最新__2014年__医疗机构病历管理规定___培训.ppt

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1、医疗机构病历管理规定培训医疗机构病历管理规定培训 2013年版修订背景修订背景 v为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据医疗机构管理条例和医疗事故处理条例等法规，原卫生部于2002年组织制定发布了医疗机构病历管理规定（以下简称规定），对规范医疗机构的病历管理，保障医患双方合法权益起到了重要作用。修订背景修订背景 v随着我国社会经济的发展以及医药卫生体制改革的深化，医疗机构病历管理面临一些新情况、新问题。为进一步加强医疗机构管理，使病历管理满足现代化医疗管理需要，医政医管局组织专家对2002年下发的医疗机构病历管理规定进行了修订，并征求了国家中医药管理局、委内有关司局，以及

2、31个省（区、市）卫生厅局（卫生计生委）医政处的意见，汇总修改意见后形成2013版医疗机构病历管理规定。修订原则修订原则v修订对2002版的主要内容进行了保留和完善，同时在新版的规定中体现了医药卫生体制改革有关精神，体现了新形势下病历管理工作的新要求，并与近年出台的相关法律法规等做好衔接。概述概述v2002年发布的医疗机构病历管理规定共23条，未划分章。v2013版规定分成7章，共32条，从总则、病历的建立、保管、借阅与复制、封存与启封、保存和附则等七个方面作了更为系统、清晰的规定。第一章第一章 总则总则v第一条第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规

3、定。制定规定的目的第一章第一章 总则总则v第二条第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。病历的定义v第三条第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。规定的适用范围第一章第一章 总则总则v第四条第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。增加电子病历管理相关内容，体现新形势下病历管理工作特点。第一章第一章 总则总则v第五条第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。医疗机构应当建立病历质量定

4、期检查、评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。明确了病案管理部门病历质量的管理第一章第一章 总则总则v第六条第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。与侵权责任法相衔接第六十二条医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。第一章第一章 总则总则第二章第二章 病历的建立病历的建立v第七条第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和

5、身份证明编号均能对病历进行检索。门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。v第八条第八条医务人员应当按照病历书写基本规范、中医病历书写基本规范、电子病历基本规范（试行）和中医电子病历基本规范（试行）要求书写病历。病历书写要求客观真实准确及时完整规范格式、时限、准确、真实、签名。第二章第二章 病历的建立病历的建立v第九条第九条住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同

6、意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。第二章第二章 病历的建立病历的建立v病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。运行病历和归档病历排序有所不同。第二章第二章 病历的建

7、立病历的建立病案排序出科病历2005陕西省病历书写规范陕西省病历书写规范2013版病案管理版病案管理住院病案首页住院病案首页住院证入院记录出院记录、死亡记录病程记录入院记录术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录完整入院记录病程记录临床病历讨论记录会诊记录出院记录、死亡记录死亡病例讨论记录知情同意书及授权委托书输血治疗知情同意书特殊检查（特殊治疗）同意书术前讨论、重大手术报告、麻醉记录、手术记录、手术清点记录会诊记录辅助检查单病危（重）通知书配血单病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料医嘱单、

8、体温单护理记录、护理病历体温单、医嘱单死亡门诊病历危重护理记录病历书写基本规范2010年v病程记录内容病程记录内容二十三项内容二十三项内容首次病程记录 日常病程记录 上级医师查房记录 疑难病例讨论记录 交(接)班记录 转科记录 阶段小结 抢救记录 有创诊疗操作记录 会诊记录 术前小结 术前讨论记录 麻醉术前访视记录 麻醉记录 手术记录 手术安全核查记录 手术清点记录 术后首次病程记录 麻醉术后访视记录 出院记录 死亡记录 死亡病例讨论记录 病重(病危)患者护理记录 正在使用病案目录 新病案目录第三章第三章 病历的保管病历的保管v第十条第十条 门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（

9、急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。病历归属法律证据书面材料第三章第三章 病历的保管病历的保管v第十一条第十一条门(急)诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管v第十二条第十二条门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。第三章 病历的保管v第十三条第十三条 患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带

10、离病区时,应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专(兼)职人员统一保存、管理。病区病历管理检查结果24小时归档病案管理第三章第三章 病历的保管病历的保管v第十四条第十四条医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。病历管理法律责任第四章第四章 病历的借阅与复制病历的借阅与复制v第十五条第十五条除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构

