外科围手术期营养支持疗法讲课教案.ppt
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1、LOGO外科围手术期营养支持外科围手术期营养支持治疗治疗第一页,共88页。良好的围手术期处理是手术患者顺利康复的良好的围手术期处理是手术患者顺利康复的重要保障。由于疾病造成的摄食减少以及重要保障。由于疾病造成的摄食减少以及(yj)疾病本身的病理生理改变,手术前患者疾病本身的病理生理改变,手术前患者常存在营养不良;手术前各种检查要求的禁食,常存在营养不良;手术前各种检查要求的禁食,加上患者对手术的担心与忧虑,会加重业已存加上患者对手术的担心与忧虑,会加重业已存在的营养不良。在的营养不良。第二页,共88页。合理合理(hl)的围手术期营养支持可以改善的围手术期营养支持可以改善患者的营养状况,减轻营养
2、不良程度,帮助营患者的营养状况,减轻营养不良程度,帮助营养不良的患者安全度过手术创伤所致的应激反养不良的患者安全度过手术创伤所致的应激反应,保证术后发生并发症的患者的营养需求,应,保证术后发生并发症的患者的营养需求,维持机体有效的代谢和机体器官、组织功能。维持机体有效的代谢和机体器官、组织功能。第三页,共88页。一种急性、亚急性或慢性一种急性、亚急性或慢性(mnxng)的不同的不同程度的营养过剩或营养不足状态,伴或不伴炎症程度的营养过剩或营养不足状态,伴或不伴炎症活动,导致身体成分变化和功能减退。活动,导致身体成分变化和功能减退。(2010年年ASPEN美国肠外肠内营养学会)美国肠外肠内营养学
3、会)营养不良定义营养不良定义(dngy)第四页,共88页。这一定义强调两点:这一定义强调两点:(1)炎性活动对营养状态的影响。)炎性活动对营养状态的影响。炎性活动(如手术创伤应激或脓毒症时)伴随的高炎性活动(如手术创伤应激或脓毒症时)伴随的高分解代谢会导致细胞群减少。单用白蛋白、前白蛋白或分解代谢会导致细胞群减少。单用白蛋白、前白蛋白或人体测量等传统营养评价指标人体测量等传统营养评价指标(zhbio)并不能准确反映并不能准确反映外科尤其是危重病人的营养状况,在评价临床营养时,外科尤其是危重病人的营养状况,在评价临床营养时,应将人体测量数据和炎性指标应将人体测量数据和炎性指标(zhbio)相结合
4、。相结合。第五页,共88页。(2)营养不良不仅包括营养不足,亦包括)营养不良不仅包括营养不足,亦包括营养过剩。营养过剩。外科重症病人,如重症急性胰腺炎外科重症病人,如重症急性胰腺炎(SAP)病人中,病理性肥胖者比例正逐渐)病人中,病理性肥胖者比例正逐渐增多。因其存在多种并发症,如糖尿病、高脂增多。因其存在多种并发症,如糖尿病、高脂血症、非酒精性脂肪肝等,使得外科重症肥胖血症、非酒精性脂肪肝等,使得外科重症肥胖病人的代谢调控更为复杂。加上很难精确估计病人的代谢调控更为复杂。加上很难精确估计(gj)其热量需要量,在营养支持时很容易出其热量需要量,在营养支持时很容易出现过度喂养,故更应加强对外科肥胖
5、病人的代现过度喂养,故更应加强对外科肥胖病人的代谢监测。谢监测。第六页,共88页。营养营养(yngyng)风风险筛查险筛查营养营养(yngyng)支持治疗支持治疗(nutrition support therapy)步骤步骤营养营养(yngyng)支持治疗支持治疗 营养评定营养评定第七页,共88页。营养营养(yngyng)筛查定义筛查定义判断个体是否已有营养不良或有营养不良的风判断个体是否已有营养不良或有营养不良的风险险(fngxin),以决定是否需要进行详细的营养,以决定是否需要进行详细的营养评定评定。第八页,共88页。营养营养(yngyng)评定评定营养评定的目的是判断确有营养风险,或明显
