糖尿病全程血糖控制Microsoft-PowerPoint-演示文稿.ppt

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1、糖尿病全程血糖控制糖尿病全程血糖控制DM定义定义DMDM是一组由于胰岛素分泌和是一组由于胰岛素分泌和/或作或作用缺陷而引起的以高血糖为特征的代用缺陷而引起的以高血糖为特征的代谢性疾病，长期高血糖导致全身器官谢性疾病，长期高血糖导致全身器官损害，尤其是眼、肾、神经、血管和损害，尤其是眼、肾、神经、血管和心脏，导致其机能障碍和功能衰竭心脏，导致其机能障碍和功能衰竭。糖尿病具有毁灭性和致死性 糖糖 尿尿 病病 是是 全全 球球 第第 4 位位 致致 死死 性性 疾疾 病病;中中 国国 第第 3 位位 致致 死死 因因 素素 成年失明的主要因素成年失明的主要因素 截肢截肢 心血管疾病心血管疾病 和卒中

2、和卒中 晚期肾脏疾病的晚期肾脏疾病的 主要因素主要因素糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准1.1.糖尿病症状糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平任意时间血浆葡萄糖水平 11.1mmol/l(200mg/dl)11.1mmol/l(200mg/dl)或或2.2.空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖(FPG)(FPG)水平水平7.0mmol/l(126mg/dl)7.0mmol/l(126mg/dl)或或3.3.口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（OGTTOGTT）中，）中，2hPG2hPG水平水平 11.1mmol/l(200mg/dl)11.1mmol/l(200mg/dl)儿童的糖尿病诊断标准与成人一致儿

3、童的糖尿病诊断标准与成人一致糖尿病前期及糖尿病诊断糖尿病前期及糖尿病诊断IFGIFG+IGTIGT7.06.17.8 11.1DM空腹血糖 mmol/l负荷后2小时血糖 mmol/l1型糖尿病n n患者胰岛患者胰岛B B细胞绝大部分被破坏，达细胞绝大部分被破坏，达8080以以上，胰岛素绝对缺乏，血浆胰高糖素升高。上，胰岛素绝对缺乏，血浆胰高糖素升高。患者血糖水平显著高于正常，易发生酮症。患者血糖水平显著高于正常，易发生酮症。外源胰岛素治疗是必需的。外源胰岛素治疗是必需的。n n1 1型糖尿病可发生于任何年龄，但以儿童及型糖尿病可发生于任何年龄，但以儿童及少年期发病为多。少年期发病为多。2型糖尿

4、病n n约占糖尿病病人总数的约占糖尿病病人总数的9090以上。以上。n n2 2型糖尿病患者胰岛细胞分泌缺陷或者是胰型糖尿病患者胰岛细胞分泌缺陷或者是胰岛素作用缺陷。岛素作用缺陷。n n2 2型糖尿病患者常常两方面缺陷均存在，只型糖尿病患者常常两方面缺陷均存在，只是有的以胰岛素抵抗为主，有的以胰岛素是有的以胰岛素抵抗为主，有的以胰岛素分泌不足为主。分泌不足为主。特殊类型糖尿病1.B1.B细胞遗传缺陷细胞遗传缺陷2.2.胰岛素作用遗传缺陷胰岛素作用遗传缺陷3.3.外分泌性胰腺疾病外分泌性胰腺疾病4.4.内分泌疾病内分泌疾病5.5.药物或化学因素诱发药物或化学因素诱发6.6.感感 染染7.7.免疫

