基本公共卫生服务项目培训课件复习过程.ppt

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1、基本公共卫生(n n wi shn)服务项目培训会 第一页，共61页。十二项基本公共卫生服务项目内容十二项基本公共卫生服务项目内容十二项基本公共卫生服务项目内容十二项基本公共卫生服务项目内容 第一项：城乡居民健康档案管理服务规范第一项：城乡居民健康档案管理服务规范第一项：城乡居民健康档案管理服务规范第一项：城乡居民健康档案管理服务规范 第二项：健康教育第二项：健康教育第二项：健康教育第二项：健康教育(jioy)(jioy)(jioy)(jioy)服务规范服务规范服务规范服务规范 第三项：预防接种服务规范第三项：预防接种服务规范第三项：预防接种服务规范第三项：预防接种服务规范 第四项第四项第四项

2、第四项:0:0:0:06 6 6 6岁儿童健康管理服务规范岁儿童健康管理服务规范岁儿童健康管理服务规范岁儿童健康管理服务规范 第五项第五项第五项第五项:孕产妇健康管理服务规范孕产妇健康管理服务规范孕产妇健康管理服务规范孕产妇健康管理服务规范 第六项第六项第六项第六项:老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范 第七项第七项第七项第七项:高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范 第八项第八项第八项第八项:2:2:2:2型糖尿病患者健康管理服务规范型糖尿病患者健康管理服务规范型糖尿病患者健

3、康管理服务规范型糖尿病患者健康管理服务规范 第九项第九项第九项第九项:重性精神疾病患者管理服务规范重性精神疾病患者管理服务规范重性精神疾病患者管理服务规范重性精神疾病患者管理服务规范 第十项第十项第十项第十项:传染病及突发公共卫生事件报告和传染病及突发公共卫生事件报告和传染病及突发公共卫生事件报告和传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范处理服务规范处理服务规范处理服务规范 第十一项第十一项第十一项第十一项:卫生监督协管服务规范卫生监督协管服务规范卫生监督协管服务规范卫生监督协管服务规范 第十二项：中医药健康管理工作第十二项：中医药健康管理工作第十二项：中医药健康管理工作第十二项：中医药健康

4、管理工作第二页，共61页。（一）建立居民健康（一）建立居民健康(jinkng)(jinkng)档案档案 为谁建？为谁建？为谁建？为谁建？重点人群、接受服务的人群、逐步扩展到全人群重点人群、接受服务的人群、逐步扩展到全人群重点人群、接受服务的人群、逐步扩展到全人群重点人群、接受服务的人群、逐步扩展到全人群 怎么建？怎么建？怎么建？怎么建？门诊门诊门诊门诊(mnzhn)(mnzhn)(mnzhn)(mnzhn)、入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式、入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式、入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式、入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方

5、式 在自愿的基础上在自愿的基础上在自愿的基础上在自愿的基础上 统一、规范：统一档案编码、识别码和健康问题编码。依据卫生部健统一、规范：统一档案编码、识别码和健康问题编码。依据卫生部健统一、规范：统一档案编码、识别码和健康问题编码。依据卫生部健统一、规范：统一档案编码、识别码和健康问题编码。依据卫生部健康档案卫生服务信息基本数据元标准（试行稿）和规范。康档案卫生服务信息基本数据元标准（试行稿）和规范。康档案卫生服务信息基本数据元标准（试行稿）和规范。康档案卫生服务信息基本数据元标准（试行稿）和规范。内容是什么？内容是什么？内容是什么？内容是什么？个人基本信息个人基本信息个人基本信息个人基本信息

6、主要健康问题（健康体检）主要健康问题（健康体检）主要健康问题（健康体检）主要健康问题（健康体检）重点人群管理记录和其他医疗卫生服务记录重点人群管理记录和其他医疗卫生服务记录重点人群管理记录和其他医疗卫生服务记录重点人群管理记录和其他医疗卫生服务记录 管理要求：管理要求：管理要求：管理要求：建立健康档案管理制度，设施、设备，明确档案管理责任人。建立健康档案管理制度，设施、设备，明确档案管理责任人。建立健康档案管理制度，设施、设备，明确档案管理责任人。建立健康档案管理制度，设施、设备，明确档案管理责任人。管理方式要易于检索，实行有效动态管理。注意保护居民隐私。管理方式要易于检索，实行有效动态管理。

