门静脉高压症外科处理近况与进展讲课.ppt
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1、门静脉高静脉高压症外科症外科处理近况与理近况与进展展讲课 门静脉高压症概述门静脉高压症概述概述(一)门静脉高压症门静脉高压症 (portal hypertension,PH)(portal hypertension,PH)由各种原因引起的门静脉系统血流受阻和/或血流量增加、血管舒缩功能障碍,导致门静脉及其属支压力升高。临床表现:脾肿大、门腔静脉侧支循环形成和开放、腹水。属世界性常见病,属世界性常见病,9090%以上继发于肝硬化以上继发于肝硬化全球每年肝硬变、慢性肝病患者逾全球每年肝硬变、慢性肝病患者逾 4 4 千万千万 乙肝乙肝 70%70%丙肝丙肝 25%25%世界每年死于肝硬化者逾世界每年
2、死于肝硬化者逾 5050 万,万,252541%41%肝硬变并发大出血,肝硬变并发大出血,1717 万患者万患者(34%)(34%)死于上消死于上消化道出血化道出血首次出血死亡率首次出血死亡率 303050%50%再出血者再出血者 2 2 3 3 天天 30 30 40%40%1 1 周周 60%60%6 6 月月 约约 65 65 70%70%概述(二)门静脉解剖概要门静脉解剖概要肝脏双重血供门静脉系统位于两个毛细血管网之间,一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网,另一端是肝小叶内的肝窦。门静脉没有瓣膜门静脉主干由肠系膜上静脉和脾静脉集合而成门静脉主干-分支-肝血窦门静脉与腔静脉之间存在4组交通支
3、门静脉系解剖门静脉系解剖 肝小叶构造肝小叶构造中央静脉 微小胆管微小胆管 Disse间隙(引流淋巴液)肝板肝板 窦状隙窦状隙(至中央静脉至中央静脉)胆小管胆小管肝动脉小分支肝动脉小分支KupfferKupffer细胞细胞门静脉小分支门静脉小分支 微小胆管1.胃冠状静脉、胃短静脉胃底、胃底、胃底、胃底、食道下段交食道下段交食道下段交食道下段交 通支通支通支通支奇静脉、半奇静脉上腔静脉 门静脉与腔静脉系统的四个交通支2.肠系膜下静脉、直肠上静脉 直直肠下端肛管交通支肠下端肛管交通支 直肠下静脉 肛管静脉下腔静脉 3.脐旁静脉 前腹壁交通支前腹壁交通支 腹上深静脉上腔静脉、腹下深静脉下腔静脉 4.肠
4、系膜上、下静脉分支 腹膜后腹膜后交通支交通支 下腔静脉 临床表现侧支循环开放临床表现侧支循环开放临床表现侧支循环开放临床表现侧支循环开放临床表现侧支循环开放临床表现侧支循环开放临床表现侧支循环开放临床表现侧支循环开放正常门静脉压力:1.27kPa2.35kPa1324cmH2O,平均:1.76kPa18cmH2O。门静脉压2.45kPa(25cmH2O)门静脉高压。PH病人大都增至2.94.9kPa3050cmH2O。(1cmH2O=0.098kPa,1kPa=10.2cmH2O)门静脉小分支门静脉小分支肝动脉小分支肝动脉小分支发病机制发病机制Ohm流体力学定律:血管压力流体力学定律:血管压力
5、 P=血流血流Q血血管阻力管阻力R。门静脉压力门静脉压力=流入血流量流入血流量流出阻力。流出阻力。血流流出阻力增加多为始动因素,流入血流量增加对血流流出阻力增加多为始动因素,流入血流量增加对维护门静脉高压起重要作用。维护门静脉高压起重要作用。高阻力学说门静脉系梗阻学说肝脏构造紊乱学说后向性血流学说 backward flow theory逆流学说背向性理论 Backward theory 后向性机制Backward mechanism 高动力学说高动力学说内脏循环高动力学说内脏循环高动力学说前向性血流学说前向性血流学说forward flow theoryforward flow theory
