重症感染及感染性休克精选课件.ppt

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1、关于重症感染及感染性关于重症感染及感染性休克休克第一页，本课件共有56页概概 念念n n严重感染（severe sepsis）指全身感染伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。n n感染性休克（septic shock）严重全身性感染患者经足量液体复苏仍难以逆转的持续性低血压，常伴有低灌注状态或器官功能障碍。第二页，本课件共有56页概概 念念n n严重感染及感染性休克是反映病情严重程度变化的动态过程，其实质是全身炎症反应综合症（SIRS）不断加剧、持续恶化的结果。第三页，本课件共有56页概概 念念n n全身炎症反应综合症（SIRS）指任何致病因素作用于机体所引起的全身炎症反应，是感染或非感染因

2、素导致机体过度炎症反应的共同特点。第四页，本课件共有56页概概 念念全身炎症反应综合症（SIRS）1.体温38或36 2.心率90次/分 3.呼吸频率20次/分或PaCO2 32mmHg 4.外周血白细胞计数12109/L或 4109/L或未成熟白细胞10%患者符合其中2项或2项以上第五页，本课件共有56页发病机制发病机制n n细菌内毒素n n炎症介质n n免疫功能紊乱n n凝血功能紊乱n n肠道细菌/内毒素移位n n基因多态性第六页，本课件共有56页血流动力学改变血流动力学改变 有效血流量不足不仅取决于心输出量,且取决于灌注压力 (1)心输出量过低,血流量不足,不能满足组织代谢的需要。(2)

3、灌注压过低,导致分布到代谢活跃的组织中的血流不够，仍然不能满足组织代谢的需要。第七页，本课件共有56页血流动力学改变血流动力学改变n n心输出量受到心脏前、后负荷与心肌收缩力等因素的影响,通常被描述为心脏的“泵功能”n n灌注压力除受到心输出量的影响外,也受到血管张力的影响。保证组织灌注的基础是心输出量与外周血管张力之间的平衡。第八页，本课件共有56页血流动力学改变血流动力学改变n n感染性休克可以认为是严重全身性感染的一种特殊类型，以伴有组织灌注不足为主要特征，属于分布性休克，主要发生机制是血流分布异常。第九页，本课件共有56页血流动力学改变血流动力学改变体循环阻力下降n n病理性的动脉系统

4、扩张是感染性休克的主要血液动力学特点。n n阻力血管扩张导致体循环阻力下降,灌注压力不足以维持组织的血液供应。n n炎症介质的直接和间接作用是导致血管扩张的主要原因。第十页，本课件共有56页血流动力学改变血流动力学改变心输出量正常或增高n n 心输出量增高是感染性休克的主要表现形式，但不等于心脏功能不受到损害。n n1984 年,Parker等人提出在感染性休克时左心功能受到明显抑制。n n感染性休克时右心功能的改变引起了越来越多的注意。第十一页，本课件共有56页血流动力学改变血流动力学改变肺循环阻力增加n n感染性休克时常伴有一定程度的肺动脉压力增高，严重影响了循环功能。n n肺血液灌注的改

5、变,通气/血流比例失调,氧合能力下降。n n从循环和呼吸两方面影响氧输送的继续提高。第十二页，本课件共有56页血流动力学改变血流动力学改变组织血流灌注减少n n组织缺氧,如血乳酸水平增加、酸中毒等第十三页，本课件共有56页诊断标准诊断标准Severe sepsis=sepsis-induced tissue hypoperfusion or organ dysfunction(any of the Severe sepsis=sepsis-induced tissue hypoperfusion or organ dysfunction(any of the followingthought

6、to be due to the infection)followingthought to be due to the infection)n nSepsis-induced hypotensionSepsis-induced hypotensionn nLactate greater than the upper limits of normal laboratory resultsLactate greater than the upper limits of normal laboratory resultsn nUrine output Urine output 0.5 mL/kg

