新生儿缺氧缺血性脑病新.ppt

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1、新生儿缺氧缺血性新生儿缺氧缺血性脑病新病新第 一 讲新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病 hypoxie-ischemic encephalopathy，HIE)是指在围产期窒息而导致脑的缺氧缺血性损害。临床出现一系列脑病表现。本症不仅严重威胁着新生儿的生命，并且是新生儿期后病残儿中最常见的病因之一。围产期窒息是本症的主要病因。但凡造成母体和胎儿间血液循环和气体交换障碍，使血氧浓度降低者均可造成窒息围产期窒息围产期窒息宫内窒息 50%娩出过程中窒息 40%先天疾病10%妊娠高血压综合征、大出血、心肺疾病、严重贫妊娠高血压综合征、大出血、心肺疾病、严重贫血或休克等。血或休克等。胎盘早剥、前置

2、胎盘、胎盘功能不良或构造异常胎盘早剥、前置胎盘、胎盘功能不良或构造异常等。等。宫内发育缓慢、早产儿、过期产、先天畸形等。宫内发育缓慢、早产儿、过期产、先天畸形等。如脐带脱垂、压迫、打结或绕颈等。如脐带脱垂、压迫、打结或绕颈等。如滞产、急产、胎位异常，手术或应用麻醉药等。如滞产、急产、胎位异常，手术或应用麻醉药等。如反复呼吸暂停、如反复呼吸暂停、RDS、心动过缓、重症心力衰、心动过缓、重症心力衰竭、竭、休克及红细胞增多症等。休克及红细胞增多症等。大脑半球血流减少大脑前、中、后动脉的边缘带（矢状旁区及其下白质）受损代谢最旺盛部位血流增加基底神经节、丘脑、脑干、小脑血流增加丘脑、脑干受损丘脑、脑干受

3、损 大脑皮层、甚至其他器官发生缺血损伤缺氧缺血加重脑血流重新分布缺氧缺血为部分性或慢性缺氧为急性完全性脑脑脑脑血血血血流流流流改改改改变变变变脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍血压高血压高 血压低血压低压力被动性脑循环压力被动性脑循环缺氧、高碳酸血症缺氧、高碳酸血症脑血流过度灌注脑血流过度灌注脑血流减少脑血流减少 颅内出血颅内出血缺血性脑损伤缺血性脑损伤脑脑脑脑血血血血管管管管自自自自主主主主调调调调节节节节功功功功能能能能障障障障碍碍碍碍缺 氧脑组织无氧酵解增加组织中乳酸堆积三磷酸腺苷 产生减少钠钾泵功能不足Ca2+通道开启异常能量衰竭 Na+、水进入细胞内细胞毒性脑水肿Ca2+内

4、流脑细胞损伤受受CaCa2+2+调节的酶被激活（磷脂酶、蛋白酶）脑细胞完整性及通透性破坏脑脑脑脑组组组组织织织织代代代代谢谢谢谢改改改改变变变变引起神经元引起神经元坏死坏死诱导诱导Na+和和Ca2+内流内流缺氧缺血缺氧缺血细胞肿胀、凋亡、坏死细胞肿胀、凋亡、坏死过度激活突触后的过度激活突触后的谷氨酸受体谷氨酸受体突触前神经元释放突触前神经元释放大量谷氨酸大量谷氨酸谷氨酸回摄取机能受损谷氨酸回摄取机能受损再摄取能力降低再摄取能力降低突触间隙内谷氨酸大量堆积突触间隙内谷氨酸大量堆积兴兴兴兴奋奋奋奋性性性性氨氨氨氨基基基基酸酸酸酸的的的的神神神神经经经经毒毒毒毒性性性性白细胞的粘附及渗出加剧脑缺氧缺

5、血损伤 缺氧缺血脑氧化再灌注的恢复可激活需氧的黄嘌呤氧化酶和环加氧酶 微血管内皮细胞内引发自由基生成途径 白细胞和血小板堵塞微血管 血管收缩以及内皮细胞的损伤 自由基大量生成自自自自由由由由基基基基导导导导 致致致致脑脑脑脑损损损损伤伤伤伤病病理理根根底底缺氧缺血性损伤脑 水 肿神经元坏死脑血管梗塞脑白质软化缺 氧缺 血 ATP ATP减少所引起的细胞内水肿及血管通透性增加的细胞外水肿减少所引起的细胞内水肿及血管通透性增加的细胞外水肿,两者皆可两者皆可压迫血管加重缺氧缺血。脑水肿可见前囟隆起、骨缝加宽、脑回扁宽、脑沟压迫血管加重缺氧缺血。脑水肿可见前囟隆起、骨缝加宽、脑回扁宽、脑沟变浅变浅及脑

6、室腔变窄。重者可导致脑疝形成，危及生命。及脑室腔变窄。重者可导致脑疝形成，危及生命。缺氧性损伤造成大脑及小脑皮层的神经元坏死，导致脑回萎缩，胶质纤缺氧性损伤造成大脑及小脑皮层的神经元坏死，导致脑回萎缩，胶质纤维增生。维增生。此型脑损伤常见的后遗症为运动障碍、智力缺陷和惊厥，足月儿多见。此型脑损伤常见的后遗症为运动障碍、智力缺陷和惊厥，足月儿多见。缺氧性后基底节和丘脑受损，神经元大量脱失、神经胶质增生，并有髓缺氧性后基底节和丘脑受损，神经元大量脱失、神经胶质增生，并有髓鞘过度形成，影像上出现大理石样改变，临床上表现锥体外系功能失调，肌鞘过度形成，影像上出现大理石样改变，临床上表现锥体外系功能失调