5、介导性糖尿病的少见形式免疫介导性糖尿病的少见形式8.8.伴有糖尿病的其他遗传综合征伴有糖尿病的其他遗传综合征 1型糖尿病发病机理 遗传易感性遗传易感性 环境因素环境因素 （HLAHLA关联）关联）(病毒）病毒）自身免疫自身免疫 细胞破坏细胞破坏 胰岛素分泌减少胰岛素分泌减少 高血糖高血糖2型糖尿病发病机制型糖尿病发病机制 遗传易感性遗传易感性 环境因素环境因素 细胞缺陷细胞缺陷 肝细胞缺陷肝细胞缺陷 Ins Ins受体、后缺陷受体、后缺陷 分泌异常分泌异常Ins Ins 肝糖输出增加肝糖输出增加 Ins Ins抵抗抵抗 Ins Ins分泌减少分泌减少 葡糖异生增加葡糖异生增加 高血糖高血糖中国

6、2型糖尿病患者血糖控制现状HbA1c分布情况潘长玉等，中国城市中心医院糖尿病健康管理调查，20：420-424，2004达标率达标率%血糖达标患者人数不足血糖达标患者人数不足HbA1c(%)20 100102030糖尿病病程胰岛素抵抗胰岛素分泌胰岛素抵抗启动了2型糖尿病的进程启动因素B细胞功能是决定2型糖尿病发生与否的关键决定因素n n2型糖尿病诊断时:50%的患者已经有并发症的患者已经有并发症1 1超过超过 50%的的 细胞失去功能细胞失去功能2 2n n现今的治疗:2/3 的患者的患者HbAHbA1 1C C不达标不达标 3,43,4有必要对2型糖尿病进行早期强化治疗1UKPDS Grou

7、p.Diabetologia 1991;34:877890.2Holman RR.Diabetes Res Clin Prac 1998;40(Suppl.):S21S25.3Saydah SH,et al.JAMA 2004;291:335342.4Liebl A,et al.Diabetologia 2002;45:S23S28.5Turner RC,et al.JAMA 1999;281:20052012.2型型糖尿病的治疗要求糖尿病的治疗要求避免药物相互作用避免药物相互作用改善胰岛素抵抗改善胰岛素抵抗药物安全性高药物安全性高保护保护B B细胞功能细胞功能以血糖控制为基础的多重危险因素干

8、预以血糖控制为基础的多重危险因素干预合理合理 联合用药联合用药提高依从性提高依从性和耐受性和耐受性针对针对 糖尿病病因糖尿病病因延缓糖尿病延缓糖尿病 进展进展降低并发症危险降低并发症危险糖尿病治疗糖尿病治疗n n糖尿病教育糖尿病教育糖尿病教育糖尿病教育n n饮食控制饮食控制饮食控制饮食控制n n运动运动运动运动n n自我监测自我监测自我监测自我监测n n药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗选择药物治疗选择(一一)n n1 1型型DMDM病病人人，一一旦旦诊诊断断明明确确，即即开开始始包包括括胰胰岛素在内的综合治疗岛素在内的综合治疗。治疗选择治疗选择(二二)2 2型型DMDM病人病人n n

9、轻度患者轻度患者 饮食控制饮食控制,无效者可加口服降糖药无效者可加口服降糖药.n n 中度患者中度患者 饮食控制加口服降糖药饮食控制加口服降糖药,控制不佳控制不佳 者加小剂量胰岛素。者加小剂量胰岛素。n n重度患者重度患者 必须用胰岛素必须用胰岛素,可合用口服降糖药。可合用口服降糖药。2型型DM治疗的五个阶段治疗的五个阶段n n基础治疗：教育、控制饮食、有氧锻炼、减肥n n口服降糖药单独使用n n口服降糖药联合用药n n口服降糖药与胰岛素联合用药n n胰岛素治疗目前口服抗糖尿病药（目前口服抗糖尿病药（OAD）类型类型 口服抗糖尿病药口服抗糖尿病药降糖药降糖药(OHA)(OHA)抗高血糖药抗高血