7、hr for 2 hrs,despite adequate fluid resuscitation0.5 mL/kg hr for 2 hrs,despite adequate fluid resuscitationn nALI with PaOALI with PaO2 2/FIO/FIO2 2 250 in the absence of pneumonia as infection source250 in the absence of pneumonia as infection sourcen nALI with PaOALI with PaO2 2/FIO/FIO2 2 200 in

8、 the presence of pneumonia as infection source200 in the presence of pneumonia as infection sourcen nCreatinine Creatinine 2.0 mg/dL(176.8 mol/L)2.0 mg/dL(176.8 mol/L)n nBilirubin Bilirubin 2 mg/dL(34.2 mol/L)2 mg/dL(34.2 mol/L)n nPlatelet count Platelet count 100,000100,000n nCoagulopathy(INR Coagu

9、lopathy(INR 1.5)1.5)Dellinger RP,Levy MM,Carlet JM,et al.Surviving Sepsis Campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008.Crit Care Med 2008;36(1):296-327.第十四页，本课件共有56页诊断标准诊断标准n nSepsis-induced hypotension：SBP90mmHg，MAP 70mmHg，或成人SBP下降幅度40mmHg，或低于年龄正常值之下2SD。De

10、llinger RP,Levy MM,Carlet JM,et al.Surviving Sepsis Campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008.Crit Care Med 2008;36(1):296-327.第十五页，本课件共有56页诊断标准诊断标准感染性休克的诊断标准包括:(1)临床上有明确的感染;(2)有SIRS 的存在;(3)收缩压90mmHg 或较原基础值下降的幅度40mmHg至少1 小时或血压依赖输液或药物维持;(4)有组织灌注不良的表现如少尿(3

11、0ml/h)超过1 小时或有急性神志障碍。第十六页，本课件共有56页血流动力学监测血流动力学监测一般表现n n平均动脉压n n尿量n n皮肤温度或花斑n n神志改变缺点：不够敏感，不能较好反映组织氧合 第十七页，本课件共有56页血流动力学监测血流动力学监测中心静脉压（CVP）和肺动脉嵌压（PAWP）n n反映前负荷的压力指标n nCVP812mmHg、PAWP1215mmHg为治疗目标n n单一测量值意义不大，应连续动态观察第十八页，本课件共有56页容量负荷试验容量负荷试验用于血流动力学不稳定的患者n n定量反映输液过程中心血管的反应n n快速纠正液体缺乏n n避免液体负荷过多的风险第十九页，

12、本课件共有56页容量负荷试验容量负荷试验n nSSC指南n n晶体液晶体液500 1000 ml/30 minn n胶体液胶体液300 500 ml/30 minDellinger RP,Carlet JM,Masur H,et al:Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock.Crit Care Med 2004;32:858-873第二十页，本课件共有56页容量负荷试验容量负荷试验 每每1010分钟测定分钟测定CVPn n CVP2mmHgCVP2mmHg 继续快

13、速补液继续快速补液n n CVP25mmHgCVP25mmHg 暂停快速补液，暂停快速补液，1010分钟后再次评估n nCVP5mmHgCVP5mmHg 停止快速补液 每每1010分钟测定分钟测定PAWPn n PAWP 3mmHg PAWP 3mmHg 继续快速补液继续快速补液n n PAWP 37mmHg 暂停快速补液，1010分钟后再次评估n n PAWP 7mmHg 停止快速补液停止快速补液Weil MH,Henning RJ:New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock.Anesth An

14、alg 1979;58:124132第二十一页，本课件共有56页容量负荷试验容量负荷试验n n容量负荷试验结束后,恢复原有维持液速度n n改变的指标将逐渐恢复至原有水平n nCVPCVP降低降低n nHRHR加快加快n nBP下降下降第二十二页，本课件共有56页血流动力学监测血流动力学监测混合静脉血氧饱和度（SvO2）和中心静脉血氧饱和度（ScvO2）n n SvO2下降，提示机体无氧代谢增加。正常范围为6080%，低于70%提示病死率明显增加。n n ScvO2比SvO2值高515%，但更具可操作性，所代表趋势相同。n n 两个指标的变化趋势可反映组织灌注状态。第二十三页，本课件共有56页血

