中医护理文书书写规范知识讲解.ppt

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1、中医护理文书书写规范中医护理文书书写规范12346目前形势目前形势 文件书写基本要求文件书写基本要求 医嘱单书写内容要求医嘱单书写内容要求5体温单格式及内容要求体温单格式及内容要求护理记录单书写要求护理记录单书写要求7手术室护理记录手术室护理记录首次护理评估单书写要求首次护理评估单书写要求 目前形势 2012014 4年年中医院中医院二二 级甲等级甲等 中医中医医医院院评评审审三个文件三个文件，一个指南，一个指南 1 1、卫生部国家中医药管卫生部国家中医药管理局关于印发中医病理局关于印发中医病历书写基本规范的通历书写基本规范的通知知2 2、卫生部办公厅关于卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式在

2、医疗机构推行表格式护理文件的通知护理文件的通知3 3、卫生部办公厅关于印卫生部办公厅关于印发发20102010年年“优质护理优质护理服务示范工程服务示范工程”活动方活动方案的通知案的通知4 4、中医医院中医护理中医医院中医护理工作指南（试行工作指南（试行目前形势目前形势一、目前形势一、目前形势目前形势目前形势卫生部文件卫生部文件u（一）卫生部国家中医管理局关于印发中医病历书写基本规范的通知【2010】125号u1、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。u2、住院病历内容包括（护理部分）体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。u3、自20

3、10年7月1日起执行。目前形势目前形势卫生部文件卫生部文件（二）卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文件的通知u1、护士需要填写、书写的护理文书包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。u2、护理文书均可以采用表格形式。u3、自2010年7月23日推行。目前形势目前形势卫生部文件卫生部文件u（三）卫生部办公厅关于印发2010年“优质护理服务示范工程”活动方案的通知。u 卫办医政发【2010】13号u1、取消不必要 护理文件书写，简化护理文书。u2、鼓励医院结合实际，采用表格式护理文书。u3、临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。目前形势目前形势

4、 指指 南南（四）中医医院中医护理工作指南（试行护理质量评价是指南四个方面内容之一。u1、涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。u2、护理工作核心制度的落实。目前形势目前形势 指指 南南u3、中医专科的护理质量，包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面护理实施情况。u4、中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。u5、护理文书书写质量，包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危病重患者护理记录。护士全面减负护士全面减负把把时时间间还还给给护护士士把把护护士士还还给给病病人人目前形势 目前形势目前形势1关系到医关系到医疗纠纷侵疗纠纷侵权诉讼的权诉讼的成败成败2直

5、接反映直接反映医护人员医护人员的医疗质的医疗质量、服务量、服务水平水平3医疗费用医疗费用药品报销药品报销的凭证的凭证 基本要求新省标指导思想u摒弃摒弃“无用功无用功”u表格式护理文书表格式护理文书u医护记录互补统一医护记录互补统一u体现辩证施护体现辩证施护u专科护理记录单专科护理记录单 基本要求基本要求基本要求 护理文件是医疗文件的重要组护理文件是医疗文件的重要组成部分，是护士记录患者住院期间成部分，是护士记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，具有法律效力，动等的客观资料，具有法律效力，应严肃对待，妥善保管。应严肃对待，妥善保管。基本要求：

6、客观、真实、准确、及时、完整、规范。二、二、护理文书书写护理文书书写基本要求基本要求基本要求123护理文件书写文字要简明扼要，护理文件书写文字要简明扼要，使用医学术语使用医学术语，通用的外文缩写通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称疾病名称可使用可使用外文。外文。药名一律用中文或英文书药名一律用中文或英文书写写，不能用代替性符号或缩写，一种药名不能用，不能用代替性符号或缩写，一种药名不能用中英文混写。中英文混写。护理文件应当版面整洁护理文件应当版面整洁,总的要求是总的要求是文字工整、字文字工整、字迹清晰（正楷）、表述准确、语句通顺、标点正迹清晰（正楷