10、糖药(AHA)(AHA)SUSU胰岛素促分泌剂胰岛素促分泌剂非非SUSU胰岛素促分泌剂胰岛素促分泌剂双胍类双胍类噻唑脘二酮类噻唑脘二酮类糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂.不同作用机制控制高血糖症不同作用机制控制高血糖症葡萄糖摄入高高 血血 糖糖 症症胰岛素分泌减少肝糖原输出增加周围葡萄糖摄取减少胰岛素促分泌剂胰岛素促分泌剂a-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂胰岛素及胰岛素类似物胰岛素及胰岛素类似物二甲双胍二甲双胍噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂n n磺脲类促泌剂：n n非磺脲类促泌剂（格列奈类）：磺脲类药物发展历史磺脲类药物发展历史n n1955196619551966年年 第一代磺脲降糖药第

11、一代磺脲降糖药 n n（甲磺丁脲、氯磺丙脲）甲磺丁脲、氯磺丙脲）1966 1966年以后年以后 第二代磺脲降糖药第二代磺脲降糖药n n（格列吡嗪、格列本脲、格列齐特）（格列吡嗪、格列本脲、格列齐特）n n19961996年年 新一代磺脲药物新一代磺脲药物n n（格列美脲）（格列美脲）磺脲类药物的降糖机制磺脲类药物的降糖机制n n胰腺内作用机制胰腺内作用机制 n n依赖依赖ATPATP敏感的钾离子通道（敏感的钾离子通道（KATPKATP）的途径）的途径 为主为主n n胰外作用机制胰外作用机制 依赖ATP敏感的钾离子通道（KATP）的途径 电压依赖的电压依赖的Ca2+通道开放通道开放Ca2+胰岛素

12、释放胰岛素释放胰腺胰腺 b b细胞细胞ATPGlucoseGlucokinaseGlucokinaseGlut2胰外作用机制胰外作用机制n n格列美脲在体内具有胰外作用的最早证据：格列美脲在体内具有胰外作用的最早证据：n n 可使可使 （胰腺切除）狗的血糖降低（胰腺切除）狗的血糖降低 n n 大量研究报道：大量研究报道：n n 格列美脲在离体培养的脂肪细胞和格列美脲在离体培养的脂肪细胞和 （肌肉）中具有直接的拟胰岛素和胰岛素增敏作（肌肉）中具有直接的拟胰岛素和胰岛素增敏作用用 胰外作用机制胰外作用机制细胞内特异的蛋白磷酸化酶激活促进GLU4/1 转位激活糖原合成酶激酶3的活性促进外周组织的葡萄

13、糖利用格列美脲降低糖原合成酶细胞内特异的蛋白磷酸化酶激活促进GLU4/1 转位激活糖原合成酶激酶3的活性促进外周组织的葡萄糖利用格列美脲降低糖原合成酶磺脲类药物降糖作用的特点磺脲类药物降糖作用的特点FPG250mg/dlFPG25或腰围90cm(男性)80cm(女性)其他地区其他地区*正常：BMI18.5-25kg/m2超重：BMI2530kg/m2肥胖：BMI30或腰围102cm(男性)88cm(女性)肥胖和超重肥胖和超重2型糖尿病患者的治疗程序型糖尿病患者的治疗程序饮食饮食运动运动体重控制体重控制加双胍类、格列酮类或糖苷酶抑制剂合用或加用磺脲类、非磺脲类促胰岛素分泌加用或改用胰岛素失败失败

14、失败*在饮食和运动控制仍旧无法改善血糖时，必须尽早进行药物治疗在饮食和运动控制仍旧无法改善血糖时，必须尽早进行药物治疗对于有代谢综合征的患者对于有代谢综合征的患者应该尽早使用格列酮类应该尽早使用格列酮类非肥胖非肥胖2型糖尿病患者的治疗程序型糖尿病患者的治疗程序饮食饮食运动运动加磺脲类、双胍类、糖苷酶抑制剂或苯丙氨酸衍生物(磺脲类磺脲类/非磺脲类非磺脲类)(双胍类双胍类/糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂/加用格列酮类加用格列酮类)加用或改用胰岛素失败失败失败*在饮食和运动控制仍旧无法改善血糖时，必须尽早进行药物治疗在饮食和运动控制仍旧无法改善血糖时，必须尽早进行药物治疗2型型DM治疗的五个阶段治疗的五个