11、和个人不得擅自查阅患者病历。保护病人的隐私权医疗服务质量监控人员外进行细化说明卫生局、卫生执法、疾控部门、医疗质量检查专家。病案室、医务科、质控科、护理部、院感科、医保办、临床药师第四章第四章 病历的借阅与复制病历的借阅与复制v第十六条第十六条其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。查阅登记明确归还期限第四章第四章 病历的借阅与复制病历的借阅与复制v第十七条第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申

12、请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。原规定中有保险机构监护人？患者代理人监护人继承人一般死亡特殊自然人消失完全民事行为能力无或限制行为能力未成年人精神病人昏迷第四章第四章 病历的借阅与复制病历的借阅与复制v第十八条第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。第四章第四章 病历的借阅与复制病历的借阅与复制（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人

13、与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。监护人法定证明材料第四章第四章 病历的借阅与复制病历的借阅与复制v第十九条第十九条医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危

14、）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。复印内容侵权责任法住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料第四章第四章 病历的借阅与复制病历的借阅与复制v第二十条第二十条公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技

15、术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；（二）经办人本人有效身份证明；（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。第四章第四章 病历的借阅与复制病历的借阅与复制保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。第四章第四章 病历的借阅与复制病历的借阅与复制v第二十一条第二十一条按照病历书写基本规范和中医病历书写基本规范要求，病历尚未完成，申请人要求复制

16、病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。在规定时限完成病历可随时封存第四章第四章 病历的借阅与复制病历的借阅与复制v第二十二条第二十二条医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。规定时间？应示情况而定，尽量方便病人。第四章第四章 病历的借阅与复制病历的借阅与复制v第二十三条第二十三条医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。第五章第五章 病历的封存与

17、启封病历的封存与启封v第二十四条第二十四条依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。如何封存明确封存复印件第五章第五章 病历的封存与启封病历的封存与启封v第二十五条第二十五条医疗机构负责封存病历复制件的保管。v第二十六条第二十六条封存后病历的原件可以继续记录和使用。按照病历书写基本规范和中医病历书写基本规范要求，病历尚未完成

18、，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。v第二十七条第二十七条开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。第六章第六章 病历的保存病历的保存v第二十八条第二十八条医疗机构可以采用符合档案管理要求的缩微技术等对纸质病历进行处理后保存。v第二十九条第二十九条门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。与医疗机构管理条例规定保管时限一致第六章第六章 病历的保存病历的保存v第三十条第三十条医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由变更后医疗机构继续保管。医疗机构

19、撤销后，所保管的病历可以由省级卫生计生行政部门、中医药管理部门或者省级卫生计生行政部门、中医药管理部门指定的机构按照规定妥善保管。机构变化时保管第七章第七章 附则附则v第三十一条第三十一条本规定由国家卫生计生委负责解释。v第三十二条第三十二条本规定自2014年1月1日起施行。原卫生部和国家中医药管理局于2002年公布的医疗机构病历管理规定（卫医发2002193号）同时废止。（一）系统性、条理性加强：共（一）系统性、条理性加强：共7 7章、章、3232条作了系统、清晰的规定。条作了系统、清晰的规定。（二）内容完善：增加了（二）内容完善：增加了规定规定适用范围，明确了病历质量管理适用范围，明确了病

20、历质量管理部门，增加病历书写、排序、装订、借阅、封存和启封、保存等要部门，增加病历书写、排序、装订、借阅、封存和启封、保存等要求，明确化验结果归入或录入门（急）诊病历的要求，增加住院病求，明确化验结果归入或录入门（急）诊病历的要求，增加住院病历的保存时间，修订门（急）诊病历的归档时间。历的保存时间，修订门（急）诊病历的归档时间。（三）规定（三）规定“电子病历与纸质病历具有同等效力电子病历与纸质病历具有同等效力”，增加了相关管，增加了相关管理要求。理要求。（四）与（四）与侵权责任法侵权责任法、病历书写基本规范病历书写基本规范、中医病历书中医病历书写基本规范写基本规范、电子病历基本规范（试行）电子病历基本规范（试行）和和中医电子病历中医电子病历基本规范基本规范衔接。衔接。（五）新增输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书，（五）新增输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书，且可为申请人复制。且可为申请人复制。（六）符合临床工作实际：明确规定签封病历的复制件，未完成的（六）符合临床工作实际：明确规定签封病历的复制件，未完成的病历在封存后，原件可以继续记录和使用。病历在封存后，原件可以继续记录和使用。主要修改内容主要修改内容谢谢