6、营养评定的目的是判断确有营养风险,或明显存在营养不良。存在营养不良。营养评定是营养支持治疗的基础,医师根据评营养评定是营养支持治疗的基础,医师根据评定获得的信息确定患者是否定获得的信息确定患者是否(shfu)需要营养支需要营养支持治疗。持治疗。第九页,共88页。2015年年ESPEN对营养不良提出了新的诊对营养不良提出了新的诊断标准,符合下述断标准,符合下述3条中的任何一条,均可条中的任何一条,均可以诊断为营养不良:以诊断为营养不良:(1)BMI18.5(2)体重)体重(tzhng)下降(与平时体重下降(与平时体重(tzhng)相比,任何时间的体重相比,任何时间的体重(tzhng)下降下降10
7、%或或3个月内体重个月内体重(tzhng)下降下降5%)及年龄特异性)及年龄特异性BMI下降(青年人,下降(青年人,BMI20;70岁老人,岁老人,BMI22)第十页,共88页。欧洲临床营养欧洲临床营养(yngyng)与代谢学会与代谢学会(ESPEN)(3)体重下降(与平时体重相比,任何时间的体重)体重下降(与平时体重相比,任何时间的体重下降下降10%;或;或3个月内体重下降个月内体重下降5%)及无脂)及无脂肪体重指数(肪体重指数(fatfreemassindex,FFMI)降)降低低(jingd)(女性(女性15,男性,男性17)第十一页,共88页。对于营养不良或存在营养不良风险的围手术期病
8、人,合对于营养不良或存在营养不良风险的围手术期病人,合理优化肠外、肠内营养支持治疗,可以维持或改善营养状理优化肠外、肠内营养支持治疗,可以维持或改善营养状况,提高手术疗效,降低并发症发生率、减少住院时间及况,提高手术疗效,降低并发症发生率、减少住院时间及医疗医疗(ylio)费用。费用。对于无营养不良或营养不良风险的围手术期病人,肠外、对于无营养不良或营养不良风险的围手术期病人,肠外、肠内营养支持可能无效,或增加并发症风险和医疗肠内营养支持可能无效,或增加并发症风险和医疗(ylio)费用。费用。因此,有必要对围手术期病人首先进行营养因此,有必要对围手术期病人首先进行营养(yngyng)风险筛风险
9、筛查和评估查和评估第十二页,共88页。广义的营养治疗是指通过口服(普通膳食或治疗性膳食)、广义的营养治疗是指通过口服(普通膳食或治疗性膳食)、管饲肠内营养或肠外营养途径提供营养或营养素来预防和治管饲肠内营养或肠外营养途径提供营养或营养素来预防和治疗营养不良。疗营养不良。医学营养治疗特指医学营养治疗特指ONS、管饲及肠外营养。营养治疗的适、管饲及肠外营养。营养治疗的适应应(shyng)证是预防和治疗分解代谢和营养不良,维持手术证是预防和治疗分解代谢和营养不良,维持手术病人围手术期营养状态,减少术后并发症的发生。病人围手术期营养状态,减少术后并发症的发生。第十三页,共88页。临床上许多手术患者相当
10、长的时间内处临床上许多手术患者相当长的时间内处于于(chy)应激性饥饿状态,这是指机体应激性饥饿状态,这是指机体不单单只发生饥饿,而且还存在对创伤、败不单单只发生饥饿,而且还存在对创伤、败血症和重症疾病的代谢反应。血症和重症疾病的代谢反应。1围手术期患者的代谢围手术期患者的代谢(dixi)改变改变第十四页,共88页。饥饿是手术患者在术前由于术前准备,需饥饿是手术患者在术前由于术前准备,需要较长时间的禁食,此时机体处于饥饿或半要较长时间的禁食,此时机体处于饥饿或半饥饿状态,机体发生一系列代谢改变,以维饥饿状态,机体发生一系列代谢改变,以维持组织基本代谢需求持组织基本代谢需求(xqi)和器官的功能
