心律失常.教学文稿.ppt

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1、心律失常心律失常心律失常心律失常(xn l(xn l sh sh chnchn )第一页，共72页。一、概述-正常心电图的形成二、抗心律失常药物-分类及代表(dibio)药三、常见心律失常1.窦性心律失常-病窦综合征2.房性心律失常-心房颤动3.交界性心律失常-阵发性室上速4.室性心律失常-室早及室速5.心脏传导阻滞-房室传导阻滞 学习学习(xux)(xux)内容内容第二页，共72页。传导传导(chund(chundo)o)系统系统第三页，共72页。第四页，共72页。正常正常(zhngchng)(zhngchng)心电图心电图第五页，共72页。心律失常心律失常(xn l(xn l sh chn

2、 sh chn)频率频率(pnl)异常异常节律节律(jil)异异常常起源异常起源异常传导速度传导速度激动顺序激动顺序第六页，共72页。一.冲动形成异常(ychng)窦房结心律失常异位心律(房性、交界性、室性)二、冲动传导异常(ychng)生理性(干扰及房室分离)病理性(传导阻滞)房室间传导途径异常(ychng)(预激综合征)心律失常心律失常(xn l(xn l sh chn sh chn)的分类的分类第七页，共72页。抗心律失常药物抗心律失常药物(yow)(yow)分类分类分为(fn wi)(A、B、C)，类第八页，共72页。Phase 1Phase 1 快速快速快速快速(kui s)(kui

3、 s)复极初期：复极初期：复极初期：复极初期：钾离子外流钾离子外流钾离子外流钾离子外流 Phase 0 Phase 0 快速或上升快速或上升快速或上升快速或上升(shngshng)(shngshng)钠离子内流入进入细胞进钠离子内流入进入细胞进钠离子内流入进入细胞进钠离子内流入进入细胞进行除极行除极行除极行除极 Phase 2 Phase 2 平台期平台期平台期平台期:持续的钠离子持续的钠离子持续的钠离子持续的钠离子(lz(lz)内流和缓慢钙离子内流和缓慢钙离子内流和缓慢钙离子内流和缓慢钙离子(lz(lz)内流和钾离子内流和钾离子内流和钾离子内流和钾离子(lz(lz)外流外流外流外流 Phas

4、e 3 Phase 3 快速复极末期快速复极末期:钾离子外钾离子外流流 Phase 4 Phase 4 静息期静息期5 5 PhasesPhases心肌细胞的动作电位心肌细胞的动作电位第九页，共72页。IAIA类类类类 中中中中度度度度减减减减慢慢慢慢(jin(jin mn)mn)动动动动作作作作电电电电位位位位0 0相相相相上上上上升升升升速速速速率率率率，减减减减慢慢慢慢(jin mn)(jin mn)传导，传导，传导，传导，延长动作电位时程延长动作电位时程延长动作电位时程延长动作电位时程 代表药：奎尼丁、普鲁卡因胺代表药：奎尼丁、普鲁卡因胺代表药：奎尼丁、普鲁卡因胺代表药：奎尼丁、普鲁卡

5、因胺 用于：室上性、室性心律失常用于：室上性、室性心律失常用于：室上性、室性心律失常用于：室上性、室性心律失常IB类轻度减慢0相上升速率，稍减慢传导，缩短动作电位时间(促3相钾外流)代表(dibio)药：利多卡因、美西律、苯妥英。用于：室性心律失常抗心律失常药物抗心律失常药物(yow)(yow)分类分类第十页，共72页。IC类明显(mngxin)减慢0相上升速率，显著减慢传导，轻微延长动作电位时程。代表药：普罗帕酮、氟卡尼、恩卡尼。用于：室上性、室性心律失常II类阻断肾上腺素能受体，减慢动作电位上升速率，抑制4相除极。代表(dibio)药：普萘洛尔、美托洛尔等主要用于：室上性心律失常抗心律失常