7、）、表述准确、语句通顺、标点正确确。各项栏目应逐项填写各项栏目应逐项填写齐全，内容完整。齐全，内容完整。并由并由相应护士注明日期并签全名。签名要清晰、可辨，相应护士注明日期并签全名。签名要清晰、可辨，盖章无效。盖章无效。基基本本 要要求求因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应在因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应在抢救结束后抢救结束后6 6小时内据实补记小时内据实补记，并注明抢救完成时，并注明抢救完成时间和补记时间间和补记时间。二、护理文件书写基本要求二、护理文件书写基本要求基本要求基本要求56逐页填全逐页填全眉眉栏和页码，栏和页码，所有楣栏、页所有楣栏、页码、时间和签名一律不得涂改

8、码、时间和签名一律不得涂改。基基本本 要要求求书写过程中如需要修改时，应当用书写过程中如需要修改时，应当用同色笔双线横行同色笔双线横行划在需修改的原记录上，以保证原记录清晰可辨，划在需修改的原记录上，以保证原记录清晰可辨，就近写上修改后的记录并签名，不得采用涂改、刀就近写上修改后的记录并签名，不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹。刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹。每每页修改达三处及以上者应重抄。页修改达三处及以上者应重抄。4未注册护士、实习学生不能单独签名，书写的护理未注册护士、实习学生不能单独签名，书写的护理记录应经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改记录应经过本

9、医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，签名格式为：并签名，签名格式为：注册护士注册护士/未注册护士（实习未注册护士（实习学生）学生）。进修护士应当由接受的医疗机构根据其胜。进修护士应当由接受的医疗机构根据其胜任本专业的实际情况认定后书写护理文件。任本专业的实际情况认定后书写护理文件。二、基本要求二、基本要求基本要求基本要求89护理电子病历及时打印并覆盖签字，打印内护理电子病历及时打印并覆盖签字，打印内容要求清晰可辨。容要求清晰可辨。基基本本 要要求求 7二、基本要求二、基本要求度、量、衡单位一律采用中华人民共和国法定计量度、量、衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位单位。日期用公历年，时间

10、用北京时间，日期用公历年，时间用北京时间，2424小时小时双位双位制记制记录录，记录到分钟。记录到分钟。护理记录中的病情记录和一些客观资料护理记录中的病情记录和一些客观资料与医疗记录与医疗记录保持一致保持一致，特别是反映病情变化和生命体征的数值，特别是反映病情变化和生命体征的数值，必须与医疗记录相符，做到必须与医疗记录相符，做到“谁实施，谁记录谁实施，谁记录;谁签谁签字，谁负责字，谁负责”，确保护理记录的真实性和准确性。确保护理记录的真实性和准确性。1、体温单上患者的姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号（病案号）、日期、住 院天数、手术后或产后天数、血压、体重、大便次数、出入液量

11、、小便量等用蓝黑墨水或碳素墨水蓝黑墨水或碳素墨水填写。2 2、体温曲线的绘制要求、体温曲线的绘制要求（1）所测体温用蓝蓝色色笔笔绘在体温单上，符号为：口温“”，腋温“”，肛温“”。相邻两次体温用蓝蓝线线相连。患者因某种原因未查体温而出现体温符号中断时，相邻的两点之间可不连线。（2）体温不升应在35横线下的时间格内纵行书写“体温不升”字样，每字一格，并与前后体温不连线。体温单填写说明体温单填写说明 2 2、体温曲线的绘制要求、体温曲线的绘制要求 （3）物理降温半小时后测得的体温，体温降 低或升高划在物理降温前温度的同一纵格内，用红圈“”表示，以红虚线红虚线和物理降温前的温度相连。同一时间段第二次

12、降温或者升温即在护理记录单记录。（4）新入院、转科、发热、手术、危重患者Q4h测量T、P、R，体温正常三整天（当日不计算）后改为每天测量一次。（5）体温相应时间点后发热将体温画在点后的第一条竖线上，与前后体温连线。3、填填写写日日期期栏栏时时，每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填写年、月，只填日，如在6天当中遇到新的月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。年、月、日之间用横线断开，横线占半字间距。如：“2008年1月20日”书写格式为“2008-1-20”。9、大便次数大便次数应当每24小时记录1次前一天前一天的大便次数，如未解大便记录符号为“0”，大便失禁记录符号为“”，灌肠符号为