7、，肌张力障碍、手足徐张力障碍、手足徐动与此有关。动与此有关。矢状窦两旁的带状区出现缺血性脑堵塞。临床上出现近侧肢体累及为主、矢状窦两旁的带状区出现缺血性脑堵塞。临床上出现近侧肢体累及为主、上肢重上肢重于下肢的痉挛性瘫痪，也可有认知障碍和皮质盲。多见于足月儿。于下肢的痉挛性瘫痪，也可有认知障碍和皮质盲。多见于足月儿。这种缺血性损伤在早产儿多见，病变是位于侧脑室周围的深部白质区出这种缺血性损伤在早产儿多见，病变是位于侧脑室周围的深部白质区出现软化和坏死，软化面积大时可液化成囊，称空洞脑。临床表现为下肢为主现软化和坏死，软化面积大时可液化成囊，称空洞脑。临床表现为下肢为主的痉挛性瘫痪，可的痉挛性瘫痪

8、，可伴有智力低下。伴有智力低下。一多为足月适于胎龄儿、具有明显宫内窘迫史或产时窒息史。二不同程度的意识障碍，轻型仅有激惹或嗜睡；重型明显抑制、昏迷。三前囟饱满、骨缝别离、头围增大，有脑水肿表现。四惊厥：多见于中、重型病例，惊厥可为不典型局灶或多灶性，阵挛型和强直性肌阵挛型。发作次数不等，多在生后24小时发作，24小时以内发作者后遗症发病率明显增加。五肌张力增高或减低。六原始反射异常：如拥抱反射过分活泼、减弱或消失。吸吮反射减弱或消失。七重症病例出现中枢性呼吸衰竭，有呼吸节律不齐、呼吸暂停、以及眼球震颤、瞳孔改变等脑干损伤表现。HIE的临床病症以意识状态、肌张力变化和惊厥最重要，是区别脑病严重程

9、度和后遗症主要指标。HIE HIE 临床分度临床分度分 度轻 度中 度重 度意 识过度兴奋嗜睡、迟钝昏迷肌张力正常减低 松软原始反射拥抱反射稍活跃减弱消失吸吮反射正常减弱消失惊 厥无常有频繁发作中枢性呼吸衰竭无无或轻常有瞳孔改变无无或缩小不对称或扩大前囱张力正常正常或稍饱满饱满紧张病程及预后 兴奋症状在24小时内最明显，3天内渐消失，预后好 症状多在1周末消失，10天后仍不消失者可能有后遗症 病死率高，多在1周内死亡，存活症状可持续数周，后遗症可能性大一有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现胎心 支 持 治 疗 1a.维持良好的通气功能支持疗法的中心 保持PaO2

10、6080mmHg PaCO2和pH在正常范围 防止PaO2过高或PaCO2过低 b.维持脑和全身良好的血液灌注支持疗法的关键措施 防止脑灌注过低或过高 低血压可用多巴胺，从小剂量开场 可同时加用多巴酚丁胺c.维持血糖在正常高值保持神经细胞代谢所需能源 输糖速率通常为68mg(kgmin)监测血糖，根据血糖值调整输糖速率 亚低温治疗 2 a.适用于中度以上脑损伤患者；b.缺氧缺血后6h内开场，持续48h以上，重度损伤可延长；c.选择性头部降温，目标温度3234，重度损伤可更低。控制惊厥 3 a.a.苯巴比妥苯巴比妥苯巴比妥苯巴比妥 负荷量负荷量负荷量负荷量15-20mg/kg15-20mg/kg

11、，缓慢静推，缓慢静推，缓慢静推，缓慢静推 假设不能控制惊厥假设不能控制惊厥假设不能控制惊厥假设不能控制惊厥11小时后加小时后加小时后加小时后加10mg/kg10mg/kg 12 122424小时后给维持量，每日小时后给维持量，每日小时后给维持量，每日小时后给维持量，每日3 35mg/kg5mg/kg b.b.安定安定安定安定 顽固性抽搐者加用顽固性抽搐者加用顽固性抽搐者加用顽固性抽搐者加用 每次每次每次每次0.10.1 0.3mg/kg 0.3mg/kg，静脉滴注，静脉滴注，静脉滴注，静脉滴注 c.10%c.10%水合氯醛水合氯醛水合氯醛水合氯醛 50mg/Kg 50mg/Kg 灌肠灌肠灌肠灌

12、肠 控制脑水肿 4 a.a.控制液体量 每日液体总量不超过6080mL/kg b.b.降低颅内压 首选呋塞米 每次1mg/kg 严重者用甘露醇 每次，静注每46小时1次，连用35天 c.c.一般不主张用糖皮质激素 营养脑细胞 5 a.脑蛋白水解物 b.神经节苷酯 c.神经生长因子 d.脑白质发育不良者赖氨酸 e.低分子右旋糖酐改善脑循环体能康复训练康复训练病病情情稳稳定定智能促进脑功促进脑功能恢复减能恢复减少后遗症少后遗症与病情严重程度、抢救是否正确及时有关病情严重1、惊厥、意识障碍、脑干症状持续时间 超过1周2、脑电图持续异常者预后差智力障碍运动障碍癫痫等后遗症提示不良预后的因素有：重度HI