11、。和器官的功能。应激则是每个手术患者在术后必然经历的应激则是每个手术患者在术后必然经历的阶段,是手术创伤所致,可导致机体代谢改阶段,是手术创伤所致,可导致机体代谢改变和自身组织消耗,影响患者的临床结局。变和自身组织消耗,影响患者的临床结局。第十五页,共88页。手术患者由于手术患者由于(yuy)术前准备的需要或术前准备的需要或手术创伤的原因,在围手术期的较长一段时手术创伤的原因,在围手术期的较长一段时间内往往无法正常进食,使得机体处于饥饿间内往往无法正常进食,使得机体处于饥饿状态。状态。1.1饥饿时的代谢饥饿时的代谢(dixi)变化变化第十六页,共88页。饥饿的本质是外源性能量底物和必需营养物饥
12、饿的本质是外源性能量底物和必需营养物质缺乏,此时,为了维持最基本的生命活动和质缺乏,此时,为了维持最基本的生命活动和器官功能,在无外源性营养物质供应的情况下,器官功能,在无外源性营养物质供应的情况下,机体的生存有赖于利用自身的组织供能,代谢机体的生存有赖于利用自身的组织供能,代谢活动的范围和途径随之发生变化,有些正常的活动的范围和途径随之发生变化,有些正常的活动和途径可能部分或全部停止,而另一些活动和途径可能部分或全部停止,而另一些(yxi)代谢途径被激活或占重要地位,甚至代谢途径被激活或占重要地位,甚至可出现一些可出现一些(yxi)新的代谢途径。新的代谢途径。第十七页,共88页。饥饿时机体各
13、种代谢改变饥饿时机体各种代谢改变(gibin)的目的目的是尽可能地保存机体瘦组织群(的是尽可能地保存机体瘦组织群(LBM),),以维持机体生存。以维持机体生存。第十八页,共88页。饥饿早期机体首先利用机体储存的糖原,饥饿早期机体首先利用机体储存的糖原,由于体内的糖原贮备十分有限,饥饿由于体内的糖原贮备十分有限,饥饿24h肝糖肝糖原即耗尽。随后机体每日葡萄糖需求则依赖于原即耗尽。随后机体每日葡萄糖需求则依赖于糖异生作用,主要是通过体脂、肌肉蛋白分解糖异生作用,主要是通过体脂、肌肉蛋白分解释放游离脂肪酸及氨基酸来提供糖异生原料。释放游离脂肪酸及氨基酸来提供糖异生原料。随着随着(suzhe)饥饿的持
14、续,机体重要的饥饿的持续,机体重要的适应性改变之一是脂肪动员增加,成为主要的适应性改变之一是脂肪动员增加,成为主要的能源物质,从而减少蛋白质的消耗。能源物质,从而减少蛋白质的消耗。第十九页,共88页。在饥饿过程中,随着机体储备能量的不断在饥饿过程中,随着机体储备能量的不断消耗,可引起机体明显的代谢及生理变化,如消耗,可引起机体明显的代谢及生理变化,如内分泌系统紊乱、免疫功能降低、消化能力内分泌系统紊乱、免疫功能降低、消化能力(nngl)下降等,而这一切变化的目的是调下降等,而这一切变化的目的是调动身体的一切潜能使机体处于一种高度应激状动身体的一切潜能使机体处于一种高度应激状态,有利于机体能够更
15、好地抵御饥饿。态,有利于机体能够更好地抵御饥饿。长时间饥饿可导致机体组成的显著变化,长时间饥饿可导致机体组成的显著变化,蛋白质不可避免地被分解,使组织、器官重量蛋白质不可避免地被分解,使组织、器官重量减轻,功能下降。减轻,功能下降。第二十页,共88页。因此,临床上我们应该尽可能避免患者长时因此,临床上我们应该尽可能避免患者长时间处于间处于(chy)禁食状态,手术后尽早恢复进禁食状态,手术后尽早恢复进食,均可减少由于长时间饥饿引起的代谢改变食,均可减少由于长时间饥饿引起的代谢改变以及由此可能对患者造成的损害。以及由此可能对患者造成的损害。第二十一页,共88页。手术不可避免地造成机体的应激性损害,