7、注意保护居民隐私。管理方式要易于检索，实行有效动态管理。注意保护居民隐私。管理方式要易于检索，实行有效动态管理。注意保护居民隐私。第三页，共61页。（二）健康（二）健康(jinkng)(jinkng)教育教育n n资料：健康教育宣传资料资料：健康教育宣传资料资料：健康教育宣传资料资料：健康教育宣传资料每年发放每年发放每年发放每年发放 12 12种内容；种内容；种内容；种内容；n n 音像资料音像资料音像资料音像资料每年播放每年播放每年播放每年播放 6 6种。种。种。种。n n健康教育宣传栏：在辖区内按照标准设置，中心健康教育宣传栏：在辖区内按照标准设置，中心健康教育宣传栏：在辖区内按照标准设置

8、，中心健康教育宣传栏：在辖区内按照标准设置，中心(zhngxn)(zhngxn)2 2个，站个，站个，站个，站 1 1个，每季度至少更新内容个，每季度至少更新内容个，每季度至少更新内容个，每季度至少更新内容1 1次。次。次。次。n n健康知识讲座：中心健康知识讲座：中心健康知识讲座：中心健康知识讲座：中心(zhngxn)(zhngxn)每月每月每月每月 1 1次，站每两月次，站每两月次，站每两月次，站每两月 1 1次。次。次。次。n n健康教育咨询服务：中心健康教育咨询服务：中心健康教育咨询服务：中心健康教育咨询服务：中心(zhngxn)6(zhngxn)6次次次次/年（利用各种健康年（利用各

9、种健康年（利用各种健康年（利用各种健康主题日或节假日）。主题日或节假日）。主题日或节假日）。主题日或节假日）。n n健康教育年度计划。健康教育年度计划。健康教育年度计划。健康教育年度计划。n n每项健教活动要有完整的健教活动记录和资料，并存档保存。每项健教活动要有完整的健教活动记录和资料，并存档保存。每项健教活动要有完整的健教活动记录和资料，并存档保存。每项健教活动要有完整的健教活动记录和资料，并存档保存。每年做好健教工作的总结评价。每年做好健教工作的总结评价。每年做好健教工作的总结评价。每年做好健教工作的总结评价。第四页，共61页。n n辖区内所有居住满辖区内所有居住满辖区内所有居住满辖区内

10、所有居住满3 3个月的适龄儿童进行预防接种登记建证个月的适龄儿童进行预防接种登记建证个月的适龄儿童进行预防接种登记建证个月的适龄儿童进行预防接种登记建证（卡），建证（卡）率和国家免疫规划疫苗接种率不低于（卡），建证（卡）率和国家免疫规划疫苗接种率不低于（卡），建证（卡）率和国家免疫规划疫苗接种率不低于（卡），建证（卡）率和国家免疫规划疫苗接种率不低于90%90%。n n合理安排接种门诊日，按照有关要求提供计划免疫服务。合理安排接种门诊日，按照有关要求提供计划免疫服务。合理安排接种门诊日，按照有关要求提供计划免疫服务。合理安排接种门诊日，按照有关要求提供计划免疫服务。安排受种者在接种后留观室留观

11、安排受种者在接种后留观室留观安排受种者在接种后留观室留观安排受种者在接种后留观室留观3030分钟。分钟。分钟。分钟。n n处理、报告处理、报告处理、报告处理、报告(bogo)(bogo)和登记疑似预防接种异常反应要有记和登记疑似预防接种异常反应要有记和登记疑似预防接种异常反应要有记和登记疑似预防接种异常反应要有记录，填写报告录，填写报告录，填写报告录，填写报告(bogo)(bogo)卡。卡。卡。卡。n n及时登记疫苗出入库和报废、破损情况，疫苗储存数量要及时登记疫苗出入库和报废、破损情况，疫苗储存数量要及时登记疫苗出入库和报废、破损情况，疫苗储存数量要及时登记疫苗出入库和报废、破损情况，疫苗储

12、存数量要与登记数相符，及时清理过期疫苗。与登记数相符，及时清理过期疫苗。与登记数相符，及时清理过期疫苗。与登记数相符，及时清理过期疫苗。（三）预防接种（三）预防接种(y fn ji zhn)(y fn ji zhn)第五页，共61页。服务(fw)对象辖区内06岁儿童和其他(qt)重点人群 第六页，共61页。服务(fw)内容1 儿童预防接种证（卡）管理。儿童预防接种证（卡）管理。及时为辖区内所有居住满及时为辖区内所有居住满3 3个月的个月的0 06 6岁儿童建立预防接种岁儿童建立预防接种证和预防接种卡证和预防接种卡 根据国家免疫规划疫苗免疫程序，对适龄儿童进行常规接根据国家免疫规划疫苗免疫程序，