13、E；出现脑干病症：如瞳孔和呼吸节律的改变；惊厥出现早、发作频繁，药物不能控制。治疗一周后病症仍未好转。脑电图明显异常，颅脑B超和CT有-级脑室 内出血，脑实质有大面积缺氧缺血性改变，后 期出现软化囊腔空洞等。合并全身多脏器功能衰竭。该病无特效治疗方法，应着力预防胎儿宫内窘迫，并提高新生儿窒息复苏水平。一在分娩过程中要严密监护胎儿心率，及早发现宫内窘迫，选择最正确方式尽快完毕分娩。二生后窒息的新生儿，应争分夺秒地建立有效呼吸和完善的循环功能，尽量减少生后缺氧对脑细胞的损伤。三窒息复苏后的新生儿要密切观察神经病症和监护各项生命体征，一旦发现有异常神经病症如意识障碍、肢体张力减弱、以及原始反射不易引

14、出，便应考虑本病的诊断，及早给予治疗，以减少存活者中后遗症的发生率。一保证足够的营养和热卡，不能自行吸吮者可鼻饲。二恢复期可进展肢体按摩、被动操、视听觉训练等康复锻炼。三关注患儿运动、智能发育，注意有无肌张力和姿势的异常，早期发现脑瘫、智力低下等后遗症并进展干预。第 二 讲小 儿 脑 性 瘫 痪 脑性瘫痪，简称脑瘫。是指从出生后一个月内脑发育尚未成熟阶段，由于非进展性脑损伤及发育缺陷所致的中枢运动障碍及姿势异常为主的综合征。是小儿时期常见的中枢神经障碍综合征，病变部位在脑，累及四肢，常伴有智力缺陷癫痫、行为异常、精神障碍及视、听觉、语言障碍等病症。是引起小儿机体运动残疾 的 主 要 疾 病 之

15、 一。据 不 完 全统 计 国 内 发 病 率 为1.5 1.8。定定义义1.出生前因素：先天性感染、缺氧、中毒、接触放射线、孕妇营养不良、妊高症及遗传因素引起的脑发育不良或脑发育畸形2.出生时因素：早产、过期产、多胎、低出生体重、窒息、产伤、缺血缺氧性脑病等3.出生后因素：新生儿期各种感染、外伤、颅内出血、胆红素脑病等 早期病症1新生儿或3月婴儿易惊、啼哭不止、厌乳、睡眠困难或嗜睡。2喂养时进食、饮水、吞咽困难，以及有流涎、呼吸障碍。3感觉阈值低，表现为对噪声或体位改变易惊，拥抱反射增强伴哭闹。4生后不久的正常婴儿，因踏步反射影响，当直立时可见两脚交互迈步动作。3个月仍无站立表示或迈步者，既

16、要疑心小儿脑瘫。5过“百天的婴儿尚不能抬头，45月挺腰时头仍摇摆不定。早期病症6 一 般 生 后3月内婴儿可握拳不张开，如4个 月 仍有 拇 指 内 收，手 不 张 开 应 疑 心 小 儿 脑 瘫。7正常婴儿应在35月时看见物体会伸手抓，假设5月后还不能者疑为小儿脑瘫。8一般生后46周会笑，以后认人。痉挛型小儿脑瘫患儿 表 情 冷 淡，手 足 徐 动 型 常 呈 愁 眉 苦 脸 的 样 子。9 肌 肉 松 软 不 能 翻 身，动 作 徐 缓。触摸 小 儿 大 腿 内 侧，或 让 小 儿 脚 着 床 或 上下跳动时，出现下肢伸展穿插。早期病症10僵硬，尤其在穿衣时，上肢难穿进袖口；换尿布清洗时，

17、大腿不易外展；擦手掌时，以及洗澡时出现四肢僵硬。11过早发育：小儿脑瘫患儿可出现过早翻身，但是一种突然的反射性翻身，全身翻身如滚木样，而不是有意识的节段性翻 身。痉 挛 性 双 瘫 的 婴 儿，坐 稳 前 可 出现 双 下 肢 僵 硬，像 芭 蕾 舞 演 员 那 样 的 足尖站立。主要病症1 1运动障碍运动障碍 运动自我控制能力差，严重的那么双手不会抓东西，双脚运动自我控制能力差，严重的那么双手不会抓东西，双脚不会行走，有的甚至不会翻身，不会坐起，不会站立，不会正常不会行走，有的甚至不会翻身，不会坐起，不会站立，不会正常的咀的咀嚼和吞咽。嚼和吞咽。2 2姿势障碍姿势障碍 各种姿势异常，姿势的稳

18、定性差，各种姿势异常，姿势的稳定性差，3 3个月仍不能头部坚直，习个月仍不能头部坚直，习惯于偏向一侧，或者左右前后摇晃。孩子洗手时惯于偏向一侧，或者左右前后摇晃。孩子洗手时不易将拳头掰开。不易将拳头掰开。3 3智力障碍智力障碍 智力正常的孩子约占智力正常的孩子约占1/41/4，智力轻度、，智力轻度、中度缺乏的约占中度缺乏的约占1/21/2，重度智力缺乏的约，重度智力缺乏的约占占1/41/4。主要病症4语言障碍 语言表达困难，发音不清或口吃。5视听觉障碍 以内斜视及对声音的节奏区分困难最为多见。6生长发育障碍 身材矮小，发育缓慢。7牙齿发育障碍 质地疏松、易折。口面功能障碍，脸部肌肉和舌部肌肉有

