住院病历及门诊病历的书写要求教学教材.ppt

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1、住院病历及门诊病历的书住院病历及门诊病历的书写要求写要求住院病历基本要求（一）住院病历基本要求（一）1 1、病病历历书书写写应应当当客客观观、真真实实、准准确确、及及时时、完完整整、规规范范。书书写写文文字字工工整整、字字迹迹清清晰晰、表表达达准准确、语言通顺、标点正确。确、语言通顺、标点正确。2 2、书书写写病病历历时时，除除医医嘱嘱需需要要“取取消消”（含含签签名名）时时使使用用红红色色笔笔外外，住住院院病病历历书书写写包包括括上上级级医医师师修改在内，一律使用蓝或黑色油水的圆珠笔。修改在内，一律使用蓝或黑色油水的圆珠笔。3 3、病历书写应当使用中文和医学术语。、病历书写应当使用中文和医学

2、术语。2住院病历基本要求（二）住院病历基本要求（二）4 4、除除日日常常病病程程记记录录可可由由实实习习医医务务人人员员或或者者试试用用期期医医务务人人员员书书写写并并由由上上级级医医师师修修改改签签名名外外，书书写写病病历历者者必必须须是是拥拥有有执执业业资资格格，并并具具有有在在本本院院合法执业的医务人员。合法执业的医务人员。3住院病历基本要求（三）住院病历基本要求（三）5 5、实习医务人员：、实习医务人员：6 6、试用期医务人员：、试用期医务人员：7 7、进修医务人员：、进修医务人员：8 8、经经治治医医师师：指指具具有有执执业业医医师师资资格格，并并注注册册登登记记，在在本本院院具具有

3、有合合法法执执业业权权利利的的，对对特特定定患患者者诊断、治疗负有主管责任的医师诊断、治疗负有主管责任的医师4住院病历基本要求（四）住院病历基本要求（四）9 9、根根据据有有关关规规定定，实实习习医医务务人人员员和和试试用用期期医医务务人人员员，以以及及在在本本院院尚尚未未取取得得处处方方权权的的进进修修医医务务人人员员，只只能能书书写写病病历历的的日日常常病病程程记记录录部部分分，且且需上级医师审阅、修改并签名。需上级医师审阅、修改并签名。1010、上上级级医医师师修修改改病病历历时时，使使用用蓝蓝黑黑墨墨水水，如如系系错错字字、错错句句，双双线线划划在在错错字字、错错句句上上，如如系系添添

4、加加，在在保保持持原原记记录录清清晰晰、可可辨辨认认的的前前提提下下，在在空白处书写，注明修改时间、修改处数并签名空白处书写，注明修改时间、修改处数并签名5住院病历基本要求（五）住院病历基本要求（五）1111、医医师师查查房房记记录录的的要要求求：主主治治医医师师查查房房记记录录应应于于患患者者入入院院后后2424小小时时内内完完成成。新新病病人人、手手术术病病人人须须有有连连续续3 3日日每每日日一一次次病病程程录录；对对病病危危者者要要随随时时查查看看患患者者，记记录录至至少少每每天天一一次次；病病重重者者每每日日或或隔隔日日一一次次；对对一一般般患患者者可可每每周周两两次次。副副主主任任

5、医医师师以以上上查查房每周至少房每周至少2 2次。次。1212、“因因抢抢救救急急危危患患者者，未未能能及及时时书书写写病病历历的的，有有关关医医务务人人员员应应当当在在抢抢救救结结束束后后6 6小小时时内内据据实实补补记记，并并加加以以注注明明”的的规规定定同同时时适适用用于于门门诊诊及及住住院院病病历历书写书写6住院病历基本要求（六）住院病历基本要求（六）1313、对于应取得患者书面同意方可进行的医疗活动，在、对于应取得患者书面同意方可进行的医疗活动，在患者本人签字的同时，要求其近亲属或法定代理人签患者本人签字的同时，要求其近亲属或法定代理人签字。若签字人是文盲的可按手印代替（右手拇指，缺

6、字。若签字人是文盲的可按手印代替（右手拇指，缺右拇指用左拇指）。右拇指用左拇指）。1414、实施、实施“保护性医疗措施保护性医疗措施是指对于某些特殊疾病或是指对于某些特殊疾病或者高风险的医疗过程，尚不宜向患者说明情况的，应者高风险的医疗过程，尚不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者近亲属无法意书，并及时记录。患者无近亲属的或者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书，并要求签名的近亲属或者法定代理人事先必同意书，并