13、“E”，1/E表示灌肠后大便1次，0/E表示灌肠后无大便排出。11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次。清洁灌肠后大便多次记录符号为“/E”。使用开塞露不用“E”表示。人工肛门用五角星表示。4 4、住院天数、住院天数以阿拉伯数字“1、2、3”表 示，自住院当日起连续写至出院日止。5 5、手术（或分娩）后天数，、手术（或分娩）后天数，以手术（或分 娩）的次日为手术（或分娩）后第1日，以阿拉伯数字“1、2、3”表示，依次填写至14日止日止。若在14日内进行第二次手术，则停写第一次手术天数，在第二次手在第二次手术当天填写术当天填写0，然后依次填写到14日为止日为止。6、脉搏用红点表示，相邻两次用红

14、线相连，脉率与体温相遇时，在体温标记外划红“”表示。脉率与心率不一致时，心率用红“”表示，脉率用红点表示，并分别连线，两线之间用红直线填满。脉率与心率一致时，只划脉率即可。1010、体重、体重：患者入院时，护士应当 测量患者体重并记录在体温单的相 应栏目内，以“Kg”“Kg”为为单单位位，只填数字不写单位。病情危重或卧床不能测量者应填写“平车”、“卧床”、“轮椅”等字样。1111、血血压压：患者入院时，护士应当测量患者血压（mmHg）并记录在体温单的相应栏目内，只填数字不写单位。采用分子式记录（收缩压/舒张压），上下错开。下肢血压应当标注。（血压/下肢）1212、一一般般换换页页不用转抄血压、

15、体重、身高、腹围记录，但必须严格遵照疾病护理常规的规定来执行。7、在体温单4042之间的相应时 间栏内，用蓝黑墨水或碳素墨水纵 行顶格填写“入院、分娩、转入、新生、手术、出院、死亡”，每字一格，破折号占两格，时间应当具体到分钟，手术不写具体时间。下不超过40横线。转科患者由转入科室填写，并在楣栏用箭头注明转入科室和床号。8、呼吸填写方式：呼吸填写方式：如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内应先上后下应先上后下交错记录。如果每天只测一次呼吸，应平底线填写。机械辅助呼吸在体温单相应栏内用R外划圆圈表示。体温单相关填写说明体温单相关填写说明 待产患者入院测身高 消渴患者、14岁以下（含14岁）每

16、周测体重一次 早产儿每天测体重一次 新生儿每周测体重至少两次 腹水患者每天空腹测腹围一次 5岁以下免测脉搏、血压 7岁以下免测血压 7岁-60岁（不含60岁）患者每周测量血压一次 60岁以上（含60岁）患者每日测量Bp一次。1、医嘱单用蓝黑墨水或碳素墨水填写，字医嘱单用蓝黑墨水或碳素墨水填写，字迹清楚，不得潦草，严禁涂改，迹清楚，不得潦草，严禁涂改，执执行行长长期期医嘱医嘱处处理工作的理工作的护护士士签签全名全名；执执行行临临时时医嘱的医嘱的护护士填写士填写执执行行时间时间（记录到分（记录到分钟）钟）并并签签全名全名。一般临时医嘱执行时间一般临时医嘱执行时间不得超过不得超过1515分钟；紧急医

17、嘱执行时间不分钟；紧急医嘱执行时间不得超过得超过5 5分钟。分钟。2、护护士士每每天天执执行行长长期期医医嘱嘱及及临临时时医医嘱嘱的的配配药药单单、输输液液卡卡、治治疗疗单单等等，由由执执行行护护士士签签名名，不不归归入入病病历历，但但应应由由医医疗疗机机构构保保存存2 2年。年。3、护士完全未执行（没有执行护士签名护士完全未执行（没有执行护士签名和执行时间）的医嘱就已使用红笔取消和执行时间）的医嘱就已使用红笔取消时，此项医嘱护士不需再处理；如执行时，此项医嘱护士不需再处理；如执行护士已签名的医嘱护士已签名的医嘱“取消取消”时，护士也时，护士也应用红色墨水笔在执行护士已签名栏内应用红色墨水笔在

