医院规章制度与核心制度电子教案.ppt

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1、医院规章制度医院规章制度(u zhn zh d)与医疗核心制度与医疗核心制度第一页，共87页。法：规章制度法：规章制度(u zhn zh d)（管理制度、规矩）（管理制度、规矩）法治：制度化管理法治：制度化管理 国有国法，家有家规国有国法，家有家规没有规矩，不成方圆没有规矩，不成方圆(b chn fn yun)第二页，共87页。道路如果没有红绿灯的约束，道路如果没有红绿灯的约束，就会陷入混乱就会陷入混乱一个单位如果没有制度的约束，一个单位如果没有制度的约束，就无法正常运转就无法正常运转要保持单位的稳定和效率要保持单位的稳定和效率(xio l)，就必须建立一套合理的规章制度！就必须建立一套合理的

2、规章制度！第三页，共87页。卓越的管理卓越的管理(gunl)必然是科学的管必然是科学的管理理(gunl)，科学的管理，科学的管理(gunl)就是要就是要用制度管人、按规章办事，要依靠合理的用制度管人、按规章办事，要依靠合理的制度和运营机制来规范员工行为。制度和运营机制来规范员工行为。确定明确的岗位管理确定明确的岗位管理(gunl)条例，条例，让大家知道让大家知道要做什么、怎么去做、怎么能做好；哪些要做什么、怎么去做、怎么能做好；哪些事情能做，哪些事情不能做。事情能做，哪些事情不能做。第四页，共87页。秩序很重要。缺乏明确的规章、制度、流程，工作容易混乱。有令不行，有章不循，按照个人(grn)意

3、愿办事，容易造成无序浪费。做事做事(zu sh)要要有法可依有法可依第五页，共87页。（1）职责不清造成(zo chn)无序（2）业务能力低下造成(zo chn)无序（3）业务流程无序（4）协调不力造成(zo chn)无序（5）有章不循造成(zo chn)无序医院医院(yyun)常见的无序常见的无序第六页，共87页。剑桥剑桥大学大学一条一条鞭子鞭子一个一个(y)标准标准 让制度让制度(zhd)说话说话 制定出完整的规章(guzhng)制度，做事有条款可据，体现“公平”、“严格”规章(guzhng)条文不仅通过员工耳朵来听，更需要员工用心去体会、去牢记、去执行诸诸葛葛亮亮挥挥泪泪斩斩马马谡谡第七

4、页，共87页。规章制度规章制度(u zhn zh d)的特点？的特点？在规章制度在规章制度(u zhn zh d)(u zhn zh d)面前人人面前人人平等平等是协调和处理是协调和处理(chl)(chl)医疗及其它各项工作的依据医疗及其它各项工作的依据是有关权利义务的设定是有关权利义务的设定规章制度是规章制度是规范规范非针对个别人、个别事件非针对个别人、个别事件第八页，共87页。医院规章制度的建立，不仅维持医院规章制度的建立，不仅维持了医院正常的工作秩序了医院正常的工作秩序(zhx)，也是保证医疗护理质量，提升，也是保证医疗护理质量，提升医院科学管理，防范医疗差错，医院科学管理，防范医疗差错

5、，维护工作人员切实利益的基本条维护工作人员切实利益的基本条件。件。第九页，共87页。规章制度规章制度(u zhn zh d)(u zhn zh d)与医与医疗安全疗安全 规章制度(u zhn zh d)医疗(ylio)质量医疗安全医患沟通高素质的员工高素质的员工漏洞漏洞漏洞漏洞第十页，共87页。规章制度在日常规章制度在日常(rchng)工作中带来的困惑工作中带来的困惑l如何做？临床工作者l如何制定？l如何检查？管理者第十一页，共87页。核心制度监督检查培训考核临床落实临床医师反馈：知道核心制度很重要，临床医师反馈：知道核心制度很重要，但是背得很多，有时记不住。做的时候但是背得很多，有时记不住。

6、做的时候还是按照老师带教的习惯去执行，背的还是按照老师带教的习惯去执行，背的与做的会有出入。与做的会有出入。管理者反馈：反复强调、反复培训与考管理者反馈：反复强调、反复培训与考核，总是掌握的不好，尤其在查落实的核，总是掌握的不好，尤其在查落实的过程中，存在更多的问题，令人过程中，存在更多的问题，令人(ln rn)头痛。头痛。院领导反馈：为什么这个核心制度天天院领导反馈：为什么这个核心制度天天抓、天天查，还是落实不到位呢？问题抓、天天查，还是落实不到位呢？问题在于执行？监督？培训？在于执行？监督？培训？熟练(shlin)背诵第十二页，共87页。如何如何(rh)制定？制定？根据部门规范要求，结合本