19、时痉挛或不协调收缩，咀嚼和吞咽困难，口腔闭合困难以及流口水。主要病症8 8情绪和行为障碍情绪和行为障碍 固执、任性、易怒、孤僻，情绪波动大，有时出现固执、任性、易怒、孤僻，情绪波动大，有时出现强迫、自伤、侵袭行为。强迫、自伤、侵袭行为。9 9癫痫癫痫 有有39%39%50%50%的脑瘫儿童由于大脑内的脑瘫儿童由于大脑内的固定病灶而诱发癫痫，尤其是智力的固定病灶而诱发癫痫，尤其是智力重度低下的孩子。重度低下的孩子。脑瘫婴儿6个月以内的早期诊断标准：这是肌张力低下的病症，在一个月时即可见到。如果持续4个月以上，那么可诊断为重症脑损伤，智力低下或肌肉系统疾病。这是肌张力亢进的病症，在一个月时即可见到

20、。如果持续4个月以上，可诊断为脑瘫。这是智力低下的早期表现，一般认为4个月时反响迟钝，6个月时叫名字无反响，可诊断为智力低下。头围是脑的形态发育的客观指标，脑损伤儿往往有头围异常。5.体重增加不良、哺乳无力脑瘫婴儿6个月以内的早期诊断标准：6.6.固定姿势固定姿势 往往是由于脑损伤使肌张力异常所致，如角弓反张、蛙位、倒U字形姿势等。在生后一个月就可见到。7.7.不笑不笑 如果2个月不能微笑、4个月不能大声笑，可诊断为智力低下。8.8.手握拳手握拳 如 果 4个月还不能张开，或拇指内收，尤其是一侧上肢存在，有重要诊断意义。9.9.身体扭转身体扭转 34个月的婴儿如有身体扭转，往往提示垂体外系损伤

21、。10.10.头不稳定头不稳定 如3个月时俯卧时不能抬头或坐位时头不能竖直，往往是脑损伤的重要标志。脑瘫婴儿6个月以内的早期诊断标准：3 34 4个月的婴儿有斜视及眼球运动不良时，可提示有脑个月的婴儿有斜视及眼球运动不良时，可提示有脑损伤的存在。损伤的存在。如如4 45 5个月不能伸手抓物，可诊断为智力低下或脑瘫。个月不能伸手抓物，可诊断为智力低下或脑瘫。6 6个月以后仍然存在，可考虑为智力低下。个月以后仍然存在，可考虑为智力低下。有些脑损伤较轻微，在婴儿早期往往无明显症有些脑损伤较轻微，在婴儿早期往往无明显症状，但在婴儿后半期状，但在婴儿后半期6 61212个月较明显。个月较明显。V ojt

22、a姿势反射早期诊断标准 V V o oj jt ta a姿姿势势反反射射是是 V V o oj jt ta a博博士士用用于于早早期期诊诊断断脑脑瘫瘫的的七七种种姿姿势势反反射射的的总总称称。所所谓谓姿姿势势反反射射，是是指指婴婴儿儿身身体体在在空空间间的的位位置置发发生生变变化化时时所所采采取取的的应应答答反反响响及及自自然然动动作作。其其根根本本中中枢枢位位于于中中脑脑的的红红核核、黑黑质质及及网网状状构构造造，也也有有椎椎体体系系、小小脑脑及及大大脑脑皮皮质质运运动动区区的的参参与与，相相互互制制约约，相相互互调调节节。V V o oj jt ta a认认为为，每每一一个个婴婴儿儿都都具

23、具有有一一定定的的姿姿势势反反响响性性，姿姿势势反反响响性性异异常常必必然然导导致致姿姿势势和和运运动动异异常常，故故通通过过姿姿势势反反射射检检查查可可以以早早期期诊诊断断脑脑瘫瘫。V V o oj jt ta a提提出出的的七七种种姿姿势势反反射射包包括括：拉拉起起反反射射，立立位位或或腋腋下下悬悬垂垂反反射射，仰仰卧卧位位悬悬垂垂反反射射 L La an nd da au u反反射射，侧侧位位悬悬垂垂反反射射 V V o oj jt ta a反反射射，C C o ol ll li is s水水平平反反射射，倒倒位位悬悬垂垂反反射射 P Pe ei ip pe er r反反射射，C C o

24、 ol ll li is s垂垂直直反反射射。1 1、拉起反射：、拉起反射：出发姿势：仰卧位，头正中。出发姿势：仰卧位，头正中。诱发：检查者以拇指伸入婴儿手掌，其余诱发：检查者以拇指伸入婴儿手掌，其余4 4指握住腕部不要触碰手背指握住腕部不要触碰手背，将小儿从床上提起，使躯干与床成，将小儿从床上提起，使躯干与床成4545度角。度角。正常反响：正常反响：I I相相(0(06 6周周)：头缓慢背屈，两下肢轻度外展、屈曲。：头缓慢背屈，两下肢轻度外展、屈曲。aa相相7 7周周33个月：头颈位于上部躯干的延长线上，两个下肢稍向腹部屈个月：头颈位于上部躯干的延长线上，两个下肢稍向腹部屈曲。曲。bb相相(

25、4(46 6个月个月)：头颈屈曲，下颌可抵胸，下肢屈曲可抵腹，呈完全性屈：头颈屈曲，下颌可抵胸，下肢屈曲可抵腹，呈完全性屈曲。曲。相相(7(78 8或或9 9个月个月)：屈肌共同作用减轻，垂直化开场。头前屈稍稍超过脊：屈肌共同作用减轻，垂直化开场。头前屈稍稍超过脊柱延长线，躯干向上抬举。上肢屈曲，下肢两膝关节移行与半伸展位。柱延长线，躯干向上抬举。上肢屈曲，下肢两膝关节移行与半伸展位。相相9 9或或10101212个月：头前屈进一步减轻，头与躯干呈直线。上肢主动个月：头前屈进一步减轻，头与躯干呈直线。上肢主动用力拉起，下肢外旋缓慢性伸展，足背屈，足跟着床，足可支撑。屈曲只见用力拉起，下肢外旋缓

