08 诊断学 出血与血栓性疾病的实验诊断 课件.ppt

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1、 长治医学院郭旭霞长治医学院郭旭霞出血与血栓性疾病的实验诊断出血与血栓性疾病的实验诊断l 主要内容：l血栓与止血的生理基础l出血与血栓性疾病常用实验室检查l血栓与止血实验检查的临床应用l血管壁在止血与抗血栓形成中的作用血管壁在止血与抗血栓形成中的作用l血小板的形态结构与功能血小板的形态结构与功能l凝血与止血功能凝血与止血功能l纤溶机制纤溶机制Vessel walls function in hemostasis and antithrombosis血管壁在止血与抗血栓形成中的作用血管壁在止血与抗血栓形成中的作用 l止凝血功能止凝血功能 l血管收缩血管收缩l促进促进plateletplatele

2、t粘附、粘附、聚集聚集 、释放、释放l促进凝血系统激活促进凝血系统激活l抑制抑制fibrinolysisfibrinolysis l抗血栓形成功能抗血栓形成功能 l合成和释放合成和释放PGIPGI2 2、No No、thrombomodulinthrombomodulin（TMTM）l合成粘多糖类合成粘多糖类anticoagulantanticoagulantl合成和释放合成和释放tissue factor tissue factor pathway inhibitor,TFPIpathway inhibitor,TFPIl合成和释放合成和释放 t-PAt-PA、u-PAu-PAPlatele

3、ts conformation and function血小板的形态结构与功能血小板的形态结构与功能l PlateletPlatelet（thrombocytethrombocyte）的生成的生成 l Platelet Platelet形态形态l Platelet membrane Platelet membrane glycoproteinglycoprotein（GPGP,血小板膜糖蛋白）血小板膜糖蛋白）l Platelet Platelet的生理功能的生理功能 活化血小板活化血小板凝血过程凝血过程凝血过程凝血过程Blood clotting course 血液凝固是血液由液体状态转为凝胶

4、状血液凝固是血液由液体状态转为凝胶状态的过程，也简称为凝血。态的过程，也简称为凝血。凝血过程基本上是一系列凝血因子有限凝血过程基本上是一系列凝血因子有限水解的过程，凝血过程一旦开始，各个水解的过程，凝血过程一旦开始，各个凝血因子便一个激活另一个，形成一个凝血因子便一个激活另一个，形成一个“瀑布瀑布”样的反应链直至血液凝固。样的反应链直至血液凝固。内源性凝血途径（内源性凝血途径（intrinsic pathway):intrinsic pathway):由由于血液接触异物表面或负电荷物质如心血管于血液接触异物表面或负电荷物质如心血管内膜受损或血液抽出置于玻璃管内，只靠血内膜受损或血液抽出置于玻璃

5、管内，只靠血液本身的各种凝血因子就可完成的血液凝固液本身的各种凝血因子就可完成的血液凝固过程。过程。外源性凝血途径（外源性凝血途径（extrinsic pathway):extrinsic pathway):依依靠血管外组织释放的组织因子来启动的血液靠血管外组织释放的组织因子来启动的血液凝固过程。凝固过程。凝血过程的三个阶段：凝血过程的三个阶段：凝血过程的三个阶段：凝血过程的三个阶段：凝血酶原激活物的生成凝血酶原激活物的生成 凝血酶的生成凝血酶的生成 纤维蛋白的生成纤维蛋白的生成 Intrinsic pathwayExtrinsic pathway血管损伤血管损伤aaPKKPF3a Ca2+P

6、F3 凝血活酶凝血活酶可溶性纤维蛋白可溶性纤维蛋白不溶性纤维蛋白不溶性纤维蛋白Ca2+Ca2+凝血酶凝血酶Ca2+aCa2+a纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白单体纤维蛋白单体a Ca2+CommonpathwayHMWK第第一一阶阶段段第第二二阶阶段段第第三三阶阶段段电电 镜镜 下下 的的 血血 凝凝 块块l依赖维生素依赖维生素K的凝血因子的凝血因子II(凝血酶原凝血酶原)：参与共同途径的激活参与共同途径的激活参与共同途径的激活参与共同途径的激活VII(稳定因子稳定因子)：参与外源凝血途径的激活：参与外源凝血途径的激活IX(血浆凝血活酶成分血浆凝血活酶成分 PTC)：参与内源凝血途径的激活参与内源