18、执行护士已签名栏内上签全名（可覆盖原执行护士签名）。上签全名（可覆盖原执行护士签名）。4、各种敏试结果必须有两人签字，结果各种敏试结果必须有两人签字，结果用用红色红色“+”“+”或或“-”“-”表示，括号不需用表示，括号不需用红色。签字格式为：执行护士红色。签字格式为：执行护士/主班护士，主班护士，执行时间填写格式为：查看敏试结果时执行时间填写格式为：查看敏试结果时间间/执行医嘱时间。执行医嘱时间。5、多条医嘱的签名上下要封口。多条医嘱的签名上下要封口。1、住院患者首次护理评估单是指患者入 院后由责任护士或值班护士书写的第一 次护理过程记录，应当在患者入院后入院后4 4小时内小时内 完成，由当

19、班护士负责。2、凡栏目前面有“”，应当根据评估结果，在相应“”内打“”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。3、年龄为实足年龄实足年龄。7岁以内的患儿年龄要填写到实际年、月，如：几岁几月记录，也可以用带分数表示。4、发病节气：应根据农历24节气如 实填写。5、中、西医门（急）诊诊断：指患者在 住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的中、西医门(急)诊诊断。6、过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；“其他”栏目可填写花粉、油漆等过敏，不知道具体内容，填写“不详”。7、四诊检查：在望、闻、问、切的理论四诊检查：在望、闻、问、切的理论

20、 指导下，全面评估患者整体情况，重点要指导下，全面评估患者整体情况，重点要 了解与主症有关的情况，以利辨证分析和提出护理诊了解与主症有关的情况，以利辨证分析和提出护理诊断。各项内容可选择打钩，若不选择，在其他栏内描断。各项内容可选择打钩，若不选择，在其他栏内描述清楚。述清楚。8、辨证：通过主诉、四诊观察及检查，确定其病因、病辨证：通过主诉、四诊观察及检查，确定其病因、病位、病性（可在所列项目内选择打钩）。位、病性（可在所列项目内选择打钩）。9、健康教育认知评估：宗教信仰中选择健康教育认知评估：宗教信仰中选择“其他其他”者填写者填写具体的内容。具体的内容。1010、跌倒风险评估、跌倒风险评估活动

21、异常：若有活动异常者，应填写具活动异常：若有活动异常者，应填写具 体活动能力情况。体活动能力情况。辅助用具：若使用辅助用具者，需填写辅助工具名称。辅助用具：若使用辅助用具者，需填写辅助工具名称。睡眠异常：睡眠异常使用药物辅助者，需填写具体药物睡眠异常：睡眠异常使用药物辅助者，需填写具体药物名称。名称。慢性病：选项以外的需在慢性病：选项以外的需在“其他其他”栏描写具体的疾病名栏描写具体的疾病名称。称。药物治疗：如果有药物治疗应填写具体的药名，填与跌药物治疗：如果有药物治疗应填写具体的药名，填与跌倒有关的药物，如癫痫、镇静、糖尿病、降压药。倒有关的药物，如癫痫、镇静、糖尿病、降压药。其他：对以上评

22、估未涉及其他：对以上评估未涉及内容的补充，如：眩晕、末梢内容的补充，如：眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、中风病史等。感觉障碍、下肢无力、中风病史等。其他：指在其他：指在“住院病人首次护理评估单住院病人首次护理评估单”中未被列入，但与患者身体情况及疾病中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关相关的内容，如：无名氏、急救的内容，如：无名氏、急救“120”护送入院不能自己叙述病情者应在此栏护送入院不能自己叙述病情者应在此栏目内注明具体情况。目内注明具体情况。1 1、新生儿住院患儿首次护理评估单是指患儿入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患儿入院后入院后4 4小时内完成。小时内完成。

23、2 2、凡栏目前面有“口”的，应当根据评估结果在相应“”内打“”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。3 3、姓姓名名：指患儿的合法姓名；对暂未取名的患儿填写“XXX之子”或“XXX之女”。4 4、日日龄龄：指患儿出生后的实足天数，不足1天者按小小时时记录。5 5、入院途径：、入院途径：如为“弃婴”或列举选项以外的方式入院者，则应在“其他”栏目的横线上描述具体情况。6 6、门（急）诊诊断：、门（急）诊诊断：指患儿在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填 写的门（急）诊诊断。7 7、皮皮肤肤情情况况、口口腔腔情情况况及及脐脐部部情情况况：异常者，根据评估结果选择，并在横线上描述具体部位、

