危重病人血糖监测与控制教学提纲.ppt

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1、危重病人的血糖危重病人的血糖危重病人的血糖危重病人的血糖(xutng)(xutng)(xutng)(xutng)监监监监测与控制测与控制测与控制测与控制第一页，共38页。血糖监测血糖监测(jinc)要点要点应激性高血糖（应激性高血糖（SHG）治疗）治疗(zhlio)策略策略应激性高血糖（应激性高血糖（SHG）相关）相关(xinggun)知识知识主要内容主要内容高血糖严格控制的重要性高血糖严格控制的重要性第二页，共38页。血糖血糖(xutng)血浆中的葡萄糖称血糖血浆中的葡萄糖称血糖血浆中的葡萄糖称血糖血浆中的葡萄糖称血糖其浓度其浓度其浓度其浓度(nngd)(nngd)的正常值一般在的正常值一般

2、在的正常值一般在的正常值一般在3.9-6.1mmol/L3.9-6.1mmol/L(80(80 120mg/dL)120mg/dL)血糖血糖(xutng)基础知识基础知识血血糖糖的的来来源源食物中糖类的消化、吸收食物中糖类的消化、吸收肝糖原分解肝糖原分解非糖物质转化非糖物质转化血血糖糖升升高高第三页，共38页。血血糖糖的的去去路路氧化分解成二氧化碳和水，氧化分解成二氧化碳和水，并释放能量并释放能量合成肝糖原、肌糖原合成肝糖原、肌糖原转化成脂肪、某些氨基酸等转化成脂肪、某些氨基酸等血血糖糖降降低低血糖血糖(xutng)基础知识基础知识第四页，共38页。B B细胞细胞(xb(xbo)o)分泌分泌胰

3、岛素胰岛素作作用用 促进细胞摄取葡萄糖并：促进细胞摄取葡萄糖并：（1）促进葡萄糖氧化分解）促进葡萄糖氧化分解(fnji)（2）促进葡萄糖合成糖原）促进葡萄糖合成糖原（3）促进葡萄糖转化为脂肪等非糖）促进葡萄糖转化为脂肪等非糖物质物质 胰岛素还能够抑制肝糖元的分解胰岛素还能够抑制肝糖元的分解和非糖物质和非糖物质(wzh)转化为葡萄糖转化为葡萄糖A A细胞细胞胰高血糖素胰高血糖素作用作用 促进肝糖原分解及一些促进肝糖原分解及一些非糖物质转化为葡萄糖非糖物质转化为葡萄糖（使血糖水平升高使血糖水平升高）分泌分泌血糖调节血糖调节第五页，共38页。危重病人的血危重病人的血糖糖(xutng)有变化吗？有变化

4、吗？为什么？为什么？第六页，共38页。应激性高血糖应激性高血糖（SHG）机体遭受机体遭受(zoshu)(zoshu)感染、创伤、大出血、感染、创伤、大出血、大手术及急性中毒所致出现的非特异性全大手术及急性中毒所致出现的非特异性全身反应称为应激。身反应称为应激。机体在应激情况下会出现一系列神经内分泌机体在应激情况下会出现一系列神经内分泌功能紊乱，破坏了原有生理状态下的平衡，功能紊乱，破坏了原有生理状态下的平衡，最常出现的就是糖代谢紊乱，应激性高血最常出现的就是糖代谢紊乱，应激性高血糖（糖（SHGSHG）即是其中之一。）即是其中之一。第七页，共38页。SHGSHGWHOWHO认为认为(rnwi)(

5、rnwi)：无糖尿病史患者入院后：无糖尿病史患者入院后随机测量随机测量2 2次以上空腹血糖次以上空腹血糖6.9 mmol/L6.9 mmol/L，或随机血糖或随机血糖11.1 mmol/L 11.1 mmol/L，即可诊断为，即可诊断为应激性高血糖或糖尿病。应激性高血糖或糖尿病。区别区别(qbi)：糖尿病或糖调节异常的患者，糖化血红蛋：糖尿病或糖调节异常的患者，糖化血红蛋白白(HbAlc)增高，而应激性高血糖的增高，而应激性高血糖的HbAlc不高。不高。第八页，共38页。危重病人高血糖的机理危重病人高血糖的机理危重病人高血糖的机理危重病人高血糖的机理(jl)(jl)由于(yuy)应激状态下的代