7、凝血途径的激活X：处于内源、外源及共同途径之间处于内源、外源及共同途径之间PCAPCTM+IIa纤维蛋白溶解系统，简称纤溶系统。是纤维蛋白溶解系统，简称纤溶系统。是指纤溶酶原经特异性激活物使其转化为纤指纤溶酶原经特异性激活物使其转化为纤溶酶溶酶(PL)(PL)，以，以PLPL降解纤维蛋白和其他蛋白降解纤维蛋白和其他蛋白质的过程。质的过程。t-PAu-PAKallikreinFIIa、纤维蛋白原纤维蛋白原非交联纤非交联纤维蛋白维蛋白交联纤维交联纤维蛋白蛋白凝血酶凝血酶因子因子纤纤溶溶酶酶纤纤溶溶酶酶纤纤溶溶酶酶B1-42A极附属物极附属物(A、B、C、H)X、Y、D、E片段片段B15-42A极附

8、属物极附属物X、Y、D、E片段片段A碎片碎片(A、B、C、H)D-D-二二 聚体聚体-二二 聚体聚体复合物复合物(DD/E)(DD/E)复合复合(DY/YD)(DY/YD)碎片碎片X、Y、D、E出血和血栓性疾病的实验检查出血和血栓性疾病的实验检查l临床表现临床表现 皮肤及粘膜出血、瘀点皮肤及粘膜出血、瘀点 反复出现瘀斑或血肿反复出现瘀斑或血肿l 选择实验检查项目选择实验检查项目筛查试验筛查试验确诊试验确诊试验血管收缩血管收缩血小板血小板组织因子组织因子XII因子因子血管损伤血管损伤初期止血初期止血二期止血二期止血血栓与止血检验血栓与止血检验仪器仪器血液标本采集血液标本采集l采血：清晨、空腹、采

9、血：清晨、空腹、静脉采血，一针见血。静脉采血，一针见血。l抗凝：抗凝：106 106 mmol/Lmmol/L枸枸橼酸钠抗凝，血液与橼酸钠抗凝，血液与抗凝剂为抗凝剂为9 9:1 1，轻轻，轻轻混匀。混匀。l运运送送：室室温温（20 20 55）保保存存，最最好好立立即即送送检检，时时间间应应不不超超过过2 2小时。小时。l出血时间出血时间 Bleeding timeBleeding time，BTBTl血小板聚集试验血小板聚集试验platelet aggregation testplatelet aggregation test，PAgTPAgTl血小板膜糖蛋白测定血小板膜糖蛋白测定(ELIS

10、A(ELISA法、法、FCMFCM法等法等)l血小板自身抗体测定血小板自身抗体测定初期止血缺陷的检验凝血(二期止血)功能检测l凝血酶原时间l活化部分凝血活酶时间l纤维蛋白原定量l凝血酶时间l凝血因子检测l凝血分子标志物检测凝血时间测定凝血时间测定我国卫生部(2000)214文件精神l停止使用出血时间测定项目的出血时间测定项目的Duke法法，但出血时间测定这一检验项目不废除。若临床怀疑血管壁或血小板功能异常所致出血性疾病时，可使用出血时间测定器法检测出血时间。l停止使用凝血时间测定的玻片法和毛细管法凝血时间测定的玻片法和毛细管法，用部分凝血活酶时间(APTT)或全血凝固时间(CT，试管法)测定进

11、行替代。l停止使用一般外科手术前的常规出血时间检测，用活化部分凝血活酶时间(APTT)、血浆凝血酶原时间(PT)和血小板计数(PLT)联合检测取代，如患者临床有出血史可另加出血时间测定器法出血时间测定器法进行出血时间检测。进行出血时间检测。血浆凝血酶原时间血浆凝血酶原时间 prothrombin timeprothrombin timeprothrombin timeprothrombin time，PTPTPTPTl适应证适应证外外源凝血途径因子异常源凝血途径因子异常的的筛筛查查口服香豆素类抗凝药口服香豆素类抗凝药治疗监测治疗监测DICDIC筛查筛查肝功能检查肝功能检查维生素维生素K K缺乏