7、要求签名的近亲属或者法定代理人事先必须获得患者的授权委托书。须获得患者的授权委托书。7病案首页填写说明病案首页填写说明参参 照照卫生部住院病案首页填写说明卫生部住院病案首页填写说明8手术科室和非手术科室手术科室和非手术科室住院志说明（一）住院志说明（一）l住住院院志志内内容容应应与与首首次次病病程程录录内内容容一一致致。上上级级医医师师审审阅阅住住院院志志时时，如如需需修修改改，用用蓝蓝黑黑墨墨水水笔笔按按病病历历书书写写基基本本规规范范规规定定修修改改，在在审审阅阅医医师师签名栏签名并注明修改处数、修改时间。签名栏签名并注明修改处数、修改时间。l眉眉栏栏中中病病史史陈陈述述者者（姓姓名名）由

8、由医医师师填填写写，陈陈述述者者（签签名名）栏栏系系指指病病史史书书写写完完毕毕（不不包包括括体体格格检检查查部部分分），要要求求陈陈述述者者签签名名以以认认同同上上述述病病史史内容无误。内容无误。9手术科室和非手术科室手术科室和非手术科室住院志说明（二）住院志说明（二）l主诉主诉 l现病史现病史l凡凡栏栏目目中中有有“”的的，在在所所代代表表相相应应内内容容的的“”填填写写相相应应的的代代码码，如如选选择择“无无”或或“正正常常”，则则其其后后横横线线处处不不需需描描述述，如如选选择择“有有”或或“异异常常”等等，则则在在横横线线处处予予以以相相应应的的描描述述。如如系系编编号号前前有有“”

9、，则则在在编编号号前前“”内内打打“”，根根据据患患者者实实际际情情况况可可再再选选择择一一项项或或两两项以上。项以上。l婚育史中生产方式后小方框内填写相应次数婚育史中生产方式后小方框内填写相应次数1024小时内入出院记录说明（一）小时内入出院记录说明（一）（另页）（另页）l2424小小时时内内入入出出院院记记录录说说明明属属于于住住院院志志的的一一种种，是是在在患患者者自自动动出出院院或或转转院院等等特特殊殊情情况况下下，住住院院未未满满2424小小时时即即出出院院时时书书写写的的住住院院志志，同同时时可可代代替替出出院院记记录录。如如入入院院后后已已书书写写了了住住院院志志，不不必必书写此

10、记录，但需书写出院记录。书写此记录，但需书写出院记录。l2424小小时时内内入入出出院院记记录录栏栏中中“入入院院情情况况及及诊诊疗疗经经过过”内内容容要要求求书书写写现现病病史史、主主要要体体检检的的阳阳性性体体征征、与与鉴鉴别别诊诊断断有有关关的的阴阴性性体体征征、诊诊断断依依据据及及诊诊疗疗或或抢抢救救经经过过和和在在外外院院或或门门诊诊辅辅助助检检查查的的结结果。果。1124小时内入出院记录说明（二）小时内入出院记录说明（二）（另页）（另页）l“出出院院情情况况”要要求求注注明明2424小小时时内内出出院院的的原原因因，如如自自动动出出院院的的患患者者中中，因因病病情情危危重重有有生生

11、命命危危险险者者必必须须在在出出院院情情况况中中注注明明，且且与与患患者者或或者者其其近近亲亲属属、代代理理人人谈谈话话，将将其其自自动动出出院院的的后后果果及及风风险险记记录录于于“出出院院情情况况”栏栏中中，并并要要求求患患者者或或者者其近亲属、代理人签名。其近亲属、代理人签名。l“出院医嘱出院医嘱”：除了出院带药和其他事宜外，：除了出院带药和其他事宜外，必须文字告知必须文字告知“随时到医院复诊随时到医院复诊”。122424小时内入院死亡记录说明（一）小时内入院死亡记录说明（一）（另页（另页）l2424小时内入院死亡记录属于住院志的一小时内入院死亡记录属于住院志的一种，是在患者住院未满种，

12、是在患者住院未满2424小时即死亡时小时即死亡时书写的住院志，同时可代替死亡记录。书写的住院志，同时可代替死亡记录。如入院后已书写了住院志，不必书写此如入院后已书写了住院志，不必书写此记录，但应书写死亡记录。记录，但应书写死亡记录。1324小时内入院死亡记录说明（二）小时内入院死亡记录说明（二）（另页）（另页）l2424小时内入院死亡记录内小时内入院死亡记录内“入院情况及抢救经入院情况及抢救经过过”内容要求书写入院时病情、主要体检的阳内容要求书写入院时病情、主要体检的阳性体征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依性体征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据及抢救经过（记录到小时分钟）和在外院或据及抢