26、慢性伸展，足背屈，足跟着床，足可支撑。屈曲只见与腰骶部，躯干常以骶椎为轴主动抬起。与腰骶部，躯干常以骶椎为轴主动抬起。异常反响：较正常反响相有异常反响：较正常反响相有3 3个月以上的延迟。常见的异常：个月以上的延迟。常见的异常：1 1有头过有头过度弯曲，或角弓反张；度弯曲，或角弓反张；2 2两下肢硬直伸展。呈棒状拉起；两下肢硬直伸展。呈棒状拉起；3 3头脊曲，四肢头脊曲，四肢硬性屈曲；硬性屈曲；4 4两下肢过度抬高，躯干震颤。两下肢过度抬高，躯干震颤。V ojta姿势反射早期诊断标准2 2、俯卧位悬垂反射、俯卧位悬垂反射 出发姿势：俯卧位出发姿势：俯卧位 诱发：以手掌支撑婴儿胸腹部，水平拖起。

27、诱发：以手掌支撑婴儿胸腹部，水平拖起。正常反响：正常反响：相相(0(06 6周周)：头颈、躯干、四肢缓和屈曲。：头颈、躯干、四肢缓和屈曲。相相7 7周周-3-3个月：颈对称伸展至肩的高度，躯干、四肢轻个月：颈对称伸展至肩的高度，躯干、四肢轻度屈曲。度屈曲。相至相至6 6个月是完成：颈对称伸展、抬头，躯干逐渐伸展，个月是完成：颈对称伸展、抬头，躯干逐渐伸展，至至6 6个月时到骶锥。下肢轻度、轻度伸展或屈曲，上肢缓慢性屈曲。个月时到骶锥。下肢轻度、轻度伸展或屈曲，上肢缓慢性屈曲。异常反响：异常反响：1 1两上肢固定屈曲，手握拳；两上肢固定屈曲，手握拳；2 2躯干侧屈，头与躯干侧屈，头与躯干不对称；

28、躯干不对称；3 3两下肢硬直伸展并角弓反张；两下肢硬直伸展并角弓反张；4 4躯干低紧张，身躯干低紧张，身体呈倒体呈倒U U型；型；5 5两下肢硬直穿插、尖足；两下肢硬直穿插、尖足；6 6两上肢硬性伸展，手两上肢硬性伸展，手握拳。握拳。V ojta姿势反射早期诊断标准3 3、立位悬垂反射、立位悬垂反射 出发姿势：垂直位。出发姿势：垂直位。诱发：检查者在小儿背后，用双手支撑腋下将小儿垂直诱发：检查者在小儿背后，用双手支撑腋下将小儿垂直提起。注意不要触碰婴儿背部。提起。注意不要触碰婴儿背部。正常反响：正常反响：Ia Ia相相(0(03 3个月个月)：两下肢缓慢地半屈曲、半伸展。：两下肢缓慢地半屈曲、

29、半伸展。Ib Ib相相(4(47 7个月个月)：两下肢自动的牵拉向躯干。：两下肢自动的牵拉向躯干。II II相从相从8 8个月开场：两下肢完全缓慢型伸展。个月开场：两下肢完全缓慢型伸展。异常反响：异常反响：1 1下肢内旋，硬直伸展，尖足；下肢内旋，硬直伸展，尖足；2 2两下肢两下肢内收，穿插：内收，穿插：3 3不对称，一侧伸展一侧屈曲。不对称，一侧伸展一侧屈曲。V ojta姿势反射早期诊断标准4 4、侧位悬垂反射、侧位悬垂反射 出发姿势：俯卧位。出发姿势：俯卧位。诱发：用双手支撑婴儿躯干迅速提起并向侧方倾斜于水平位。诱发：用双手支撑婴儿躯干迅速提起并向侧方倾斜于水平位。正常反响：正常反响：I

30、I相相(0(01010周周)：两上肢呈：两上肢呈MoroMoro样，手指张开，上侧上肢反响明显。上侧下肢：髋膝屈曲、样，手指张开，上侧上肢反响明显。上侧下肢：髋膝屈曲、足背屈内旋、足趾张开。下侧下肢：髋膝伸展、足背屈外展、足趾屈曲。足背屈内旋、足趾张开。下侧下肢：髋膝伸展、足背屈外展、足趾屈曲。第第1 1移行期移行期11112020周：周：MoroMoro样上肢与下肢屈曲组合，或两上肢缓慢性伸展与多种下样上肢与下肢屈曲组合，或两上肢缓慢性伸展与多种下肢组合。肢组合。相相4 4、5 57 7个月：四肢与躯干非强直性、对称性屈曲、手张开。个月：四肢与躯干非强直性、对称性屈曲、手张开。第第移行期移行

31、期7 7、8989个月：两上肢轻度屈曲，两髋关节屈曲，膝关节缓慢性伸展。个月：两上肢轻度屈曲，两髋关节屈曲，膝关节缓慢性伸展。相相8 8、99独立行走：上侧上下肢缓慢性伸展，头上举超过水平线。独立行走：上侧上下肢缓慢性伸展，头上举超过水平线。PeiperPeiper称之为称之为浮上反响。浮上反响。异常反射：异常反射：1 1上肢紧张性屈曲，手握拳，肩回缩；上肢紧张性屈曲，手握拳，肩回缩；2 2两下肢硬性伸展；两下肢硬性伸展；3 3四肢四肢硬直伸展，一侧手握拳；硬直伸展，一侧手握拳；4 4两上肢两上肢moromoro样时两下肢硬直伸展；样时两下肢硬直伸展；5 5第一相反响中上侧下第一相反响中上侧下

