医疗文书书写规范讲课讲稿.ppt

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1、医疗医疗(ylio)文书书文书书写规范与要求写规范与要求第一页，共74页。充分认识病历(bngl)的重要性 n n治疗疾病过程的真实记载治疗疾病过程的真实记载n n医疗活动的记录医疗活动的记录n n具有重要的科研价值具有重要的科研价值n n作为医保医疗付费时的凭据作用也日显突出作为医保医疗付费时的凭据作用也日显突出 n n也是重要的司法证据也是重要的司法证据n n是医院质量是医院质量(zhling)建设的重要基础建设的重要基础第二页，共74页。法律法规对病历书写(shxi)的要求n n医疗事故处理条例与病历有关的规定医疗事故处理条例与病历有关的规定n n第八条第八条 医疗机构应当按照国务院卫生

2、行政医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写部门规定的要求，书写(shxi)并妥善保并妥善保管病历资料。管病历资料。因抢救急危患者，未能及时因抢救急危患者，未能及时书写书写(shxi)病历的，有关医务人员应当病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。注明。n n第九条第九条 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料抢夺病历资料第三页，共74页。法律法规对病历书写(shxi)的要求n n医疗医疗(ylio)事故处理条例与病历有事故处理条例与病历有关的规定关的规定n n第五十六条第五十六条 医疗医疗(

3、ylio)机构违反本条例机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行政的规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正；情节严重的，对负有责任部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分：行政处分或者纪律处分：n n未如实告知患者病情、医疗未如实告知患者病情、医疗(ylio)措施措施和医疗和医疗(ylio)风险的；风险的；n n没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的；复制病历资料服务的；n n未按照国务院卫生行政部门规定的要求书未按照国务院卫生行政部门规定

4、的要求书写和妥善保管病历资料的；写和妥善保管病历资料的；n n未在规定时间内补记抢救工作病历内容的未在规定时间内补记抢救工作病历内容的第四页，共74页。概念概念(ginin)n n病历：病历：n n指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历包括门（急）诊病历和住院病历n n病历书写：病历书写：n n是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳料，

5、并进行归纳(gun)、分析、整理形成、分析、整理形成医疗活动记录的行为。医疗活动记录的行为。第五页，共74页。病历书写病历书写(shxi)基本要求基本要求n n 病历书写应当客观、真实、准确、及时(jsh)、完整、规范n n 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第六页，共74页。病历病历(bngl)书写基本要求书写基本要求n n病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称(mngchng)等可以使用外文n n病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点

6、正确第七页，共74页。病历书写病历书写(shxi)基本要求基本要求n n病历书写过程中出现错字(cuz)时，应当用双线划在错字(cuz)上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。n n上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八页，共74页。我院要求我院要求(yoqi)n n病历修改：（手写书写内容）病历修改：（手写书写内容）n n书写者：用原笔双横线划在错字上，后书书写者：用原笔双横线划在错字上，后书写正确文字，修改处上方写正确文字，修改处上方(shn fn)(shn fn)记记录修改人姓名，日期录修改人姓名，日期n n上级

7、医师：用红笔双横线划在错字上，修上级医师：用红笔双横线划在错字上，修改处上方改处上方(shn fn)(shn fn)书写正确内容，记书写正确内容，记录修改人姓名，日期录修改人姓名，日期第九页，共74页。病历病历(bngl)书写基本要求书写基本要求n n 病历应当按照规定的内容书写，并由相应(xingyng)医务人员签名n n实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。n n进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第十页，共74页。病历病历(bngl)书写基本要求书写基本要求n n病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采

8、用24小时制记录。n n对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，n n应当(yngdng)由患者本人签署知情同意书第十一页，共74页。病历书写病历书写(shxi)基本要求基本要求n n患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；n n患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；n n为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。n n因实施保护性医疗措施不宜向患者说明(shumng)情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签

9、署同意书第十二页，共74页。住院住院(zh yun)病历病历住院(zh yun)病案首页、入院记录病程记录手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料等体温单第十三页，共74页。各项病历记录完成时限各项病历记录完成时限(shxin)(shxin)、书、书写责任人写责任人n n入院记录、再次入院记录、再次入院记录、再次入院记录、再次(zi c)(zi c)(zi c)(zi c)或多次入院记录由经治医师于患者入院后或多次入院记录由经治医师于患者入院后或多次入院记录由经治医师于患者入院后或多次入院记录由

