协和杜斌--感染性休克时血管活性药物的应用复习进程.ppt

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1、感染性休克时血管活性药物感染性休克时血管活性药物(yow)的的应用应用北京协和医院杜斌第一页，共90页。感染性休克感染性休克(xik)时血管活性药物时血管活性药物的应用的应用输液治疗的重要性血管(xugun)活性药物治疗如何维持血压去甲肾上腺素vs.多巴胺如何维持肾脏血流多巴胺如何维持灌注多巴酚丁胺血管(xugun)加压素如何理解指南第二页，共90页。循环功能支持治疗循环功能支持治疗(zhlio)目的目的维持血压以保证重要脏器(znq)的灌注和功能保证足够的组织氧合第三页，共90页。液体复苏液体复苏(f s)治疗治疗纠正低血容量(rngling)第一个24小时内输注晶体液1020升或更多液体的

2、选择等张溶液乳酸林格氏液，生理盐水胶体液血液 血容量(rngling)丢失超过30%白蛋白 治疗晚期第四页，共90页。液体复苏液体复苏(f s)治疗治疗晶体(jngt)液价格低廉增加血管内容量增加血管外间隙（外周水肿）胶体液急性复苏后增加胶体渗透压减少(jinsho)血管外间隙第五页，共90页。液体复苏液体复苏(f s)治疗治疗临床(lnchun)病例第六页，共90页。血管血管(xugun)活性药物活性药物目的容量复苏疗效不佳者，以维持或升高血压适应证充分(chngfn)的液体复苏PAWP1518mmHgMAP60mmHg第七页，共90页。血管血管(xugun)活性药物活性药物争论1：去甲(q

3、ji)肾上腺素有益抑或有害？Isnorepinephrinethewrongchoice?第八页，共90页。血管血管(xugun)活性药物活性药物去甲肾上去甲肾上腺素腺素去甲肾上腺素vs多巴胺随机、对照试验20名经过液体复苏(fs)治疗的感染患者入选标准：CISVRIMAP80mmHgCI4.0L/min/m2UOMartinC,etal.Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock.Chest1993;103:1826-31第十三页，共90页。血管血管(xugun)活性药物活性药物去甲肾上去甲肾上腺素腺素NE

4、DOPA剂量(g/kg/min)1.51.21025有效率93%(15/16)31%(5/16)换用药物后有效率0%(0/1)91%(10/11)存活率59%17%出院病人数96MartinC,etal.Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock.Chest1993;103:1826-31第十四页，共90页。血管活性药物血管活性药物(yow)去甲肾上腺去甲肾上腺素素结论与DOPA相比(xinb)，NE能够更有效地纠正血流动力学异常对DOPA反应不佳的感染患者，应及时加用NEMartinC,etal.Norep

5、inephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock.Chest1993;103:1826-31第十五页，共90页。去甲肾上腺素与感染性休克去甲肾上腺素与感染性休克(xik)的预后的预后变量病死率(%)RR(95%CI)P值NE治疗Yes620.68(0.540.87).001No82肺炎引发休克Yes821.47(1.071.77).03No61器官衰竭指数3Yes921.47(1.171.82).001No60入选时尿量较少Yes881.44(1.061.87).01No60入院时血乳酸水平Yes911.60(1.271.8

6、4)30ml/minCr0.5ml/kg/hr第二十页，共90页。血管血管(xugun)活性药物活性药物肾脏保护肾脏保护分组（各5hr)多巴胺200g/min多巴酚丁胺175g/min安慰剂5%GS结果(jigu)pH，电解质，Cr和PAWP无差异第二十一页，共90页。血管活性药物血管活性药物肾脏肾脏(shnzng)保护保护第二十二页，共90页。血管活性药物血管活性药物(yow)肾脏保护肾脏保护第二十三页，共90页。血管活性药物血管活性药物(yow)肾脏保护肾脏保护多巴酚丁胺改善肾脏(shnzng)灌注多巴胺仅具有利尿作用第二十四页，共90页。血管活性药物血管活性药物肾脏肾脏(shnzng)保