32、肢屈曲延迟；肢屈曲延迟；6 6躯干四肢张力低下；躯干四肢张力低下；7 7各相中均见强直性把握；各相中均见强直性把握；8 8两下肢内旋内收，两下肢内旋内收，伸展穿插，手指异常运动，躯干张力低，头下垂混合型；伸展穿插，手指异常运动，躯干张力低，头下垂混合型；9 9持续性持续性moromoro反响，下反响，下肢强直伸展，躯干张力低，头下垂手足徐动型肢强直伸展，躯干张力低，头下垂手足徐动型V ojta姿势反射早期诊断标准5 5、CollisCollis水平反射水平反射 出发姿势：仰卧位可侧卧位。出发姿势：仰卧位可侧卧位。诱发：握住一侧上下肢将婴儿从床上水平提起。诱发：握住一侧上下肢将婴儿从床上水平提起

33、。正常反响：正常反响：IaIa相相(0(06 6周周)：上肢：上肢MoroMoro状态，下肢髋、膝、踝屈曲。状态，下肢髋、膝、踝屈曲。IbIb相相7 7周周33个月：上下肢缓慢样屈曲状态，下肢有蹬踢运动。个月：上下肢缓慢样屈曲状态，下肢有蹬踢运动。相至相至6 6个月完成：下肢由屈曲逐渐伸展，上肢前臂内旋，手指张开至个月完成：下肢由屈曲逐渐伸展，上肢前臂内旋，手指张开至小指，在第小指，在第IIII相末手可支撑。相末手可支撑。相相8 8、9 9个月开场：手与足均支撑，足支撑时开场用外缘，然后全足个月开场：手与足均支撑，足支撑时开场用外缘，然后全足支撑。支撑。异常反响：异常反响：1 1手握拳，上肢硬

34、直伸展，不完全手握拳，上肢硬直伸展，不完全moromoro样；样；2 2肩回缩，肩回缩，上肢硬直伸展；上肢硬直伸展；3 3下肢应直，尖足；下肢应直，尖足；4 4手指、足趾不规那么运动；手指、足趾不规那么运动；5 54 4个月以后的婴儿，下肢缓慢伸展及屈曲运动。踢腿动作。个月以后的婴儿，下肢缓慢伸展及屈曲运动。踢腿动作。V ojta姿势反射早期诊断标准6 6、倒位悬垂反响、倒位悬垂反响 出发姿势：出发姿势：3 3个月以前，婴儿仰卧位，个月以前，婴儿仰卧位，3 3个月以后俯卧位。个月以后俯卧位。诱发：用双手握住婴儿大腿，急速倒立提起。诱发：用双手握住婴儿大腿，急速倒立提起。正常反响：正常反响：Ia

35、Ia相相(0(06 6周周)：上肢：上肢MoroMoro样，头颈无伸展。样，头颈无伸展。IbIb相相7 7周周33个月：两上肢向侧方伸展，躯干与上肢呈个月：两上肢向侧方伸展，躯干与上肢呈9090度角，两手张开，度角，两手张开，颈椎伸展，骨盆轻度屈曲，头中间为位。颈椎伸展，骨盆轻度屈曲，头中间为位。相相(4(46 6个月个月)：上肢手张开状态下头像上方伸展，与躯干呈：上肢手张开状态下头像上方伸展，与躯干呈135135度角，驱度角，驱干伸展至腰骶椎移行部位。干伸展至腰骶椎移行部位。相相(7(71010个月个月)：两手张开，两上肢头上方上举与躯干呈：两手张开，两上肢头上方上举与躯干呈170170度角

36、，驱干度角，驱干伸展至腰骶椎移行部位。伸展至腰骶椎移行部位。异常反响：异常反响：1 1手握拳，两上肢硬直伸展；手握拳，两上肢硬直伸展；2 2躯干角弓反张；躯干角弓反张；3 3头颈头颈躯干无伸展；躯干无伸展；4 4一侧可两上肢固定屈曲，手握拳；一侧可两上肢固定屈曲，手握拳；5 5躯干及头颈的非对躯干及头颈的非对称性姿势。称性姿势。V ojta姿势反射早期诊断标准7、Collis垂直反射 出发姿势：仰卧位。诱发：使婴儿头部向着检查者，握住一侧大腿迅速提起。正常反响：I相(06个月)：自右侧下肢髋、膝、踝均屈曲。II相6、7个月开场：自右侧下肢膝关节缓慢性伸展，髋关节屈曲。异常反响：1自由侧下肢硬直

37、性伸展，尖足；2自由侧下肢固定屈曲；3自由侧下肢的伸展倾向，即先伸展后屈曲。新生儿至2个月的婴儿，下肢伸展后立刻屈曲为正常；4第1相屈曲无力，第2相出现延迟。V ojta姿势反射早期诊断标准 如果发现婴儿的 V ojta姿势反射检查有1-3项不正常，属极轻度中枢性协调障碍，有7%的可能开展成脑瘫；4-5项不正常，有22%的可能成为脑瘫儿；6-7项不正常，有80%的可能成为脑瘫儿；7项并有肌张力异常，那么 1 0 0%成 为 脑 瘫 儿。V ojta姿势反射早期诊断标准 我国脑瘫学术会议把脑瘫分为5型：痉挛型、不随意运动型、共济失调型、肌张力低下型、混合型，并根据受累的肢体分布，分 为 单 瘫、