13、对适龄儿童进行常规接种。种。开展乙肝、麻疹、脊灰等疫苗强化免疫、查漏补种和应急开展乙肝、麻疹、脊灰等疫苗强化免疫、查漏补种和应急接种工作。接种工作。通知。采取预约、通知单、电话、手机短信、网络、口头、通知。采取预约、通知单、电话、手机短信、网络、口头、广播通知等适宜方式，通知儿童监护人，告知广播通知等适宜方式，通知儿童监护人，告知(o zh)(o zh)接接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求。种疫苗的种类、时间、地点和相关要求。定点接种定点接种 入户巡回的方式进行预防接种。入户巡回的方式进行预防接种。在流动人口相对集中的地区，可设立临时接种点。在流动人口相对集中的地区，可设立临时接种点。第七页

14、，共61页。服务(fw)内容2 接种前的工作。接种前的工作。应查验儿童预防接种证（卡、薄）或电子档案，核应查验儿童预防接种证（卡、薄）或电子档案，核对受种者姓名、性别、出生日期及接种记录，确定对受种者姓名、性别、出生日期及接种记录，确定本次受种对象、接种疫苗的品种。本次受种对象、接种疫苗的品种。询问受种者的健康状况以及询问受种者的健康状况以及(yj)(yj)是否有接种禁忌是否有接种禁忌等，告知受种者或者其监护人所接种疫苗的品种、等，告知受种者或者其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及作用、禁忌、不良反应以及(yj)(yj)注意事项，注意事项，接种时的工作。接种时的工作。再次查验核对

15、受种者姓名、预防接种证、接种凭证再次查验核对受种者姓名、预防接种证、接种凭证和本次接种的疫苗品种和本次接种的疫苗品种 核对无误后严格按照预防接种工作规范规定的核对无误后严格按照预防接种工作规范规定的接种月（年）龄、接种部位、接种途径、安全注射接种月（年）龄、接种部位、接种途径、安全注射等要求予以接种。等要求予以接种。第八页，共61页。服务(fw)内容3 接种后的工作。接种后的工作。受种者在接种后应留在留观室观察受种者在接种后应留在留观室观察3030分钟。分钟。接种后及时在预防接种证、卡（簿）上记录，录接种后及时在预防接种证、卡（簿）上记录，录入计算机并进行网络报告。入计算机并进行网络报告。预约

16、下次接种疫苗的种类、时间和地点。预约下次接种疫苗的种类、时间和地点。处理、报告和登记疑似预防接种异常反应。处理、报告和登记疑似预防接种异常反应。应按照预防接种工作规范应按照预防接种工作规范(gufn)(gufn)的要求进的要求进行报告和处理。行报告和处理。及时向所在地的县级卫生行政部门、药品监督管及时向所在地的县级卫生行政部门、药品监督管理部门报告理部门报告 填写疑似预防接种异常反应报告卡。填写疑似预防接种异常反应报告卡。第九页，共61页。服务(fw)要求 接种单位要求接种单位要求 必须为区县级卫生行政部门指定的预防接种单位必须为区县级卫生行政部门指定的预防接种单位 具备具备(jbi)(jbi

17、)有疫苗储存和运输管理规范规定的冷藏设施、设备和冷链管理制度有疫苗储存和运输管理规范规定的冷藏设施、设备和冷链管理制度 按照要求进行疫苗的领发和冷链管理，保证疫苗质量。按照要求进行疫苗的领发和冷链管理，保证疫苗质量。接种人员要求接种人员要求 具备具备(jbi)(jbi)执业医师、执业助理医师、执业护士或者乡村医生资格执业医师、执业助理医师、执业护士或者乡村医生资格 经过县级或以上卫生行政部门组织的预防接种专业培训，考核合格后持证经过县级或以上卫生行政部门组织的预防接种专业培训，考核合格后持证 主动发现预防接种对象主动发现预防接种对象 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要积极通过民政、

18、公安部门等多种乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要积极通过民政、公安部门等多种渠道，采取各种办法，主动发现未建卡建证的儿童。渠道，采取各种办法，主动发现未建卡建证的儿童。接种服务接种服务 至少每半年对责任区内儿童的预防接种卡进行至少每半年对责任区内儿童的预防接种卡进行1 1次核查和整理次核查和整理 合理安排接种门诊日，如每周至少开展合理安排接种门诊日，如每周至少开展2 2次接种服务。次接种服务。第十页，共61页。n n了解、登记辖区内新生儿基本情况。了解、登记辖区内新生儿基本情况。了解、登记辖区内新生儿基本情况。了解、登记辖区内新生儿基本情况。n n为辖区内为辖区内为辖区内为辖区内3