7、护保护多巴胺vs肾上腺素动物试验腹腔(fqing)内感染模型分组（各4hr）Dopa2g/kg/minEpi40g/minEpi+Dopa第二十五页，共90页。血管活性药物血管活性药物(yow)肾脏保护肾脏保护第二十六页，共90页。血管血管(xugun)活性药物活性药物肾脏保护肾脏保护多巴胺和肾上腺素对肾脏血管(xugun)阻力的影响多巴胺肾上腺素多巴胺+肾上腺素健康(jinkng)对照腹腔感染第二十七页，共90页。血管血管(xugun)活性药物活性药物肾脏保护肾脏保护健康(jinkng)对照腹腔(fqing)感染多巴胺和肾上腺素对肾脏血流的影响多巴胺肾上腺素多巴胺+肾上腺素第二十八页，共90

8、页。血管血管(xugun)活性药物活性药物肾脏保护肾脏保护第二十九页，共90页。血管活性药物血管活性药物(yow)肾脏保护肾脏保护肾上腺素组肾血流明显增加Ccr先降低，之后(zhhu)增加多巴胺组多巴胺肾上腺素组肾血流和Ccr无明显增加第三十页，共90页。血管血管(xugun)活性药物活性药物肾脏保护肾脏保护问题对于合并或有危险发生急性肾脏功能衰竭(ARF)的危重病患者，小剂量多巴胺能否(nnfu)降低ARF的发生率或严重程度病死率血液透析的需要KellumJA,DeckerJM.Useofdopamineinacuterenalfailure:ameta-analysis.CritCareM

9、ed2001Aug;29:1526-31第三十一页，共90页。血管活性药物血管活性药物(yow)肾脏保护肾脏保护资料来源所有语言发表的研究检索1966至1999年的MEDLINE研究选择标准评价小剂量多巴胺(300的患者数56560.92需要RRT的患者数35400.55ICU住院日131414150.67总住院日292733390.29死亡人数6966BellomoR,ChapmanM,FinferS,etal.Low-dosedopamineinpatientswithearlyrenaldysfunction:aplacebo-controlledrandomisedtrial.Aust

10、ralianandNewZealandIntensiveCareSociety(ANZICS)ClinicalTrialsGroup.Lancet2000Dec23-30;356(9248):2139-43第三十七页，共90页。血管血管(xugun)活性药物活性药物争论(zhngln)3：如何评价对内脏灌注的影响？Systemicversusregionaloxygenation第三十八页，共90页。血管活性药物血管活性药物内脏内脏(nizng)灌注灌注CriticalCareMed1993;21:1296第三十九页，共90页。血管活性药物血管活性药物(yow)内脏灌注内脏灌注动物试验表明多巴

11、胺可以增加肠道血流但到达肠道粘膜血流减少失血性休克动物模型（犬）多巴胺使肠道摄取(shq)氧的能力下降第四十页，共90页。血管活性药物血管活性药物内脏内脏(nizng)灌注灌注多巴胺增加CI,DO2,VO2增加肠道DO2增加肠道粘膜(zhnm)氧需？肠道粘膜(zhnm)血流重新分布降低肠道VO2增加内脏氧债？第四十一页，共90页。血管血管(xugun)活性药物活性药物内脏灌注内脏灌注肾上腺素vs去甲(qji)肾上腺素临床试验30名感染性休克患者分组EpiNE+Dobu治疗终点MAP80mmHgIntensiveCareMed1997;23:282第四十二页，共90页。血管活性药物血管活性药物内

12、脏内脏(nizng)灌注灌注IntensiveCareMed1997;23:282第四十三页，共90页。血管血管(xugun)活性药物活性药物内脏灌注内脏灌注IntensiveCareMed1997;23:282第四十四页，共90页。血管血管(xugun)活性药物活性药物内脏灌注内脏灌注IntensiveCareMed1997;23:282第四十五页，共90页。血管活性药物血管活性药物(yow)内脏灌注内脏灌注肾上腺素vs去甲(qji)肾上腺素感染性休克动物模型（猪）分组EpiNE治疗终点MAP70mmHgAnnSurg1998;228:239第四十六页，共90页。血管活性药物血管活性药物内脏

