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1、压疮护理(hl)新进展 第一页,共32页。相关相关(xinggun)(xinggun)理论理论原因原因分期分期评估评估预防预防(yfng)(yfng)护理护理第二页,共32页。压疮(Pressure Sore)定义:定义:是机体某一部位因长期过度是机体某一部位因长期过度(gud)受压,由压力、剪力或摩擦受压,由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见,特别是瘫痪患在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见,特别是瘫痪患者者。第三页,共32页。概 述n压疮的预防(yfng)和护理在护理领域仍是难题,其发生率并没有随着医
2、学的进步而显著控制。在全球范围来看发病率与15年前相比没有明显的下降趋势.n国内外也将压疮的发生率作为评价护理质量 的指标之一.n (压疮护理质量的指示剂)n国内以前的观点认为压疮是完全可以预防(yfng)的,提出压疮的标准为0,带n 入院者不准扩大。国外护理的观点认为压疮部分是可以预防(yfng)的,n 但并非全部,有些患者禁止翻身,否则有生命危险.护理不当确实能n 发生压疮,但不能把所有压疮都归咎于护理不当。第四页,共32页。压疮发生率(国外有关(yugun)资料统计)n住院老年人,发生(fshng)率为1025。n急救医院,发生(fshng)率为9.2。n一般医院的发生(fshng)率为
3、314。n患病未入院而在家中治疗发生(fshng)率为50%n在美国23.7%到39.5%接受康复治疗的截瘫患者至少有一个部位发生(fshng)压疮.n压疮病人的护理量增加50%.第五页,共32页。压疮转变(zhunbin)率n如果事先做一个PU发生危险因素评估,凡认为存在危险因素而不采取措施的病人100%会发生PU。采取措施的病人只有38.2%会发生PU。通过培训病人体位摆放、减压设施的应用、增加护理人力、新的制度指导原则,PU发生率可降至11.5%。n有学者做了一项调查:已发生的PU中95%是可以(ky)预防的,而只有5%是属于不可避免的。第六页,共32页。压疮发生(fshng)的原因内源
4、性因素内源性因素 (感觉、营养组织灌注状态、年龄、体重感觉、营养组织灌注状态、年龄、体重(tzhng)体温、精神心理因素体温、精神心理因素)外源性因素外源性因素 (压力、剪切力、摩擦力、潮湿)压力、剪切力、摩擦力、潮湿)第七页,共32页。常见压疮高危因素来自于15个压疮发生率和患病率研究项目(xingm)的报告要点:移动受限和营养缺乏病人(bngrn)处在发生的压疮高度危象中第八页,共32页。目前临床主要存在(cnzi)下列问题:对评估不够重视;没有压疮发生率和患病率的基数值(shz);新发压疮存在漏报情况;在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是病人、家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段。
5、第九页,共32页。措施措施(cush)护理护理(hl)目标目标评估评估1.易患人群的评估易患人群的评估2.危险因素的评估危险因素的评估3.易患部位的评估易患部位的评估患者无压疮发生患者无压疮发生患者及家属获得预防压疮的知识和措施患者及家属获得预防压疮的知识和措施第十页,共32页。n1.神经系统疾病病人:自主活动受限,长期卧床,身体局部组织长时神经系统疾病病人:自主活动受限,长期卧床,身体局部组织长时间受压;间受压;n2.老年人老年人.70岁岁n3.肥胖者:加大了承受部位的压力。肥胖者:加大了承受部位的压力。n4.身体衰弱、营养不佳者:受压处缺乏保护。身体衰弱、营养不佳者:受压处缺乏保护。n5.