7、院工作实际进行修订和完善；根据部门规范要求，结合本院工作实际进行修订和完善；医院规章制度的制定，原则上应明确以下几个方面：医院规章制度的制定，原则上应明确以下几个方面：1、时：在何时、时：在何时(h sh)、在什么情况下、什么时限内、在什么情况下、什么时限内 2、人：责任人、领导人、执行人、人：责任人、领导人、执行人 3、事：做什么事、做该事的目的、要求、规范流程、事：做什么事、做该事的目的、要求、规范流程 4、责任追究：法律责任、奖惩规定、责任追究：法律责任、奖惩规定医疗不良事件报告制度医疗不良事件报告制度 医疗安全（不良）事件报告医疗安全（不良）事件报告与激励机制与激励机制第十三页，共87

8、页。如何如何(rh)培训？培训？一、将相关制度分类汇总，一、将相关制度分类汇总，便于临床查询、记忆、掌便于临床查询、记忆、掌握；握；二、制度一一进行培训，从二、制度一一进行培训，从何时、何地、何人、何事、何时、何地、何人、何事、流程流程(lichng)及责任等及责任等方面进行培训；（人人掌方面进行培训；（人人掌握）握）三、对于核心制度印制三、对于核心制度印制“口口袋书袋书”；四、强化监督考核。四、强化监督考核。第十四页，共87页。l 制度建立并不困难，难的是长期执行。l 自觉为主，处理从严。l 在竞争(jngzhng)中求生存不允许失误，哪怕是一次。l 更不能容忍“事不过三”。执行执行(zhx

9、ng)制度制度要严格要严格 人情人情(rnqng)归人情归人情(rnqng)，事情归事情，事情归事情第十五页，共87页。l各科室工作制度各科室工作制度l医院会议制度医院会议制度l医院领导行政查房制度医院领导行政查房制度l请示报告制度请示报告制度l院领导接待日制度院领导接待日制度l.基本工作制度基本工作制度l导医人员岗位职责导医人员岗位职责l心理咨询师岗位职责心理咨询师岗位职责l住院医师岗位职责住院医师岗位职责l医务科科长岗位职责医务科科长岗位职责l电工岗位职责电工岗位职责l.各级各类人员岗位职责第十六页，共87页。l医生用药排名规定l抗感染药物分级使用 管理制度l医院信访工作制度l会诊制度l消

10、毒隔离制度l.各部门、专业制度、规范、流程各部门、专业制度、规范、流程l医患纠纷处置预案l突发公共卫生事件应急预案l医院突然停电应急预案l电梯困人应急预案l紧急医疗事件药品供应预案l超声室危重病人抢救应急预案l.应急预案、流程第十七页，共87页。医疗制度医疗制度(zhd)部分汇总部分汇总一、入出院制度1入院制度2出院制度3非自愿住院治疗病人入院治疗制度4急诊转运制度5急诊留观制度6急危重症患者优先入院制度7与挂钩合作基层医疗机构建立的急诊转接服务机制8转院制度与流程9转科制度与流程10 出院指导与随访工作管理制度11 住院超过24周的患者管理与评价制度12 重性精神病人应急医疗处置(chzh)

11、13 三无”急诊病人的接诊与处理程序14 首诊负责制第十八页，共87页。二二、处方、医嘱制度、处方、医嘱制度1 处方制度处方制度2 麻醉药品、精神药品处方管理规定麻醉药品、精神药品处方管理规定3 医嘱制度医嘱制度4 紧急情况下使用口头医嘱制度紧急情况下使用口头医嘱制度5 模糊模糊(m hu)医嘱的澄清制度与流程医嘱的澄清制度与流程6 麻醉药品、第一类精神药品管理规定麻醉药品、第一类精神药品管理规定7 处方权审批制度处方权审批制度8 医师使用抗菌药物处方权限管理制度医师使用抗菌药物处方权限管理制度9 查对制度查对制度10 抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度第十九页，共87页。三三、会诊、会

12、诊(hu zhn)、讨论、查房制、讨论、查房制度度1 会诊会诊(hu zhn)制度与会诊制度与会诊(hu zhn)程序程序2 诊断与复核诊断制度诊断与复核诊断制度3 疑难会诊疑难会诊(hu zhn)制度制度4 多个亚专科综合门诊制度多个亚专科综合门诊制度5 对伴有躯体疾病的精神病患者请会诊对伴有躯体疾病的精神病患者请会诊(hu zhn)制度制度6 疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度7 死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度8 三级查房制度三级查房制度第二十页，共87页。四、四、医疗文件书写制度医疗文件书写制度1 疾病诊断证明书出具管理制度疾病诊断证明书出具管理制度2 疾病证明书管理规定疾病证明书管理规