6、药物抗心律失常药物(yow)(yow)分类分类第十一页，共72页。III类延长(ynchng)动作电位时程代表药：胺碘酮、溴苄铵用于：室上性、室性心律失常类：阻滞类：阻滞(z zh)(z zh)钙通道钙通道代表药：维拉帕米、地尔硫卓。代表药：维拉帕米、地尔硫卓。主要用于：室上性心律失常主要用于：室上性心律失常 抗心律失常药物抗心律失常药物(yow)(yow)分类分类第十二页，共72页。1.窦性心动过速2.窦性心动过缓3.窦性停搏4.窦房阻滞5.病态(bngti)窦房结综合征窦性心律失常窦性心律失常(xn l(xn l sh chn sh chn)第十三页，共72页。正常窦性心律：冲动起源于窦房

7、结，ECG示P波在I、II、avF、V4-V6导联直立，avR导联倒置(dozh)，P-R间期0.12-20秒。频率60-100次/分窦性心动过速：窦性心律，频率100次/分窦性心动过缓：窦性心律，频率60次/分 窦性心律失常窦性心律失常(xn l(xn l sh chn sh chn)第十四页，共72页。窦性停搏：窦房结停止发放冲动。ECG：长 间 期 内 无 P波 发 生，或 P波 和 QRS均 不 出 现(chxin)，长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系。窦性心律失常窦性心律失常(xn l(xn l sh chn sh chn)第十五页，共72页。窦房阻滞：窦房结冲动传导至心房时

8、 发生延缓(ynhun)或阻滞 I度窦房阻滞:不能凭体表ECG诊断III度窦房阻滞:难与窦性停搏鉴别(II度)莫氏I型：PP渐短，直至出现一长PP，长PP2个基本PP(II度)莫氏II型：长PP为基本PP间期的整数倍，PR间期固定窦性心律失常窦性心律失常(xn l(xn l sh chn sh chn)第十六页，共72页。心电图表现：持续而显著的窦性心动过缓（140次/分），由洋地黄中毒所致，或有血流动力学障碍时要紧急处理。洋地黄中毒引起(ynq)者：停用洋地黄；如血清钾不高，口服或静脉补钾已有高钾者，可选用普萘洛尔、普罗帕酮等 非洋地黄中毒者：应用洋地黄、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂不能转为窦性

9、心律，可用IA、IC或III类药。房性心动过速房性心动过速第二十四页，共72页。(二)折返性房性心动过速病因(bngyn)：常发生在器质性心脏病人，特别有心房病变者。心电图：与自律性房速相似，但电刺激能发和终止心动速治疗：同阵发性室上性心动过速。房性心动过速房性心动过速第二十五页，共72页。(三)紊乱性房性心动过速：病因：多见COPD和充血性心衰的老年人，亦可见于洋地黄中毒(zhngd)与低血钾病人心电图:房性心动过速房性心动过速第二十六页，共72页。(三)紊乱性房性心动过速：心电图：3种或以上形态不同的P波，PR间期各不相同心房率100-150次/分；部分P波不下传致心室率不规则。治 疗：原

10、发病的治疗。洋地黄引起者应用钾盐。抗心律失常(xn l sh chn)药：维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮 房性心动过速房性心动过速第二十七页，共72页。病因：阵发性房扑可发生于无器质性心脏(xnzng)者持续性房扑见于多种疾病。临床表现：房扑时心室率不快时可无症状心室率快时可诱发心绞痛、充血性心衰心房扑动心房扑动第二十八页，共72页。心电图：P波消失，代之以锯齿状扑动波（F波），扑动波之间的等电线消失。F波频率一般为250350次/分；心室率不规则(guz)或规则(guz)，取决于房室传导比例是否恒定QRS形态正常或畸形（差传）。心房扑动心房扑动第二十九页，共72页。治 疗：原发病的治疗；最有效(

11、yuxio)、迅速终止房扑的方法为直流电复律药物：洋地黄、钙阻滞剂（维拉帕米）、阻滞剂 可减慢房扑的心室率；胺碘酮或普罗帕酮 可能转复房扑为窦性心律心房扑动心房扑动第三十页，共72页。病因：阵发性：可见于正常人在运动、手术后;心肺疾患发生急性缺氧时.持续性：多见于风心、冠心、高心、甲亢。临床表现：房颤的症状与心室率的快慢有关。心室率慢时，可无症状 心室率快时可出现心绞痛与充血性心衰。房颤病人体循环栓塞(shuns)的危险较高。体检：第一心音强弱不一；心律绝对不整；脉搏短绌。心房颤动心房颤动第三十一页，共72页。心电图：P波消失，代之以小而不规则的f波；心室率极不规则；QRS波形态(xngti)