13、救经过（记录到小时分钟）和在外院或门诊辅助检查的阳性结果。门诊辅助检查的阳性结果。l“死亡原因死亡原因”要求写明根据临床情况判定的导要求写明根据临床情况判定的导致死亡的主要疾病和致死亡的主要疾病和/或并发症。或并发症。“死亡诊断死亡诊断”包括导致患者死亡的主要疾病和并发症的临包括导致患者死亡的主要疾病和并发症的临床诊断。床诊断。14首次病程记录内容及说明首次病程记录内容及说明 首次病程记录首次病程记录 记录时间记录时间 姓名、性别、年龄姓名、性别、年龄 病例特点病例特点 诊断诊断 诊断依据诊断依据 鉴别诊断鉴别诊断 诊疗计划诊疗计划 医师签名医师签名 15日常病程记录内容及说明日常病程记录内容

14、及说明 记录时间记录时间 记录内容记录内容 医师签名医师签名 16上级医师查房记录内容及说明上级医师查房记录内容及说明记录时间记录时间 上级医师姓名、专业技术职务查房记录上级医师姓名、专业技术职务查房记录 记录内容记录内容 上级医师签名医师签名上级医师签名医师签名 17疑难病例讨论记录内容及说明疑难病例讨论记录内容及说明 疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录 记录时间：记录时间：讨论时间：讨论时间：主持人姓名及专业技术职务：主持人姓名及专业技术职务：参加人员姓名及专业技术职务：参加人员姓名及专业技术职务：讨论意见：讨论意见：上级医师（主持医师）签名上级医师（主持医师）签名/记录医师记录医师签名：签

15、名：18交（接）班记录内容及说明交（接）班记录内容及说明l 交（接）班记录交（接）班记录 记录时间记录时间 姓名、性别、年龄、入院日期、交（接）班时间姓名、性别、年龄、入院日期、交（接）班时间 主诉主诉 入院情况入院情况 入院诊断入院诊断 诊疗经过诊疗经过 目前情况目前情况 目前诊断目前诊断 交班注意事项（或接班诊疗计划）交班注意事项（或接班诊疗计划）医师签名医师签名 19转科记录内容及说明转科记录内容及说明 转出（或转入）记录转出（或转入）记录 记录时间记录时间 姓名、性别、年龄姓名、性别、年龄 入院日期、转出（或转入）时间入院日期、转出（或转入）时间 主诉主诉 入院情况入院情况 入院诊断入

16、院诊断 诊疗经过诊疗经过 目前情况目前情况 目前诊断目前诊断 转科目的及注意事项（或转入诊疗计划）转科目的及注意事项（或转入诊疗计划）医师签名医师签名 20阶段小结内容及说明阶段小结内容及说明（l l）阶阶段段小小结结是是指指经经治治医医师师对对住住院院时时间间长长（住住院院时时间间1 1月月以以上上）的的患患者者每每月月诊诊疗疗情情况况的的总总结结。格式同出院记录，将出院医嘱改换诊疗计划。格式同出院记录，将出院医嘱改换诊疗计划。（2 2）阶阶段段小小结结内内容容包包括括7 7个个项项目目，主主要要是是对对原原诊诊断断的的修修改改及及新新诊诊断断和和新新的的治治疗疗方方案案的的提提出出，并并要

17、求说明理由。要求说明理由。（3 3）交（接）班记录、转科记录可代替阶段小）交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结，下一次书写阶段小结时间由完成交（接）结，下一次书写阶段小结时间由完成交（接）班记录、转科记录之日计算。班记录、转科记录之日计算。21抢救记录内容及说明抢救记录内容及说明 抢救记录抢救记录 记录时间记录时间 参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等 病情变化开始时间及情况、抢救时间及措施病情变化开始时间及情况、抢救时间及措施 医师签名医师签名 22会诊记录说明（另页）会诊记录说明（另页）l会会诊诊记记录录应应分分别别记记录录申申请请会会诊诊科科室室

18、医医师师意意见见及及会会诊诊科科室室医医师意见。师意见。l书书写写会会诊诊意意见见内内容容应应包包括括会会诊诊医医师师对对病病史史的的补补充充、会会诊诊体体检、对病情的分析，应有较明确的诊疗意见。检、对病情的分析，应有较明确的诊疗意见。l多多专专业业学学科科同同时时会会诊诊时时，其其会会诊诊记记录录按按疑疑难难病病例例讨讨论论记记录录格式及内容书写，标题为格式及内容书写，标题为“大会诊纪录大会诊纪录”。l申申请请会会诊诊科科室室医医师师应应对对会会诊诊意意见见的的执执行行情情况况记记录录在在病病程程记记录中。录中。l会会诊诊结结束束后后经经治治医医师师及及时时向向患患者者或或近近亲亲属属告告知