15、流动力学监测血流动力学监测 血乳酸n n 严重感染时，组织缺氧使乳酸生成增加。n n 血乳酸4mmol/L，病死率高达80%。n n 感染性休克患者复苏6小时内乳酸清除率10%，病死率降低。n n 应动态监测血乳酸浓度变化或计算乳酸清除率。第二十四页，本课件共有56页血流动力学监测血流动力学监测组织氧代谢n n 消化道粘膜PH值（pHi）是目前反映胃肠组织细胞氧合状态的主要指标。n n 严重创伤患者pHi7.30持续24小时，病死率高达85%。n n 舌下PCO2与pHi有很好的相关性，是了解局部组织灌注水平的新指标。第二十五页，本课件共有56页治疗治疗1(强力推荐:做或不做)2(弱度推荐:可

16、能做或可能不做)A(高质量随机对照研究(RCT)或荟萃分析研究)B(中等质量RCT或高质量观察性及队列研究)C(完成良好、设对照的观察性及队列研究)D(病例总结或专家意见,低质量研究)第二十六页，本课件共有56页集束化治疗集束化治疗 集束化治疗（sepsis bundle）：对于重症感染及感染性休克患者，除了积极有效的血流动力学支持外，还需要联合其他有效的治疗，形成一个联合治疗的套餐。第二十七页，本课件共有56页集束化治疗集束化治疗Dellinger RP,Carlet JM,Masur H,et al:Surviving Sepsis Campaign guidelines for mana

17、gement of severe sepsis and septic shock.Crit Care Med 2004;32:858873第二十八页，本课件共有56页严重感染的治疗严重感染的治疗早期复苏n n 一旦确定存在组织低灌注，应立即早期复苏，而不是在转入ICU后进行。n n目标：保证足够的组织灌注。n n6小时内达复苏目标。第二十九页，本课件共有56页早期复苏早期复苏6小时内复苏目标（1C）n n 中心静脉压（CVP）812mmHgn n 平均动脉压（MAP）65mmHgn n 尿量0.5ml/kghrn n 中心静脉混合静脉血氧饱和度和（ScvO2）70%或者混合静脉血氧饱和度（Sv

18、O2）65%Dellinger RP,Levy MM,Carlet JM,et al.Surviving Sepsis Campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008.Crit Care Med 2008;36(1):296-327.第三十页，本课件共有56页早期复苏早期复苏 如果在早期复苏6小时中，CVP已经达标，但是对应的ScvO2和SvO2值没有达标，可以输入浓红使HCT30%，或使用多巴酚丁胺，最大剂量为20ug/minkg(2C)Dellinger RP,L

19、evy MM,Carlet JM,et al.Surviving Sepsis Campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008.Crit Care Med 2008;36(1):296-327.第三十一页，本课件共有56页病原学诊断病原学诊断n n在使用抗生素之前进行细菌培养。（1C）n n血培养：经皮穿刺血培养 经经48小时血管内置管处血培养小时血管内置管处血培养n n其他培养：尿液、痰液、伤口分泌物等其他培养：尿液、痰液、伤口分泌物等 尽可能及时快速进行影像学检查

20、以早期确 定潜在感染灶。（1C）Dellinger RP,Levy MM,Carlet JM,et al.Surviving Sepsis Campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008.Crit Care Med 2008;36(1):296-327.第三十二页，本课件共有56页抗生素治疗抗生素治疗n n在确认感染性休克（1B）或严重感染还没出现感染性休克（1D）1小时之内尽早使用静脉抗生素。n n早期经验性抗感染治疗应使用一种或多种广谱抗生素，并要有足够的药物浓度

21、以渗透到可能导致重症感染的病灶中。（1B）Dellinger RP,Levy MM,Carlet JM,et al.Surviving Sepsis Campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008.Crit Care Med 2008;36(1):296-327.第三十三页，本课件共有56页抗生素治疗抗生素治疗n n每天评价抗生素治疗方案，以达最佳疗效，并防止产生细菌耐药，减少药物毒性降低医疗费用。（1C）n n对怀疑或已知为假单胞菌属引起的重症感染，采用联合治疗方案

