颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱精选课件.ppt

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1、关于颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱第一页，本课件共有95页什么是中心静脉什么是中心静脉右心房连接的上下腔静脉我们常用的穿刺路径：锁骨下、颈内、股静脉、外周（PICC）第二页，本课件共有95页 适应证适应证治疗治疗 a.外周静脉穿刺困难 b.长期输液治疗 c.大量、快速扩容通道 d.胃肠外营养治疗 e.药物治疗（化疗、高渗、刺激性）f.血液透析、血浆置换术第三页，本课件共有95页 监测监测 a 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b Swan-Ganz导管监测 c PiCCO监测第四页，本课件共有95页 禁忌证禁忌证*广泛上腔静脉系统血栓形成*穿刺局部有感染*凝血功能障碍*不合作，燥

2、动不安的病人第五页，本课件共有95页准备工作准备工作p谈话签字p患者的血小板计数、凝血功能、感染指 标p选择合适的穿刺点p体位锁骨下静脉穿刺需要垫肩颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位股静脉需要平卧第六页，本课件共有95页如何选择穿刺部位如何选择穿刺部位并发症并发症不同穿刺部位不同穿刺部位颈内静脉颈内静脉锁骨下静脉锁骨下静脉股静脉股静脉气胸（气胸（%）0.1-0.20.1-0.21.5-3.11.5-3.1NANA血胸（血胸（%）NANA0.4-0.60.4-0.6NANA感染（感染（）8.68.64 415.315.3血栓形成血栓形成（）1.2-31.2-30-130-138-348-34误穿

3、动脉（误穿动脉（%）3 30.50.56.256.25异位风险异位风险低风险低风险（穿过右心房，（穿过右心房，至下腔静脉）至下腔静脉）高风险高风险（上行至颈内（上行至颈内静脉，甚至静脉，甚至穿至对侧锁穿至对侧锁骨下静脉）骨下静脉）极低风险极低风险（腰静脉丛）（腰静脉丛）第七页，本课件共有95页所需材料中心静脉穿刺套装（我院用arrow）治疗包（消毒、铺巾）无菌手套、口罩、帽子、手术衣络合碘、2%利多卡因、肝素钠、生理盐水5ml注射器、肝素帽、缝针、无菌敷料第八页，本课件共有95页第九页，本课件共有95页 颈内静脉穿刺置管术颈内静脉穿刺置管术第十页，本课件共有95页 解剖特征解剖特征 起始于颅底

4、颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖 上段上段位于SCM内侧，颈内动脉后方 中段中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧 下段下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间 隙内，颈总动脉前外方 在胸锁关节处与在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉汇合成无名静脉第十一页，本课件共有95页第十二页，本课件共有95页第十三页，本课件共有95页第十四页，本课件共有95页右侧颈内静脉优于左侧右侧颈内静脉优于左侧 a.RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b.右侧胸膜顶低于左侧 c.右侧无胸导管第十五页，本课件共有95页穿穿 刺刺 法法第十六页，本课件共有95页定位定位胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点约在环状

5、软骨水平，颈动脉外侧针干与皮肤呈45角，直指同侧乳头第十七页，本课件共有95页第十八页，本课件共有95页体位体位去枕平卧，头转向对侧肩背部垫一薄枕，取头低位10-15 第十九页，本课件共有95页 消毒、铺巾消毒、铺巾局麻定位局麻定位 a.2%利多卡因 2ml b.试穿，探明位置、方位和深度穿刺步骤（穿刺步骤（seldingerseldinger法）法）第二十页，本课件共有95页穿刺置管穿刺置管 a.穿刺路径，保持负压 b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，压力不高 c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不 能用力外拔 d.外套管，捻转前进，扩管有度 e.沿导丝置导管第二十一页，本课件共有