19、知其其病病情情和和新新的诊疗意见。的诊疗意见。23术前小结格式、内容及说明（另页）术前小结格式、内容及说明（另页）l术术前前小小结结应应当当在在手手术术前前完完成成。其其“简简要要病病情情”主主要要包包括括：病病史史的的摘摘录录，与与诊诊断断有有关关的的主主要要阳阳性性体体征征和和鉴鉴别别诊断有关的主要阴性体征及诊断依据。诊断有关的主要阴性体征及诊断依据。l“注注意意事事项项”栏栏中中要要求求记记录录手手术术过过程程中中可可能能发发生生的的疑疑难问题和重大风险，以及防范重大风险的措施。难问题和重大风险，以及防范重大风险的措施。l如如是是中中、大大手手术术应应进进行行术术前前讨讨论论，应应与与术

20、术前前讨讨论论意意见见的记录一致。的记录一致。24术前讨论记录说明（另页）术前讨论记录说明（另页）l因因患患者者病病情情较较重重或或手手术术难难度度较较大大的的，要要进进行行术术前前讨讨论论并有记录。并有记录。l要要在在科科主主任任主主持持下下，对对拟拟实实施施手手术术方方式式、术术中中可可能能出出现的风险、不良后果和应对措施进行讨论。现的风险、不良后果和应对措施进行讨论。l讨讨论论意意见见只只要要求求有有综综合合意意见见，包包括括：术术前前准准备备情情况况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施。手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施。l术前讨论要求另页书写，于术前完成。进行术前

21、讨论术前讨论要求另页书写，于术前完成。进行术前讨论的，不再书写术前小结。的，不再书写术前小结。25麻醉记录单说明（一）麻醉记录单说明（一）（1 1）麻麻醉醉单单上上患患者者的的姓姓名名、性性别别、年年龄龄、科科别别、床床号号、住住院院号号、日日期期、血血压压、心心率率、呼呼吸吸频频率率、出出入入液液量量、尿尿量量以以及及麻麻醉醉方方式式、麻麻醉醉前前用用药药、患患者者的的特特殊殊情情况况手手术者、麻醉者和护士的姓名等用圆珠笔和钢笔填写。术者、麻醉者和护士的姓名等用圆珠笔和钢笔填写。（2 2）吸入和非吸入麻醉药物的填写应一律用中文。）吸入和非吸入麻醉药物的填写应一律用中文。（3 3）各各种种输输

22、血血、输输液液和和麻麻醉醉用用药药的的填填写写要要求求：有有剂剂量量，用药时间记录到分钟。用药时间记录到分钟。（4 4）血血压压、心心率率、呼呼吸吸频频率率曲曲线线的的绘绘制制要要求求：按按照照麻麻醉醉单单上上的的符符号号认认真真地地绘绘制制血血压压、心心率率、呼呼吸吸频频率率曲曲线线。瞳瞳孔孔、SPO2SPO2、PCH3PCH3、CVPCVP、体体温温单单按按照照麻麻醉醉单单规规定定的的符符号填写。号填写。26麻醉记录单说明麻醉记录单说明(二二)（5 5）附附记记的的填填写写要要求求：记记录录手手术术主主要要大大的的步步骤骤、术术中中出出现的特殊情况以及麻醉的交接班情况。现的特殊情况以及麻醉

23、的交接班情况。（6 6）输输血血、输输液液的的填填写写要要求求：详详细细准准确确的的填填写写输输血血的的血血型型、编编号号以以及及血血量量，输输液液的的种种类类，例例如如平平衡衡液液、生生理理盐盐水水、葡葡萄萄糖糖液液、血血浆浆代代用用品品、浓浓缩缩红红细细胞胞、血血小小板板、全全血、血浆等并准确记录失血量和尿量。血、血浆等并准确记录失血量和尿量。（7 7）手手术术总总时时间间以以手手术术划划刀刀时时间间到到缝缝完完皮皮肤肤的的时时间间计计算算为准。为准。（8 8）手手术术者者应应填填写写手手术术者者和和第第一一助助手手的的全全名名；护护主主要要填填写洗手护士和巡回护士全名。写洗手护士和巡回护

24、士全名。（9 9）麻醉记录单的原件归入病历，复印件可留存在科室。）麻醉记录单的原件归入病历，复印件可留存在科室。27手术记录内容说明（另页）手术记录内容说明（另页）l手手术术记记录录由由手手术术者者书书写写。特特殊殊情情况况下下由由第第一一助助手手书书写写时时，应应有有手手术者签名。术者签名。l手手术术经经过过包包括括：术术前前体体位位、术术野野的的消消毒毒、切切口口及及解解剖剖层层次次、手手术术探探查查及及病病变变部部位位所所见见、病病变变及及与与邻邻近近脏脏器器关关系系；若若为为肿肿瘤瘤，应应记记录录有有无无转转移移及及区区域域淋淋巴巴结结肿肿大大等等情情况况。术术中中所所施施行行手手术术