10、经治医师于患者入院后24242424小时内完成小时内完成小时内完成小时内完成n n24242424小时内入出院记录应当于患者出院后小时内入出院记录应当于患者出院后小时内入出院记录应当于患者出院后小时内入出院记录应当于患者出院后24242424小时内完成小时内完成小时内完成小时内完成n n24242424小时内入院死亡记录应当于患者死亡后小时内入院死亡记录应当于患者死亡后小时内入院死亡记录应当于患者死亡后小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24242424小时内小时内小时内小时内 n n首次病程记录由主治医师在患者入院首次病程记录由主治医师在患者入院首次病程记录由主治医师在患者入院首次病程记录由主

11、治医师在患者入院8 8 8 8小时内完成。小时内完成。小时内完成。小时内完成。n n主治医师首次查房记录应当于患者入院主治医师首次查房记录应当于患者入院主治医师首次查房记录应当于患者入院主治医师首次查房记录应当于患者入院48484848小时内完成。小时内完成。小时内完成。小时内完成。n n因抢救急危患者，未能及时书写病历的，抢救记录由参加抢救的经治医师在抢救因抢救急危患者，未能及时书写病历的，抢救记录由参加抢救的经治医师在抢救因抢救急危患者，未能及时书写病历的，抢救记录由参加抢救的经治医师在抢救因抢救急危患者，未能及时书写病历的，抢救记录由参加抢救的经治医师在抢救结束后结束后结束后结束后6 6

12、 6 6小时内据实补记；小时内据实补记；小时内据实补记；小时内据实补记；n n出院记录由经治医师在患者出院后出院记录由经治医师在患者出院后出院记录由经治医师在患者出院后出院记录由经治医师在患者出院后24242424小时内完成；小时内完成；小时内完成；小时内完成；n n死亡记录由经治医师在患者死亡后死亡记录由经治医师在患者死亡后死亡记录由经治医师在患者死亡后死亡记录由经治医师在患者死亡后24242424小时内完成；小时内完成；小时内完成；小时内完成；n n死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成n n

13、有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写n n会诊意见记录应当在会诊结束后即刻书写会诊意见记录应当在会诊结束后即刻书写会诊意见记录应当在会诊结束后即刻书写会诊意见记录应当在会诊结束后即刻书写n n术后首次病程记录应当在患者术后即时完成术后首次病程记录应当在患者术后即时完成术后首次病程记录应当在患者术后即时完成术后首次病程记录应当在患者术后即时完成n n 第十四页，共74页。入院入院(r yun)记录记录n n概念(ginin)：是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检

14、查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。n n入院记录分类：n n入院记录n n再次或多次入院记录、n n24小时内入出院记录、n n24小时内入院死亡记录。第十五页，共74页。入院记录的内容入院记录的内容(nirng)及书写要及书写要求求n n患者一般情况患者一般情况n n包括姓名包括姓名(xngmng)、性别、年龄、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。院时间、记录时间、病史陈述者。第十六页，共74页。主诉主诉(zh s)n n主诉：主诉：n n是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。是指促使患者就诊的

15、主要症状（或体征）及持续时间。n n 如：如：1 1 转移性右下腹痛转移性右下腹痛1 1天，天，n n 2 2 发热、咳嗽、气喘、胸痛发热、咳嗽、气喘、胸痛3 3 天天n n主诉书写主诉书写(shxi)(shxi)要点要点n n某一系统疾病的诊断向导某一系统疾病的诊断向导;主诉要有一定的意向性主诉要有一定的意向性;n n应简明扼要应简明扼要,不超过不超过2020个字，个字，n n诊断名称及体征一般不作为主诉（确无症状者例外）诊断名称及体征一般不作为主诉（确无症状者例外）,但有些但有些 可可被患者感知的体征可作为主诉，被患者感知的体征可作为主诉，n n 如如:单纯甲状腺肿大单纯甲状腺肿大,无任何

16、症状无任何症状,可写为发现颈前肿大可写为发现颈前肿大(或肿或肿块块)而入院而入院n n主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出n n 如：上腹痛如：上腹痛1010年，便血年，便血1 1年，呕吐年，呕吐4 4小时，小时，n n “多饮、多食、多尿、消瘦多饮、多食、多尿、消瘦5 5月月”等等第十七页，共74页。现病史现病史(bn sh)概念：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗概念：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗(zhnlio)(zhnlio)等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容：内容：发病情况、

