癌的肿瘤标志物*肾功能 严重肾功能受损者中水平较高不受以下因素影响*类固醇药物*自身免疫性疾病*年龄、性別*免疫功能低下状态:肝硬化、HIV感染2021/11/142021/11/143535 谢 谢！2021/11/142021/11/1436361、当患者血清中PCT10ng/ml时说明

27、发生全身性细菌感染的可能性：A、不可能 B、可能 C、较有可能 D、非常有可能 2、在鉴别诊断菌血症与非菌血症的最好血清学指标是：A、WBC B、PCT C、CRP D、IL-6 3、PCT在临床应用中表达错误的选项是 A、细菌感染/脓毒症严重程度判断 B、脓毒症治疗效果监测及预后评估 C、合理使用抗生素 D、病毒感染严重程度判断 4、在重症监护室ICU，当PCT10ng/ml时，开场抗生素治疗的指导方针为：A、强烈建议不使用抗生素 B、不建议使用抗生素 C、建议使用抗生素 D、强烈建议使用抗生素 5、停顿使用抗生素的指导方针：A、PCT0.25ng/ml B、PCT5ng/ml2021/11

28、/142021/11/143737 6、诊断脓毒血症的金标准为：A、PCT B、CRP C、血培养 D、WBC 7、以下关于血培养表达错误的选项是：A、血培养报告时间较长 B、灵敏度较低 C、血培养易污染 D、快速诊断脓毒血症 8、当患者血清中PCT0.25ng/ml时说明发生全身性细菌感染的可能性：A、不可能 B、可能 C、较有可能 D、非常有可能 9、血中PCT浓度与细菌感染程度之间的关系：A、正相关 B、负相关 C、不确定 D、不相关 10、下呼吸道感染中，当0.25PCT0.5ng/ml时，抗生素治疗的推荐意见：A、强烈反对 B、反对 C、推荐 D、强烈推荐 2021/11/142021/11/143838