25、的的名名称称及及方方式式，手手术术的的具具体体步步骤骤，必必要要时时绘绘图图说说明明；有有无无引引流流物物及及其其位位置置、数数量量；敷敷料料、器器械械清清点点情情况况、切切口口缝缝合合方方法法等等。手手术术经经过过的的描描写写要要层层次次分分明明，条条理理清清楚楚，描描述述病病理理标标本本肉肉眼眼所所见见。恶恶性性肿肿瘤瘤应应记记录录相相应应淋淋巴巴结结情情况况。术术毕毕时时患患者者情情况况，术术中中用用药药及及输输血血、输液、麻醉效果。输液、麻醉效果。l术术中中所所使使用用的的特特殊殊医医用用器器材材记记录录的的名名称称、型型号号、产产地地、期期限限等等说说明贴在手术记录页中，以便备查。明

26、贴在手术记录页中，以便备查。l手术记录应当在术后手术记录应当在术后24小时内完成，并且另页书写。小时内完成，并且另页书写。28术后首次病程记录内容及说明术后首次病程记录内容及说明l术后首次病程记录术后首次病程记录 l记录时间记录时间 l姓名姓名 手术时间手术时间 l术中诊断术中诊断 l手术方式手术方式 麻醉方式麻醉方式 l手术简要经过手术简要经过 l术后处理措施术后处理措施 l术后注意观察事项术后注意观察事项 医师签名医师签名 29各种知情同意书的说明（一）各种知情同意书的说明（一）l临临床床常常见见知知情情同同意意书书包包括括：手手术术知知情情同同意意书书、特特殊殊检检查查（治治疗疗）知知情

27、情同同意意书书、治治疗疗方方案案知知情情同同意意书书和和麻醉知情同意书等。麻醉知情同意书等。l上述知情同意书基本格式主要包括以下内容：上述知情同意书基本格式主要包括以下内容：（1 1）关关于于医医师师已已明明确确履履行行告告知知义义务务（包包括括提提供供可可行行的的检检查查、治治疗疗方方案案及及利利弊弊，交交代代风风险险及及原原因因等等）的的说明；说明；（2 2）医疗措施可能出现并发症和不良后果；）医疗措施可能出现并发症和不良后果；（3 3）患患方方意意愿愿的的表表达达，包包括括表表明明自自愿愿选选择择特特定定的的检检查查、治治疗疗方方案案并并承承担担相相应应风风险险以以及及对对医医师师某某些

28、些特特殊殊医医疗疗行行为为的的授授权权，或或者者自自愿愿选选择择拒拒绝绝、放放弃弃检检查查、治疗等；治疗等；（4 4）医患双方签名及注明各自签名时间。）医患双方签名及注明各自签名时间。30各种知情同意书的说明（二）各种知情同意书的说明（二）l常常规规谈谈话话方方式式：如如系系病病历历书书写写基基本本规规范范明明确确规规定定的的谈谈话话签签字字人人，可可直直接接与与责责任任人人谈谈话话。在在如如实实介介绍绍病病情情，说说明明拟拟选选检检查查、治治疗疗方方案案利利弊弊的的前前提提下下，由由患患方方选选定定检检查查、治治疗疗方方案案，并并就就该该方方案案详详细细向向患患方方说说明明可可能能的的利利益

29、益之之处处及及不不良良后后果果，应应如如实实解解答答患患者者的的疑疑问问，最最终终由由患患方方决决定定是是否否接接受受特特殊殊的的检检查查、治治疗疗方方案案并并承承担相应的风险，医患双方签名并注明时间。担相应的风险，医患双方签名并注明时间。l特特殊殊情情况况下下谈谈话话方方式式：如如系系由由于于保保护护性性医医疗疗措措施施，尚尚不不宜宜直直接接与与患患者者谈谈话话的的，应应按按病病历历书书写写基基本本规规范范确确定定的的顺顺序序选选择择谈谈话话对对象象，若若患患者者为为完完全全民民事事行行为为能能力力者者，应应要要求求谈谈话话对对象象获获得得患患者者的的书书面面特特别别授授权权委委托托书。书。

30、31各种知情同意书的说明（三）各种知情同意书的说明（三）l选择近亲属的顺序如下选择近亲属的顺序如下:l（1 1）患患者者为为无无民民事事行行为为能能力力或或者者限限制制民民事事行行为为能能力力的的精精神神病病人人，依依次次为为：配配偶偶；父父母母；成成年年子子女女；其其他他近近亲亲属属以以及及关关系系密密切切的的其其他他亲亲属属；朋朋友友愿愿意意承承担担监监护护责责任任的的人人。后后者者需需经经精精神神病病人人的的所在单位或者住所地的居民委员会、村民委员会同意。所在单位或者住所地的居民委员会、村民委员会同意。l（2 2）患患者者为为未未成成年年人人，其其父父母母是是法法定定代代理理人人。其其父