12、正常或畸形（差传）。心房颤动心房颤动第三十二页，共72页。治 疗：一、急性房颤：处理原发病和诱发(yuf)因素、控制心室率并尽可能转复窦律。明显血流动力学障碍：同步直流电复律。无血流动力学障碍：减慢心室率，随后复律 减慢心室率药物：洋地黄、阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米等 复律：可同步电复律或药物（IA、IC、III类）。心房颤动心房颤动第三十三页，共72页。治 疗：二、慢性房颤：阵发性、持续性、永久性。原 则：复律并防复发(f f)、控制心室率、预防栓塞 阵发性Af：同急性房颤 持续性Af：争取复律(根据Af持续时间、心房大小等)，预防复发(f f)复律：可同步电复律或药物（IA、IC、

13、III类）永久性Af：控制心室率、预防栓塞心房颤动心房颤动第三十四页，共72页。二、预防栓塞并发症有栓塞的高危因素(有栓塞病史、严重(ynzhng)瓣膜病、高血压、左心房扩大、冠心病等)长期抗凝，口服华法林.无栓塞的高危因素：阿斯匹林 复律时抗凝：复律前华法令3周，持续至复律后4周。如需紧急复律，可用肝素抗凝 心房颤动心房颤动第三十五页，共72页。1.交界(jioji)性早搏2.阵发性室上速房室房室(fn(fn sh)sh)交界性心律失常交界性心律失常第三十六页，共72页。交界性早搏交界性早搏 ECGECG：提提早早出出现现的的QRSQRS波波，QRSQRS波波形形可可正正常常或或变变形形，逆

14、逆行行P P波波可可位位于于(wiy)QRS(wiy)QRS波波之之前前（PRPR0.12s0.12s）、之之中或之后中或之后(RP0,20s)(RP0,20s)通常不需治疗。通常不需治疗。房室交界房室交界(jioji)(jioji)性心律失常性心律失常第三十七页，共72页。房室结折返性心动过速的心电图：心率140250次/分，节律整齐；QRS形态可正常或畸形 P波为逆行性（、aVF倒置(dozh)），常见不到P波或逆行P波位于QRS波终末部起始突然，通常由一个房早诱发，房早经慢径路下传，产生一个长PR间期，随后出现心动过速。阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速第三十八页，共72页。临床表

15、现：1.心动过速起止突然、持续(chx)长短不一2.心悸、晕眩、心绞痛、心衰或休克。取决于心室快慢、持续(chx)时间及原有心脏病变程度阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速第三十九页，共72页。治疗：一、终止急性期发作刺激迷走神经(mzu-shng jng)：颈动脉窦按摩，Valsalva动作腺苷与钙通道阻滞剂洋地黄与阻滞剂IA、IC、III类抗心律失常药升压药：低血压患者直流电复律：有血流动力学障碍阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速第四十页，共72页。治疗：二、预防复发(ff)洋地黄、长效钙通道阻滞剂或受体阻断剂三、经导管消融术阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速第四十一页，共

16、72页。心房(xnfng)冲动提前激动心室的部分或全部，或心室冲动提前激动心房(xnfng)的一部分或全部。房-室旁道(kent束)房-希氏束旁道 结-室纤维 分支-室纤维预激综合征预激综合征第四十二页，共72页。Wolff-Parkinson-White综合征1.1.PR0.12 PR0.12；2.2.QRSQRS波起始部位粗钝波，终未部分正常波起始部位粗钝波，终未部分正常(zhngchng)(zhngchng)；3.3.继发性继发性ST-TST-T改变改变4.4.第四十三页，共72页。1.室性早搏2.室性心动过速3.心室扑动和颤动(chndng)室性心律失常室性心律失常(xn l(xn l

17、 sh chn sh chn)第四十四页，共72页。病因：各种心脏病，也可见于正常人临床表现：心悸，发作频繁(pnfn)或时间过长时，可有心绞痛或低血压室性并行(bngxng)心律室性期前收缩室性期前收缩(shu su)(shu su)第四十五页，共72页。PVC PVC 模式模式(msh)(msh)二联律二联律二联律二联律 三联律三联律三联律三联律第四十六页，共72页。心电图：提前出现宽大畸形QRS波，QRS0.12，QRS前后无相关的P波，继发性ST-T改变 完全代偿间期；一般配对间期恒定二联律、三联律、成对室早 室性并行心律：(a)配对间期不固定(gdng)；（b）长的两个异位搏动之间的