17、发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗伴随症状、发病后诊疗(zhnlio)(zhnlio)经过及结果、经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，睡眠和饮食等一般情况的变化，与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。第十八页，共74页。现病史书写现病史书写(shxi)要求及内容要求及内容n n1.1.发病情况：发病情况：n n 记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。原因或诱因。n n 如，是缓慢起病还是突发起病，着凉、饮酒如，是缓慢起病还是突发起病，着

18、凉、饮酒n n2.2.主要症状特点及其发展变化情况：主要症状特点及其发展变化情况：n n n n 如如:疼痛的部位：右、左上腹，剑突下，疼痛性质：隐痛疼痛的部位：右、左上腹，剑突下，疼痛性质：隐痛还是针刺样，持续时间，有无放射，放射部位，缓解及加还是针刺样，持续时间，有无放射，放射部位，缓解及加重因素，饮酒，刺激性食物加重，进食重因素，饮酒，刺激性食物加重，进食(jnsh)(jnsh)缓解缓解n n3.3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。间的相互关系。n n 伴随症状：嗳气，反酸，恶心，呕吐伴随症状：嗳气，反酸，恶心

19、，呕吐第十九页，共74页。现病史现病史(bn sh)n n4.发病以来诊治经过及结果：n n 记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。n n5.发病以来一般情况：n n发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。n n与本次疾病(jbng)虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病(jbng)情况，可在现病史后另起一段予以记录。第二十页，共74页。既往(j wn)史n n概念：是指患者过去的健康和疾病情况。概念：是指患者过去的健康和疾病情况。n n内容：内容：n n 1、既往一般健康状况、既往一般健康状况、n n

20、 2、疾病史、传染病史、预防接种史、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史手术外伤史、输血史n n 3、食物、食物(shw)或药物过敏史等或药物过敏史等第二十一页，共74页。个人个人(grn)史史n n内容：n n1、出生地及长期居留地，n n2、生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，n n3、职业与工作条件及有无工业毒物(dw)、粉尘、放射性 物质接触史，有无冶游史。第二十二页，共74页。n n婚育史：婚育史：婚育史：婚育史：n n 婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。婚姻状况、结婚年

21、龄、配偶健康状况、有无子女等。n n月经史月经史月经史月经史n n 女性患者记录初潮年龄、行经期天数女性患者记录初潮年龄、行经期天数女性患者记录初潮年龄、行经期天数女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月、间隔天数、末次月、间隔天数、末次月、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经经时间（或闭经年龄），月经量、痛经经时间（或闭经年龄），月经量、痛经经时间（或闭经年龄），月经量、痛经(tngjng)(tngjng)及生育等及生育等及生育等及生育等情况家族史情况家族史情况家族史情况家族史n n家族史：家族史：家族史：家族史：n n 父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病

22、，有无父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。家族遗传倾向的疾病。家族遗传倾向的疾病。家族遗传倾向的疾病。第二十三页，共74页。体格检查体格检查内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神直肠肛门，外

23、生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。经系统等。体格检查书写要点体格检查书写要点体格检查应根据临床实际情况如实填写，体格检查应根据临床实际情况如实填写，一般要与主诉、现病史及初步诊断相吻一般要与主诉、现病史及初步诊断相吻合。不得遗漏合。不得遗漏(ylu)或臆造体征。或臆造体征。第二十四页，共74页。n n专科情况专科情况n n 应当根据专科需要记录专科特殊情况应当根据专科需要记录专科特殊情况n n辅助检查辅助检查n n 指入院前所作的与本次疾病相关的主要检指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。查及其结果。n n 应分类按检查时间应分类按检查时间(shjin)顺序记录检顺序记录检查结果，查结

24、果，n n 如系在其他医疗机构所作检查，应当写明如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号该机构名称及检查号第二十五页，共74页。诊断诊断(zhndun)n n初步诊断n n 概念：是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。n n 初步诊断为多项时，应当主次分明。n n 对待查病例应列出可能性较大的诊断。n n 如,咯血待查：右下肺结核?右下支气管扩张(kuzhng)症?n n 确定诊断n n 是上级医师第一次查房时确定的诊断表述，n n 确诊日期是指上级医师第一次查房的日期，n n 确诊医师是指查房的上级医师。n n 确定诊断必须与查房记录中的诊断一致。第二十六页，共