31、父母母已已经经死死亡亡或或者者没没有有监监护护能能力力的的，依依次次为为下下列列人人员员中中有有监监护护能能力力的的人人：祖祖父父母母、外外祖祖父父母母；兄兄、姐姐；关关系系密密切切的的其其他他亲亲属属；朋朋友友愿愿意意承承担担监监护护责责任任。后后者者需需经经该该未未成成年年人人住住所所地地的的居居民民委委员员会会、村村民民委委员员会会同同意意。32出院记录内容说明（一）出院记录内容说明（一）l出出院院记记录录系系指指经经治治医医师师对对患患者者住住院院诊诊疗疗情情况况的的总总结结（也也称称出出院院小小结结），应应当当在在患患者者出出院院后后2424小小时时内完成。内完成。l出出院院记记录录

32、可可复复写写一一式式两两份份，复复写写件件交交患患者者，原原件件附于住院病历首页之后。附于住院病历首页之后。l出出院院记记录录应应客客观观、简简明明的的反反映映患患者者住住院院期期间间的的检检查、诊断、治疗及疗效、抢救经过等。查、诊断、治疗及疗效、抢救经过等。l入入院院时时情情况况要要求求包包括括主主要要现现病病史史、症症状状、体体征征、实验室及其它特殊检查结果、治疗的情况等实验室及其它特殊检查结果、治疗的情况等l入院诊断、出院诊断应与病案首页一致。入院诊断、出院诊断应与病案首页一致。33出院记录内容说明（二）出院记录内容说明（二）l诊诊疗疗经经过过要要求求简简明明扼扼要要地地总总结结住住院院

33、期期间间主主要要检检查查与与诊诊断断经经过过；总总结结住住院院期期间间主主要要的的治治疗疗方方法法及及疗疗效效（对对一一些些特特殊殊治治疗疗如如洋洋地地黄黄的的应应用用等等要要写写明明其其用用法法、应应用用天天数数、有有无副作用，以供复诊参考）。无副作用，以供复诊参考）。l出出院院记记录录要要求求详详细细记记录录出出院院时时情情况况、出出院院医医嘱嘱、出出院院带带药及服用方法等。药及服用方法等。l出院记录要求由经治医师签名，无经治医师签名者无效。出院记录要求由经治医师签名，无经治医师签名者无效。l出出院院记记录录一一式式两两份份内内容容必必须须相相符符，不不得得有有错错字字或或错错句句，在在给

34、给患患者者之之前前经经治治医医师师一一定定要要认认真真审审查查，发发现现下下级级医医师师书写错误当时可以修正并签名有效。书写错误当时可以修正并签名有效。34死亡记录内容说明（一）死亡记录内容说明（一）l死死亡亡记记录录是是经经治治医医师师对对死死亡亡患患者者住住院院诊诊疗疗和和抢抢救救情情况况的的总总结结（也也称称死死亡亡小小结结），应应当当在在患患者者死死亡亡后后2424小时内完成。小时内完成。l死亡记录不交给、也不复制给死亡患者近亲属。死亡记录不交给、也不复制给死亡患者近亲属。l死死亡亡记记录录应应客客观观、简简明明的的反反映映患患者者住住院院期期间间的的检检查、诊断、治疗及疗效、抢救经过

35、等。查、诊断、治疗及疗效、抢救经过等。l入院诊断、死亡诊断应与病案首页一致。入院诊断、死亡诊断应与病案首页一致。35死亡记录内容说明（二）死亡记录内容说明（二）l死死亡亡记记录录要要求求由由经经治治医医师师签签名名，无无经经治治医医师师签签名者无效。名者无效。l入入院院情情况况及及抢抢救救经经过过：扼扼要要地地记记录录住住院院情情况况（包包括括主主要要检检查查与与诊诊断断、治治疗疗经经过过）；病病情情转转危危过过程程、死死亡亡前前病病情情变变化化主主要要症症状状和和主主要要抢抢救救经过。经过。l死死亡亡记记录录栏栏中中“死死亡亡原原因因”是是指指导导致致死死亡亡的的主主要疾病或导致死亡的主要并

36、发症。要疾病或导致死亡的主要并发症。36死亡病例讨论记录格式、内容死亡病例讨论记录格式、内容l 死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录l姓名姓名 性别性别 年龄年龄 病区病区 床号床号 住院号住院号l 人院日期：死亡日期：死亡讨论日期：人院日期：死亡日期：死亡讨论日期：l 人院诊断：人院诊断：l 主持人姓名及专业技术职务：主持人姓名及专业技术职务：l 参加人员姓名及专业技术职务：参加人员姓名及专业技术职务：l讨论意见：讨论意见：l 主持人签名：记录者签名：主持人签名：记录者签名：37辅助检查报告单书写要求及格式（一）辅助检查报告单书写要求及格式（一）l辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检查、检查