12、的监测缺乏的监测血浆凝血酶原时间血浆凝血酶原时间 prothrombin timeprothrombin timeprothrombin timeprothrombin time，PTPTPTPTl结果报告结果报告形式形式PTPT秒数秒数 大于正常对照大于正常对照3 3秒以上有临床意义。秒以上有临床意义。凝血酶原活动度凝血酶原活动度（prothrombin activity prothrombin activity,PA PA）PTPT比值（比值（PTR PTR）=被检被检PT/PT/正常对照正常对照PTPT国际标准化比值国际标准化比值（internationinternationa al N

13、ormalized l Normalized RatioRatio，INR INR）=PTRPTRISI ISI WHOWHO等国际权威机构规定：对口服抗凝剂的患者等国际权威机构规定：对口服抗凝剂的患者必须使用必须使用INRINR作为抗凝治疗监护的指标。作为抗凝治疗监护的指标。凝血酶原时间凝血酶原时间测定测定prothrombinprothrombinprothrombinprothrombin time,time,time,time,PTPTPTPTl参考范围参考范围PTPT：1114s1114s，3s 3s 有临床意义有临床意义PAPA：8080%120%120%PTRPTR：0.81.0

14、.81.2 2INRINR：0.81.0.81.2 2l临床意义临床意义PTPT延长延长l先天性凝血因子缺陷先天性凝血因子缺陷：、l获获得得性性凝凝血血因因子子异异常常：严严重重肝肝病病、维维生生素素K K缺缺乏乏症症、DICDIC等等l口服香豆素类抗凝药口服香豆素类抗凝药治疗监测治疗监测PTPT缩短缩短l血液高凝状态血液高凝状态，如如DICDIC早期早期等。等。活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间activited partial thrombplastin timeactivited partial thrombplastin timeactivited partial thrombp

15、lastin timeactivited partial thrombplastin time，APTT APTT APTT APTT l适应证适应证内内源凝血途径因子异常源凝血途径因子异常的的筛筛查查异常异常抗凝物增多抗凝物增多的的筛筛查查普通肝素抗凝治疗的监测普通肝素抗凝治疗的监测vWFvWF 异常异常的的筛筛查查l参考范围参考范围一般为一般为30453045s s，对照血浆对照血浆10s10s有意义有意义APTT APTT 测定的测定的临床意义临床意义l临床意义临床意义APTTAPTT延长延长l因子因子、的含量严重减少，如血友病的含量严重减少，如血友病，血管性血友病血管性血友病l严重的因

16、子严重的因子、缺乏缺乏，如严重肝病如严重肝病l纤溶活性增强纤溶活性增强：如如DICDICl血循环中抗凝物增多血循环中抗凝物增多：类肝素抗凝物、类肝素抗凝物、狼疮抗凝物狼疮抗凝物增多增多l普通普通肝素治疗肝素治疗APTTAPTT缩短缩短l主要见于血栓前状态和血栓性疾病主要见于血栓前状态和血栓性疾病等等 凝血功能过筛实验凝血功能过筛实验APTT(N)PT(A)APTT(N)PT(A)外源外源外源外源 凝血途径缺陷凝血途径缺陷因子因子VIIVII缺陷症缺陷症(遗传性遗传性 获得性获得性)APTT(N)PT(NAPTT(N)PT(N)正常人、非凝血系疾病正常人、非凝血系疾病因子因子XIII XIII

17、缺陷症缺陷症因子因子XIIIXIII定性试验定性试验APTT(A)PT(N)APTT(A)PT(N)内源内源内源内源 凝血途径缺陷凝血途径缺陷有有有有出血症状出血症状因子因子VIII IXVIII IXXIXI缺陷症缺陷症无无无无出血症状出血症状因子因子XII HMWKXII HMWKPK PK 缺陷缺陷APTT(A)PT(A)APTT(A)PT(A)共同共同共同共同 途径缺陷途径缺陷因子因子X V II I X V II I 缺陷症缺陷症遗传性遗传性 获得性获得性血浆纤维蛋白原定量血浆纤维蛋白原定量Fibrinogen,FIBFibrinogen,FIBl适应证适应证纤维蛋白异常的检查纤维蛋