6、95页封管封管回回抽抽血血顺顺畅畅，先先以以NS NS 5-10ml5-10ml脉脉冲冲式式推推入，再以肝素盐水入，再以肝素盐水1-2ml1-2ml推入推入固定固定缝线，敷贴第二十二页，本课件共有95页注意事项注意事项 a.进针深度进针深度:一般1.53cm，肥胖者24cm b.注意病人体位和局部解剖标志 c.进针方向与角度不合适，静脉张力过低，被推扁后贯穿 d.有回血，但导丝推进有困难，顶于对侧壁 e.导丝的刻度、弯头第二十三页，本课件共有95页避免空气进入避免空气进入 a.体位不合适，CVP低，深吸气 b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾第二十四页，本课件共有95页置管深度置管深度 a.男

7、1315cm，女1214cm，小儿58cm b.过深，心律失常、影响监测结果胸像确认管的位置主动脉弓水平第二十五页，本课件共有95页并发症并发症-误穿动脉误穿动脉常见于颈动脉及锁骨下动脉原原因因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构毗邻关系不清表现：血色鲜红，喷出或快速流出处理：处理：a.立即拔针，指压510min，否则可发生血肿b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎第二十六页，本课件共有95页并发症并发症-气胸气胸大多因进针部位较低或进针过深，0.55%表现：表现：a.大多为局限气胸，病人可无症状，自行闭合 b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸像确诊 处理

8、：处理：胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗第二十七页，本课件共有95页并发症并发症-气栓气栓导管接头脱开，占气栓发生率的7193%（100ml空气即可致命），宜用螺纹接头表现：表现：a.突发呼吸困难 b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧 诊断：诊断：a.应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别 b.心尖部可闻及水轮样杂音 c.超声波检查有助于诊断 第二十八页，本课件共有95页处理处理 a.左侧头低位，通过导管抽吸空气 b.经皮行右室穿刺抽气 c.急诊行体外循环第二十九页，本课件共有95页并发症并发症-导管相关血流感染（导管相关血流感染（CRBSICRBSI）明确的导管相关性血行

9、性感染:导管培养阳性(半定量或定量)拔除导管前外周血培养阳性两者为相同微生物可能的导管相关性血行性感染:菌血症+插管部位脓性分泌物导管接头培养阳性导管血培养分离出相当于外周血培养5倍的微生物或培养阳性差异时间大于2小时第三十页，本课件共有95页非菌血症导管相关性感染导管培养阳性,且为感染来源没有发生菌血症为排除诊断(没有其他能够解释感染的明显病灶,且拔除导管48小时内感染表现缓解)导管局部感染导管培养(半定量或定量)(不)伴局部症状(红,痛)没有全身炎症反应第三十一页，本课件共有95页CRBSI发生机制第三十二页，本课件共有95页导管定植与感染:插管部位的影响Lorente L,Villega

10、s J,Martin MM,Jimenez A,Mora ML.Catheter-related infection in critically ill patients.Intensive Care Med.2004 Aug;30(8):1681-4.Epub 2004 May 25.第三十三页，本课件共有95页CRBSI致病菌致病菌致病菌N凝固酶阴性葡萄球菌27肠球菌4阴沟肠杆菌1肺炎克氏菌1洋葱伯克霍尔德菌1念珠菌属1第三十四页，本课件共有95页三腔CVC应当从哪个腔取血在CRBSI的病例,40%的CVC仅一个导管腔有细菌的明显定植随机从一个导管腔留取血培养,阴性结果的可能性为66%(2

11、/3)总体而言,对于CRBSI病例,随机从一个导管腔留取血培养,阴性结果可能性为40%60%的机会发现细菌定植Dobbins BM,Catton JA,Kite P,McMahon MJ,Wilcox MH.Each lumen is a potential source of central venous catheter-related bloodstream infection.Crit Care Med 2003;31:1688 1690第三十五页，本课件共有95页DTD对于诊断CRBSI的意义目的:证实同时从外周静脉和中心静脉采取的血培养阳性时间差(DTD)对于鉴别CRBSI和非CR