24、程度等。8 8、排排便便、排排尿尿：异常者，根据具体情况选择，必要时在横线上作具体描述。9 9、入院介绍：、入院介绍：根据具体告知内容逐项填写。1010、其他：、其他：指在“新生儿科住院患儿首次护理评估单”中未被列入，但与患儿身体情况及疾病相关的内容，如：患儿畸形、无名氏等应在此栏内注明。护理记录是指护士根据医嘱和病情对患护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者护理过程的客观记录。护理记录单记者护理过程的客观记录。护理记录单记录着病人住院期间的病情变化及各项护录着病人住院期间的病情变化及各项护理活动等客观资料，记录原则为病情变理活动等客观资料，记录原则为病情变化随时记录，化随时记录，采取中医护理措

25、施应当体采取中医护理措施应当体现辨证施护。现辨证施护。1、住院患者的护理记录单不分手 术科室护理记录单和非手术科室 护理记录单。2、护护理理记记录录应当根据相应专科的护理特点书写，内容包括患者姓名、性别、科别、年龄、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。3 3、护理记录、护理记录应当根据医嘱、疾病 护理常规和病情变化动态地进行记 录，当病情变化随时应随时记录，记录记录 时间应具体到分钟。时间应具体到分钟。4 4、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记录某一项或几项。体体温温、脉脉搏搏、

26、呼呼吸吸、血血压压、血血氧氧饱饱和和度度的的记记录录方方式式：在“T、P、R、BP、SpO2”相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位，如：T36.7，P80，R18，BP120/78，SpO2 98。5 5、意识：、意识：填写为清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷，只需备注栏内的选项编号；如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏记录“镇静状态”。6 6、瞳瞳孔孔：瞳孔对光反射如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况，则以斜杠分隔记录，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反映右侧瞳孔的反射情况，用“存在”或“消失”描述。7 7、静脉置管：、静脉置管：项目栏内应注

27、明“CVC”、“PICC”或“留置针”，并注明静脉置管的 部位。如静脉置管通畅、无脱管、穿刺处 敷料干燥、局部无红肿或其他异常情况时，用“N”表示；如有特殊变化或发生异常情况时，应在相应栏内简明描述，如“穿刺”、“拔管”、“外渗”、“堵塞”、“红肿”等，并在其他栏内如实描述其异常表现、外渗面积及护理措施等。8 8、受受压压皮皮肤肤：受压皮肤完好，无压红或其他异常情况，用“N”表示；如发生异常情况或变化时，应在相应栏内简明描述，如“压红”、“破溃”或“水泡”，然后在其他栏内具体描述其范围、程度、局部状况及护理措施等，压疮分期只用填写相应选项编号。9 9、导管及引流管：、导管及引流管：项目栏内应注

28、 明导管及引流管名称，如“腹腔”、“胸 腔”、“腋下”、“胸壁”、“胃管”、“尿管”等，观察内容应包括固定、通畅、颜色、性质、量等，所有项目均无异常情况或变化时，用“N”表示，其中任何一项异常均不能用“N”表示。如发生异常情况或有变化时，应在相应栏内简明描述，如“置管”、“拔管”、“带入”、“堵塞”或“出血”等，在其他栏内简要描述程度或异常表现，并记录处理措施。如患者“腹腔”或“胸腔”引流管有多根时应注明编号，并分别记录引流液的量、颜色和性状，如“腹腔”、“腹腔”、“腹腔”等。1010、入量：、入量：是指经口摄入的饮食 量、饮水量、胃肠造瘘注入的营 养液量和静脉途径输入的液体量等，液体以毫升为

29、单位记录。静脉用药只需要写溶质名称，例一5%GS100ML+仙必他2.5g只需记录为“仙必他组”，例二静脉注射泵生理盐水30ml+多巴胺200mg只需记录为“多巴胺组”，在其他栏记录泵入速度；如果溶剂里面加入多种药物，统一记录 医 嘱 中 第 一 种 溶 质 名 称，例 三5%GS250ml+PAMBA0.4+止 血 敏 3.0只 需 记 录 为“PAMBA组”，每组液体记录的量为溶液和溶质的总和。11 11、出量、出量是指患者的排泄（小便、大便）量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、胸腹腔抽出液量及各种引流量等，液体以毫升为单位记录。出入液量的记录应当每24小时由夜班护士于次日7时总结1次