18、白异常的检查DICDIC的筛查的筛查血液高凝状态、急性时相反应的筛查血液高凝状态、急性时相反应的筛查l参考范围：参考范围：2.004.00 g/L2.004.00 g/Ll临床意义临床意义减低：肝脏疾病、减低：肝脏疾病、DICDIC中晚期、原发性纤溶亢进、低中晚期、原发性纤溶亢进、低或无纤维蛋白原血症、溶栓治疗等。或无纤维蛋白原血症、溶栓治疗等。增高：血栓前状态或血栓性疾病如脑梗塞、心机梗增高：血栓前状态或血栓性疾病如脑梗塞、心机梗塞，非特异急性相反应如急性感染，外科手术后、塞，非特异急性相反应如急性感染，外科手术后、恶性肿瘤、糖尿病等。恶性肿瘤、糖尿病等。凝血酶时间凝血酶时间T Thromb

19、in timehrombin time，TTTTl适应证适应证筛查纤维蛋白原异常、抗凝血酶物质（如纤维蛋白筛查纤维蛋白原异常、抗凝血酶物质（如纤维蛋白降解产物，肝素或类肝素）降解产物，肝素或类肝素）l参考范围：参考范围：1618s1618s，对照血浆对照血浆3s3s以上有临床以上有临床意义。意义。lTTTT延长的临床意义延长的临床意义血浆血浆FDPFDP增高，如增高，如DICDIC纤维蛋白原纤维蛋白原0.75g/L0.75g/L或有结构异常或有结构异常异异常常高高球球蛋蛋白白血血症症，如如多多发发性性骨骨髓髓瘤瘤、巨巨球球蛋蛋白白血血症症循环肝素样物质增多，见于严重肝脏、胰腺疾病循环肝素样物质

20、增多，见于严重肝脏、胰腺疾病肝素治疗：如抗凝治疗、体外循环肝素治疗：如抗凝治疗、体外循环血液流变学检测l全血粘度检测全血粘度检测l血浆粘度检测血浆粘度检测一、出血性疾病中的应用一、出血性疾病中的应用l出血性疾病的筛查出血性疾病的筛查l BT BT：血管、血小板的相互作用血管、血小板的相互作用l PLTPLT和和MPVMPV：血小板数量和体积血小板数量和体积l PT+FIB PT+FIB：外源凝血途径因子外源凝血途径因子l APTTAPTT：内源凝血因子、抗凝物、内源凝血因子、抗凝物、vWFvWFl TT TT：抗凝物（肝素、抗凝物（肝素、FDPFDP）初期止血异常所致出血性疾病筛查初期止血异常

21、所致出血性疾病筛查二期止血异常所致出血性疾病筛查二期止血异常所致出血性疾病筛查出血性疾病的确诊出血性疾病的确诊l血管疾病：血管疾病：vWFvWF定量及功能测定。定量及功能测定。l血小板疾病：血小板自身抗体测定、骨髓检查、血小板疾病：血小板自身抗体测定、骨髓检查、血小板膜糖蛋白（血小板膜糖蛋白（GPIbGPIb、GPIIbGPIIb、GPIIIaGPIIIa 、GPIXGPIX）测定、血小板释放功能（测定、血小板释放功能（ATPATP释放）释放）测定、血小板代谢功能测定、血小板代谢功能（TXB2TXB2）测定。测定。l凝血因子缺陷病：单个凝血因子活性及含量检凝血因子缺陷病：单个凝血因子活性及含量

22、检测。测。l抗凝物质增多：肝素测定、因子抑制物、狼疮抗凝物质增多：肝素测定、因子抑制物、狼疮抗凝物测定。抗凝物测定。弥漫性血管内凝血的实验诊断弥漫性血管内凝血的实验诊断l筛查试验：筛查试验：PLTPLT、PTPT、FIB FIB l确诊试验：确诊试验：TTTT、FDPFDP、D-D-DimerDimer、3P3P、PLGPLG、2 2-AP-AP、AT-IIIAT-III，l分分 子子 标标 志志 物物：凝凝 血血 酶酶 原原 片片 段段 1+2 1+2（F1+2F1+2）、纤纤维维蛋蛋白白肽肽A A（FPAFPA）、凝凝血血酶酶抗抗凝凝血血酶酶 IIIIII（TATTAT）复复合合物物、纤纤