15、阶段n n基础治疗：教育、控制饮食、有氧锻炼、减肥n n口服降糖药单独使用n n口服降糖药联合用药n n口服降糖药与胰岛素联合用药n n胰岛素治疗 早期使用胰岛素的益处早期使用胰岛素的益处n n2型糖尿病患者中逐渐看到胰岛素治疗的降糖以外的益处n n改善高糖毒性、脂毒性n n克服胰岛素抵抗n nB细胞保护（休息、抗凋亡）目前胰岛素类型目前胰岛素类型n n动物胰岛素n n人胰岛素（诺和灵、优泌林、n n 甘舒霖 ）胰岛素类似物：超短效（诺和锐优泌乐）n n超长效（来得时）胰岛素的种类胰岛素的种类动物胰岛素人胰岛素常用胰岛素制剂、作用时间及用法常用胰岛素制剂、作用时间及用法(一一)作作用用类类别别

16、胰岛素制胰岛素制剂剂注射途注射途径径作用时间（作用时间（h h）注射时间注射时间起始起始峰值峰值持续持续短短效效正规胰岛正规胰岛素（素（RIRI）静脉皮静脉皮下下即刻即刻1/21/24 4 2 24 42 26 68 8按病情需要按病情需要餐前餐前半小时半小时中中效效低精蛋白低精蛋白胰岛素胰岛素（NPHNPH）皮下皮下1 13 38 8121218182424早餐或晚餐早餐或晚餐前前1h1h，每日，每日2 2次次长长效效鱼精蛋白鱼精蛋白锌胰岛素锌胰岛素（PZIPZI）皮下皮下6 614141414202024244848早餐或晚餐早餐或晚餐前前1h1h，每日，每日2 2次次优泌林 作用时间n

17、n优泌林优泌林优泌林优泌林 常规常规常规常规n nHumulin RHumulin Rn n优泌林优泌林优泌林优泌林 中效中效中效中效n nHumulin NPHHumulin NPHn n优泌林优泌林优泌林优泌林 70/30 70/30n nHumulin 70/30Humulin 70/30 常用胰岛素制剂、作用时间及用法（二）常用胰岛素制剂、作用时间及用法（二）作用类作用类别别胰岛素制胰岛素制剂剂注射途注射途径径作用时间（作用时间（h h）注射时间注射时间起始起始峰值峰值持续持续短效短效诺和灵诺和灵R R静脉皮静脉皮下下即刻即刻0.50.5 1 13 32 26 68 8按病情需要餐按病

18、情需要餐前前半小时半小时中效中效诺和灵诺和灵NN皮下皮下1.51.54 412122424早餐或晚餐前早餐或晚餐前1h1h，每日，每日2 2次次预混预混诺和灵诺和灵30R30R皮下皮下0.50.52 28 82424早餐或晚餐前早餐或晚餐前1h1h，每日，每日2 2次次预混预混诺和灵诺和灵50R50R皮下皮下0.50.52 28 82424早餐或晚餐前早餐或晚餐前1h1h，每日，每日2 2次次预混预混诺和锐诺和锐3030皮下皮下即刻即刻1 14 42424早餐或晚餐前早餐或晚餐前每日每日2 2次次长效长效来得时来得时皮下皮下无无2424每日一次每日一次胰岛素补充治疗n n补充治疗的适应证补充治