19、 3岁以下儿童建立保健手册，建册（卡）率不低于岁以下儿童建立保健手册，建册（卡）率不低于岁以下儿童建立保健手册，建册（卡）率不低于岁以下儿童建立保健手册，建册（卡）率不低于80%80%。n n在新生儿出院后在新生儿出院后在新生儿出院后在新生儿出院后1 1周内家庭访视（同时周内家庭访视（同时周内家庭访视（同时周内家庭访视（同时(tngsh)(tngsh)产妇产后访产妇产后访产妇产后访产妇产后访视）。视）。视）。视）。n n满满满满2828天在中心进行健康体检。（结合乙肝疫苗第二针）天在中心进行健康体检。（结合乙肝疫苗第二针）天在中心进行健康体检。（结合乙肝疫苗第二针）天在中心进行健康体检。（结合

20、乙肝疫苗第二针）n n婴幼儿健康管理：满月后，分别在第婴幼儿健康管理：满月后，分别在第婴幼儿健康管理：满月后，分别在第婴幼儿健康管理：满月后，分别在第3 3、6 6、8 8、1212、1818、2424、3030、3636个月时进行个月时进行个月时进行个月时进行8 8次健康检查。儿童健康管理率应达到次健康检查。儿童健康管理率应达到次健康检查。儿童健康管理率应达到次健康检查。儿童健康管理率应达到80%80%以上以上以上以上,儿童系统管理率应达到儿童系统管理率应达到儿童系统管理率应达到儿童系统管理率应达到70%70%以上。以上。以上。以上。n n对高危儿及时进行转诊指导；对体弱儿童建立专案管理，进

21、对高危儿及时进行转诊指导；对体弱儿童建立专案管理，进对高危儿及时进行转诊指导；对体弱儿童建立专案管理，进对高危儿及时进行转诊指导；对体弱儿童建立专案管理，进行合理评估和健康指导，必要时向上级医疗机构转诊。行合理评估和健康指导，必要时向上级医疗机构转诊。行合理评估和健康指导，必要时向上级医疗机构转诊。行合理评估和健康指导，必要时向上级医疗机构转诊。（四）（四）（四）（四）0-60-60-60-6岁儿童健康岁儿童健康岁儿童健康岁儿童健康(jinkng)(jinkng)(jinkng)(jinkng)管理管理管理管理第十一页，共61页。1、项目实施、项目实施(shsh)范围范围项目范围项目范围 实施

22、范围：辖区实施范围：辖区(xiq)内内 服务对象：服务对象：0-6岁儿童岁儿童第十二页，共61页。2、项目实施、项目实施(shsh)内容内容项目内容项目内容1.新生儿家庭访视：新生儿家庭访视：初访：新生儿出院初访：新生儿出院(ch yun)后周内，后周内，由医务人员到新生儿家中访视，将检查、由医务人员到新生儿家中访视，将检查、指导结果记录在儿童保健手册新生儿指导结果记录在儿童保健手册新生儿访视栏中。访视栏中。2、新生儿满月健康管理：、新生儿满月健康管理：即满月访：出生后即满月访：出生后28-30天，可在乡卫生天，可在乡卫生院、社区卫生服务中心及具有儿保资质的院、社区卫生服务中心及具有儿保资质的

23、医疗保健机构进行随访，将检查、指导结医疗保健机构进行随访，将检查、指导结果记录在儿童保健手册新生儿访视栏果记录在儿童保健手册新生儿访视栏中。中。注意：对其进行体重、身长测量和发育评注意：对其进行体重、身长测量和发育评估。发现新生儿未接受新生儿疾病筛查估。发现新生儿未接受新生儿疾病筛查(新生儿苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能新生儿苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能低下、新生儿听力筛查低下、新生儿听力筛查)，告知家长到具，告知家长到具备筛查条件的医疗保健机构补筛。备筛查条件的医疗保健机构补筛。第十三页，共61页。3.婴幼儿健康管理：婴幼儿健康管理：满月满月(mn yu)后的随访服务均在乡镇卫生后的随访服务均

24、在乡镇卫生院、社区卫生服务中心及具有儿保资质的院、社区卫生服务中心及具有儿保资质的医疗保健机构进行。医疗保健机构进行。婴幼儿健康检查时间分别在婴幼儿健康检查时间分别在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时，共月龄时，共8次。次。在儿童在儿童68、18、30月龄时分别进行月龄时分别进行1次血次血常规检测，对发现有轻度贫血儿童的家长常规检测，对发现有轻度贫血儿童的家长进行健康指导。进行健康指导。第十四页，共61页。4.体弱儿管理：体弱儿管理：根据低出生体重、早产、双多胎或有出生缺根据低出生体重、早产、双多胎或有出生缺陷陷(quxin)的新生儿实际情况增加访视次的新生儿实际情况增加访视次数，