38、偏 瘫、双 瘫、三 肢 瘫 和 四 肢 瘫 等类 型。以 下 介 绍 常 见 的 几 种 特 殊 的 临 床 综 合 征。痉挛性偏瘫(S p a s t i c h e m i p l e g i a)最常见，为一侧肢体受累，多数上肢较下肢严重，远端较近端重，而面部常无受累。患儿多在3月后才出现明显病症，表现为患侧肢体少动、持续性握拳、握持反射不消失、前臂呈屈曲旋前状姿势、行走缓慢、画圈步态等。患儿肢体肌张力增高，腱反射亢进，可有踝阵挛及巴氏征。局部患儿初起肌张力低下，婴 儿 期 后 逐 渐 转 入 痉 挛 状 态。此 型 常 伴 有 智 力 低 下 和癫痫。癫痫发作为局部性或继发全身性发作，

39、斜视很常见。痉挛性双瘫(Spasticdiplegia)以双下肢肌张力增高为突出表现。此型多见于早产儿。患儿常在1-3月内表现为双下肢肌张力低下。继之为所谓肌张力不全期，患儿在立位并且足底触及检查床面时将诱发双下肢强直性伸直并穿插呈剪刀状。最后进入痉挛期，髋与膝关节屈曲、下肢内旋、剪刀步态，严重者不能独立行走。上肢受累较轻，常表现为行走时上肢姿势异常，但手的功能受累不明显。此型合并癫痫较少，约占1/5。约2/3患者智力正常或临界状态。痉挛性四肢瘫(Spasticquadriplegia)多见于严重窒息的患儿。四肢肌张力均增高，常呈角弓反张状。自发运动减少，腱反射亢进，行走时呈剪刀步态。可伴有核

40、上性球麻痹，表现为吞咽和构音障碍。约半数患儿伴有癫痫和智力低下。不随意运动型不随意运动型(dyskineticCP)(dyskineticCP)约占约占10%10%，缺氧性脑损伤和新生儿核黄疸为主要病因。婴儿，缺氧性脑损伤和新生儿核黄疸为主要病因。婴儿早期多有肌张力低下，以后逐渐出现锥体外系病症，表现为难早期多有肌张力低下，以后逐渐出现锥体外系病症，表现为难用意志控制的不自主运动。当进展有意识运动时，不自主、不用意志控制的不自主运动。当进展有意识运动时，不自主、不协调及无效的运动增多，紧张时加重，安静时减少，入睡后消协调及无效的运动增多，紧张时加重，安静时减少，入睡后消失。患儿可有流涎、吞咽困

41、难、语言障碍等。下肢深腱反射正失。患儿可有流涎、吞咽困难、语言障碍等。下肢深腱反射正常或增强。可有持续性原始反射。智力大多正常或临界状态。常或增强。可有持续性原始反射。智力大多正常或临界状态。约约1/41/4患者伴有癫痫。由核黄疸引起患者伴有癫痫。由核黄疸引起者多表现为手足徐动、感觉性耳聋、牙釉质发育不良等。者多表现为手足徐动、感觉性耳聋、牙釉质发育不良等。共济失调型共济失调型(AtaxiaCP)(AtaxiaCP)约占约占10%10%。表现为小脑病症，步态不稳，走路时两足间距加。表现为小脑病症，步态不稳，走路时两足间距加宽，四肢动作不协调，上肢常有意向性震颤，肌张力低下腱反宽，四肢动作不协调

42、，上肢常有意向性震颤，肌张力低下腱反射不亢进。射不亢进。肌张力低下型肌张力低下型(atiniaCP)(atiniaCP)表现为肌张力低下，四肢呈软瘫，自主运动很少，但可引出腱反射，仰卧时四肢呈外展、外旋位，俯卧时头不能抬起。本型常为过渡形式，婴儿期后大多可转为痉挛型或手足徐动型。混合型混合型 两种或两种以上类型同时存在一个患儿身上。其中痉挛型和手足徐动型常同时存在。本病于婴儿期起病，多于本病于婴儿期起病，多于3 36 6个月后出现病症，少数病人生个月后出现病症，少数病人生后即有异常，表现为上下肢呈对称性无力，肌无力呈进展性加重，后即有异常，表现为上下肢呈对称性无力，肌无力呈进展性加重，肌萎缩明

43、显，腱反射减退或消失，常因呼吸肌功能不全而反复患肌萎缩明显，腱反射减退或消失，常因呼吸肌功能不全而反复患呼吸道感染，患儿哭声卑微，咳嗽无力，肌肉活组织检查可呼吸道感染，患儿哭声卑微，咳嗽无力，肌肉活组织检查可助确诊，本病不合并智力低下，面部表情机敏，眼球运动灵活。助确诊，本病不合并智力低下，面部表情机敏，眼球运动灵活。有些小儿的运动发育稍比正常同龄儿落后，有些小儿的运动发育稍比正常同龄儿落后，特别是早产儿。但其不伴异常的肌张力和姿势特别是早产儿。但其不伴异常的肌张力和姿势反射，无异常的运动模式，无其他神经系统异反射，无异常的运动模式，无其他神经系统异常反射。运动发育落后的病症随小儿年龄增长常反