23、溶酶抗纤溶酶（溶酶抗纤溶酶（PAPPAP）复合物测定复合物测定DICDIC诊断标准诊断标准DICDIC诊断标准诊断标准二、血栓性疾病中的应用二、血栓性疾病中的应用l反映血管内皮细胞受损的分子标志物：反映血管内皮细胞受损的分子标志物：vWFvWF、Thrombomodulin(TMThrombomodulin(TM)l反映血小板活化的分子标志物：活化反映血小板活化的分子标志物：活化GPIIb-GPIIb-IIIaIIIa、P-P-SelectinSelectin（CD62PCD62P）l反映凝血亢进的分子标志物：反映凝血亢进的分子标志物：F1+2F1+2、FPAFPA、l反映抗凝物质活化的分子标

24、志物：反映抗凝物质活化的分子标志物：TATTATl反映纤溶亢进的分子标志物：反映纤溶亢进的分子标志物：D-D-DimerDimer,PAP,PAPl反映血流状态异常的指标：血液粘度、红细胞反映血流状态异常的指标：血液粘度、红细胞变形性等变形性等l1 1、口服抗凝药监测、口服抗凝药监测（华法令，香豆素等）（华法令，香豆素等）：PT，l2 2、肝素治疗监测、肝素治疗监测 APTT，TT，AT-III（抗凝血酶III），Heparin Xa（抗Xa因子活性测定，适用于低分子量肝素治疗）l3 3、溶栓治疗监测、溶栓治疗监测（链激酶，尿激酶，蛇毒等）（链激酶，尿激酶，蛇毒等）一级监测：PT，TT，FIB

25、二级监测：PLG（纤溶酶原）,a2-AP（a2-抗纤溶酶）,D-Dimer（D-二聚体），FDP（纤维蛋白降解产物）三、抗凝及溶栓治疗情况监测三、抗凝及溶栓治疗情况监测如何监测口服抗凝药如何监测口服抗凝药lPT PT 为首选指标为首选指标l维持维持PTPT在正常对照值的在正常对照值的1.5-2.01.5-2.0倍倍 应用INR值(国际标准化比率)作为监测指标：INR 2.03.0不同情况抗凝治疗适宜的不同情况抗凝治疗适宜的INR范围范围 肝素治疗监测肝素治疗监测lAPTTAPTT，普通肝素普通肝素 5000-10000 5000-10000u/24hr,u/24hr,不测不测 10000 10

26、000u/24hr,APTTu/24hr,APTT延长延长至正常参考值的至正常参考值的1.5-1.71.5-1.7倍倍 10000 10000u-30000u/24hr,APTTu-30000u/24hr,APTT延长延长至正常参考值的至正常参考值的1.5-2.51.5-2.5倍倍l血浆肝素浓度检测血浆肝素浓度检测 在在APTTAPTT为为 正常参考值的正常参考值的1.5-2.51.5-2.5倍倍时，血浆肝素浓度为时，血浆肝素浓度为0.2-0.2-0.50.5u/mlu/ml时，为肝素治疗的最佳选择时，为肝素治疗的最佳选择l低分子肝素治疗低分子肝素治疗 抗抗XaXa浓度监测浓度监测l血栓与止血

27、的生理基础血栓与止血的生理基础l血管壁血管壁l血小板血小板l凝血与抗凝凝血与抗凝l纤溶纤溶l血栓与止血的实验室检查血栓与止血的实验室检查l初期止血缺陷的检验初期止血缺陷的检验l凝血与抗凝血功能检测凝血与抗凝血功能检测l血液流变学检测血液流变学检测l纤溶检测纤溶检测l血栓与止血实验检查的临床血栓与止血实验检查的临床应用应用l出血性疾病出血性疾病lDICl血栓前状态血栓前状态l抗凝药监测抗凝药监测小小 结结summaryl临床常说的一期止血、二期止血指的是什么？临床常说的一期止血、二期止血指的是什么？l用口服抗凝剂进行抗凝治疗时，首选什么监测用口服抗凝剂进行抗凝治疗时，首选什么监测试验试验?l用肝素进行抗凝治疗时，首选什么监测试验？用肝素进行抗凝治疗时，首选什么监测试验？l为什么接触系统因子缺乏临床上不出现出血现为什么接触系统因子缺乏临床上不出现出血现象，反而表现出不同程度的血栓形成倾向？象，反而表现出不同程度的血栓形成倾向？思考题thinking subjectthinking subject？二00六年二月二十七日