37、结辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检查、检查结果的记录。果的记录。l辅助检查报告单应按照规定由相应医务人员签发。医疗机辅助检查报告单应按照规定由相应医务人员签发。医疗机构临床试验室专业技术人员应当具有相应的专业学历，并构临床试验室专业技术人员应当具有相应的专业学历，并取得相应专业技术职务任职资格。二级以上医疗机构临床取得相应专业技术职务任职资格。二级以上医疗机构临床实验室负责人应当经过省级以上卫生行政部门组织的相关实验室负责人应当经过省级以上卫生行政部门组织的相关培训。诊断性临床报告应当由执业医师签发。培训。诊断性临床报告应当由执业医师签发。l辅助检查报告单内容包括患者姓名、性别、年龄、

38、住院病辅助检查报告单内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病历号）、检查项目、检查结果、报告日期、检历号（或病历号）、检查项目、检查结果、报告日期、检查编号、报告人员签名或者印章等。查编号、报告人员签名或者印章等。l需在床边或急需检查的患者，经治医师应在申请单的左上需在床边或急需检查的患者，经治医师应在申请单的左上角注明角注明“急！急！”38各种检查申请单填写说明（二）各种检查申请单填写说明（二）l需要填写的病史、体征或体格检查，应简明扼要。需要填写的病史、体征或体格检查，应简明扼要。l临床诊断指初步诊断。临床诊断指初步诊断。l申请检查的部位、目的和特殊要求要注明。申请检查的部位、目的和

39、特殊要求要注明。39各种检查报告单填写说明（一）各种检查报告单填写说明（一）l各各种种检检查查报报告告单单一一般般由由经经检检医医务务人人员员填填写写，特特殊殊情况必须上级医务人员审核签名。情况必须上级医务人员审核签名。l各各种种检检查查报报告告单单应应按按其其所所列列项项目目逐逐项项填填写写完完整整正正确，不得遗漏，字迹端正清楚，不得涂改。确，不得遗漏，字迹端正清楚，不得涂改。40各种检查报告单填写说明（二）各种检查报告单填写说明（二）l按按一一定定顺顺序序描描写写检检查查（图图像像）所所见见，必必要要时时附附图图说说明明，正正常常者者可可酌酌情情简简化化。病病变变描描写写要要详详尽尽，以以

40、说明问题，如实反映情况为原则。说明问题，如实反映情况为原则。l应应提提出出明明确确诊诊断断的的参参考考意意见见，必必要要时时可可行行讨讨论论或或提出鉴别诊断及进一步检查的建议。提出鉴别诊断及进一步检查的建议。41各种检查报告单填写说明（三）各种检查报告单填写说明（三）l凡凡复复查查病病例例，应应注注意意前前后后对对比比，详详尽尽描描述述病病变变的的变化情况。变化情况。l除除检检验验报报告告、X X线线透透视视报报告告一一般般可可写写一一份份外外，X X线线照照片片、特特殊殊造造影影、其其它它影影像像检检查查、心心电电图图检检查查、肺肺功功能能检检查查、脑脑电电图图检检查查、内内镜镜检检查查、病

41、病理理学学检检查查等等检检查查报报告告告告单单均均须须复复写写两两份份，副副页页粘粘贴贴申申请请单并随同图纸或照片装入袋内，保存备查。单并随同图纸或照片装入袋内，保存备查。42各种检查报告单填写说明（四）各种检查报告单填写说明（四）l各各种种检检查查报报告告单单，均均须须经经核核对对无无误误后后及及时时发发出出。一一般般来来说说，凡凡注注有有“急急”的的检检查查，均均应应迅迅速速观察结果后即作出有关报告。观察结果后即作出有关报告。l各种检查结果均应登记入册，以便必要时核对。各种检查结果均应登记入册，以便必要时核对。43授权委托书填写说明（一）授权委托书填写说明（一）l1 1、委委托托书书基基于

42、于对对患患者者基基本本的的知知情情同同意意权权而而制制定定，其其目目的的在在于于保保护护患患者者的的合合法法权权益益，避避免免导导致致患患者者不不必必要要的的心心理理、生生理理负负担担；同同时时也也保保护护医师免陷入不必要的医疗纠纷中。医师免陷入不必要的医疗纠纷中。l2 2、委委托托书书适适用用于于患患者者本本人人，不不能能或或者者不不愿愿意意亲亲自自签签署署知知情情同同意意书书的的情情况况，以以及及因因保保护护性性医医疗疗措措施施而而尚尚不不宜宜与与具具有有完完全全民民事事行行为为能能力力的的患患者本人谈话及签署知情同意书的情况。者本人谈话及签署知情同意书的情况。44授权委托书填写说明（二）