13、内脏(nizng)灌注灌注AnnSurg1998;228:239第四十七页，共90页。血管活性药物血管活性药物内脏内脏(nizng)灌注灌注肾上腺素增加CI,DO2,VO2增加肠道DO2(GMP)增加肠道粘膜和全身(qunshn)氧需增加乳酸降低pHi，导致肠道损害第四十八页，共90页。血管血管(xugun)活性药物活性药物内脏灌注内脏灌注肾上腺素vs去甲肾上腺素+多巴酚丁胺前瞻性，随机，对照(duzho)，交叉试验12名感染性休克患者分组EpiNENE+Dobu5g/kg/min治疗终点MAP7080mmHgCritCareMed1999;27:893第四十九页，共90页。血管活性药物血管活

14、性药物内脏内脏(nizng)灌注灌注NENE+DobuEpiMAP747474PAWP151414CI4.44.75.2DO2563621671VO2150152158O2ER0.280.250.24GMP256419350GMP/DO20.520.610.46CritCareMed1999;27:893第五十页，共90页。血管活性药物血管活性药物(yow)内脏灌注内脏灌注去甲肾上腺素+多巴酚丁胺增加(zngji)CI,DO2,VO2增加(zngji)肠道DO2(GMP)降低乳酸增加(zngji)pHi第五十一页，共90页。血管血管(xugun)活性药物活性药物内脏灌注内脏灌注去甲(qji)肾

15、上腺素增加CI,DO2,VO2增加肠道DO2增加pHi第五十二页，共90页。腹膜炎时的血管腹膜炎时的血管(xugun)活性药物活性药物28只成年雌性绵羊(体重30.53.6kg)麻醉及CLP输注乳酸Ringer液以使心脏充盈压力(yl)恢复到基础水平随机分组去甲肾上腺素NE0.55.0g/kg/min以维持MAP7585mmHg多巴胺去甲肾上腺素DA20g/kg/min,当MAP75mmHg时加用NE多巴酚丁胺去甲肾上腺素DB20g/kg/min+NE以使CO增加15%无肾上腺能药物SunQ,TuZ,LoboS,etal.Optimaladrenergicsupportinsepticshoc

16、kduetoperitonitis.Anesthesiology2003Apr;98(4):888-96.第五十三页，共90页。腹膜炎时的血管腹膜炎时的血管(xugun)活性药物活性药物DB-NE组CO和肠系膜上动脉血流显著增加DO2和VO2明显增加血乳酸水平和PCO2差值较低累计尿量显著增加存活时间DB-NE(244h)联合(linh)用药组DA-NE(246h)DB-NE和DA-NE(245h)NE(201h;P0.05vs.联合(linh)用药组)对照组(172h;P12mmHgCI2.5L/min/m2随机分组VP0.04U/min(n=5)安慰剂(n=5)MalayMB,Ashton

17、RCJr,LandryDW,etal.Low-dosevasopressininthetreatmentofvasodilatorysepticshock.JTrauma1999;47(4):699-703第五十九页，共90页。血管血管(xugun)舒张性休克时小剂量舒张性休克时小剂量血管血管(xugun)加压素加压素血管(xugun)加压素组SBP9851258mmHg(p0.008)SVR8782181,190213dyne/sec/cm-5(p0.05)用药24小时后所有患者均存活所有患者均停用其他儿茶酚胺类药物仅以小剂量VP维持BP安慰剂组SBP无改变SVR无改变用药(ynyo)24小

18、时后2名患者因顽固性低血压死亡MalayMB,AshtonRCJr,LandryDW,etal.Low-dosevasopressininthetreatmentofvasodilatorysepticshock.JTrauma1999;47(4):699-703第六十页，共90页。血管血管(xugun)加压素与胃粘膜微循加压素与胃粘膜微循环环实验设计:前瞻性,安慰剂对照,随机,单盲试验(shyn)实验对象:15只雄性Sprague-Dawley大鼠对照组(n=7):CLP模型试验(shyn)组(n=8)CLP后24小时(M1)持续输注AVP使MAP升高20mmHg(M2)40mmHg(M3)