18、间期是最短的两个异位搏动间期的整数倍；c）室性融合波 室性期前收缩室性期前收缩(shu su)(shu su)第四十七页，共72页。单源性早搏：源于一个异位起搏点。单源性早搏：源于一个异位起搏点。ECG 上同一导上同一导联的早搏形态联的早搏形态(xngti)相同，联律间期常常相等。相同，联律间期常常相等。多源性早搏：多源性早搏：2个或个或2个以上异位起搏点引起的早搏。个以上异位起搏点引起的早搏。ECG上表现为同一导联的早搏形态上表现为同一导联的早搏形态(xngti)不一、不一、联律不等。联律不等。多形性早搏：源于一个异位起搏点，但室内传导途多形性早搏：源于一个异位起搏点，但室内传导途径不同。径

19、不同。ECG上在同一导联早搏形态上在同一导联早搏形态(xngti)不一、不一、联律相等。联律相等。室性期前收缩室性期前收缩(shu su)第四十八页，共72页。治 疗：一、无器质性心脏病 无明显症状：不必使用药物治疗 有明显症状：消除症状为目的(md)，阻滞剂二、急性心肌缺血 频发、多源、成对或R on T的室早，静脉使用利多卡因；无效时可用普鲁卡因胺 三、慢性心脏病变 心肌梗死后合并心衰伴室早：胺碘酮室性期前收缩室性期前收缩(shu su)(shu su)第四十九页，共72页。病 因：各种器质性心脏病患者(hunzh)，特别是心肌梗死、心肌病、瓣膜病等临床表现：因发作时心室率、心动过速 持续

20、时间、原有心脏病变而各不相同 非持续性室速：常无症状 持续性室速：低血压、晕厥、心绞痛室性心动过速室性心动过速第五十页，共72页。心电图：3个或以上的室早连续出现；QRS宽大畸形，时间0.12，有继发性ST-T改变；心室率通常为100250次/分，整齐；房室分离；心室夺获和室性融合(rngh)波；通常发作突然开始 室性心动过速室性心动过速第五十一页，共72页。干扰性房室分离：干扰性房室分离：P波和波和QRS波无关，波无关，P波频率波频率0.08s。室性心动过速室性心动过速第五十二页，共72页。治疗原则：（1）无器质性心脏病：非持续性室速：如无症状及晕厥，不需进行特 别治疗；持续性室速：无论(w

21、ln)有无器质性心脏病，均应治疗；（2）有器质性心脏病：非持续性和持续性室速均治疗室性心动过速室性心动过速第五十三页，共72页。(一)终止急性发作：药物：利多卡因、普鲁卡因胺、胺碘酮或普罗帕酮静注。2.电复律：药物无效或病人出现明显血流动力学障碍。3.洋地黄中毒(zhng d)所致室速:不宜用电复律，可用苯妥因钠、利多卡因。4.特发性室速：可选用维拉帕米或阻滞剂静脉注射。室性心动过速室性心动过速第五十四页，共72页。（二）预防复发寻找(xnzho)及治疗诱发与维持室速的各种可逆病变，如缺血、低血压、低血钾、心衰。药物：可用阻滞剂、胺碘硐等 植入式心脏复律除颤器（ICD）、导管消融室性心动过速室

22、性心动过速第五十五页，共72页。1.连续3个或以上(yshng)发生的、起源于心室的QRS波群，频率通常为60110次/分；2.心动过速的开始呈渐进性，可出现心室与窦房结两个起搏点轮流控制心室节律；3.可见室性融合波和心室夺获。ECG加速性室性自主加速性室性自主(zzh(zzh)心律心律第五十六页，共72页。病因：常见于AMI再灌注(gunzh)期间、心脏手术、心肌病、风湿热与洋地黄中毒。治疗：病人常无症状，去除病因后多可恢复心室率过快或有RonT，可按处理室速的方法治疗用阿托品提高窦性频率可有较好的效果。加速性室性自主加速性室性自主(zzh(zzh)心律心律第五十七页，共72页。ECG1.发