19、疗的适应证n n补充治疗的方案补充治疗的方案在在2 2型糖尿病治疗中使用型糖尿病治疗中使用睡前中效胰岛素的理论依据睡前中效胰岛素的理论依据n n能减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖能减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖n n中中效效胰胰岛岛素素的的最最大大活活性性是是在在睡睡前前用用药药后后的的8 8小小时时，正正好好抵抵消消在在6:00-9:006:00-9:00之之间间逐逐渐渐增增加加的的胰胰岛岛素素抵抵抗抗（黎黎明明现现象）象）n n最最低低的的血血糖糖水水平平常常出出现现在在病病人人醒醒来来时时（7AM7AM），易易于于自自我监测血糖，避免出现低血糖我监测血糖，避免出现低血糖n n依从性

20、好，操作简单、快捷依从性好，操作简单、快捷胰岛素补充治疗的建议胰岛素补充治疗的建议l病程相对不长(10年左右)l 晚10点后(睡前)使用中效或长效胰岛素l 初始剂量为0.1-0.2 IU/kg l 监测血糖l 3日后调整剂量，每次调整量在2-4IUl 空腹血糖控制在4-6mmol/L(个体化)l 每日2次注射,可考虑停用胰岛素促泌剂口服降糖药加睡前基础胰岛素使用口服降糖药加睡前基础胰岛素使用n nBaSal+口服药 NPH NPH 睡前睡前70/30 70/30 晚餐前晚餐前Glargine Glargine 睡前睡前n n根据FPG调整 FPG 140 FPG 140 4 4 120 FPG

21、 140 120 FPG 140 2 2 达标达标 FPG 120 mg AC FPG 120 mg AC胰岛素初始剂量的确定 按按病病情情轻轻重重估估计计：全全胰胰切切除除病病人人日日需需要要4040单单位位左右左右(无胰岛素抵抗时无胰岛素抵抗时)；2 2型糖尿病型糖尿病可按可按10u/10u/日起步日起步/或剂量按或剂量按 .1.10.2u/Kg/0.2u/Kg/日胰日胰岛素抵抗伴胰岛素分泌不足时：岛素抵抗伴胰岛素分泌不足时：比单纯胰岛素分泌不足需要的量还大比单纯胰岛素分泌不足需要的量还大按按体体重重计计算算可可部部分分效效正正了了胰胰岛岛素素抵抵抗抗的的影响影响 胰岛素补充治疗转换至替代

22、治疗n n外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗n n先停用口服药改为INS 替代治疗n nINS替代后，日剂量需求大(IR 状态)再联合口服药治疗：如TDZ，-糖苷酶抑制剂替代治疗替代治疗 停用口服降糖停用口服降糖 药物，改为胰岛素替代药物，改为胰岛素替代 两次早晚餐前予混胰岛素两次早晚餐前予混胰岛素 三次注射法三次注射法 R R，R R，R+NR+N 四四/五次注射法五次注射法 R R，R R，R R，N N 或或 R+N R+N，R R，R R，N N l抑制餐前、夜间的肝糖产生l抑制脂肪分解、酮体产生基础胰岛素作用基础胰岛素作用胰岛素治疗方案胰岛素治疗方案1早餐 午餐 晚餐 睡前（1

23、2：00）早餐 午餐 上午 下午 夜间R R R NPH胰岛素治疗方案胰岛素治疗方案2 2早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00）早餐 午餐 上午 下午 夜间R R R NPH NPH胰岛素治疗方案胰岛素治疗方案2 2早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00）早餐 午餐 上午 下午 夜间R R R NPH NPH胰岛素治疗胰岛素治疗n n注意事项：注意事项：小剂量开始：一般小剂量开始：一般0.3-0.4U/kg/0.3-0.4U/kg/天天 监测血糖，监测血糖，2-32-3天调整剂量一次天调整剂量一次 注意区分黎明现象与注意区分黎明现象与SomogyiSomogyi现象现象 教会病人如何认识低血糖反应教