19、测定指标:在M1对回肠粘膜的610个绒毛进行显微镜检查在M2和M3重复检查血浆AVP和IL-6水平WestphalM,FreiseH,KehrelBE,etal.Argininevasopressincompromisesgutmucosalmicrocirculationinsepticrats.CritCareMed2004Jan;32(1):194-200.第六十一页，共90页。血管血管(xugun)加压素与胃粘膜微循加压素与胃粘膜微循环环对照组(n=7)实验组(n=8)M2M3粘膜平均血流量下降76%81%红细胞速度降低45%47%绒毛血流中断时间(sec/min)8.12.643.8

20、5.247.06.2IL-6水平(pg/mL)63855905160:p0.05vs.control;:p40microm)的活性心输出量的下降二者兼有WestphalM,FreiseH,KehrelBE,etal.Argininevasopressincompromisesgutmucosalmicrocirculationinsepticrats.CritCareMed2004Jan;32(1):194-200.第六十三页，共90页。感染性休克时血管感染性休克时血管(xugun)加压素加压素与去甲肾上腺素与去甲肾上腺素KlinzingS,SimonM,ReinhartK,etal.High

21、-dosevasopressinisnotsuperiortonorepinephrineinsepticshock.CritCareMed2003Nov;31(11):2646-50.NE血管加压素剂量(g/kg/minorIU/min)0.56(0.181.1)0.47(0.061.8)CI(L/min/m2)3.81.33.01.1HR(bpm)96148016VO2(mL/min)2486721875内脏血流分数(%ofCO)10.87.625.916.6胃局部PCO2差值(mmHg)17.526.636.526.6:p0.01;:p34L/min/m2或SvO26570%MAP60m

22、mHg少尿第六十八页，共90页。评价评价(pngji)血管活性药物疗效的血管活性药物疗效的标准标准MAP7075mmHgCI或SvO2不降低尿量恢复血乳酸水平下降皮肤灌注(gunzh)良好意识清楚第六十九页，共90页。儿茶酚胺类药物的选择儿茶酚胺类药物的选择(xunz)感染性休克患者治疗的目标MAP7080mmHgCI3.54L/min/m2或SvO26570%尿量0.50.7ml/kg/h血乳酸水平降低皮肤灌注和意识状况(zhungkung)改善第七十页，共90页。儿茶酚胺类药物的选择儿茶酚胺类药物的选择(xunz)药物的选择(xunz)CI3.54L/min/m2或SvO26570%多巴胺

23、或去甲肾上腺素CI3.5L/min/m2或SvO265%多巴酚丁胺如果MAP90%LeoneM,ValletB,TeboulJL,etal.SurveyoftheuseofcatecholaminesbyFrenchphysicians.IntensiveCareMed.2004Mar3Epubaheadofprint第七十四页，共90页。法国法国(f u)ICU中儿茶酚胺的使用中儿茶酚胺的使用结论法国医生使用儿茶酚胺缺乏统一的标准改善局部循环治疗高危手术患者需要制订上述情况下各种儿茶酚胺药物的应用指南(zhnn)改进用药质量LeoneM,ValletB,TeboulJL,etal.Surve

24、yoftheuseofcatecholaminesbyFrenchphysicians.IntensiveCareMed.2004Mar3Epubaheadofprint第七十五页，共90页。Practice Parameters for Hemodynamic Support of Sepsis in Adult PatientsVasopressor TherapyRecommendation 1-Level EInpatientswithclinicalsignsofshockandhypotensionnotinitiallyresponsivetoaggressiveempiricf

25、luidchallenge,dopamineisthefirst-lineagentforincreasingbloodpressure.Pulmonaryarterycatheterizationisusefultoguidetherapy第七十六页，共90页。对血流动力学资料对血流动力学资料(zlio)的不同解的不同解释释超声资料(zlio)显著改变治疗选择并未改善治疗选择的一致性JainM,CanhamM,UpadhyayD,etal.Variabilityininterventionswithpulmonaryarterycatheterdata.IntensiveCareMed200

26、3Nov;29(11):2059-62.第七十七页，共90页。感染性休克血管活性药物感染性休克血管活性药物(yow)应应用指南用指南多巴胺去甲肾上腺素感染性休克心源性休克梗阻性休克?低血容量性休克第七十八页，共90页。血管血管(xugun)活性药物的临床应用活性药物的临床应用多巴胺(多巴酚丁胺)标准配制(pizh)IBW(kg)x3/50ml其他配制(pizh)方法PUMCH:500mg/50ml(10mg/ml)HKPWHSingle-syringe:3mg/50mlDouble-syringe:6mg/50mlTriple-syringe:9mg/50ml第七十九页，共90页。北京协和医院