25、根据婴幼儿的生长发育状况和健康状况数，根据婴幼儿的生长发育状况和健康状况增加随访次数。增加随访次数。对低体重，消瘦，发育迟缓，中、重度贫血对低体重，消瘦，发育迟缓，中、重度贫血等发育异常儿童分析原因，及时转诊，等发育异常儿童分析原因，及时转诊，纳纳入体弱儿专案管理入体弱儿专案管理。5.每次预防接种前，均要对儿童进行预防接种每次预防接种前，均要对儿童进行预防接种禁忌症的评估。禁忌症的评估。同时对其进行体重、身长测量，并将结果记同时对其进行体重、身长测量，并将结果记录在生长发育监测图上。录在生长发育监测图上。第十五页，共61页。3、主要、主要(zhyo)任务任务乡镇卫生院（村卫生室）乡镇卫生院（村

26、卫生室）乡镇卫生院（村卫生室）乡镇卫生院（村卫生室）儿童保健服务人员随时调取查阅儿童健康档案，确定儿童保健服务人员随时调取查阅儿童健康档案，确定儿童保健服务人员随时调取查阅儿童健康档案，确定儿童保健服务人员随时调取查阅儿童健康档案，确定(qudng)(qudng)随访服务对象、内容和时间，及时随访服务对象、内容和时间，及时随访服务对象、内容和时间，及时随访服务对象、内容和时间，及时为辖区内儿童提供保健服务。为辖区内儿童提供保健服务。为辖区内儿童提供保健服务。为辖区内儿童提供保健服务。每次接诊或随访服务要填写儿童健康管理记录表、单，及时补充完善服务记录，确定每次接诊或随访服务要填写儿童健康管理记

27、录表、单，及时补充完善服务记录，确定每次接诊或随访服务要填写儿童健康管理记录表、单，及时补充完善服务记录，确定每次接诊或随访服务要填写儿童健康管理记录表、单，及时补充完善服务记录，确定(qudng)(qudng)下下下下一次随访服务时间、内容后，将服务记录表单归入居民健康档案，儿童保健手册交由家长一次随访服务时间、内容后，将服务记录表单归入居民健康档案，儿童保健手册交由家长一次随访服务时间、内容后，将服务记录表单归入居民健康档案，儿童保健手册交由家长一次随访服务时间、内容后，将服务记录表单归入居民健康档案，儿童保健手册交由家长保管。保管。保管。保管。具体内容见新生儿家庭访视记录表、具体内容见新

28、生儿家庭访视记录表、具体内容见新生儿家庭访视记录表、具体内容见新生儿家庭访视记录表、1 1岁以内儿童健康检查记录表、岁以内儿童健康检查记录表、岁以内儿童健康检查记录表、岁以内儿童健康检查记录表、1 12 2岁儿童健康检查记录表、岁儿童健康检查记录表、岁儿童健康检查记录表、岁儿童健康检查记录表、3 3岁儿童健康检查记录表岁儿童健康检查记录表岁儿童健康检查记录表岁儿童健康检查记录表(国家卫生部制定的检查记录表国家卫生部制定的检查记录表国家卫生部制定的检查记录表国家卫生部制定的检查记录表)。儿童健康管理服务在时间上应与预防接种程序时间相结合。儿童健康管理服务在时间上应与预防接种程序时间相结合。儿童健

29、康管理服务在时间上应与预防接种程序时间相结合。儿童健康管理服务在时间上应与预防接种程序时间相结合。具体服务流程见儿童保健服务流程图。具体服务流程见儿童保健服务流程图。具体服务流程见儿童保健服务流程图。具体服务流程见儿童保健服务流程图。要完善全市妇幼保健信息收集、报告网络，加强与村（居）委会、妇联、计生等相关部门的联系要完善全市妇幼保健信息收集、报告网络，加强与村（居）委会、妇联、计生等相关部门的联系要完善全市妇幼保健信息收集、报告网络，加强与村（居）委会、妇联、计生等相关部门的联系要完善全市妇幼保健信息收集、报告网络，加强与村（居）委会、妇联、计生等相关部门的联系完善相关部门信息沟通、交流制度