24、会病人如何认识低血糖反应 低血糖低血糖 过敏过敏 胰岛素副作用胰岛素副作用 胰岛素抗药性胰岛素抗药性 浮肿浮肿 屈光不正屈光不正胰岛素替代治疗的注意点（1）n n替代治疗：内生胰岛功能很差或存在口服药治疗禁忌证n n多采用基础胰岛素给药加餐前胰岛素负荷量胰岛素替代治疗的注意点（2）基础胰岛素设定：基础胰岛素设定：NPH NPH睡前剂量设定要个体化，逐渐调至满意剂量。睡前剂量设定要个体化，逐渐调至满意剂量。设置过小：餐前血糖下降不满意设置过小：餐前血糖下降不满意 设置过大：可能造成夜间低血糖设置过大：可能造成夜间低血糖餐前设定：餐前设定：基础铺垫好，餐前基础铺垫好，餐前R R不应过大不应过大 替

25、代治疗的胰岛素日剂量：替代治疗的胰岛素日剂量：一般应在生理剂量范围。一般应在生理剂量范围。过低，不利于血糖控制过低，不利于血糖控制 过高，外源性高胰岛素血症，过高，外源性高胰岛素血症，易发生低血糖及体重增加易发生低血糖及体重增加 替代治疗方案（替代治疗方案（1 1）两次注射两次注射两次注射两次注射/日日日日两次预混胰岛素或自己混合短效中长效胰岛素两次预混胰岛素或自己混合短效中长效胰岛素 优点：简单优点：简单注意点：注意点：注意点：注意点：1)1)早餐后早餐后2h2h血糖满意时血糖满意时11Am11Am左右可能发生低血糖左右可能发生低血糖 2)2)午饭后血糖控制可能不理想，考虑加用口服药，午饭后

26、血糖控制可能不理想，考虑加用口服药，如如-糖苷酶抑制剂或二甲双胍，糖苷酶抑制剂或二甲双胍，3)3)晚餐前晚餐前NPHNPH用量过大，可能导致前半夜低血糖用量过大，可能导致前半夜低血糖 4)4)晚餐前晚餐前NPHNPH用量不足，可导致用量不足，可导致FPGFPG控制不满意控制不满意30Ror50R?n n空腹空腹血糖较高者宜选用血糖较高者宜选用30R30Rn n空腹血糖较好而空腹血糖较好而餐后餐后血糖升幅较大者宜选用血糖升幅较大者宜选用50R50Rn n通常早餐前剂量为全天总量的通常早餐前剂量为全天总量的2/32/3，晚餐前剂，晚餐前剂量为全天总量的量为全天总量的1/31/3n n调整胰岛素的依

27、据：空腹、早餐后调整胰岛素的依据：空腹、早餐后2 2小时血糖，小时血糖，晚餐前、晚餐后晚餐前、晚餐后2 2小时或睡前血糖小时或睡前血糖替代治疗方案（2）三次注射三次注射三次注射三次注射早 午 晚餐前 R R R+NPH(或预混胰岛素或预混胰岛素)接近生理状态 注意点：量大时量大时12Am-3Am低血糖低血糖NPH晚餐前晚餐前量小时，量小时，FBG控制不好控制不好替代治疗方案（3）四次注射四次注射四次注射四次注射早早午午晚餐前晚餐前睡前睡前RRRNPH目前临床上较常使用的方案目前临床上较常使用的方案尤其适合血糖波动较大的患者尤其适合血糖波动较大的患者存在胰岛素抵抗如何处理？固定相对合理的日剂量后

28、，血糖仍然不满意固定相对合理的日剂量后，血糖仍然不满意 a)a)胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂 二甲双胍二甲双胍INSINS：控制体重上升，减少：控制体重上升，减少INSINS用量用量 噻唑烷二酮类：噻唑烷二酮类：稳定血糖，减少胰岛素用量稳定血糖，减少胰岛素用量 b)b)-糖苷酶抑制剂联合糖苷酶抑制剂联合INS INS 药物分餐作用，减少胰岛素用量药物分餐作用，减少胰岛素用量 对脆性糖尿病，血糖波动较大很好对脆性糖尿病，血糖波动较大很好 在老年人，胰岛素用量稍大时减少下餐前低血糖在老年人，胰岛素用量稍大时减少下餐前低血糖c)c)强调控制饮食，减轻体重，合理运动强调控制饮食，减轻体重，合理运动强调控制