25、74页。诊断(zhndun)n n修订诊断是指对确定诊断所作的更正。n n补充(bchng)诊断是指住院期间新发现的其他疾病诊断。n n修订诊断、补充(bchng)诊断必须在相应的病程记录中找到依据（查房记录）第二十七页，共74页。诊断的书写选择诊断的书写选择(xunz)原则原则 主要疾病写在前面，次要疾病依次写在后面；主要疾病写在前面，次要疾病依次写在后面；本科疾病写在前面，他科疾病写在后面；本科疾病写在前面，他科疾病写在后面；在发病机理上与主病有关的病称为在发病机理上与主病有关的病称为(chn wi)并发症，列于主病之后；并发症，列于主病之后；与主病无关而同时存在的病称为与主病无关而同时存

26、在的病称为(chn wi)伴发伴发病，排列在最后。病，排列在最后。第二十八页，共74页。诊断(zhndun)临床诊断的内容与书写格式临床诊断的内容与书写格式病因诊断（分型与分期）：病因诊断（分型与分期）：风湿性心脏病风湿性心脏病病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄(xizhi)(xizhi)与关闭不全与关闭不全 心脏扩大心脏扩大病理生理诊断（功能诊断）：心功能病理生理诊断（功能诊断）：心功能级级 （心衰（心衰级）级）并发症：并发症：房颤房颤第二十九页，共74页。再次再次(zi c)或多次入院记录或多次入院记录n n第十九条再次或多次入院记录，第十九条再次或多

27、次入院记录，n n是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。机构时书写的记录。n n要求及内容基本同入院记录。要求及内容基本同入院记录。n n主诉主诉(zh s)是记录患者本次入院的主要症状（或是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；体征）及持续时间；n n现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。第三十页，共74页。24小时内入出院小时内入出院(ch yun)记录记录 24小时内入院小时内入院死

28、亡记录死亡记录n n第二十条患者入院不足第二十条患者入院不足24小时出院的，可以书写小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。小时内入出院记录。n n 内容：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、内容：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。n n第二十一条第二十一条 患者入院不足患者入院不足24小时死亡小时死亡(swng)的，的，可以书写可以书写24小时内入院死亡小时内入院死亡(swng)记录。记录。n n 内容：患者姓

29、名、性别、年龄、职业、入院时间、内容：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡死亡(swng)时间、主诉、入院情况、入院诊断、时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡诊疗经过（抢救经过）、死亡(swng)原因、死亡原因、死亡(swng)诊断，医师签名等诊断，医师签名等第三十一页，共74页。病程病程(bngchng)记录记录n n概念：n n是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。n n内容包括：n n患者的病情变化(binhu)情况、n n重要的辅助检查结果及临床意义、n n上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见n n所采取的诊疗措施及效果、医嘱更

30、改及理由、n n向患者及其近亲属告知的重要事项等。第三十二页，共74页。首次病程首次病程(bngchng)记录记录n n概念：n n是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程(bngchng)记录，n n要求：n n应当在患者入院8小时内完成。n n内容包括:n n病例特点、n n拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、n n诊疗计划等。第三十三页，共74页。首次病程首次病程(bngchng)记录记录n n1.病例特点：n n 对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,n n 包括(boku)阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。n n2.拟诊讨论(诊断依据及

31、鉴别诊断):n n 提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；n n3.诊疗计划：n n 提出具体的检查及治疗措施安排第三十四页，共74页。首次病程首次病程(bngchng)记录记录n n一、病例特点一、病例特点一、病例特点一、病例特点:n n1 1、青年女性、青年女性、青年女性、青年女性,急性起病急性起病急性起病急性起病.n n2 2、主因停经、主因停经、主因停经、主因停经5050天天天天,阴道出血半月阴道出血半月阴道出血半月阴道出血半月,腹痛一周入院腹痛一周入院腹痛一周入院腹痛一周入院.n n3 3、体检无异常、体检无异常、体检无异常、体检无异常(ychng),(ychn