13、定(gudng)3 死亡医学证明书填写规范死亡医学证明书填写规范4 病历书写基本规范病历书写基本规范第二十一页，共87页。五五、病案、病案(bng n)管理制度管理制度1 病历管理规定病历管理规定2 病历借阅与复制制度病历借阅与复制制度3 病历的封存与启封制度病历的封存与启封制度第二十二页，共87页。六六 医疗技术管理制度医疗技术管理制度1 医疗技术管理制度医疗技术管理制度2 临床新技术准入制度临床新技术准入制度3 医疗技术损害处置预案医疗技术损害处置预案4 医疗技术风险预警机制医疗技术风险预警机制5 防范使用未经批准或已经废止和淘汰的医防范使用未经批准或已经废止和淘汰的医疗技术管理制度疗技术

14、管理制度6 高风险技术操作卫生技术人员授权管理制高风险技术操作卫生技术人员授权管理制度与审批程序度与审批程序7 中止与重新实施诊疗中止与重新实施诊疗(zhnlio)技术项目技术项目管理制度管理制度8 实施有创诊疗实施有创诊疗(zhnlio)活动和精神科特活动和精神科特殊诊疗殊诊疗(zhnlio)活动管理制度活动管理制度9 无抽搐电休克治疗室管理要求无抽搐电休克治疗室管理要求10无抽搐电休克治疗医师授权及审批程序无抽搐电休克治疗医师授权及审批程序11无抽搐电休克治疗流程无抽搐电休克治疗流程12无抽搐电休克治疗安全核查制度无抽搐电休克治疗安全核查制度13临床麻醉工作制度临床麻醉工作制度14 临床用

15、血审核制度临床用血审核制度第二十三页，共87页。管管 人人,用制度用制度(zhd)说话说话第二十四页，共87页。医疗核心制度医疗核心制度医疗质量医疗质量(zhling)管理办法（征求意见管理办法（征求意见稿）稿）是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，主要包括：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者(hunzh)抢救制度、术前病例讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、分级护理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度等。第二十五页，共87

16、页。什么是医疗核心制度？什么是医疗核心制度？医疗核心制度有什么作用？医疗核心制度有什么作用？我们需要医疗核心制度？需要多少？我们需要医疗核心制度？需要多少？其实其实(qsh)我與你每日都同在！我與你每日都同在！第二十六页，共87页。医疗核心制度：医疗核心制度：卫生部制定的医疗行业规章制度，是医卫生部制定的医疗行业规章制度，是医务人员在正常医疗活动务人员在正常医疗活动(hu dng)中必中必须遵守的工作规则。须遵守的工作规则。其作用是：其作用是：（1）规范诊疗行为，提高医疗质量；）规范诊疗行为，提高医疗质量；（2）防范医疗差错，保障医疗安全；）防范医疗差错，保障医疗安全；（3）维护医务人员利益的

17、自律维权。）维护医务人员利益的自律维权。目的：是想要目的：是想要(xin yo)提升医院科学管理提升医院科学管理水平，建立和维持医院正常的工作秩序。水平，建立和维持医院正常的工作秩序。第二十七页，共87页。当前当前(dngqin)(dngqin)医疗核心制度医疗核心制度现状现状医院的医疗核心制度不完善(wnshn)医务人员不熟知医疗核心制度医疗核心制度执行不力第二十八页，共87页。医疗医疗(ylio)(ylio)核心制度的执行核心制度的执行与监管与监管修改、补充、完善医疗核心制度，并汇集成册，发放(ffng)员工组织学习：科主任、护士长首先应该认真学习，熟知掌握，模范执行加大力度：环节监管、终

18、末监管第二十九页，共87页。医疗(ylio)核心制度首诊医师负责制度首诊医师负责制度1疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度3三级医师查房制度三级医师查房制度2会诊制度和分级会诊管理规定会诊制度和分级会诊管理规定4手术分级管理制度手术分级管理制度6危重病人抢救制度危重病人抢救制度5术前病例讨论制度术前病例讨论制度7第三十页，共87页。医疗(ylio)核心制度死亡病历讨论制度死亡病历讨论制度8查对制度查对制度9病历书写基本规范与管理制度病历书写基本规范与管理制度10临床用血审核制度临床用血审核制度12医师值班与交接班制度医师值班与交接班制度11手术安全核查制度手术安全核查制度13危急值报告制度危急值报