6、谢和激素水平以及细胞因子的改变 内源性糖生成增加：糖异生增加 糖去路受阻：胰岛素抵抗 葡萄糖利用降低第九页，共38页。应应激激下丘脑一垂体一肾上腺轴下丘脑一垂体一肾上腺轴(HPA)(HPA)过度兴奋过度兴奋(xngfn)(xngfn)，促分解促分解激素激素糖异生糖异生肝糖原分解肝糖原分解糖的生成糖的生成(shnchn)速率速率肌糖原分解肌糖原分解胰岛素分泌相对胰岛素分泌相对(xingdu)(xingdu)胰升糖素胰升糖素/胰岛素比例失调胰岛素比例失调第十页，共38页。危重病人高血糖的机理危重病人高血糖的机理危重病人高血糖的机理危重病人高血糖的机理(jl)(jl)由于应激状态下的代谢和激素水平以

7、及(yj)细胞因子的改变 内源性糖生成增加：糖异生增加 糖去路受阻：胰岛素抵抗 葡萄糖利用降低第十一页，共38页。1 1、胰岛素分泌、胰岛素分泌(fnm)(fnm)相对性的减少相对性的减少2 2、胰岛素抵抗、胰岛素抵抗(IR(IR）3 3、外周组织对糖的利用障碍、外周组织对糖的利用障碍SHG肾上腺糖皮质激素、去甲肾上腺素、肾上腺素、胰高血糖素、生长激素(shn chn j s)分泌增多靶细胞对胰岛素靶细胞对胰岛素的反应的反应(fnyng)性降低性降低第十二页，共38页。对血管对血管(xugun)系系统的危害统的危害对水、电解质对水、电解质的危害的危害(wihi)对神经系统对神经系统(shnjn

8、gxtng)的危害的危害对免疫系统的对免疫系统的危害危害SHGSHGSHGSHG对机体的影响：对机体的影响：对机体的影响：对机体的影响：对代谢系统的危害对代谢系统的危害第十三页，共38页。高血糖增加患者的感染高血糖增加患者的感染高血糖增加患者的感染高血糖增加患者的感染(gnrn)(gnrn)机会机会机会机会高血糖组正常(zhngchng)血糖组74例烧伤例烧伤(shoshng)无糖尿病患者无糖尿病患者第十四页，共38页。高血糖组正常(zhngchng)血糖组2467例糖尿病患者例糖尿病患者(hunzh)行开胸心脏手术后胸骨感染的比较行开胸心脏手术后胸骨感染的比较第十五页，共38页。高血糖对病人

9、预后高血糖对病人预后高血糖对病人预后高血糖对病人预后(yhu)(yhu)的影的影的影的影响响响响从多动物、人的实验均证明高血糖同病人的预后密切相关有研究认为血糖持续时间和血糖的高低程度同预后相关有人认为创伤、感染后48小时(xiosh)内的血糖水平同预后关系密切第十六页，共38页。面临面临面临面临(minlng)(minlng)问题？问题？问题？问题？血糖(xutng)应该控制在什么样的水平?如何来控制血糖(xutng)？第十七页，共38页。2121世纪世纪(shj)(shj)重症医学领域的重大重症医学领域的重大发现发现重症医学重症医学(yxu)脓毒症集束脓毒症集束(j sh)化化治疗治疗脓毒

10、症休克早脓毒症休克早期目标治疗期目标治疗ARDSARDS新通新通气策略气策略强化胰岛素强化胰岛素治疗治疗CRRT免疫营养免疫营养第十八页，共38页。强化胰岛素治疗？强化胰岛素治疗？20012001年比利时鲁文大学的年比利时鲁文大学的Van den Berghe Van den Berghe 教授提出教授提出了强化胰岛素治疗的概念，维持重症患者血糖在了强化胰岛素治疗的概念，维持重症患者血糖在4.4-6.1mmol/L4.4-6.1mmol/L（80-110 mg/dl80-110 mg/dl）降低了重症患者）降低了重症患者的病死率的病死率,同时也显著降低了感染、急性肾衰竭透同时也显著降低了感染、

11、急性肾衰竭透析、输血和危重病性多发性神经病的发病率析、输血和危重病性多发性神经病的发病率,使外使外科重症监护科重症监护(jinh)(jinh)病房（病房（ICUICU）患者病死率由）患者病死率由8%8%降至降至4.6%4.6%。推荐强化胰岛素治疗作为重症患者的。推荐强化胰岛素治疗作为重症患者的标准治疗之一标准治疗之一 。第十九页，共38页。重症患者与血糖相关的重症患者与血糖相关的 死亡风险死亡风险(fngxin)(fngxin)不只不只是高血糖是高血糖高血糖高血糖低血糖低血糖血糖血糖(xutng)波动波动死亡死亡(swng)风险风险第二十页，共38页。低血糖对脑的主要低血糖对脑的主要(zhyo