44、射。运动发育落后的病症随小儿年龄增长和着重运动训练后，病症可在短期内消失。和着重运动训练后，病症可在短期内消失。患儿生后即有明显的肌张力低下，肌无力，深腱反患儿生后即有明显的肌张力低下，肌无力，深腱反射低下或消失。平时常易并发呼吸道感染。本病有时被误诊射低下或消失。平时常易并发呼吸道感染。本病有时被误诊为张力低下型脑瘫，但后者腱反射一般能引出。为张力低下型脑瘫，但后者腱反射一般能引出。本病常有运动发育落后，动作不协调，本病常有运动发育落后，动作不协调，原始反射、原始反射、vojtavojta姿势反射、调正反响和平姿势反射、调正反响和平衡反响异常，在婴儿早期易被误诊为脑瘫，衡反响异常，在婴儿早期

45、易被误诊为脑瘫，但其智力落后的病症较为突出，肌张力基但其智力落后的病症较为突出，肌张力基本正常，无姿势异常。本正常，无姿势异常。治疗方案应以最大限度地改善患儿功能并提高其生活质量治疗方案应以最大限度地改善患儿功能并提高其生活质量为目标，尽可能减少继发性关节畸形和软组织挛缩，尽量推迟为目标，尽可能减少继发性关节畸形和软组织挛缩，尽量推迟或防止手术治疗。常用的治疗方法包括：或防止手术治疗。常用的治疗方法包括：物理治疗作业治疗矫形器使用言语治疗心理行为治疗家庭训练特殊教育药物治疗中医治疗物理治疗物理治疗 通过增加关节活动度，调整肌张力，提高运动控制能通过增加关节活动度，调整肌张力，提高运动控制能力、

46、协调能力、力量和耐力等来改善运动功能，增强生活力、协调能力、力量和耐力等来改善运动功能，增强生活自理能力。常用的技术包括：体位性治疗、软组织牵伸、自理能力。常用的技术包括：体位性治疗、软组织牵伸、调整肌张力技术、功能性主动活动强化训练、肌力和耐力调整肌张力技术、功能性主动活动强化训练、肌力和耐力训练、平衡和协调控制、物理因子辅助治疗理疗等。训练、平衡和协调控制、物理因子辅助治疗理疗等。作业治疗作业治疗 作业治疗主要包括手的精细功能训练、日常生活活动作业治疗主要包括手的精细功能训练、日常生活活动能力训练、支具和辅助具的制作及生活环境设施的简单改能力训练、支具和辅助具的制作及生活环境设施的简单改造

47、等等。造等等。矫形器的应用矫形器的应用 在康复治疗中常配合使用矫形器，以到达限制关节异常在康复治疗中常配合使用矫形器，以到达限制关节异常活动、提高稳定性、协助控制肌肉痉挛、保持肌肉长度、预活动、提高稳定性、协助控制肌肉痉挛、保持肌肉长度、预防畸形、辅助改善运动功能等目的。矫形器的应用关键在于防畸形、辅助改善运动功能等目的。矫形器的应用关键在于根据患儿的个体情况选择最正确佩带时期和类型，因此，应根据患儿的个体情况选择最正确佩带时期和类型，因此，应由由康复医师、治疗师和矫形师共同商榷决定。康复医师、治疗师和矫形师共同商榷决定。言语治疗言语治疗 由医师和言语治疗师评定后，根据不同言语障碍类型进由医师

48、和言语治疗师评定后，根据不同言语障碍类型进展治疗，如下颌、口唇、舌肌、软腭等运动控制训练，以及展治疗，如下颌、口唇、舌肌、软腭等运动控制训练，以及理解和表达能力训练。理解和表达能力训练。心理行为治疗心理行为治疗 脑瘫患儿有时伴发异常的心理行为问题，如自闭、多动、情脑瘫患儿有时伴发异常的心理行为问题，如自闭、多动、情绪不稳等病症。安康的家庭环境，增加与同龄儿交往，以及尽早绪不稳等病症。安康的家庭环境，增加与同龄儿交往，以及尽早进展心理行为干预是防治心理行为疾患的关键。进展心理行为干预是防治心理行为疾患的关键。家庭训练方案家庭训练方案 治疗师应为患儿及其家长制定家庭训练方案。该方案重点应治疗师应为

49、患儿及其家长制定家庭训练方案。该方案重点应放在提高功能和防止继发残损方面，但是对于特别严重的患儿，放在提高功能和防止继发残损方面，但是对于特别严重的患儿，易化护理及减轻家庭负担应是主要目标。通常包括：对患儿病情易化护理及减轻家庭负担应是主要目标。通常包括：对患儿病情的了解以及日常生活的安排；针对性的肌力和关节活动度训练；的了解以及日常生活的安排；针对性的肌力和关节活动度训练；痉挛肌的牵伸治疗；功能性主动活动的强化训练；辅助用具如矫痉挛肌的牵伸治疗；功能性主动活动的强化训练；辅助用具如矫形器、椅子、站立架及轮椅的使用等等。形器、椅子、站立架及轮椅的使用等等。特殊教育特殊教育 小儿康复治疗还应包含

50、针对不同智力水平的特殊教育，因小儿康复治疗还应包含针对不同智力水平的特殊教育，因此，建立融医疗、保育和教育为一体的机构，是为患儿提此，建立融医疗、保育和教育为一体的机构，是为患儿提供全面的连续性效劳的很好模式。供全面的连续性效劳的很好模式。药物治疗药物治疗 常用的药物有脑神经营养药、肌肉松弛剂等。药物治疗常用的药物有脑神经营养药、肌肉松弛剂等。药物治疗只有在必要时才使用，它不能替代功能性训练。只有在必要时才使用，它不能替代功能性训练。中医疗法中医疗法 包括针灸疗法穴位针灸、头皮针灸、推拿按摩疗包括针灸疗法穴位针灸、头皮针灸、推拿按摩疗法、中药疗法。法、中药疗法。应防止风疹病毒感染。应防止风疹病