19、告制度14第三十一页，共87页。医疗核心(hxn)制度15病历管理病历管理制度制度16医疗安全管理医疗安全管理制度制度18分级护理分级护理制度制度17新技术新技术(jsh)准入制度准入制度第三十二页，共87页。患者首先就诊的科室患者首先就诊的科室(ksh)为首诊科室为首诊科室(ksh)第一个接诊患者的医师为首诊医师第一个接诊患者的医师为首诊医师一、首诊医师一、首诊医师(ysh)(ysh)负责制负责制度度第三十三页，共87页。对急、危重症病从要做到以下几点：对急、危重症病从要做到以下几点：（1 1）及时检查、尽快处理、准确记录，说明病情负责到底。）及时检查、尽快处理、准确记录，说明病情负责到底。

20、（2 2）特别注意医疗保护制度，以高度责任心诊治病员，首诊）特别注意医疗保护制度，以高度责任心诊治病员，首诊医师及被邀医师或科室均不得借故推诿，尤其对延误病情，医师及被邀医师或科室均不得借故推诿，尤其对延误病情，造成不良后果者，要追究责任，严肃处理。造成不良后果者，要追究责任，严肃处理。（3 3）对危重病员在病情不允许搬动转送急诊科的，要分秒必）对危重病员在病情不允许搬动转送急诊科的，要分秒必争就地处理，积极组织抢救。争就地处理，积极组织抢救。（4 4）首诊科室对抢救有困难者，可向有关科室提出急诊会诊）首诊科室对抢救有困难者，可向有关科室提出急诊会诊或按程序请本科二线值班医师、主任会诊。由护士

21、直接或电或按程序请本科二线值班医师、主任会诊。由护士直接或电话话(dinhu)(dinhu)通知被邀科室或医师，并记录时间，被邀医师通知被邀科室或医师，并记录时间，被邀医师接到急诊会诊通知后，在接到急诊会诊通知后，在1010分钟内赶到抢救地点。分钟内赶到抢救地点。一、首诊医师负责一、首诊医师负责(fz)(fz)制度制度第三十四页，共87页。（5 5）会诊医师未到达之前，首诊科室必须积极抢救）会诊医师未到达之前，首诊科室必须积极抢救治疗，详细记录。治疗，详细记录。（6 6）会诊确诊后，属于哪一科室即以该科为主，组）会诊确诊后，属于哪一科室即以该科为主，组织抢救，首诊科室则应向接受科室办好移交织抢

22、救，首诊科室则应向接受科室办好移交(yjio)(yjio)手续，书写好病历及病程记录，并注明手续，书写好病历及病程记录，并注明科室，签全名以示负责。科室，签全名以示负责。（7 7）医技科室及其他辅助科室，遇有抢救患者要全）医技科室及其他辅助科室，遇有抢救患者要全力配合，简化手续，迅速检查，不得延误，更不力配合，简化手续，迅速检查，不得延误，更不能借故推托。能借故推托。（8 8）病情允许时，可考虑进一步检查，转科或住院）病情允许时，可考虑进一步检查，转科或住院治疗。有关医师要妥善安排，负责到底，尤其对治疗。有关医师要妥善安排，负责到底，尤其对于危重病、外伤、或其它在搬运途中有可能发生于危重病、外

23、伤、或其它在搬运途中有可能发生意外的患者，要安排担架，合理运送，并且一定意外的患者，要安排担架，合理运送，并且一定要有医师或护士陪送。要有医师或护士陪送。一、首诊医师一、首诊医师(ysh)(ysh)负责制度负责制度第三十五页，共87页。二、三级医师二、三级医师(ysh)查查房制度房制度三级医师三级医师(ysh)副主任副主任以上以上(yshng)(yshng)医师医师 主治医师主治医师 住院医师住院医师第三十六页，共87页。1、坚持科主任（主任医师、副主任医师）、主治医师、住院医师三级责任查房制。科主任、主任医师、副主任医师查房，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加，主治医师查房应有住院

24、医师参加2、对危重、急症病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、副主任医师、主任医师及科主任随时会诊(hu zhn)检查病员。3、查房前医护人员做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情，并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。三级医师(ysh)查房制度第三十七页，共87页。三、疑难病例三、疑难病例(bngl)(bngl)讨讨论制度论制度1 1、凡遇疑难病例，要由科主任或主治医师、凡遇疑难病例，要由科主任或主治医师主持