30、完善相关部门信息沟通、交流制度完善相关部门信息沟通、交流制度完善相关部门信息沟通、交流制度县级卫生行政部门和社区卫生服务中心、乡镇卫生院配备专兼职人员负责收集、报告相关信息，补县级卫生行政部门和社区卫生服务中心、乡镇卫生院配备专兼职人员负责收集、报告相关信息，补县级卫生行政部门和社区卫生服务中心、乡镇卫生院配备专兼职人员负责收集、报告相关信息，补县级卫生行政部门和社区卫生服务中心、乡镇卫生院配备专兼职人员负责收集、报告相关信息，补充、更新信息管理必备设备，实施计算机和信息化技术培训，充、更新信息管理必备设备，实施计算机和信息化技术培训，充、更新信息管理必备设备，实施计算机和信息化技术培训，充、

31、更新信息管理必备设备，实施计算机和信息化技术培训，逐步建立电子化儿童保健信息管理制度逐步建立电子化儿童保健信息管理制度逐步建立电子化儿童保健信息管理制度逐步建立电子化儿童保健信息管理制度(儿童保健信息软件或电子表格、纸质报表儿童保健信息软件或电子表格、纸质报表儿童保健信息软件或电子表格、纸质报表儿童保健信息软件或电子表格、纸质报表)。第十六页，共61页。（五）孕产妇健康（五）孕产妇健康(jinkng)(jinkng)管理服务规管理服务规范范一、服务对象辖区内居住的孕产妇。二、服务内容（一）孕早期健康管理孕12周前为孕妇建立孕产妇保健手册，并进行第1次产前随访。1.孕12周前由孕妇居住地的乡镇卫

32、生院、社区卫生服务中心建立孕产妇保健手册。2.孕妇健康状况评估：询问既往史、家族史、个人史等，观察体态、精神等，并进行一般体检、妇科检查和血常规、尿常规、血型(xuxng)、肝功能、肾功能、乙型肝炎检查，有条件的地区建议进行血糖、阴道分泌物、梅毒血清学试验、HIV抗体检测等实验室检查。3.开展孕早期个人卫生、心理和营养保健指导，特别要强调避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响，同时进行产前筛查和产前诊断的宣传告知。4.根据检查结果填写第1次产前随访服务记录表，对具有妊娠危险因素和可能有妊娠禁忌症或严重并发症的孕妇，及时转诊到上级医疗卫生机构，并在2周内随访转诊结果。第十七页，共61页。（二）孕中期

33、健康管理孕1620周、2124周各进行1次随访，对孕妇的健康状况和胎儿的生长发育情况进行评估和指导。1.孕妇健康状况评估：通过询问、观察、一般体格检查、产科检查、实验室检查对孕妇健康和胎儿的生长发育状况进行评估，识别需要做产前诊断和需要转诊的高危重点孕妇。2.对未发现异常的孕妇，除了进行孕期的个人卫生、心理、运动和营养指导外，还应进行预防出生缺陷的产前筛查和产前诊断的宣传告知。3.对发现有异常的孕妇，要及时转至上级医疗卫生机构。出现危急征象的孕妇，要立即转上级医疗卫生机构。（三）孕晚期健康管理1.督促孕产妇在孕2836周、3740周去有助产资质的医疗卫生机构各进行1次随访。2.开展孕产妇自我监

34、护方法、促进自然(zrn)分娩、母乳喂养以及孕期并发症、合并症防治指导。3.对随访中发现的高危孕妇应根据就诊医疗卫生机构的建议督促其酌情增加随访次数。随访中若发现有意外情况，建议其及时转诊。第十八页，共61页。（四）产后访视乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）在收到分娩(fnmin)医院转来的产妇分娩(fnmin)信息后，应于37天内到产妇家中进行产后访视，进行产褥期健康管理，加强母乳喂养和新生儿护理指导,同时进行新生儿访视。1.通过观察、询问和检查，了解产妇一般情况、乳房、子宫、恶露、会阴或腹部伤口恢复等情况。2.对产妇进行产褥期保健指导，对母乳喂养困难、产后便秘、痔疮、会阴或腹部伤

35、口等问题进行处理。3.发现有产褥感染、产后出血、子宫复旧不佳、妊娠合并症未恢复者以及产后抑郁等问题的产妇，应及时转至上级医疗卫生机构进一步检查、诊断和治疗。4.通过观察、询问和检查了解新生儿的基本情况。（五）产后42天健康检查1.乡镇卫生院、社区卫生服务中心为正常产妇做产后健康检查，异常产妇到原分娩(fnmin)医疗卫生机构检查。2.通过询问、观察、一般体检和妇科检查，必要时进行辅助检查对产妇恢复情况进行评估。3.对产妇应进行性保健、避孕、预防生殖道感染、纯母乳喂养6个月、婴幼营养等方面的指导。第十九页，共61页。n n掌握辖区掌握辖区掌握辖区掌握辖区6565岁以上人口数量及分布，并进行登记管