30、，并将总量记录在体温单上前1日相应的栏目中。1212、其他栏：、其他栏：根据专科情况和病情需要 填写观察内容，如“患肢血运”、“皮肤巩膜”、“发音”、“胃肠道反应”、“腹部体征”、“疼痛”等，如观察内容均正常，无任何阳性症状、体征或异常表现时，用“N”表示；如发生异常情况或变化时，应在相应栏内简明描述，如“肿胀”、“轻度黄染”、“嘶哑”、“消瘦”、“恶心”或“呕吐”等，然后在其他栏如实描述异常情况，并记录处理措施。不可将各种阳性症状或体征直接写在在空格栏眉栏中，如“患肢水肿”、“皮肤巩膜黄染”、“声音嘶哑“、“消瘦”、“恶心”、“呕吐”等。如空格栏内填写“疼痛”，则应填写相应的疼痛评分分值，并

31、将处理措施填写在其他栏内。如空格栏内填写“手指血糖(mmol/L)”或“基础代谢率（%）”时应填写具体数值，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位。相关说明：相关说明：1、因抢救急危患者未能及时书写 护理记录，护士应当在抢救结束后 6小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间具体到分钟，补记内容完毕后，另起一行在“其他”栏内注明补记时间后签全名。2、出入液量记录单：适用于病情稳定，只需单独观察记录出入液量的患者。3、引流管（导管）观察记录单：适用病情稳定，只需单独观察引流管（导管）情况的患者。1、出出生生日日龄龄在28日以内的患儿住院时，应选择新生儿科护理记录单，出生日龄大于28日的患

32、儿住院，应选择儿科护理记录单。2 2、科科别别：如果新生儿科有2个以上病区，则在科别栏目填写“新生儿”或“新生儿”。姓名：指患儿的合法名字。对尚未取名之患儿应填写“XXX之子”或“XXX之女”。3、体温、心率、呼吸、血、体温、心率、呼吸、血 压压等病情观察可根据医嘱和病情需要重 点记录某一项或几项。4 4、体温、心率、呼吸、血压、血氧饱、体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度的记录方式：和度的记录方式：在“T、HR、R、BP、SpO2”相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位，如：T36.7 HR120 R40 BP60/45 SpO2 98。5、箱温：、箱温：指

33、温箱的实际温度，用摄 氏度“”表示。6 6、静脉置管：、静脉置管：填写PICC、CVC、留置针等置管类型，并注明静脉置管的部位，在相应栏内记录穿刺、通畅、堵管、维护、拔针等。观察输液通畅，无渗出、堵塞、红肿等异常情况，在观察时间对应栏内用“N”表示；如有异常在栏内如实记录为外渗/红肿；拔除/穿刺亦可在栏内记录，并在其他栏内描述其异常表现、外渗面积及护理措施等。7、呼吸支持及氧疗、呼吸支持及氧疗（1）呼吸机模式：记录患儿使用呼吸 机时调节的模式。（2）FiO2：指呼吸机上设定的给氧浓度。插管深度：插管深度指以气管导管平唇的刻度为准，以观察的实际数据准确记录。（3）CPAP：指持续气道正压给氧，记

34、录调节的正压给氧浓度。（4）氧疗箱：指氧疗箱内氧浓度，根据实际调节的氧疗箱浓度记录。（5）面罩：记录面罩给氧流量。8、入量：、入量：静脉给药包括静脉滴注、静脉注射、注射泵用药量；饮食包括奶量、饮水量。9 9、出出量量：记录患儿小便、大便次数；出量中的“其他”栏目指患儿呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、腹腔抽出液量及各种引流量等。出入液量的记录应当每24小时由夜班护士于次日7时总结1次，并将总量记录在体温单上前1日相应的栏目中。10、空格栏：、空格栏：填写因病情需要观察 的管道或专科病情观察的内容。如：胃管、尿管、胸腔引流管等。1111、其其他他栏栏：未列出的观察项目，特殊病情变化及处理措施等