29、饮食，减轻体重，合理运动强调控制饮食，减轻体重，合理运动替代治疗方案（替代治疗方案（4 4）胰岛素泵治疗胰岛素泵治疗采用连续皮下胰岛素输注方式(CSII)更符合生理需要多用于1型糖尿病患者 尤其适用于脆性患者 费用相对昂贵胰岛素强化治疗适应证n n1型糖尿病n n妊娠期糖尿病或妊娠合并糖尿病n n理解力和依从性高的2型糖尿病病人 (当用相对简单的胰岛素治疗方案不能达到目的时，可考虑强化治疗)胰岛素强化治疗的禁忌证1.1.有严重低血糖危险增加的病人有严重低血糖危险增加的病人 例例如如:最最近近有有严严重重低低血血糖糖史史者者、对对低低血血糖糖缺缺乏乏感感知知者者、AddisonAddison病病

30、、阻阻滞滞剂剂治疗者、垂体功能低下者治疗者、垂体功能低下者2.2.幼年和高年龄患者幼年和高年龄患者3.3.有有糖糖尿尿病病晚晚期期并并发发症症者者(已已行行肾肾移移植植除除外外)4.4.有有其其它它缩缩短短预预期期寿寿命命的的疾疾病病或或医医疗疗情情况况5.5.酒精中毒和有药物成瘾者酒精中毒和有药物成瘾者6.6.精神病或精神迟缓者精神病或精神迟缓者胰岛素强化治疗初始剂量的确定按病情轻重估计：全胰切除病人日需要40-50U多数病人可从每日18-24U国外主张 1型病人按0.5-0.8U/kg体重，2型初始剂量按0.3-0.8U/kg体重胰岛素强化治疗，胰岛素一日量分配 早餐多早餐多 中餐少中餐少

31、 晚餐中量晚餐中量 睡前小睡前小RI RI 2525 30%30%RI RI 1515 20%20%RI RI 2020 25%25%NPH 20%NPH 20%n n胰岛素泵（CSII）40%40%持续低速皮下注射持续低速皮下注射 早餐前追加早餐前追加20%,20%,中餐前和晚餐前各中餐前和晚餐前各15%15%睡前睡前10%(10%(可少量进食可少量进食)全日胰岛素总量已减少到30u以下 空腹及餐后血糖达满意控制水平 空腹血浆C肽0.4 nmol/L，餐后C肽0.8-1.0 nmol/L 因感染、手术、外伤、妊娠等原因用胰岛素 治疗，应激已消除2型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗后，考虑重新恢复

32、口服药治疗指证胰岛素类似物胰岛素类似物 普通短效胰岛素治疗的不足n n达峰时间慢达峰时间慢9090分钟达峰，较难与血糖达峰分钟达峰，较难与血糖达峰同步同步n n由于起峰慢，为控制餐后由于起峰慢，为控制餐后2 2小时血糖，往往小时血糖，往往用剂量偏大用剂量偏大n n餐后小时血糖控制达标用的胰岛素剂量极餐后小时血糖控制达标用的胰岛素剂量极易造易造 成下餐前低血糖成下餐前低血糖n n不宜加餐不宜加餐 进餐固定，生活局限性大进餐固定，生活局限性大n n低血糖发生较多低血糖发生较多30%30%NPH预混人胰岛素预混人胰岛素30/7030%精蛋白门冬胰岛素精蛋白门冬胰岛素可溶性门冬胰岛素可溶性门冬胰岛素预