16、机手术不可避免地造成机体的应激性损害,机体内稳态失衡,处于高分解代谢状态,静息能体内稳态失衡,处于高分解代谢状态,静息能量消耗增加量消耗增加(zngji),糖、蛋白质及脂肪代,糖、蛋白质及脂肪代谢紊乱。如果术后出现感染等并发症,机体的谢紊乱。如果术后出现感染等并发症,机体的应激状况持续存在,机体组织不断被消耗,此应激状况持续存在,机体组织不断被消耗,此时如得不到及时纠正和营养物质补充,会出现时如得不到及时纠正和营养物质补充,会出现不同程度的蛋白质消耗,影响器官的结构和功不同程度的蛋白质消耗,影响器官的结构和功能,最终将导致多器官功能衰竭,从而影响患能,最终将导致多器官功能衰竭,从而影响患者预后
17、。者预后。1.2创伤创伤(chungshng)应激的应激的代谢变化代谢变化第二十二页,共88页。手术创伤应激状态下机体代谢手术创伤应激状态下机体代谢(dixi)特征是高血糖症,能量消耗增特征是高血糖症,能量消耗增高及蛋白质分解增强。高及蛋白质分解增强。手术后高血糖是糖异生增加和外周组织手术后高血糖是糖异生增加和外周组织摄取利用葡萄糖减少所致,研究表明,应摄取利用葡萄糖减少所致,研究表明,应激性高血糖增加了手术患者的死亡率。激性高血糖增加了手术患者的死亡率。糖糖代代谢谢(dixi)第二十三页,共88页。手术创伤后机体蛋白质代谢改变是蛋白手术创伤后机体蛋白质代谢改变是蛋白质分解增加、负氮平衡,其程
18、度和持续时质分解增加、负氮平衡,其程度和持续时间与应激程度、创伤前营养状况、患者年间与应激程度、创伤前营养状况、患者年龄及应激后营养摄入有关,并在很大程度龄及应激后营养摄入有关,并在很大程度上受体内上受体内(tni)激素反应水平的制约。激素反应水平的制约。择期手术和小的创伤导致合成率下降而择期手术和小的创伤导致合成率下降而分解率正常。严重创伤、感染则表现为分分解率正常。严重创伤、感染则表现为分解率明显增加,导致蛋白质净的分解代谢。解率明显增加,导致蛋白质净的分解代谢。蛋蛋白白质质代代谢谢(dixi)第二十四页,共88页。体脂分解增加是手术创伤后机体代谢体脂分解增加是手术创伤后机体代谢改变改变(
19、gibin)的又一特征,创伤应激的又一特征,创伤应激时脂肪分解成为体内主要能量来源,且时脂肪分解成为体内主要能量来源,且不受外源性葡萄糖摄入的抑制。不受外源性葡萄糖摄入的抑制。应激时脂肪的动员和分解加强,血中应激时脂肪的动员和分解加强,血中游离脂肪酸和酮体有不同程度的增加,游离脂肪酸和酮体有不同程度的增加,以提供大多数组织细胞能量。以提供大多数组织细胞能量。脂脂肪肪(zhfng)代代谢谢第二十五页,共88页。近年来的临床调查资料显示,外科住院患者近年来的临床调查资料显示,外科住院患者普遍存在营养不良,其中营养不良发病率较高普遍存在营养不良,其中营养不良发病率较高的是老年人群(年龄的是老年人群(
20、年龄65岁)、胃肠道疾病、岁)、胃肠道疾病、神经系统神经系统(shnjngxtng)疾病和各种恶性肿疾病和各种恶性肿瘤。瘤。2围手术围手术(shush)期患者营养期患者营养不良及评价不良及评价第二十六页,共88页。主要(zhyo)是由于长时间禁食、营养物质的供给不足、疾病状况引起。主要是由于手主要是由于手术术(shush)创创伤应激及炎性伤应激及炎性反应等。反应等。原发性原发性营养不良营养不良继发性继发性营养不良营养不良2.1围手术期患者围手术期患者(hunzh)营养营养不良原因不良原因第二十七页,共88页。高龄、术前体重丢失、恶性肿瘤、开腹高龄、术前体重丢失、恶性肿瘤、开腹手术是术后严重手术