35、均可记录在其他栏内。1212、新生儿科患儿护理记录单书写应当及时、新生儿科患儿护理记录单书写应当及时、准确。准确。因抢救急危患儿未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间具体到分钟，补记内容完毕后，另起一行在“其他”栏内注明补记时间后签全名。1、护理记录根据病情变化和医 嘱要求测量生命体征，观察病情，并动态记录。压疮风险和留置导管的应该每班评价。2、术后患者根据病情和医嘱要求记录，连续记录3天，术后24小时每班至少有一次记录，术后第2天、第3天每天至少有一次记录。手术室护理文书包括：手术室护理文书包括：1、手术安全核查表、手术安全核查表2、手术护理记

36、录单、手术护理记录单手术安全核查制度 1、手术安全核查是指手术医师、麻醉师和巡回手术医师、麻醉师和巡回 护士三方护士三方，在麻醉实施前、手术实施前和患者离开 手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉方 式、麻醉及手术风险、使用物品清点等内容进行核对的记录。2、术中用药、输血的核查：有麻醉医师或手术医师根据情况下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士和麻醉师共同核查。3、手术患者均应佩戴标示有患者身份信息的标识以便核查。手术患者均应佩戴标示有患者身份信息的标识以便核查。4、手术安全核查在麻醉实施前由手术医师或麻醉医师组织、手术安全核查在麻醉实施前由手术医师或麻醉医师组织，三方三方共同执行并

37、逐项填写，不得提前填写表格，三方确认后签名。共同执行并逐项填写，不得提前填写表格，三方确认后签名。5、住院患者手术安全核查表归入患者住院病历，非住院患者手、住院患者手术安全核查表归入患者住院病历，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。术安全核查表由手术室负责保存一年。6、手术科室、麻醉科和手术室的负责人是本科室实施手术安全核、手术科室、麻醉科和手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。查制度的第一责任人。手术护理记录单 1、手术护理记录单是指巡回护士对手术患者术、手术护理记录单是指巡回护士对手术患者术 中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术中护理情况及所用器械、敷料

38、的记录，应当在手术 结束后即时完成，记录单随同病历一起交至病房。结束后即时完成，记录单随同病历一起交至病房。2、眉栏部分应当逐一填写，真实准确，不得空格。、眉栏部分应当逐一填写，真实准确，不得空格。3、手手术术名名称称：原原则则上上按按“手手术术通通知知单单”中中的的名名称称记记录录，如如胃胃大大部部分分切切除除术术等等，但但探探查查术术或或手手术术过过程程中中改改变变了了原原有有手手术术方方式式者者，则则应应根据实际施行的手术填写根据实际施行的手术填写。4、手术日期：应当具体填写手术的年月日（如、手术日期：应当具体填写手术的年月日（如2008-3-18日）。日）。5、手术间：填写、手术间：填

39、写阿拉伯数字阿拉伯数字，如，如1、2、3等，不需写等，不需写“号号”。6、手术清点记录表格内的、手术清点记录表格内的清点数目必须清晰清点数目必须清晰，不得采用涂、刮、，不得采用涂、刮、粘等方法涂改，粘等方法涂改，手术结束后即时完成手术结束后即时完成。手术护理记录单 7、手术清点记录中的器械、敷料的清点由巡回护士器、手术清点记录中的器械、敷料的清点由巡回护士器械护士清点并签名，分别在械护士清点并签名，分别在手术开始前、关闭腹腔、胸手术开始前、关闭腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮肤缝合前、关闭后腔和深部切口前及切口皮肤缝合前、关闭后3次仔细清次仔细清点。术中追加敷料器械及时记录在点。术中追加敷料器械

40、及时记录在“术中加数术中加数”栏内。术栏内。术前清点、术中加数及关闭前后清点，前清点、术中加数及关闭前后清点，写明具体数量写明具体数量；不；不可用打可用打“”。如果手术中需增加器械或敷料时，可在。如果手术中需增加器械或敷料时，可在“核核对情况对情况”中相应栏目内填写增加数目，用中相应栏目内填写增加数目，用“原有数量添原有数量添加数量加数量”表示，如纱布块原来数量为表示，如纱布块原来数量为10，添加数量为，添加数量为5，则记录为纱布块，则记录为纱布块“10+5”。如记录单中没有出现相应。如记录单中没有出现相应的用物名称，可在空格中重新填写。的用物名称，可在空格中重新填写。手术护理记录单 8、术中