32、g),妇科检查妇科检查妇科检查妇科检查:外阴正常外阴正常外阴正常外阴正常,阴道通畅阴道通畅阴道通畅阴道通畅,有少量有少量有少量有少量血性分泌物血性分泌物血性分泌物血性分泌物,宫颈光滑宫颈光滑宫颈光滑宫颈光滑,外口松外口松外口松外口松,无举痛及摆动痛无举痛及摆动痛无举痛及摆动痛无举痛及摆动痛,穹窿不饱满穹窿不饱满穹窿不饱满穹窿不饱满,后穹后穹后穹后穹窿有触痛窿有触痛窿有触痛窿有触痛,子宫后位子宫后位子宫后位子宫后位,质软质软质软质软,饱满饱满饱满饱满,活动可活动可活动可活动可,无压痛无压痛无压痛无压痛,右附件正常右附件正常右附件正常右附件正常,左附左附左附左附件区增厚件区增厚件区增厚件区增厚,似

33、触及似触及似触及似触及3cm3cm囊性包块囊性包块囊性包块囊性包块,压痛压痛压痛压痛(+),(+),活动不明显活动不明显活动不明显活动不明显.n n4 4、化验及辅助检查、化验及辅助检查、化验及辅助检查、化验及辅助检查:尿妊娠试验尿妊娠试验尿妊娠试验尿妊娠试验(+);(+);血色素血色素血色素血色素120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5 120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5 血血血血HCG1687mIU/ml,2001.11.7 HCG1687mIU/ml,2001.11.7 血血血血HCG2205mIU/ml;BHCG2205mIU/ml;B超示子宫

34、后位超示子宫后位超示子宫后位超示子宫后位,增大增大增大增大,形状尚可形状尚可形状尚可形状尚可,宫内未见孕囊宫内未见孕囊宫内未见孕囊宫内未见孕囊,可见内膜厚约可见内膜厚约可见内膜厚约可见内膜厚约2+cm,2+cm,右卵巢约右卵巢约右卵巢约右卵巢约3+cm,3+cm,左卵巢约左卵巢约左卵巢约左卵巢约3+cm,3+cm,其左旁可及约其左旁可及约其左旁可及约其左旁可及约3cm3cm不均质回声团不均质回声团不均质回声团不均质回声团,内反射杂乱内反射杂乱内反射杂乱内反射杂乱,后陷凹有少量液区后陷凹有少量液区后陷凹有少量液区后陷凹有少量液区.第三十五页，共74页。首次病程首次病程(bngchng)记录记录n

35、 n二、诊断及诊断依据(yj):n n诊断：异位妊娠n n诊断依据(yj)：患者育龄妇女,月经规律,有停经史,阴道少量出血半月,腹痛一周,尿妊娠试验(+),血HCG2天内由1687 mIU/ml升2205mIU/ml,B超示子宫增大,宫内未见孕囊,内膜厚,左卵巢旁可及约3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区。第三十六页，共74页。首次首次(shu c)病程记录病程记录n n三、拟诊讨论三、拟诊讨论n n患者异位妊娠诊断可能性大，可继续监测血患者异位妊娠诊断可能性大，可继续监测血HCGHCG及及B B超以明超以明确诊断。并需要与下列疾病进行鉴别诊断分析。确诊断。并需要与下列疾病进行鉴别

36、诊断分析。n n1 1、先兆流产、先兆流产:患者妊娠诊断明确患者妊娠诊断明确,出现阴道出血及腹痛出现阴道出血及腹痛,应首应首先考虑流产可能先考虑流产可能.但患者但患者B B超宫内未见孕囊超宫内未见孕囊,而在左附件区见而在左附件区见一小包块一小包块,血血HCGHCG不高不高,2,2天内未成倍增长天内未成倍增长,不支持宫内孕不支持宫内孕,因因此先兆流产可能性不大此先兆流产可能性不大.n n2 2、慢性盆腔炎、慢性盆腔炎:患者半年前有人流术患者半年前有人流术,现有阴道出血现有阴道出血,腹痛腹痛,查体左附件区有压痛之包块查体左附件区有压痛之包块,应考虑有无炎症应考虑有无炎症.但患者无发热但患者无发热,