12、)(zhyo)影影响响脑的供能：血糖、酮体。脑没有糖原储备，脑的供能：血糖、酮体。脑没有糖原储备，不能利用游离脂肪酸，且酮体生成需要一不能利用游离脂肪酸，且酮体生成需要一定时间，因此依赖于血糖。即使是低血糖定时间，因此依赖于血糖。即使是低血糖时，中枢神经每小时仍需要葡萄糖时，中枢神经每小时仍需要葡萄糖6g6g。低血糖引起的神经损害取决于：低血糖的低血糖引起的神经损害取决于：低血糖的程度程度(chngd)(chngd)、持续的时间和机体的反、持续的时间和机体的反应性。应性。第二十一页，共38页。最新研究表明最新研究表明:重症患者的轻中度低血糖与病死率相关重症患者的轻中度低血糖与病死率相关,血血糖

13、越低、病死率越高。糖越低、病死率越高。低血糖发生后低血糖发生后1010分钟左右血糖升高分钟左右血糖升高(shn o)(shn o)要及时捕捉低血糖瞬间！要及时捕捉低血糖瞬间！低血糖危害低血糖危害低血糖危害低血糖危害(wihi)(wihi)第二十二页，共38页。重症患者与血糖相关的重症患者与血糖相关的 死亡风险死亡风险(fngxin)(fngxin)不不只是高血糖只是高血糖高血糖高血糖低血糖低血糖血糖血糖(xutng)波动波动死亡死亡(swng)风险风险第二十三页，共38页。当人体血液中葡萄糖浓度忽高、忽低时，非当人体血液中葡萄糖浓度忽高、忽低时，非常容易导致组织细胞形态和功能常容易导致组织细胞

14、形态和功能(gngnng)(gngnng)的损害，尤其大幅度变化时发的损害，尤其大幅度变化时发生的低血糖，对机体的损害程度远远大于生的低血糖，对机体的损害程度远远大于高血糖。高血糖。血糖波动血糖波动血糖波动血糖波动(bdng)(bdng)大的危害大的危害大的危害大的危害第二十四页，共38页。泵治疗和多次胰岛素皮下泵治疗和多次胰岛素皮下注射血糖控制注射血糖控制(kngzh)(kngzh)比比较较血糖血糖(xutng)(xutng)比较比较72h72h050100150200250300350400GlucoseConcentration(mg/dl)12:00Midnight12:00Midni

15、ght12:00Midnight8:00AM4:00PM8:00AM4:00PM8:00AMMDICSII第二十五页，共38页。低血糖低血糖血糖血糖(xutng)控制控制胰岛素治疗的关键胰岛素治疗的关键良好的血糖控制与低风险的低血糖之间取得良好的血糖控制与低风险的低血糖之间取得(qd)(qd)平衡平衡 第二十六页，共38页。（1）对于持续性高血糖的治疗，阈值不应高于10.0 mmol/L，就应开始胰岛素治疗;（2）对于已开始胰岛素治疗的多数危重患者，建议血糖控制范围在7.810.0 mmol/L；（3）为达到并维持控制危重患者的血糖,首选(shu xun)微量泵输注胰岛素;（4）为降低低血糖发

16、生率、达到理想的血糖控制，对于静脉输注胰岛素患者很有必要频繁进行血糖监测危重危重(wi zhng)(wi zhng)患者高血糖治疗的患者高血糖治疗的新指南新指南第二十七页，共38页。ICUICU应用短效胰岛素控制血糖应用短效胰岛素控制血糖应用短效胰岛素控制血糖应用短效胰岛素控制血糖(xutng)(xutng)指南指南指南指南一、初始一、初始(chsh)剂量：剂量：初测血糖值（初测血糖值（nmol/L）胰岛素用法胰岛素用法6.112.22uivBolus,2u/hr泵入维持泵入维持12.215.94uivBolus,4u/hr泵入维持泵入维持15.933.36uivBolus,4u/hr泵入维持