27、北京协和医院ICU多巴胺输注速度多巴胺输注速度(sd)剂量(g/kg/min)1510152040kg0.241.202.403.604.8050kg0.301.503.004.506.0060kg0.361.803.605.407.2070kg0.422.104.206.308.4080kg0.482.404.807.209.6090kg0.542.705.408.1010.80100kg0.603.006.009.0012.00第八十页，共90页。血管活性药物的临床血管活性药物的临床(ln chun)应应用用去甲肾上腺素(肾上腺素)标准配制(pizh)IBW(kg)x0.3/50ml其他配

28、制(pizh)方法PUMCH:50mg/50ml(1mg/ml)HKPWHSingle-syringe:3mg/50mlDouble-syringe:6mg/50mlTriple-syringe:9mg/50ml第八十一页，共90页。北京协和医院北京协和医院ICU去甲去甲(q ji)肾上腺肾上腺素输注速度素输注速度剂量(g/kg/min)0.10.51.01.52.040kg0.241.202.403.604.8050kg0.301.503.004.506.0060kg0.361.803.605.407.2070kg0.422.104.206.308.4080kg0.482.404.807.2

29、09.6090kg0.542.705.408.1010.80100kg0.603.006.009.0012.00第八十二页，共90页。血管血管(xugun)活性药物的临床应用活性药物的临床应用标准配制PUMCHPWH优点输注速度(ml/hr)即用药剂量(g/kg/min)所有患者配制方法相同更换次数少输注速度(ml/hr)即用药剂量(g/min)所有患者配制方法相同缺点不同患者配制方法不同更换较为频繁计算输注速度复杂实际输注剂量欠精确需要记录配制浓度更换较为频繁第八十三页，共90页。血管血管(xugun)活性药物的临床应用活性药物的临床应用硝酸甘油(硝普钠)nPUMCH:50mg/50mlu1

30、0g/min=0.6ml/hr第八十四页，共90页。儿茶酚胺依赖儿茶酚胺依赖(yli)患者患者临床表现更换血管活性药物时血压明显下降解决方法(fngf)应用双泵前一泵即将结束时开启第二个泵至血压明显升高时关闭第一个泵第八十五页，共90页。儿茶酚胺依赖儿茶酚胺依赖(yli)患者患者血管(xugun)活性药物DOPAMINE10 ml/hr(10 g/kg/min)维持(wich)液TPN170 ml/hr输液速度180ml/hr(10g/kg/min)死腔=3ml3ml/180ml/hr=1min第八十六页，共90页。儿茶酚胺依赖儿茶酚胺依赖(yli)患者患者血管(xugun)活性药物DOPAM

31、INE10 ml/hr(10 g/kg/min)维持(wich)液TPN35 ml/hr输液速度45ml/hr(2.5g/kg/min)死腔=3ml3ml/45ml/hr=4minvs.1min第八十七页，共90页。儿茶酚胺依赖儿茶酚胺依赖(yli)患者患者血管(xugun)活性药物DOPAMINE10 ml/hr(10 g/kg/min)维持(wich)液TPN530 ml/hr输液速度540ml/hr(30g/kg/min)死腔=3ml3ml/540ml/hr=20secvs.1min第八十八页，共90页。儿茶酚胺依赖儿茶酚胺依赖(yli)患者患者血管(xugun)活性药物DOPAMINE10 ml/hr(10 g/kg/min)推注液体(yt)速度1070 ml/hr(18 ml/min)输液速度1080ml/hr(60g/kg/min)死腔=3ml3ml/1080ml/hr=10secvs.1min第八十九页，共90页。儿茶酚胺依赖儿茶酚胺依赖(yli)患者患者解决方法留置多腔中心静脉插管CVP监测血管活性药物其他静脉液体(包括临时药物)一腔仅供输注血管活性药物维持(wich)液速度不应频繁改变不能用于推注临时药物血管活性药物输注速度较快时,可以不用维持(wich)液体第九十页，共90页。