37、血象不高血象不高,查体子宫体及右附件均无异常查体子宫体及右附件均无异常(ychng),(ychng),故不支故不支持此诊断持此诊断.n n3 3、黄体破裂、黄体破裂:患者育龄妇女患者育龄妇女,阴道出血伴下腹痛阴道出血伴下腹痛,应考虑此诊应考虑此诊断断.但患者有明显妊娠依据但患者有明显妊娠依据,且出血在先且出血在先,腹痛在后腹痛在后,故此诊断故此诊断可排除。可排除。n n4 4、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿蒂扭转:患者查体及患者查体及B B超提示左附件有肿物超提示左附件有肿物,出现出现腹痛腹痛,应考虑应考虑.卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转.但蒂扭转不伴有阴道出血但蒂扭转不伴有阴道出血,且且直径直径3c

38、m3cm肿物扭转可能性不大肿物扭转可能性不大,因此基本可除外此诊断因此基本可除外此诊断.第三十七页，共74页。首次首次(shu c)病程记录病程记录n n四四,诊疗计划诊疗计划n n（1 1）检查计划）检查计划:n n1 1、监测血、监测血HCG.HCG.n n2 2、监测、监测B B超超.n n3 3、血尿常规、血尿常规,血型血型,抗感染筛查抗感染筛查,生化全项生化全项,凝血功能凝血功能,心电图心电图.n n（二）（二）,治疗计划治疗计划:n n1 1、予以、予以(y(y y y)清宫术清宫术,除外宫内孕除外宫内孕.n n2 2、如确诊为宫外孕、如确诊为宫外孕,根据目前血根据目前血HCGHC

39、G可予以可予以(y(y y y)MTX)MTX肌注肌注保守治疗保守治疗.n n3 3、如保守治疗失败、如保守治疗失败,则可行开腹探查术则可行开腹探查术.第三十八页，共74页。日常日常(rchng)病程记录病程记录n n概念：n n是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。n n人员要求：n n由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名,n n格式要求：n n书写日常病程记录时首先(shuxin)标明记录时间，另起一行记录具体内容。第三十九页，共74页。我院要求(yoqi)n n1.1.新入、术后连续记录三天新入、术后连续记录三天n n2.2.急重症随时书

40、写、急重症随时书写、级护理级护理1 1次次/天天,、级护理级护理1 1次次/3/3天天n n3 3、出院、出院(ch yun)(ch yun)前一天，手术前一天，应有病程记录前一天，手术前一天，应有病程记录n n4 4、患者出院、患者出院(ch yun)(ch yun)前一天病程记录，应记录患者出院前一天病程记录，应记录患者出院(ch(ch yun)yun)时的症状、体征、重要的辅助检查结果及出院时的症状、体征、重要的辅助检查结果及出院(ch yun)(ch yun)注意注意事项。并应有主治医师以上医师同意出院事项。并应有主治医师以上医师同意出院(ch yun)(ch yun)的意见的意见n

41、n并发其他疾病及专科观察记录：并发其他疾病及专科观察记录：(要求在病程记录中有反应要求在病程记录中有反应)n n1.1.肾功能不全患者的出入液体量肾功能不全患者的出入液体量n n2.2.高血压或冠心病患者及时测量并记录血压高血压或冠心病患者及时测量并记录血压n n3.3.糖尿病病人血糖的监测及记录糖尿病病人血糖的监测及记录第四十页，共74页。查房(ch fn)记录概念：是指上级医师查房时对患者病情、诊断(zhndun)、鉴别诊断(zhndun)、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录：应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和

42、体征、诊断(zhndun)依据与鉴别诊断(zhndun)的分析诊疗计划。第四十一页，共74页。查房查房(ch fn)记录记录n n主治医师日常查房记录间隔时间视病情主治医师日常查房记录间隔时间视病情(bngqng)(bngqng)和诊疗情和诊疗情况确定，况确定，n n内容包括内容包括n n查房医师的姓名、专业技术职务、对病情查房医师的姓名、专业技术职务、对病情(bngqng)(bngqng)的分析的分析和诊疗意见等。和诊疗意见等。n n科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，房的记录，n n内容包括内容包括n n查房医师