17、泵入维持33.310uivBolus,6u/hr泵泵入入维维持持第二十八页，共38页。ICUICU应用短效胰岛素控制应用短效胰岛素控制应用短效胰岛素控制应用短效胰岛素控制(kngzh)(kngzh)血血血血糖指南糖指南糖指南糖指南二、血糖监测二、血糖监测对对于于(duy)禁禁食食病病人人的的血血糖糖监监测测，初初测测每每小小时时一一次次，若若连连续续34次血糖值在次血糖值在4.16.1mmol/L之间，改为每之间，改为每4小时一次；小时一次；对对有有经经胃胃肠肠内内营营养养或或者者持持续续胃胃肠肠外外营营养养，血血糖糖检检测测应应以以每每2小小时时一一次次为为宜宜，待待血血糖糖连连续续34次次

18、维维持持在在4.77.7mmol/L之之间间，改改为每为每4小时一次。小时一次。第二十九页，共38页。ICUICU应用短效胰岛素控制血糖应用短效胰岛素控制血糖应用短效胰岛素控制血糖应用短效胰岛素控制血糖(xutng)(xutng)指南指南指南指南三、胰岛素泵入维持三、胰岛素泵入维持(wich)剂量的调整剂量的调整血血糖糖胰岛素胰岛素泵入速率（泵入速率（u/hr）经典方案经典方案加强方案加强方案2.23.3停用停用停用停用3.44.40.50.14.56.1不变不变不变不变6.26.70.10.56.87.70.51.07.81.02.0第三十页，共38页。知道末梢血糖监测知道末梢血糖监测(ji

19、n c)(jin c)的注意要的注意要点吗？点吗？第三十一页，共38页。哪些因素会造成监测哪些因素会造成监测(jinc)结果结果不准确不准确第三十二页，共38页。哪些因素会造成监测哪些因素会造成监测(jinc)结结果不准确果不准确瓶装试纸开封后瓶装试纸开封后有效期为有效期为3个月个月第三十三页，共38页。血糖仪要定期检查、清洁血糖仪要定期检查、清洁(qngji)、校准。、校准。测试区的清洁测试区的清洁(qngji)：擦拭时不用酒精：擦拭时不用酒精或其它有机溶剂，以免损坏仪器。或其它有机溶剂，以免损坏仪器。用棉签或软布蘸清水用棉签或软布蘸清水(qnshu)擦拭，再用干棉签擦干。擦拭，再用干棉签擦

20、干。第三十四页，共38页。血糖仪需要校准血糖仪需要校准(jiozhn)的情况：的情况：1第一次使用新购买的血糖仪2使用新一批试纸条(zh tio)时3当怀疑血糖仪或试纸条(zh tio)出现问题时4当测试结果未能反映出您感觉的身体状况时5血糖仪严重摔跌后6每6个月与检验科进行一次结果比对 第三十五页，共38页。末梢末梢(手指手指)循环差：可采取温水洗手、垂手臂循环差：可采取温水洗手、垂手臂等；等；采血的深度不够采血的深度不够(bgu)：根据自身情况采用不：根据自身情况采用不同的采血针头；同的采血针头；挤血的技巧没掌握：挤血用力处应在取血点至挤血的技巧没掌握：挤血用力处应在取血点至少少0.5cm

21、以上；挤血时可以看到出血点处的皮肤以上；挤血时可以看到出血点处的皮肤充血（如果距离出血点太近的地方用力挤血充血（如果距离出血点太近的地方用力挤血,血管血管被被“压扁压扁”了了,怎么能挤出血来呢怎么能挤出血来呢?）挤不出血挤不出血挤不出血挤不出血(chxi)(chxi)怎么办？怎么办？怎么办？怎么办？第三十六页，共38页。思考思考思考思考(sko)(sko)末梢(msho)血糖监测只能用酒精消毒病人皮肤吗？为什么？答案：电极法原理的血糖仪是当全血滴到试纸条的反应区答案：电极法原理的血糖仪是当全血滴到试纸条的反应区,血液中的血糖与化学底物血液中的血糖与化学底物(酶酶)发生反应发生反应,产生一个电流产生一个电流,通过通过(tnggu)检测电流的强度来计算血糖的含量。检测电流的强度来计算血糖的含量。碘与酶也可发生反应碘与酶也可发生反应,从而干扰电流的数值从而干扰电流的数值,使血糖产生偏差。使血糖产生偏差。第三十七页，共38页。L/O/G/O谢谢谢谢谢谢谢谢(xixie)(xixie)大大大大家！家！家！家！第三十八页，共38页。