25、召开主持召开(zhoki)(zhoki)讨论会，有关人员参加，讨论会，有关人员参加，尽早明确诊断，提出治疗方案。尽早明确诊断，提出治疗方案。2 2、疑难临床病例（病理）讨论会可以单科、疑难临床病例（病理）讨论会可以单科进行，亦可多科联合举行。有病理检查的进行，亦可多科联合举行。有病理检查的病例，可邀请病理科医师参加。病例，可邀请病理科医师参加。3 3、举行临床病例讨论会，主持科室要事先、举行临床病例讨论会，主持科室要事先做好准备，将有关材料加以整理，尽可能做好准备，将有关材料加以整理，尽可能写出书面摘要，事先发给与会人员，以便写出书面摘要，事先发给与会人员，以便做发言准备。做发言准备。第三十八

26、页，共87页。4、疑难临床病例讨论会由主治科的科主任或主治医师主持，负责介绍和解答有关病情、诊断、检查、治疗方面的问题，并提出分析意见（病历由住院医师报告）。5、会议结束时主持人应做总结，主持科室要做好记录，及时(jsh)整理，归入病案。三、疑难病例讨论(toln)制度第三十九页，共87页。四、会诊制度和分级四、会诊制度和分级(fn j)(fn j)会诊规定会诊规定普通会诊普通会诊普通会诊普通会诊不得超过不得超过24小时小时 科内会诊科内会诊科间会诊科间会诊全院会诊全院会诊门诊会诊门诊会诊院外会诊院外会诊外出会诊外出会诊急诊会诊急诊会诊(hu zhn)不得超过不得超过10分钟分钟第四十页，共8

27、7页。会诊(hu zhn)时限 普通会诊普通会诊一般要求一般要求(yoqi)在当在当日下班前完成，日下班前完成，特殊情况下完特殊情况下完成普通会诊不成普通会诊不得超过得超过24小时小时 急诊会诊急诊会诊应随请随到，应随请随到，要求在科室要求在科室接到电话后接到电话后会诊医师必会诊医师必须在须在10分钟分钟内赶到内赶到(n do)申请会申请会诊科室进行诊科室进行会诊会诊 全院普通会全院普通会诊：诊：医务部组织医务部组织的全院会诊的全院会诊或多科室会或多科室会诊以医务部诊以医务部安排的时间安排的时间为准为准 全院急诊会诊：全院急诊会诊：全院急诊会诊全院急诊会诊要求各相关科要求各相关科室主任接到电室

28、主任接到电话通知后，话通知后，10分钟内到达会分钟内到达会诊科室诊科室 第四十一页，共87页。五、危重病人抢救(qingji)制度1 1、对危重患者，应做到详细询问病史，准确掌握体征，、对危重患者，应做到详细询问病史，准确掌握体征，密切观察病情变化，及时进行抢救。密切观察病情变化，及时进行抢救。2 2、抢救工作应由值班医师、护士长负责组织和指挥，并、抢救工作应由值班医师、护士长负责组织和指挥，并将病情及时报告上级医师，科主任或主任医师应亲自到将病情及时报告上级医师，科主任或主任医师应亲自到场指导和协助抢救，遇有疑难问题，及时邀请会诊，对场指导和协助抢救，遇有疑难问题，及时邀请会诊，对重大抢救或

29、特殊情况（如查无姓名、地址者，无经济来重大抢救或特殊情况（如查无姓名、地址者，无经济来源者）须立即报告医务部和主管院长。源者）须立即报告医务部和主管院长。3 3、凡属危重抢救病人，主管医师应填写病重（危）通知、凡属危重抢救病人，主管医师应填写病重（危）通知单，一式二份，交家属一份，病历保留一份。在抢救过单，一式二份，交家属一份，病历保留一份。在抢救过程中，应按规定作好各项抢救记录，若因抢救来不及记程中，应按规定作好各项抢救记录，若因抢救来不及记录时，须在抢救结束录时，须在抢救结束(jish)(jish)后后6 6小时内补记。小时内补记。第四十二页，共87页。4 4、各科应有抢救室，抢救车及抢救

30、器械专人保管，、各科应有抢救室，抢救车及抢救器械专人保管，作好急救、抢救药品、器械的准备工作，随时检查、作好急救、抢救药品、器械的准备工作，随时检查、随时补充。药剂科、器械科、总务科和各科室应保随时补充。药剂科、器械科、总务科和各科室应保证药品、器械的正常供应，便于工作。证药品、器械的正常供应，便于工作。5 5、抢救时，当班医护人员要及时到位，按照各种疾、抢救时，当班医护人员要及时到位，按照各种疾病的抢救程序进行工作。护士在医生未到以前，应病的抢救程序进行工作。护士在医生未到以前，应根据病情，及时做好各种抢救措施的准备，如吸氧、根据病情，及时做好各种抢救措施的准备，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立