43、的姓名、专业技术职务、对病情查房医师的姓名、专业技术职务、对病情(bngqng)(bngqng)的分析的分析和诊疗意见等。和诊疗意见等。第四十二页，共74页。我院要求(yoqi)n n日常查房：日常查房：n n 1.病情需要随时查房病情需要随时查房n n 2.病重者每天至少病重者每天至少(zhsho)一次一次n n 3.、级护理者至少级护理者至少(zhsho)1次次/3天天n n 4.术前要有术者查看病人的记录术前要有术者查看病人的记录n n 5.术后三天内有上级医师查房记录术后三天内有上级医师查房记录n n 6.主任查房至少主任查房至少(zhsho)1次次/周周第四十三页，共74页。疑难（危

44、重(wi zhng)）病例讨论记录n n概念：n n是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。n n内容包括(boku)：n n讨论日期n n主持人、参加人员姓名及专业技术职务n n具体讨论意见n n主持人小结意见第四十四页，共74页。我院要求(yoqi)n n凡疑难、危重患者存在着诊断或处理困难时，需认真进行讨论，凡疑难、危重患者存在着诊断或处理困难时，需认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。尽早明确诊断，提出治疗方案。n n2 2、疑难及危重病例包括：、疑难及危重病例包括：n n确诊困难（三日未确诊者，要求确诊困难

45、（三日未确诊者，要求(yoqi)(yoqi)进行科内疑难病例讨进行科内疑难病例讨论。七日未确诊者，要求论。七日未确诊者，要求(yoqi)(yoqi)进行院内疑难病例讨论）；进行院内疑难病例讨论）；n n治疗效果不好或疗效不确切；治疗效果不好或疗效不确切；n n3 3、讨论内容分别记入病程记录和专设的疑难重症病例讨论本、讨论内容分别记入病程记录和专设的疑难重症病例讨论本中中第四十五页，共74页。交（接）班记录交（接）班记录(jl)n n交（接）班记录n n是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结(zngji)的记录。n n内容包括n n入院日期、交班或

46、接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。第四十六页，共74页。日常(rchng)交接班记录要求n n新入、重症、病情变化、手术的应书写交接班记录新入、重症、病情变化、手术的应书写交接班记录n n交接班记录包括医生交接班记录本及病历中的相应的交交接班记录包括医生交接班记录本及病历中的相应的交接班记录接班记录n n病历中的交接班记录应有病历中的交接班记录应有(yn(yn y y u)u)标题标题“交班记录交班记录”“”“接班记录接班记录”n n危重病人床头交班及巡视。危重病人床头交班及巡视。第四十七页，共74页

47、。转科(zhun k)记录n n概念：概念：n n是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。转出科室和转入科室医师分别书写的记录。n n包括转出记录和转入记录。包括转出记录和转入记录。n n转出记录转出记录n n由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；n n转入记录转入记录n n由转入科室医师于患者转入后由转入科室医师于患者转入后2424小时内完成。小时内完成。n n转科记录内容包括：转科记录内容包括：n

48、 n入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，n n患者姓名、性别、年龄、患者姓名、性别、年龄、n n主诉、入院情况、入院诊断、诊疗主诉、入院情况、入院诊断、诊疗(zhnlio)(zhnlio)经过、目前情况、目前诊经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗断、转科目的及注意事项或转入诊疗(zhnlio)(zhnlio)计划、计划、n n医师签名。医师签名。第四十八页，共74页。阶段(jidun)小结概念:是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。内容包括：入院(r yun)日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院

49、(r yun)情况、入院(r yun)诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。第四十九页，共74页。抢救(qingji)记录n n概念n n是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。n n时限要求：n n因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记(b j)，并加以注明。n n内容包括n n病情变化情况、抢救时间及措施、n n参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。n n记录抢救时间应当具体到分钟。第五十页，共74页。有创诊疗操作(cozu)记录n n概念：概念：n n是指在临床诊疗活动过程中进行的各种

50、诊断、治疗性操是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作作(如胸腔穿刺如胸腔穿刺(chunc)(chunc)、腹腔穿刺、腹腔穿刺(chunc)(chunc)等等)的记的记录。录。n n应当在操作完成后即刻书写。应当在操作完成后即刻书写。n n内容包括内容包括n n操作名称、操作时间、操作步骤、结果及、操作名称、操作时间、操作步骤、结果及、n n患者一般情况，患者一般情况，n n记录过程是否顺利、有无不良反应，记录过程是否顺利、有无不良反应，n n术后注意事项及是否向患者说明，术后注意事项及是否向患者说明，n n操作医师签名。操作医师签名。第五十一页，共74页。会诊(hu zhn)记录n