6、水肿病人:降低了皮肤抵抗力水肿病人:降低了皮肤抵抗力 n6.疼痛病人:处于强迫体位疼痛病人:处于强迫体位(t wi),活动减少。,活动减少。n7.石膏固定病人:翻身活动受限。石膏固定病人:翻身活动受限。n8.大小便失禁病人:皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。大小便失禁病人:皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。n9.发热病人:排汗过多。发热病人:排汗过多。n10.使用镇静剂的病人:自身活动减少。使用镇静剂的病人:自身活动减少。n11.强迫体位强迫体位(t wi)严格限制翻身严格限制翻身;第十一页,共32页。Norton评分表2425分,有风险分,有风险(fngxin),1923分分,中等风险中等风险(fn
7、gxin)1418分,较高风险分,较高风险(fngxin),913分分,很高风险很高风险(fngxin)第十二页,共32页。入院病人压疮危险因素(yn s)分析流程用BRADEN SCALE 进行(jnxng)评分是否新病人(bngrn)入院低危15-16分高危12分中危13-14分是否压疮高危病人是否压疮高危病人填写压疮报表并在护理记录单上记录存在的问题活动方式和活动能力感觉潮湿营养摩擦和剪切力上报科护士长护理部组织院压疮小组会诊第十三页,共32页。压疮分期压疮分期(fn q)(fn q)可疑深部组织损伤可疑深部组织损伤(snshng)(snshng)深度未知深度未知不可分期不可分期(fn
8、q)(fn q)压疮压疮深度未知深度未知四期四期全层组织缺失全层组织缺失三期三期 全皮层缺失全皮层缺失 一期一期压不变白的红斑压不变白的红斑二期二期 部分皮层缺失部分皮层缺失 第十四页,共32页。有了压疮怎办有了压疮怎办?评估(pn)局部(jb)全身(qun shn)第十五页,共32页。美国研究组织(zzh)预防压疮指导原则:n1使用压疮危险评估工具(诺顿评分等),确定危险因素,采取充分预防措施n2有效的整体皮肤护理,提高皮肤耐受力,预防损伤n 1)有压疮风险病人每天常规皮肤检查n 2)避免(bmin)频繁热水擦洗和使用有刺激的洗液,保持皮肤自然 屏蔽,避免(bmin)皮肤过于干燥n 3)防止
9、或减少大小便失禁对周围皮肤的浸渍n 4)通过正常的放置和改变体位技术,将由于摩擦力和剪切力引起的皮肤损伤降低到最小。此外还可通过保护敷料和衬垫降低压力和摩擦力引起的损伤n 5)避免(bmin)拿捏按摩骨隆突部位n3经常翻身,改换体位,鼓励患者活动n4使用减压用具或用品,以及定位装置(枕头、海绵块等),降低压力、摩擦力、剪切力对组织的损伤第十六页,共32页。措施措施(cush)护理护理(hl)目标目标评估评估1.易患人群的评估易患人群的评估2.危险因素的评估危险因素的评估3.易患部位的评估易患部位的评估患者无压疮发生患者无压疮发生患者及家属获得预防压疮的知识和措施患者及家属获得预防压疮的知识和措
10、施第十七页,共32页。预防措施预防措施定时翻身定时翻身,减轻受压部位的压力是预防压疮最重要措减轻受压部位的压力是预防压疮最重要措施施-减压减压避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激促进局部血液循环促进局部血液循环增进增进(zngjn)(zngjn)营养的摄入营养的摄入第十八页,共32页。避免局部组织避免局部组织(zzh)(zzh)长期受压定长期受压定时翻身时翻身第十九页,共32页。保护保护(boh)(boh)骨隆突处骨隆突处气垫.软垫、海绵垫水褥垫等保护(boh)设备.第二十页,共32页。活动(hu dng)式减压床垫的应用第二十一页,共32页。压疮器械(qxi)的有效性n任