31、静脉通道等。护士在执行医吸痰、人工呼吸、建立静脉通道等。护士在执行医生的口头医嘱时，应复述一遍，认真、仔细核对抢生的口头医嘱时，应复述一遍，认真、仔细核对抢救药品的药名、剂量，抢救时所用药品的空瓶，经救药品的药名、剂量，抢救时所用药品的空瓶，经二人核对后方可弃去。危重病人就地抢救，病情稳二人核对后方可弃去。危重病人就地抢救，病情稳定后，方可移动。定后，方可移动。6 6、抢救时，非抢救人员及病人家属一律不得进入抢、抢救时，非抢救人员及病人家属一律不得进入抢救室或抢救现场救室或抢救现场(xinchng)(xinchng)，以保持环境安静，忙，以保持环境安静，忙而不乱。抢救完毕，整理抢救现场而不乱。

32、抢救完毕，整理抢救现场(xinchng)(xinchng)，清，清洗抢救器械，按常规分别消毒以便备用，清点抢救洗抢救器械，按常规分别消毒以便备用，清点抢救药品，及时补足，抢救物品合格率要达到药品，及时补足，抢救物品合格率要达到100%100%。五、危重病人抢救(qingji)制度第四十三页，共87页。7 7、若遇特殊情况超出一科范围或本科力量不足时，、若遇特殊情况超出一科范围或本科力量不足时，科室之间应支援配合，必要时医院成立临时抢救组科室之间应支援配合，必要时医院成立临时抢救组织，加强抢救工作。织，加强抢救工作。8 8、各有关科室遇有危重病人的检查、治疗、取药、各有关科室遇有危重病人的检查、

33、治疗、取药、住院等均应及时处理，不得过分强调手续，以免延住院等均应及时处理，不得过分强调手续，以免延误抢救。不得因抢救而忽视正规操作和传染病人的误抢救。不得因抢救而忽视正规操作和传染病人的消毒隔离以免造成事故和交叉感染。消毒隔离以免造成事故和交叉感染。9 9、凡遇有重大灾害、事故抢救，接到病人或省、市、凡遇有重大灾害、事故抢救，接到病人或省、市卫生厅（局）的呼叫时，应服从医院统一组织，立卫生厅（局）的呼叫时，应服从医院统一组织，立即即(lj)(lj)准备，随叫随到。若把病人接运回院抢救，准备，随叫随到。若把病人接运回院抢救，本专业无法加床时，找到其他专业借床，必须无条本专业无法加床时，找到其他

34、专业借床，必须无条件服从。总值班有权协调处理，如被借床科室有空件服从。总值班有权协调处理，如被借床科室有空床而拒绝不借，一切责任由该科室负责。床而拒绝不借，一切责任由该科室负责。五、危重病人抢救五、危重病人抢救(qingji)制度制度 第四十四页，共87页。四级手术四级手术三级手术三级手术二级手术二级手术一级手术一级手术 六、手术(shush)分级管理制度第四十五页，共87页。七、术前病例(bngl)讨论制度1 1、术前讨论会议一般由科主任医师或副主任医、术前讨论会议一般由科主任医师或副主任医师以上人员主持，科内有关医师参加。师以上人员主持，科内有关医师参加。2 2、凡中级以上手术、凡中级以上

35、手术(shush)(shush)（即二级以上手（即二级以上手术术(shush)(shush)）和新开展的手术）和新开展的手术(shush)(shush)，都，都需认真进行术前讨论和周密准备，必要时邀请需认真进行术前讨论和周密准备，必要时邀请麻醉科及有关人员参加。麻醉科及有关人员参加。3 3、讨论时由经治医师报告病例（包括一切检查、讨论时由经治医师报告病例（包括一切检查资料），提出诊断与鉴别诊断、手术资料），提出诊断与鉴别诊断、手术(shush)(shush)指征及术前准备情况，然后由分管主治医师补指征及术前准备情况，然后由分管主治医师补充。充。第四十六页，共87页。八、死亡病例(bngl)讨论