36、理。岁以上人口数量及分布，并进行登记管理。岁以上人口数量及分布，并进行登记管理。岁以上人口数量及分布，并进行登记管理。n n每年为每年为每年为每年为6565岁及以上老年人进行岁及以上老年人进行岁及以上老年人进行岁及以上老年人进行1 1次健康管理，包括影响次健康管理，包括影响次健康管理，包括影响次健康管理，包括影响(yngxing)(yngxing)健康的危险因素咨询指导和干预、体格检查、检健康的危险因素咨询指导和干预、体格检查、检健康的危险因素咨询指导和干预、体格检查、检健康的危险因素咨询指导和干预、体格检查、检查查查查1 1次空腹血糖等。次空腹血糖等。次空腹血糖等。次空腹血糖等。n n老年居

37、民健康管理率应达到老年居民健康管理率应达到老年居民健康管理率应达到老年居民健康管理率应达到50%50%以上，以后逐年增加，健康以上，以后逐年增加，健康以上，以后逐年增加，健康以上，以后逐年增加，健康体检表完整率应达到体检表完整率应达到体检表完整率应达到体检表完整率应达到80%80%以上。以上。以上。以上。n n对发现的慢性病患者纳入慢病患者健康管理，对高危人群要对发现的慢性病患者纳入慢病患者健康管理，对高危人群要对发现的慢性病患者纳入慢病患者健康管理，对高危人群要对发现的慢性病患者纳入慢病患者健康管理，对高危人群要进行有针对性的健康教育，告知要定期随访。进行有针对性的健康教育，告知要定期随访。

38、进行有针对性的健康教育，告知要定期随访。进行有针对性的健康教育，告知要定期随访。（六）老年人健康教育（六）老年人健康教育(jioy)(jioy)管理管理第二十页，共61页。1、对辖区内65岁及以上老年人进行登记管理。2、每年进行1次健康检查和健康指导(zhdo)。3、健康生活方式和健康状况评估。健康饮食、适度运动、避免伤害、良好状态。4、体格检查。5、辅助检查。6、干预。7、健康教育。第二十一页，共61页。n n提供免费血压测量服务，并登记存档。提供免费血压测量服务，并登记存档。提供免费血压测量服务，并登记存档。提供免费血压测量服务，并登记存档。n n对对对对3535岁以上居民每年岁以上居民每

39、年岁以上居民每年岁以上居民每年(minin)(minin)首诊测血压，对血压异常者首诊测血压，对血压异常者首诊测血压，对血压异常者首诊测血压，对血压异常者应登记造册并实施干预。应登记造册并实施干预。应登记造册并实施干预。应登记造册并实施干预。n n对高血压患者实施规范化管理：对高血压患者实施规范化管理：对高血压患者实施规范化管理：对高血压患者实施规范化管理：n n每年每年每年每年(minin)(minin)至少随访至少随访至少随访至少随访4 4次，进行分类干预。次，进行分类干预。次，进行分类干预。次，进行分类干预。n n有转诊指征及时转诊。有转诊指征及时转诊。有转诊指征及时转诊。有转诊指征及时

40、转诊。n n告知患者每年告知患者每年告知患者每年告知患者每年(minin)(minin)至少进行至少进行至少进行至少进行1 1次全面健康检查。次全面健康检查。次全面健康检查。次全面健康检查。n n及时更新患者健康档案。及时更新患者健康档案。及时更新患者健康档案。及时更新患者健康档案。n n规范管理率不低于规范管理率不低于规范管理率不低于规范管理率不低于40%40%，以后每年，以后每年，以后每年，以后每年(minin)(minin)递增。递增。递增。递增。（七）高血压患者（七）高血压患者(hunzh)(hunzh)健康教育管理健康教育管理第二十二页，共61页。高血压患者高血压患者(hunzh)管

41、理管理 根据高血压患者健康管理服务规范，对辖区内根据高血压患者健康管理服务规范，对辖区内35岁及岁及以上以上(yshng)高血压患者进行规范管理高血压患者进行规范管理 1 1、高血压患者发现。、高血压患者发现。2 2、管理：至少、管理：至少4 4次面对面随访（询问病情、进行血压测次面对面随访（询问病情、进行血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等健康指量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等健康指导）导）。3 3、健康检查：包括血压、体重、随机血糖（指血），、健康检查：包括血压、体重、随机血糖（指血），一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查一般体格检查和视力、听力、活动能力的一