6、正流学说正流学说 前向性理论前向性理论forward theoryforward theory前向性机制前向性机制 Forward mechanism Forward mechanismPHPH门静脉压力门静脉压力=生理压力生理压力+病理压力机械性门静脉高压病理压力机械性门静脉高压+功能性门静脉高压功能性门静脉高压门门静静脉脉压压力力生理压力:生理压力:1324cmH2O病理压力病理压力机械性门静脉高压机械性门静脉高压功能性门静脉高压功能性门静脉高压高阻力学说高阻力学说高动力学说高动力学说液递物质学说液递物质学说药物治疗药物治疗1降低门静脉压力的药物 主要有两类:即血管收缩剂和血管扩张剂,前者
7、主要通过减少门静脉分支血流,后者通过降低门静脉肝血管阻力而到达降低门静脉压力的目的。还有一类药物通过降低循环血容量起到降低门静脉压力的作用,但其作用有限,需与上述两类药物合用,才能起到预防出血的作用。其中T1/2短的药物用于治疗急性出血,而T1/2长的药物用于预防出血。短期降低门静脉压力的药物血管收缩药血管收缩药血管加压素及其衍生物:血管加压素及其衍生物:垂体后叶素、特利加压素、八肽加垂体后叶素、特利加压素、八肽加压素、必压生。压素、必压生。生长激素抑制因子及其类似物:生长激素抑制因子及其类似物:生长抑素、施他宁、奥曲肽。生长抑素、施他宁、奥曲肽。血管扩张药血管扩张药有机硝酸酯类:有机硝酸酯类
8、:硝酸甘油。硝酸甘油。受体拮抗剂:受体拮抗剂:酚妥拉明。酚妥拉明。血管平滑肌松弛药:血管平滑肌松弛药:硝普钠。硝普钠。短期及长期降低门静脉压力的药物短期及长期降低门静脉压力的药物血管收缩药血管收缩药非选择性受体阻滞剂:长效普萘洛尔、普萘洛尔、纳多洛尔、卡维地洛。1受体阻滞剂:氨酰心安、美托洛尔。2受体阻滞剂:ICI-118551血管扩张药血管扩张药2受体兴奋剂:可乐定。1受体阻滞剂:可乐停、派唑嗪。有机硝酸酯类:硝酸甘油、消心痛、5-单硝酸异山梨醇酯。钙通道阻滞剂:硝苯地平、维拉帕米、脑益嗪、汉防己甲素。血管紧张素受体拮抗剂:洛沙坦。5-羟色胺受体阻滞剂:酮色林、利坦舍林。血管紧张素转换酶抑制
9、剂:巯甲丙脯酸。利尿剂利尿剂 氨体舒通氨体舒通 速尿速尿其他其他 胃复安胃复安 己酮可可碱己酮可可碱 内皮素受体拮抗剂内皮素受体拮抗剂 中草药中草药2 2 2 2食管静脉曲张破裂出血的药物治疗食管静脉曲张破裂出血的药物治疗食管静脉曲张破裂出血的药物治疗食管静脉曲张破裂出血的药物治疗影响出血因素:肝静脉压力梯度最重要强调综合止血措施:禁食、三腔二囊管压迫止血、内镜治疗。药物治疗仍然是根本治疗措施,具体方案:血管加压素+硝酸甘油;特利加压素;生长抑素或奥曲肽。控制急性出血首选生长抑素或特利加压素,其疗效等同于紧急硬化剂注射,副作用少;特利加压素明显降低病死率。二线药物为:血管加压素+硝酸甘油。发病
10、机理研究与外科处理联系发病机理研究与外科处理联系液递物质代谢异常机制液递物质代谢异常机制 药物治疗药物治疗 NO NO内源性血管扩张剂过度生成,高动力循环根底内源性血管扩张剂过度生成,高动力循环根底 胰高糖素首要的胃肠道激素胰高糖素首要的胃肠道激素 前列腺素前列腺素PGsPGs致门静脉压力升高致门静脉压力升高 血小板激活因子、组织胺、血小板激活因子、组织胺、5-5-羟色胺等羟色胺等血流阻力增高血流阻力增高/机械性梗阻机械性梗阻 门体分流门体分流 药物治疗药物治疗 后向性血流学说阻力增高作用占后向性血流学说阻力增高作用占 60%60%P=Q RP=Q R高动力循环高动力循环/内脏血流动力异常内脏
11、血流动力异常 断流断流 药物治疗药物治疗 前向性血流学说血流增加作用占前向性血流学说血流增加作用占 40%40%免疫病理异常机制免疫病理异常机制 脾脏保存脾脏保存肝硬化、肝脏功能衰退肝硬化、肝脏功能衰退 肝移植肝移植/肝细胞移植肝细胞移植 药物治疗药物治疗目前门静脉高压症常规治疗评价o我国我国 PH PH 主要病因是肝炎后肝硬化,肝衰主要病因是肝炎后肝硬化,肝衰 出血出血 原发性肝癌是原发性肝癌是 3 3 大并大并发症和主要死因发症和主要死因o目前治疗仅仅针对出血,对症并非肝硬化病因治疗目前治疗仅仅针对出血,对症并非肝硬化病因治疗o无论分流、断流或联合手术均出于肝硬化不可逆转概念,只能在治无论