22、。（2D）n n对中性粒细胞减少的患者进行经验性的联合治疗方案。（2D）第三十四页，本课件共有56页抗生素治疗抗生素治疗n n对重症感染患者进行经验性治疗时，联合治疗不超过35天，一旦找到敏感病原应选择敏感的单一治疗。（2D）n n抗生素疗程一般为710天，但对于治疗反应慢，感染病灶没有完全清除或免疫缺陷的患者，应适当延长疗程。（1D）n n如患者现有临床症状确定为非感染性因素引起，应迅速停止抗生素治疗。（1D）第三十五页，本课件共有56页病原学治疗病原学治疗n n特殊解剖部位的感染要尽快做出病因诊断或者排除诊断（1C），并尽可能在症状出现6小时内完成。（1D）n n对病原学进行治疗时，采用对

23、生理损伤最小的有效干预措施。（1D）第三十六页，本课件共有56页液体治疗液体治疗复苏液体选择n n 晶体液：生理盐水、平衡液n n 胶体液：血浆、白蛋白、人工胶体n n 5%葡萄糖无扩容作用 第三十七页，本课件共有56页液体治疗液体治疗 常用晶体比较常用晶体比较 种类种类 生理盐水生理盐水乳酸林格注射液乳酸林格注射液钠钠(mmol/L)(mmol/L)154154139139氯氯(mmol/L)(mmol/L)154154109109钾钾(mmol/L)(mmol/L)-4 4乳酸乳酸(mmol/L)(mmol/L)-2828PHPH5.75.76.76.7渗透压渗透压(mmol/L)(mmo

24、l/L)308308273273第三十八页，本课件共有56页液体治疗液体治疗n n理想情况下,输注的晶体液约有25%存留在血管内，其余75%分布于血管外间隙。n n临床上输注1 L 晶体液后,血管内容量可增加100200 ml。n n在最初的24 h 内,感染性休克的复苏治疗常常需要大量的晶体液(610 L)。n n感染性休克时应用高张溶液的经验很少。第三十九页，本课件共有56页液体治疗液体治疗n n白蛋白是一种天然的血浆蛋白质，构成了正常人血浆胶体渗透压的75%80%。n n输注1 L的5%白蛋白溶液，血管内容量增加5001000 ml。第四十页，本课件共有56页液体治疗液体治疗n n羟乙基

25、淀粉是一种人工合成的胶体溶液。为6%的生理盐水溶液。胶体渗透压约为300 mmol/L。n n输注1 L 羟乙基淀粉能够使循环容量增加7001000 ml，至24 h 后仍可维持40%的最大扩容效果。第四十一页，本课件共有56页液体治疗液体治疗n n目前没有证据支持某种液体复苏效果优于其他种类液体。（1B）n n有研究表明晶体液和胶体液复苏效果没有差异。n n要达到同样治疗目标，晶体液用量是胶体液的45倍。n n晶体液价钱更便宜。第四十二页，本课件共有56页液体治疗液体治疗n n液体复苏的初始目标：CVP至少到8mmHg，机械通气患者达12mmHg。(1C)n n采用液体冲击疗法，持续补液直到

26、血流动力学得到改善。(1D)n n对怀疑有容量不足的患者进行液体冲击时，在开始的30分钟，至少用1000ml晶体液或300500ml胶体液。n nCVP或PAWP增加而无血流动力学改善时，应降低输液速度。(1D)第四十三页，本课件共有56页血管加压类药物血管加压类药物n n平均动脉压应保持65mmHg。(1C)n n去甲肾上腺素或多巴胺为纠正感染性休克时低血压的首选。(1C)如效果不明显，可将肾上腺素作为首选。(2B)n n不推荐将低剂量的多巴胺作为肾脏保护药物。(1A)n n所有需要血管升压药物的患者在条件允许情况下尽可能建立动脉通路。(1D)第四十四页，本课件共有56页心肌收缩性治疗心肌收