12、BSI的作用设计:前瞻性临床试验研究对象:15个月内总共9例CRBSI和24例非CRBSIGaur AH,Flynn PM,Giannini MA,et al.Difference in time to detection:a simple method to differentiate catheter-related from non-catheter-related bloodstream infection in immunocompromised pediatric patients.Clin Infect Dis.2003 Aug 15;37(4):469-75第三十六页，本课件共

13、有95页DTD对于诊断CRBSI的意义结果与非CRBSI相比,CRBSI的DTD显著增加(457 vs.-4 min;P .001)采用DTD 120 min作为诊断CRBSI的临界值敏感性,88.9%特异性,100%PPV,100%NPV 89 96%(试验前CRBSI概率28 54%)结论:在应用持续读数血培养系统的医院中,DTD是诊断CRBSI的一种简单可靠的方法Gaur AH,Flynn PM,Giannini MA,et al.Difference in time to detection:a simple method to differentiate catheter-relat

14、ed from non-catheter-related bloodstream infection in immunocompromised pediatric patients.Clin Infect Dis.2003 Aug 15;37(4):469-75第三十七页，本课件共有95页预防预防手部清洁插管时最严格的隔离措施洗必泰皮肤消毒选择适当的插管部位每日评估留置导管的必要性第三十八页，本课件共有95页手部清洁手部清洁1977以来,共有7项前瞻性研究显示,改进手部清洁能够显著减少各种感染并发症Larsen.Clin Infect Dis 1999;29:1287-94Lancet 200

15、0;356:1307-1312第三十九页，本课件共有95页最严格的隔离措施最严格的隔离措施(maximal barrier(maximal barrier precautions)precautions)对于医生而言手部清洁非无菌帽子和口罩帽子应覆盖所有头发口罩应当罩紧口鼻无菌手套和隔离衣对于患者而言使用大的无菌铺巾覆盖患者头部和身体第四十页，本课件共有95页皮肤消毒:洗必太Ann Intern Med.2002;136:792-801第四十一页，本课件共有95页选择哪个部位进行插管ICU股静脉和锁骨下静脉插管的RCT145名患者股静脉插管/144名患者锁骨下静脉插管预后股静脉插管组感染并发症

16、更高:19.8%vs 4.5%(p .001)股静脉插管组血栓并发症更多:21.5%vs.1.9%(p .001);完全性血栓栓塞6%vs.0%机械并发症发生率相似:17.3%vs 18.8%(p=NS)JAMA 2001,286:700-7第四十二页，本课件共有95页每日评估留置导管的必要性将评估拔除插管必要性作为每日检查目标的一部分记录留置导管的日期及时间,以方便医生进行决策第四十三页，本课件共有95页并发症并发症-神经和淋巴管损伤神经和淋巴管损伤*原因：原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧,损伤臂 丛神经*表现表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动*处理：处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重

17、选 穿刺部位淋巴管损伤：淋巴管损伤：IJV与SCV汇合处有胸导管汇入，损伤致乳糜胸第四十四页，本课件共有95页锁骨下静脉穿刺置管术锁骨下静脉穿刺置管术第四十五页，本课件共有95页1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低2）并发症的发生率较高，特别是气胸3）特别适用于颈动脉手术；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。特点特点第四十六页，本课件共有95页第四十七页，本课件共有95页锁骨下静脉穿刺方法 锁骨下径路 锁骨上径路第四十八页，本课件共有95页穿刺方法穿刺方法锁骨下径路锁骨下径路体体位位：上肢垂于体侧并略外展，头低位15,肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头

18、转向对侧穿穿刺刺点点定定位位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm第四十九页，本课件共有95页第五十页，本课件共有95页p先用2%利多卡因作穿刺点局麻，试穿大多穿不到p右手持穿刺针，保持针尖斜面向足侧，针干与皮肤平面呈15-25，针尖指向胸骨上凹p诀窍：尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁骨后缘进针，可以最大程度减少并发症；进针时可用左手拇指向下按压皮肤，可以轻松避开锁骨 第五十一页，本课件共有95页股静脉穿刺置管术股静脉穿刺置管术第五十二页，本课件共有95页解剖特点解剖特点 股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2