12、分流、断流或联合手术均出于肝硬化不可逆转概念,只能在治“标标范围内兜圈子,即使改进也难脱前人窠臼范围内兜圈子,即使改进也难脱前人窠臼o姑息性治疗再出血率较高姑息性治疗再出血率较高 10%10%,生存质量低下,不能遏止,生存质量低下,不能遏止 PH PH 进进程及改善预后程及改善预后o术后再出血一旦发生往往反复发作,处理十分棘手术后再出血一旦发生往往反复发作,处理十分棘手现代门脉高压症外科治疗的主要进展一现代门脉高压症外科治疗的主要进展一传统外科治疗格局与术式分流传统外科治疗格局与术式分流/断流完全突破断流完全突破门脉高压症治疗模式已起根本性变化门脉高压症治疗模式已起根本性变化急性出血期尽量用非
13、手术疗法,无效时才考虑手急性出血期尽量用非手术疗法,无效时才考虑手术治疗术治疗非手术疗法止血后,内镜随诊治疗防止再出血;非手术疗法止血后,内镜随诊治疗防止再出血;无此条件可择期手术或药物,无此条件可择期手术或药物,TIPS等治疗,等待等治疗,等待时机肝移植。时机肝移植。现代 PH 外科治疗的主要进展二非手术治疗首选药物治疗非手术治疗首选药物治疗,内镜硬化剂及套扎术,假设前者失败那么采用内镜硬化剂及套扎术,假设前者失败那么采用TIPSTIPS肝移植可消除病因肝硬化和并发症出血、肝衰等,作为根治性治肝移植可消除病因肝硬化和并发症出血、肝衰等,作为根治性治疗增长迅速疗增长迅速序贯性治疗策略已渐被采纳
14、序贯性治疗策略已渐被采纳 非手术疗法药物、内镜、介入非手术疗法药物、内镜、介入姑息性手术姑息性手术肝移植肝移植/肝细胞移植肝细胞移植“再生医学再生医学姑息性手术中,断流术在亚洲包括我国占主流姑息性手术中,断流术在亚洲包括我国占主流脾免疫功能及脾保存外科亦受重视脾免疫功能及脾保存外科亦受重视门脉高压症出血或术后再出血的非手术治疗门脉高压症出血或术后再出血的非手术治疗药物止血疗效已大幅提高药物止血疗效已大幅提高出血期肝脏功能大多毁损出血期肝脏功能大多毁损出血期急诊手术死亡率高出血期急诊手术死亡率高临床常用生长抑素奥曲肽善得定临床常用生长抑素奥曲肽善得定 0.6mg 0.6mg ivdrip q12
15、hivdrip q12h联合抑酸剂减少内脏及门静脉血流,联合抑酸剂减少内脏及门静脉血流,有效降低门静脉,有效降低门静脉,48 h 48 h 止血率止血率 90.1%90.1%,再出血,再出血率仅率仅 9.9%9.9%血管加压素血管加压素 Vasopressin Vasopressin 副作用较多副作用较多 药物治疗出血不止及早行三腔二囊管压迫药物治疗出血不止及早行三腔二囊管压迫 非手术治疗大多有效,国内急诊手术比例非手术治疗大多有效,国内急诊手术比例 20%(70 20%(70 年代年代)降至降至 5%(90 5%(90 年代年代)三腔二囊管三腔二囊管门脉高压症出血的内镜及介入治疗门脉高压症出
16、血的内镜及介入治疗 优优 点点A.止血效果好止血效果好B.创伤小创伤小C.对后继治疗无不良影响对后继治疗无不良影响内镜治疗食管曲张静脉内镜治疗食管曲张静脉内镜治疗食管曲张静脉内镜治疗食管曲张静脉硬化剂注射硬化剂注射(ELS)(ELS)止血率止血率 90%90%术后再出血止血率术后再出血止血率 95%95%治疗后复发再出血率治疗后复发再出血率 31 31 58%58%EVB EVB 未完全闭塞,未完全闭塞,胃底胃底 VB VB 出血出血套扎术套扎术(EVL (EVL,Stigmann 1989)Stigmann 1989)止血率止血率 90%90%EVB EVB 闭塞率闭塞率 70 70 80%
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