27、缩性治疗n n出现心脏充盈压升高心输出量降低时，提示心肌功能障碍，应加用多巴酚丁胺。(1C)n n已予液体复苏及应用了血管加压药物的前提下，心输出量仍然低，应使用多巴酚丁胺。(1C)第四十五页，本课件共有56页皮质激素皮质激素n n感染性休克如果经积极的液体复苏以及应用了血管加压药物后，血压仍然难以达理想水平，才建议使用糖皮质激素。(1C)n n对于无休克的重症感染患者，不应用皮质激素。(1D)n n如患者可以使用皮质醇，则不推荐使用地塞米松。(2B)，每日类固醇用量300mg。(1A)第四十六页，本课件共有56页重组活化蛋白重组活化蛋白Cn n重症感染诱导的器官功能不全伴高死亡风险的成年患者

28、，如无禁忌症要接受重组活化蛋白C。(2B，30天内手术患者为2C)n n低死亡风险患者不接受重组活化蛋白C治疗。(1A)第四十七页，本课件共有56页血液制品血液制品n n当血红蛋白低于70g/L时输注红细胞，使血红蛋白维持在7090g/L。(1B)n n在无出血或有计划的侵入性操作时，如凝血试验正常，不建议用新鲜冰冻血浆。(2D)n n当血小板5109/L，无论是否出血都推荐输注血小板。当血小板530109/L，并有明显出血危险时，可考虑输血小板。外科手术或侵入性操作需要高血小板计数50109/L。(2D)第四十八页，本课件共有56页严重感染的支持治疗严重感染的支持治疗n n对ALI/ARDS

29、患者采取小潮气量(1B)限制吸气平台压(1C)的通气策略。n n应建立一定的PEEP，以防止呼气末肺泡萎陷。(1C)如无禁忌，机械通气患者床头抬高3045度。(1C)n nALI/ARDS患者避免常规使用肺动脉漂浮导管(1A)，如无休克，应适当限制液体。(1C)第四十九页，本课件共有56页严重感染的支持治疗严重感染的支持治疗n n机械通气患者建议予镇静镇痛治疗。(1B)n n镇静治疗可以间断镇静，或者持续镇静每日唤醒。(1B)n n严重感染患者应避免使用神经肌肉阻滞剂，除非有明显的指征。(1B)第五十页，本课件共有56页严重感染的支持治疗严重感染的支持治疗n n强化血糖管理，当血糖 180mg

30、/dL时，开始使用静脉胰岛素，血糖控制在150mg/dL。(2B)n n对严重感染合并急性肾衰患者，持续肾脏替代治疗与间断血液透析是等效的。(2B)n n低灌注导致的高乳酸患者，PH7.15时不建议使用碳酸氢钠。第五十一页，本课件共有56页严重感染的支持治疗严重感染的支持治疗n n预防深静脉血栓形成，可以使用低剂量普通肝素23次/日，或每日一次低分子肝素。(1A)n n应激性溃疡可以使用H2阻滞剂来预防上消化道出血，(1A)也可以使用质子泵抑制剂。(1B)第五十二页，本课件共有56页小小 结结n n感染性休克是严重感染的一种特殊形式。n n严重感染和感染性休克是以全身性感染导致器官功能损害为特征的复杂临床综合征，其发病率和病死率均很高。应引起临床医生高度重视。n n临床症状典型的感染性休克容易诊断，但临床表现不典型时，易漏诊或误诊。同时注意与心源性、低血容量性休克相鉴别。第五十三页，本课件共有56页小小 结结n n血流动力学紊乱是严重感染和感染性休克最突出的表现。早期目标性血流动力学支持治疗是严重感染和感染性休克治疗的关键性内容。但同时还需要联合其他有效的治疗，也就是形成一个联合治疗的套餐集束化治疗。第五十四页，本课件共有56页n谢谢大家！第五十五页，本课件共有56页感谢大家观看第五十六页，本课件共有56页