36、制度1 1、病人死亡后，必须在死亡后一周内进行死亡病例、病人死亡后，必须在死亡后一周内进行死亡病例(bngl)(bngl)讨论。讨论。2 2、涉及纠纷和刑事案件的死亡病例、涉及纠纷和刑事案件的死亡病例(bngl)(bngl)必须在必须在6 6小时内完成死亡病例小时内完成死亡病例(bngl)(bngl)讨论。讨论。3 3、参加死亡病例、参加死亡病例(bngl)(bngl)讨论的人员由科室负责人讨论的人员由科室负责人根据情况决定。根据情况决定。4 4、死亡病例、死亡病例(bngl)(bngl)讨论程序：讨论程序：（1 1）讨论前经治医师必须完成死亡记录。）讨论前经治医师必须完成死亡记录。（2 2）

37、讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗经过、）讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因。死亡原因。（3 3）讨论内容应包括：）讨论内容应包括：诊断；诊断；治疗；治疗；死亡原死亡原因；因；应吸取的经验教训。应吸取的经验教训。第四十七页，共87页。八、死亡(swng)病例讨论制度5 5、死亡讨论记录：、死亡讨论记录：（1 1）各科建立）各科建立(jinl)(jinl)专用死亡讨论记录专用死亡讨论记录本，在进行死亡病例讨论时，指定人员在本，在进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录。死亡讨论记录本上按要求进行记录。（2 2）死亡讨论记录本应指定专人保管，未）死亡讨论记录本应指定专

38、人保管，未经主管院长或医务部同意，科室外任何人经主管院长或医务部同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。员不得查阅或摘录。（3 3）经治医师根据讨论发言内容进行综合）经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，经科主任或主持人审阅签字后，附整理，经科主任或主持人审阅签字后，附在病历上。在病历上。第四十八页，共87页。九、查对九、查对(chdu)(chdu)制度制度（一）临床各科室：（一）临床各科室：1 1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、住院号（门诊号）。性别、住院号（门诊号）。2 2、执行医嘱时要进行、执行医嘱时要进行“三查八对一注意三查八对一

39、注意”：操作：操作前查、操作中查、操作后查。对床号、姓名和前查、操作中查、操作后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、效期、浓度、时间、用服用药的药名、剂量、效期、浓度、时间、用法。并注意用药后的反应。法。并注意用药后的反应。3 3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4 4、给药前要注意询问有无过敏史；使用毒、麻、给药前要注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药时要注意限剧药时要经过反复核对；静脉给药时要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药

40、物有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍时，要注意配伍(piw)(piw)禁忌。禁忌。5 5、查对时如发现不是在本院药剂科配方发放的药、查对时如发现不是在本院药剂科配方发放的药品应拒绝执行，外购药品不得在本院门诊及病品应拒绝执行，外购药品不得在本院门诊及病房使用。房使用。6 6、输血前，需经两人查对，无误后方可输入，输、输血前，需经两人查对，无误后方可输入，输血时须注意观察保证安全。血时须注意观察保证安全。第四十九页，共87页。十一、医师值班(zh bn)与交接班制度1、三个对象：新入院、急危重、预手术、三个对象：新入院、急危重、预手术2、三个内容：已发生、预发生、未发生、三个

41、内容：已发生、预发生、未发生3、危重病人抢救书写抢救记录，病情变化、诊治调、危重病人抢救书写抢救记录，病情变化、诊治调整书写病程记录、交班整书写病程记录、交班(jio bn)内容书写交接班记内容书写交接班记录录4、三个注意：离开科室告知值班护士，手机处于功、三个注意：离开科室告知值班护士，手机处于功能状态，危重病人床旁交接能状态，危重病人床旁交接第五十页，共87页。十二、临床十二、临床(ln chun)用用血审核制度血审核制度1、血液资源必须加以保护，合理应用，避免浪费，杜绝、血液资源必须加以保护，合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血，提倡成分不必要的输血，提倡成分(chng fn)输血。输血

42、。2、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分(chng fn)输血和自体输血等。输血和自体输血等。3、输血科负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮、输血科负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。4、输血申请应由经治医师逐项填写临床输血申请单，、输血申请应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期由主治医师核准签字，连同受血者

43、血样于预定输血日期前送交输血科备血。前送交输血科备血。第五十一页，共87页。十三、手术安全核查(h ch)制度1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士醉医师和手术室护士(h shi)三方（以下简称三方），三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。第五十二页，共87页。十四、危急值报告(bogo)制度危急值的概念：“危急值”是指表明患者可能(knng)正处于生命危