42、般检查 。（有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血（有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血(qinxu)(qinxu)、血脂、血脂、B B超、眼底检查、肝肾功能、心电图超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查以及认知功能和情感状态的初筛检查。）检查以及认知功能和情感状态的初筛检查。）4 4、信息记录。、信息记录。第二十三页，共61页。服务(fw)内容 高血压患者健康高血压患者健康(jinkng)管理服务规范管理服务规范（一）高血压筛查（一）高血压筛查 1.1.对辖区内对辖区内3535岁及以上常住居民岁及以上常住居民(jmn)(jmn)，每年在其第一次到乡镇卫生院、，每年在其第一次到乡镇卫

43、生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。2.2.对第一次发现收缩压对第一次发现收缩压140mmHg140mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压90mmHg90mmHg的居民在去的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3 3次血压高于正常，可初次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2 2周内随访转周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性诊结果，对已确诊

44、的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。高血压患者，及时转诊。3.3.建议高危人群每半年至少测量建议高危人群每半年至少测量1 1次血压，并接受医务人员的次血压，并接受医务人员的生活方式指导。生活方式指导。第二十四页，共61页。高危人群高危人群(rnqn)的识别的识别 具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群：具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群：具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群：具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群：（1 1）血压高值，收缩压）血压高值，收缩压）血压高值，收缩压）血压高值，收缩压120120139mmHg139mmHg

45、和和和和/或舒张压或舒张压或舒张压或舒张压808089mmHg89mmHg；（2 2）超重或肥胖）超重或肥胖）超重或肥胖）超重或肥胖(fipng)(fipng)（腰围男性（腰围男性（腰围男性（腰围男性85cm85cm，女性，女性，女性，女性80cm80cm）；）；）；）；（3 3）高血压家族史（一、二级亲属）；）高血压家族史（一、二级亲属）；）高血压家族史（一、二级亲属）；）高血压家族史（一、二级亲属）；（4 4）长期过量饮酒（每日饮白酒）长期过量饮酒（每日饮白酒）长期过量饮酒（每日饮白酒）长期过量饮酒（每日饮白酒100m1100m1且每周饮酒且每周饮酒且每周饮酒且每周饮酒44次）；次）；次）

46、；次）；（5 5）男性）男性）男性）男性5555岁，更年期后的女性；岁，更年期后的女性；岁，更年期后的女性；岁，更年期后的女性；（6 6）长期膳食高盐（食盐量）长期膳食高盐（食盐量）长期膳食高盐（食盐量）长期膳食高盐（食盐量1010克克克克/日）。日）。日）。日）。第二十五页，共61页。高血压患者健康管理高血压患者健康管理(gunl)服务规范服务规范（二）对原发性高血压患者，乡镇（二）对原发性高血压患者，乡镇（二）对原发性高血压患者，乡镇（二）对原发性高血压患者，乡镇(xingzhn)(xingzhn)卫生院、卫生院、卫生院、卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少村卫生室、社区

47、卫生服务中心（站）每年要提供至少村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少4 4次次次次面对面的随访。面对面的随访。面对面的随访。面对面的随访。1.1.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压180mmHg180mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压110mmHg110mmHg；意识改变、剧烈头痛或；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或及处于妊娠期或哺乳期

48、同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇转诊者，乡镇(xingzhn)(xingzhn)卫生院、村卫生室、社区卫生服务卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在中心（站）应在2 2周内主动随访转诊情况。周内主动随访转诊情况。第二十六页，共61页。高血压患者健康管理服务高血压患者健康管理服务(fw)规范规范2.2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。3.3.测量体重、心率，计算体质指数（测量体重、心率，计算体质指数（B

49、MIBMI）。）。4.4.询问患者症状和生活方式，包括询问患者症状和生活方式，包括(boku)(boku)心脑血管疾病、心脑血管疾病、糖尿病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。5.5.了解患者服药情况。了解患者服药情况。第二十七页，共61页。（八）（八）2 2型糖尿病患者健康型糖尿病患者健康(jinkng)(jinkng)教育管理教育管理1 1、2 2型糖尿病患者发现。型糖尿病患者发现。2 2、随访：询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、随访：询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理对用药、饮食、运动、心理(xnl)(xn

50、l)等健康指导。等健康指导。3 3、健康检查：包括血压、体重、空腹血糖（指血）测量，一、健康检查：包括血压、体重、空腹血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、血常规、尿常规、血有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、血常规、尿常规、血脂、眼底检查、心电图、大便潜血、腹部超和认知功能、脂、眼底检查、心电图、大便潜血、腹部超和认知功能、情感状态的初筛检查。情感状态的初筛检查。4 4、信息记录。、信息记录。根据根据2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理(gunl)服务规范，对辖区内服务规范，对辖区内3