41、体内植入物（如人工关节、人工、术中体内植入物（如人工关节、人工 瓣膜、股骨头）条形码，手术所用的无菌包灭瓣膜、股骨头）条形码，手术所用的无菌包灭菌效果监测指示卡的标识由护士粘贴于粘贴栏菌效果监测指示卡的标识由护士粘贴于粘贴栏内。内。9、无器械护士参加的手术，由巡回护士和主、无器械护士参加的手术，由巡回护士和主刀医师共同清点并签名。无麻醉记录单的手术刀医师共同清点并签名。无麻醉记录单的手术患者（局麻手术）手术室与病房护士交接患者患者（局麻手术）手术室与病房护士交接患者后，病房护士应在护理记录单下方填写交接时后，病房护士应在护理记录单下方填写交接时间（具体到分钟）和生命体征并签名。间（具体到分钟）

42、和生命体征并签名。10、术毕，巡回护士及时将手术清点记录归入、术毕，巡回护士及时将手术清点记录归入患者住院病历。患者住院病历。补充说明补充说明u1、存放在住院在病历内的护理文书：u体温单u医嘱单u护理记录单u手术清点记录单u 手术安全核查记录u2、不存放在住院大病历的护理文书：u护理交班报告（保存2年）u医嘱执行单（配药单、输液卡）保存2年病历排列顺序病历排列顺序1、病历封面2、住院病案首页3、出院小结（死亡小结）4、住院志5、病程记录（包括首次入院记录、日常病程记录、临床路径、产前记录、临产记录、分娩记录、出生医学证明、术前讨论记录、术前小结、重大手术审批报告、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术

43、前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、手术护理访视记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、死亡记录、死亡病例讨论记录）6、授权委托书7、治疗方案知情同意书（医患沟通记录）病历排列顺序病历排列顺序 8、输血治疗知情同意书 9、特殊检查（治疗）知情同意书10、骨科病人内固定材料选择谈话11、植入医疗器械验收使用登记12、会诊记录13、病危病重通知书14、病理资料（按时间先后顺序）15、输血核对及血交叉、辅助检查报告单（按时间先后顺序）16、医学影像检查资料（按时间先后顺序）17、患者住院须知18、长期医嘱单（按时间先后顺序）病历排列顺序病历排列顺序19、临时医嘱单（按时间先

44、后顺序）20、健康教育计划执行单（出院指导都要书写，优势 病种还要书写疾病相关知识宣教）21、首次护理评估单22、辩证施护单23、护理记录单（按时间先后顺序）24、危重患者、跌倒（坠床）风险、管路滑脱风险评 估（按评估时间先后顺序）25、体温单（按时间先后顺序）26、新生儿病历（妇产科）我院护理文件书写中存在的问题我院护理文件书写中存在的问题u1、签名字迹潦草、涂改，带教冠签 不及时。u2、楣栏填写不完整，空项、漏项。u3、三测绘制不规范，叉大小不一，页面不整洁，连线不均匀，不能做到点圆线直；缺项（缺腹围、T、P、R、BP、体重测量记录），转科未标明；格式不正确，时间书写超过40，呼吸格式错误

45、。u4、首次护理评估单：空项，诊断书写不规范，跌倒危险因素未及时评估。我院护理文件书写中存在的问题u5、医嘱未能及时处理、核对签名，签字上下不封口，皮试未及时标记。u6、护理记录未体现中医护理特色。u7、护理记录：错项，涂改，管道滑脱危险因素评估单未填写；未评价压疮转归和导管情况。辨证施护单评估频次不够。我院护理文件书写中存在的问题8、健康教育执行单：手术前后宣教未签字，有伪造签字现象；优势病种宣教内容不具体；宣教未体现中医特色。9、输液卡：涂改，更换液体后签名不及时，或无执行记录，皮试无记号，冠签不及时或未签，缺滴速，时间空项，执行时间不合理，无转抄签名；药名简写不规范；执行记录与医嘱不一致。10、归档病历排序错误。只要我们大家用心、细心，有责任心，文书书写一定会更加规范。结束结束