21、是术后严重(ynzhng)营养不良发营养不良发生的危险因素。生的危险因素。术前放、化疗所致不良并发症将导致机术前放、化疗所致不良并发症将导致机体功能障碍,术后恢复不良,胃肠道手术患体功能障碍,术后恢复不良,胃肠道手术患者在术后恢复阶段进食困难与限制,更加重者在术后恢复阶段进食困难与限制,更加重了营养不良的发生与发展。了营养不良的发生与发展。第二十八页,共88页。营养不良对围手术期患者的不良影响主要表现为创伤营养不良对围手术期患者的不良影响主要表现为创伤愈合缓慢、免疫功能低下、骨骼肌功能下降、心肺功能愈合缓慢、免疫功能低下、骨骼肌功能下降、心肺功能不全,从而不全,从而(cngr)使手术并发症发生
22、率增加,住院使手术并发症发生率增加,住院时间延长,再入院率增高,死亡率增加。时间延长,再入院率增高,死亡率增加。第二十九页,共88页。采用欧洲肠外肠内营养学会(采用欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)推荐的)推荐的营养风险筛查营养风险筛查2002方法,该法针对成年和老年方法,该法针对成年和老年住院病人进行营养风险筛查,是具有住院病人进行营养风险筛查,是具有(jyu)循证循证基础的方法。基础的方法。2.2围手术期患者围手术期患者(hunzh)营养不良评价营养不良评价第三十页,共88页。营养风险是指与营养因素有关的不良结局营养风险是指与营养因素有关的不良结局的风险,包括并发症、住院时间和住院费用的风
23、险,包括并发症、住院时间和住院费用等增加的风险。等增加的风险。这种通用营养不良筛查工具的评价指标这种通用营养不良筛查工具的评价指标包括:体重下降、摄食量、体重指数(包括:体重下降、摄食量、体重指数(13分);疾病严重分);疾病严重(ynzhng)程度(程度(13分);分);病人年龄病人年龄70岁(岁(1分)。分)。第三十一页,共88页。表明病人有营养不表明病人有营养不良或营养风险,即良或营养风险,即应该应该(ynggi)使使用营养支持。用营养支持。提示存在提示存在(cnzi)轻度风险,应每周轻度风险,应每周复查。复查。表示表示(biosh)无无营养风险。营养风险。总评分总评分总评分总评分 3
24、3 12 12分分0 0分分.判断标准:判断标准:第三十二页,共88页。NRS2002评分评分3分者应用营养支持可分者应用营养支持可使多数病人获益,治疗计划即包括营养支持使多数病人获益,治疗计划即包括营养支持计划。计划。如病人存在重度营养不良或中重度营养如病人存在重度营养不良或中重度营养风险,应在手术前进行风险,应在手术前进行(jnxng)710d营养支持。营养支持。如肠功能允许应首选肠内营养,对于肠如肠功能允许应首选肠内营养,对于肠梗阻或肠瘘的营养不良病人,术前准备通常梗阻或肠瘘的营养不良病人,术前准备通常需要肠外营养。需要肠外营养。第三十三页,共88页。3围手术围手术(shush)期营养支
25、持期营养支持治疗治疗围术期营养支持治疗有围术期营养支持治疗有3种情况种情况:(1)术前行营养支持治疗,适用于术前已有重度营术前行营养支持治疗,适用于术前已有重度营养不良患者。养不良患者。(2)术前开始营养支持治疗,并延续至术后。术前开始营养支持治疗,并延续至术后。(3)术前营养状况良好,术后发生术前营养状况良好,术后发生(fshng)并发并发症,或由于手术创伤大、术后摄入营养量不足症,或由于手术创伤大、术后摄入营养量不足而需行营养支持治疗。而需行营养支持治疗。第三十四页,共88页。围手术期患者能量围手术期患者能量(nngling)和蛋白质和蛋白质需要表需要表病人病人(bngrn)条件条件能量能
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