43、授权委托书填写说明（二）l3 3、保保护护性性医医疗疗措措施施的的标标准准由由医医疗疗机机构构根根据据实实际际情情况况制制定定，并并结结合合患患者者本本人人的的心心理理、生生理理承承受能力予以判断。受能力予以判断。l4 4、委委托托书书格格式式系系根根据据中中华华人人民民共共和和国国民民法法通通则则有有关关条条款款制制定定，因因生生命命权权、健健康康权权为为患患者者的的基基本本民民事事权权利利，故故患患者者授授权权委委托托书书均均应应为为特别授权。特别授权。45授权委托书填写说明（三）授权委托书填写说明（三）l5 5、委委托托书书要要求求由由委委托托人人（患患者者或或监监护护人人）亲亲笔笔签签

44、名名、被被委委托托人人签签名名（可可为为1 1人人或或2 2人人以以上上），并并注明二者的关系。注明二者的关系。l6 6、委托人如为、委托人如为2 2人或者人或者2 2人以上，其中任何人单人以上，其中任何人单独或共同签署知情同意书，均视为有效。独或共同签署知情同意书，均视为有效。46患者住院须知（一）患者住院须知（一）l1 1、“患患者者住住院院须须知知”系系患患者者人人院院后后对对其其基基本本的权利和义务的告知。的权利和义务的告知。l 2 2、“患患者者住住院院须须知知”基基本本内内容容包包括括患患者者应应遵遵守守的的病病房房制制度度，近近亲亲属属探探视视管管理理制制度度，保保护护人人身身安

45、安全全和和财财产产安安全全的的权权利利和和义义务务，授授权权告告知知，在医疗过程中患者应有的权利和义务的告知等。在医疗过程中患者应有的权利和义务的告知等。l3 3、授授权权告告知知系系指指提提示示患患者者是是否否能能承承受受自自行行接接受受知知情情同同意意书书谈谈话话签签字字的的压压力力，是是否否要要求求签签署署授权委托书等。授权委托书等。47患者住院须知（二）患者住院须知（二）l4 4、医医疗疗过过程程中中患患者者应应有有的的权权利利和和义义务务的的告告知知系系指指告告知知患患者者在在医医疗疗过过程程中中其其有有尊尊重重医医务务人人员员、配配合合医医疗疗、护护理理工工作作及及不不侵侵犯犯其其

46、他他患患者者合合法法权权益益的的义义务务；同同时时患患者者享享有有对对病病情情的的知知情情同同意意权权（不不违违反反保保护护性性医医疗疗措措施施的的前前提提下下），自自行行选选择检查、治疗方案等权利。择检查、治疗方案等权利。l 5 5、“患者住院须知患者住院须知”应由患者签名和接受人应由患者签名和接受人院的护士签名。如患者无完全民事行为能力，院的护士签名。如患者无完全民事行为能力，或者暂时丧失民事行为能力由其法定代理人签或者暂时丧失民事行为能力由其法定代理人签名。名。48出院病历顺序出院病历顺序 1 1、病历封面；病历封面；2 2、住院病案首页；住院病案首页；3 3、出院记录（死亡出院记录（死

47、亡记录）；记录）；4 4、住院志；住院志；5 5、病程记录（包括首次入院记病程记录（包括首次入院记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术后首次病程记录、死亡病例讨论记录、会诊记录、术后首次病程记录、死亡病例讨论记录等）；录等）；6 6、输血同意书；输血同意书；7 7、麻醉同意书；麻醉同意书；8 8、手术同手术同意书；意书；9 9、术前小结单；术前小结单；1010、术前讨论记录单；术前讨论记录单；1111、麻麻醉记录单；醉记录单；121

48、2、手术记录单；手术记录单；1313、手术护理记录单；手术护理记录单；1414、病检报告单；病检报告单；1515、会诊单；会诊单；1616、特殊检查、治疗特殊检查、治疗知情同意书；知情同意书；1717、特检和常规检验报告单；特检和常规检验报告单；1818、临时临时医嘱单；医嘱单；1919、长期医嘱单；长期医嘱单；2020、护理记录单；护理记录单；2121、体体温单温单 49病历质量病历质量l主诉主诉体现症状部位时间与第一诊断相符应以专业术语，不超过20字精炼症状不用诊断名词（肿瘤病人除外）50病历质量病历质量l首次病程记录首次病程记录病例特点：含主诉、现病史摘要、一般情况、体检阳性体征、鉴别诊断阴性体征和相关检查结果初步诊断，诊断依据鉴别诊断：A个或以上疾病 B支持点，不支持点诊疗计划：A具体可行 B 包括检查计划和治疗计划51病历质量病历质量l调整或变更诊疗计划就用分析，宜记录调整或变更诊疗计划就用分析，宜记录在病程记录中在病程记录中l采用诊疗方法的理由及对检查结果的分采用诊疗方法的理由及对检查结果的分析应记载在病程记录中析应记载在病程记录中5253结束！结束！