11、何一种防治压疮器械的有效性性均以压疮易发部位温度、湿度为主要评价指标。n减轻压力(yl)以气垫最好,水垫次之,凝胶和海绵垫最差第二十二页,共32页。避免潮湿避免潮湿(chosh)(chosh)、摩擦及排泄物的刺激摩擦及排泄物的刺激保持皮肤清洁保持皮肤清洁(qngji)(qngji)干燥干燥保持床铺清洁保持床铺清洁(qngji)(qngji)干燥、平整无碎屑,干燥、平整无碎屑,被服污染要及时更换被服污染要及时更换不可使用破损的便盆,以防擦伤皮肤不可使用破损的便盆,以防擦伤皮肤为患者安排合适的卧位,防止身体下滑为患者安排合适的卧位,防止身体下滑第二十三页,共32页。促进局部血液循环促进局部血液循环
12、(xu y xn(xu y xn hun)hun)全背按摩全背按摩 严禁按摩(nm)已发生的 压疮!襄樊职业技术襄樊职业技术(jsh)学院医学院学院医学院第二十四页,共32页。增进增进(zngjn)(zngjn)营养营养第二十五页,共32页。各级(j)压疮的局部处理方法第二十六页,共32页。压疮创面压疮创面(chungmin)(chungmin)处理处理负压负压(f y)(f y)疗法疗法手术手术(shush)(shush)治疗治疗局部用药局部用药 理疗理疗 传统换药传统换药 高压氧高压氧 第二十七页,共32页。各级各级(j)压疮的处理压疮的处理(1)一期:防止局部继续受压;增加翻身次数;局部
13、皮肤(p f)用透明贴或者减压贴保护。(2)二期:水胶体敷料(透明贴、溃疡贴)覆盖;有水泡者,先覆盖透明贴再用无菌注射器抽出水泡内的液体;避免局部继续受压;促进上皮组织修复。(3)三期:有针对性地选择各种治疗护理措施,定时换药,清除坏死组织,增加营养摄入,促进创面愈合。第二十八页,共32页。I期压疮-特点(tdin)身体局部长期受压后,局部血液循环不良,受压身体局部长期受压后,局部血液循环不良,受压部位组织缺血、缺氧,小动脉反应性扩张,使局部呈部位组织缺血、缺氧,小动脉反应性扩张,使局部呈充血状,局部皮肤充血状,局部皮肤(p f)表现为红斑以及轻度水肿。表现为红斑以及轻度水肿。使用(shyng
14、)水胶体敷料(溃疡贴/透明贴)促进血运,改善压红和淤血第二十九页,共32页。II期压疮-特点(tdin)进入进入(jnr)此期时,毛细血管通透性增加,局部出现大小此期时,毛细血管通透性增加,局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀,皮肤发红,充不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀,皮肤发红,充血,组织硬结更加明显。血,组织硬结更加明显。处理方案:保护处理方案:保护(boh)皮肤,避免感染。皮肤,避免感染。除继续加强上述措施外,对未破的小水疱应减少摩擦,防感染,可任其自行吸收,除继续加强上述措施外,对未破的小水疱应减少摩擦,防感染,可任其自行吸收,也可用无菌注射器抽出水疱内液体后覆盖
15、水胶体敷料(如透明贴);也可用无菌注射器抽出水疱内液体后覆盖水胶体敷料(如透明贴);大水疱可使用无菌刀片或注射器针头划开切口,充分引流后,外面覆盖水胶体敷大水疱可使用无菌刀片或注射器针头划开切口,充分引流后,外面覆盖水胶体敷料(溃疡贴料(溃疡贴/透明贴)。透明贴)。第三十页,共32页。III-IV期压疮的治疗(zhlio)方案干痂:水凝胶敷料(清创胶)水胶体敷料(溃疡贴干痂:水凝胶敷料(清创胶)水胶体敷料(溃疡贴/透明贴透明贴)黑色坏死组织黑色坏死组织/黄色腐肉:水凝胶敷料(清创胶)泡沫敷料黄色腐肉:水凝胶敷料(清创胶)泡沫敷料肉芽生长期:溃疡糊泡沫敷料肉芽生长期:溃疡糊泡沫敷料窦道窦道(du do)(du do)(潜行):(潜行):1 1)渗出液多者:藻酸盐填充条泡沫敷)渗出液多者:藻酸盐填充条泡沫敷料料 2 2)渗出液少者)渗出液少者:溃疡糊泡沫敷料溃疡糊泡沫敷料感染伤口:银离子泡沫敷料感染伤口:银离子泡沫敷料第三十一页,共32页。一分耕耘一分耕耘,一分收获一分收获第三十二页,共32页。
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