23、作时QRS波群的振幅和波峰围绕着等电线连续扭转而呈周期性改变，频率200250次/分2.常见(chn jin)Q-T0.5，U波显著3.当室早发生在舒张晚期，落在其前面延长的T波的终末部，可诱发室速。长短周期之后亦易引发尖端扭转。尖端尖端(jindun)(jindun)扭转性室速扭转性室速第五十八页，共72页。病 因：先天性、电解质紊乱、某些IA和IC药物、心动过缓等致QT间期延长。治 疗：寻找和消除致QT间期延长的病变，停用有关(yugun)药物。可用阿托品、异丙肾上腺素、Ib药物 不宜用IA、IC及III类药3.临时心房或心室起搏4.先天性长QT间期综合征，阻滞剂尖端尖端(jindun)(

24、jindun)扭转性室速扭转性室速第五十九页，共72页。心室扑动与颤动心室扑动与颤动(chndng)(chndng)第六十页，共72页。病 因：常见于缺血性心脏病，是致命性心律失常(xn l sh chn)。ECG：室扑：呈正弦波图形，频率150300 bpm 室颤：波形、振幅与频率极不规则的颤动波临床表现：意识丧失、抽搐、呼吸停止，听诊心 音消失。治 疗：立即抢救。心室扑动与颤动心室扑动与颤动(chndng)(chndng)第六十一页，共72页。程度程度(chngd)(chngd)：度、度、度度(莫氏莫氏型、莫氏型、莫氏 型型)、度度部位：部位：窦房传导阻滞窦房传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻

25、滞室内传导阻滞室内传导阻滞心脏传导心脏传导(chund(chundo)o)阻滞阻滞第六十二页，共72页。定义：房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导延迟或不能传导至心室。阻滞部位：房室结 希氏束 束支 病因：多种临床表现：I0AVB常无症状，II0AVB可有心悸(xnj)与心搏脱漏，0AVB的症状取决于心室率的快慢，如心室率慢可有乏力、晕眩等房室房室(fn(fn sh)sh)传导阻滞传导阻滞第六十三页，共72页。窦性P波规律出现(chxin)P-R间期延长0.20S 每个窦性P波后均有ORS波 度房室度房室(fn(fn sh)sh)传导阻滞传导阻滞第六十四页，共72页。即文氏阻滞即文氏阻滞

26、(z(z zh)zh)II II度度I I型房室型房室(fn(fn sh)sh)传导阻滞传导阻滞 窦性P波规律出现 P-R渐长，直至(zhzh)一个P波后QRS波脱漏 R-R渐短 长R-R间期小于正常窦性P-P间期的两倍。第六十五页，共72页。窦性P波规律出现 间歇性P波后QRS波脱漏 P-R间期保持固定(gdng)(正常或延长)。II II度度II II型房室型房室(fn(fn sh)sh)传导阻滞传导阻滞第六十六页，共72页。P波与QRS波各自有自身的节律，互不相关 P波频率快于QRS波频率；心室起搏点在阻滞部位下方(xi fn)，QRS可正常或畸形。IIIIII度型房室度型房室(fn(f

27、n sh)sh)传导阻滞传导阻滞第六十七页，共72页。1.病因(bngyn)治疗。2.I 度AVB和度I型AVB心室率不慢者，不需治疗。3.度型AVB 和度AVB：心室慢者，应给予适当治疗。阿托品、异丙肾上腺素可试用。4.如药物无效或症状明显、心室率缓慢者，应行心脏起搏治疗。房室传导阻滞房室传导阻滞(z(z zh)zh)的治疗的治疗第六十八页，共72页。复习复习(fx)思考思考窦性心动过缓窦性心动过缓5个大格为过缓个大格为过缓窦性心动过缓心率窦性心动过缓心率(xn l)小于小于60次次/分分窦性心动过速窦性心动过速0.20s其后均有其后均有QRS波群波群度度型房室传导阻滞型房室传导阻滞P-R间期逐渐延长间期逐渐延长(ynchng)直至直至QRS波脱漏波脱漏度房室传导阻滞度房室传导阻滞房跳房，室跳室房跳房，室跳室房室之间无任何关联房室之间无任何关联度度型房室传导阻滞型房室传导阻滞P-R间期固定延长间期固定延长并伴有并伴有QRS波脱漏波脱漏第七十一页，共72页。谢谢(xi xie)!第七十二页，共72页。