33、混混悬液预混混悬液 30%可溶性人胰岛素可溶性人胰岛素诺和锐诺和锐30诺和锐诺和锐30与与诺和灵诺和灵30门冬胰岛素吸收迅速门冬胰岛素吸收迅速有效控制餐后高血糖有效控制餐后高血糖诺和锐30更接近生理性胰岛素分泌模式精蛋白门冬胰岛素结晶精蛋白门冬胰岛素结晶提供基础胰岛素水平，提供基础胰岛素水平，有效控制基础血糖有效控制基础血糖生理性胰岛素分泌模式生理性胰岛素分泌模式门冬胰岛素门冬胰岛素精蛋白结晶门冬胰岛素精蛋白结晶门冬胰岛素诺和锐诺和锐 30诺和锐诺和锐30与人胰岛素与人胰岛素30R的比较的比较全天时间全天时间(小时小时)血浆胰岛素血浆胰岛素(mU/l)峰值更高、起效更快，更好峰值更高、起效更快

34、，更好控制控制餐后血糖餐后血糖速效部分回落更快，同时与中效部分速效部分回落更快，同时与中效部分叠加更少，叠加更少，低血糖低血糖发生率更低发生率更低25201510508:0011:0014:0017:00 20:00 23:002:005:008:00诺和锐诺和锐30人胰岛素人胰岛素30R胰岛素泵胰岛素泵n n 强化胰岛素治疗的另一种方法是持续皮下胰岛素输注，强化胰岛素治疗的另一种方法是持续皮下胰岛素输注，又称胰岛素注射泵（又称胰岛素注射泵（CSIICSII）。现代的胰岛素泵如）。现代的胰岛素泵如BPBP机大小，机大小，重量约重量约100g100g，通过特定的微型管和软头与皮下连接，在必，通过

35、特定的微型管和软头与皮下连接，在必要时可以快速分离。并具有防水、防跌功能。用可调程序要时可以快速分离。并具有防水、防跌功能。用可调程序的微型电子计算机控制胰岛素输注，模拟胰岛素的持续基的微型电子计算机控制胰岛素输注，模拟胰岛素的持续基础分泌和进餐时的脉冲式释放，有效控制血糖。础分泌和进餐时的脉冲式释放，有效控制血糖。“双双C”治疗方案简介治疗方案简介n胰岛素泵持续皮下注射（胰岛素泵持续皮下注射（CSII）n动态血糖连续监测系统（动态血糖连续监测系统（CGMS）定义：定义：佩戴佩戴佩戴佩戴CGMS24CGMS24小时以后，植入胰岛素小时以后，植入胰岛素小时以后，植入胰岛素小时以后，植入胰岛素 泵

36、，根据泵，根据泵，根据泵，根据CGMSCGMS的监测结果，调整胰的监测结果，调整胰的监测结果，调整胰的监测结果，调整胰 岛素泵的剂量，使患者血糖快速达到岛素泵的剂量，使患者血糖快速达到岛素泵的剂量，使患者血糖快速达到岛素泵的剂量，使患者血糖快速达到 控制标准的治疗方案，称控制标准的治疗方案，称控制标准的治疗方案，称控制标准的治疗方案，称“双双双双C”C”治疗。治疗。治疗。治疗。接受“双C”治疗的小患者某患者某患者“双双C”C”治疗前的血糖图治疗前的血糖图双双C治疗前血糖治疗前血糖双双C治疗治疗1月后血糖月后血糖第第64届届ADA大会大会Banting奖奖得主得主提出提出 糖尿病治疗的首要目标糖尿病治疗的首要目标全面控制血糖长期达标从而减少并发症Stratton IM et al.BMJ 2000;321:405412.糖尿病相关糖尿病相关的死亡的死亡*21%微血管并发症微血管并发症*37%12%周围血管疾病周围血管疾病*43%中风中风*心肌梗塞心肌梗塞*14%*p0.0001*p=0.0351%HbA1c 严格控制血糖，延缓并发症的严格控制血糖，延缓并发症的发生与发展发生与发展