44、险边缘状态的某检验（检查）结果值。第五十三页，共87页。危急危急(wij)值项目表及危急值项目表及危急(wij)界限值界限值 1、检验科、检验科“危急危急(wij)值值”的报告范围（的报告范围（2014年修订）年修订）项目低值危急值高值危急值备注血钾（mmol/L）6.2血钠（mmol/L）160血糖（mmol/L）25新生儿1.7血钙（mmol/L）3.5血红蛋白（g/L）50白细胞（/L）30*109血液病、放化疗者除外血小板（/L）30活化部分凝血活酶时间（s）70第五十四页，共87页。“危急危急(wij)值值”报告程序报告程序1、医技科室工作人员发现、医技科室工作人员发现“危急值危急值

45、”情况时，检查（验）情况时，检查（验）者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确；核查检验标本是否有错，检验项目质控、定标、试正确；核查检验标本是否有错，检验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。剂是否正常，仪器传输是否有误。2、在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，需立、在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，需立即电话通知临床科室人员（护理站）即电话通知临床科室人员（护理站）“危急值危急值”结果结果(ji gu)。根据检验科的特殊性，必要时应复检标本，如结果。根据检验科的特殊性，必要时应复检标本，如结果(ji g

46、u)与上次一致或误差在许可范围内，应在报告单上与上次一致或误差在许可范围内，应在报告单上注明注明“已复查已复查”，如有需要标本应保留备查。检验科工作人，如有需要标本应保留备查。检验科工作人员在向临床科室通报危急值结果员在向临床科室通报危急值结果(ji gu)时应向其了解患时应向其了解患者病情及标本采集情况，如结果者病情及标本采集情况，如结果(ji gu)与临床病情不符与临床病情不符或标本采集有问题，应立即重新采集标本再次检验。或标本采集有问题，应立即重新采集标本再次检验。第五十五页，共87页。“危急(wij)值”报告程序3、临床科室接到电话人员在确认危急值无误后应立即、临床科室接到电话人员在确

47、认危急值无误后应立即将危急值结果转告值班医师，并有记录签名。将危急值结果转告值班医师，并有记录签名。4、医技科室和各临床科室建立危急值报告登记本，、医技科室和各临床科室建立危急值报告登记本，详细记录报告情况。详细记录报告情况。5、主管医生或值班医生如果认为该结果与患者的临床、主管医生或值班医生如果认为该结果与患者的临床病情不相符时，应进一步对病人进行检查并关注标本留病情不相符时，应进一步对病人进行检查并关注标本留取情况。必要时，应重新取情况。必要时，应重新(chngxn)留取标本送检进行留取标本送检进行复查。若该结果与临床相符，应结合临床情况即刻采取复查。若该结果与临床相符，应结合临床情况即刻

48、采取相应处理措施，必要时及时报告上级医师或科主任。相应处理措施，必要时及时报告上级医师或科主任。第五十六页，共87页。“危急(wij)值”报告程序6、主管、主管(zhgun)医生或值班医生需医生或值班医生需6小时小时内在病程记录中记录接收到的内在病程记录中记录接收到的“危急值危急值”报报告结果和所采取的相关诊疗措施。告结果和所采取的相关诊疗措施。7、门诊检验（检查）报告、门诊检验（检查）报告“危急值危急值”项目处项目处加盖加盖“危急值危急值”提示章，门诊医生见到盖有提示章，门诊医生见到盖有“危急值危急值”提示章的检验（检查）报告应引起提示章的检验（检查）报告应引起高度重视并及时处理。高度重视并

49、及时处理。8、各医技科室在对病人检查过程中发现急、各医技科室在对病人检查过程中发现急、危、重病人出现危急症状应立即启动急诊危、重病人出现危急症状应立即启动急诊急救应急预案，并与临床医生、护士联系，急救应急预案，并与临床医生、护士联系，采取紧急抢救措施。采取紧急抢救措施。第五十七页，共87页。危急(wij)值报告处理流程图接接获非非书面危急面危急值报告告接接获者者做做正正确确记录患患者者识别信信息息检查结果果报告告者者姓姓名名报告告者者电话向向报告者复述确告者复述确认无无误提供提供给医医师医医师处置、下达医嘱置、下达医嘱 护士士执行医嘱行医嘱第五十八页，共87页。十五、新技术十五、新技术(jsh

50、)准入制度准入制度 1.新技术应按国家有关规定办理相关(xinggun)手续后方可实施。2.实施者提出书面申请，填写开展新业务、新技术申请表，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医疗服务部。3.医疗服务部组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。4.新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。第五十九页，共87页。十五、新技术十五、新技术(jsh)准入制准入制度度 5.新业务、新技术实施过程中由医疗服务部负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作(