19、cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。第五十三页，本课件共有95页第五十四页，本课件共有95页操作方法确定腹股沟韧带触及股动脉后，在腹股沟韧带下方1-2cm、股动脉内侧旁开0.5-1cm进针，与皮肤夹角30-45，针尖指向脐Seldinger技术流程第五十五页，本课件共有95页术后护理妥善固定以防脱出每日封管1-2次，可用肝素盐水（NS 100ml+肝素1-2ml）预防导管相关感染第五十六页，本课件共有95页其他中心静脉置管方式隧道式（隧道式（tunneledtunneled）指导管前端在上腔静脉，后半部分在）指导

20、管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。如带涤纶套的胸壁皮下潜行。如带涤纶套的HickmanHickman导管。导管。输液港（输液港（port-cathport-cath）基本操作同隧道式，不同之处在于）基本操作同隧道式，不同之处在于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。经外周静脉置入中心静脉导管（经外周静脉置入中心静脉导管（PICCPICC）多由上臂头静脉、）多由上臂头静脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管很细，但贵要静脉等将很细的导管插入中心静

21、脉。导管很细，但强度很好，可以在体内保存强度很好，可以在体内保存1212年，适用于长期中心静脉年，适用于长期中心静脉输液。输液。第五十七页，本课件共有95页PICCperipheral inserteal central central catheter 经外周静脉途经置管至中心静脉的导管。经外周静脉途经置管至中心静脉的导管。第五十八页，本课件共有95页第五十九页，本课件共有95页禁忌症禁忌症 1、病人肘部静脉条件太差。2、肘部穿刺部位有感染或损伤。3、乳癌手术后病人的患侧手臂。4、肺癌上腔静脉阻塞的病人。第六十页，本课件共有95页穿刺的部位穿刺的部位 肘正中静脉、贵要静脉、头静脉。肘正中静脉

22、、贵要静脉、头静脉。第六十一页，本课件共有95页 贵要静脉是首选穿刺静脉，位于上臂贵要静脉是首选穿刺静脉，位于上臂内侧，它的特点是静脉较直，静脉瓣少。内侧，它的特点是静脉较直，静脉瓣少。头静脉位于上臂外侧，其特点：前粗后头静脉位于上臂外侧，其特点：前粗后细，且高低不平，在进入锁骨下静脉时近乎直细，且高低不平，在进入锁骨下静脉时近乎直角，当插管至该部位时，会感到明显障碍。角，当插管至该部位时，会感到明显障碍。第六十二页，本课件共有95页第六十三页，本课件共有95页1、向病人解释，签字。、向病人解释，签字。2、比较两手臂静脉，选择合适的静脉。、比较两手臂静脉，选择合适的静脉。3、测量静脉长度。、测

23、量静脉长度。测测量量时时手手臂臂外外展展呈呈90度度角角。从从预预穿穿刺刺点点沿沿静静脉脉走走向向到到右右胸胸锁关节再向下致第三肋间隙（锁关节再向下致第三肋间隙（4555cm）。）。股静脉：放置深度为股静脉：放置深度为2030cm。4、消毒、铺巾、局麻、穿刺、连接正压接头或肝素帽。、消毒、铺巾、局麻、穿刺、连接正压接头或肝素帽。第六十四页，本课件共有95页PICC病人的护理病人的护理 1、换换药药：穿穿刺刺后后第第一一个个24小小时时更更换换一一次次敷敷料料。每周一至两次常规更换敷料。每周一至两次常规更换敷料。2、肝素帽保持无菌。、肝素帽保持无菌。3、封管：生理盐水、封管：生理盐水510ml正

24、压冲洗，防止血液正压冲洗，防止血液倒流，继以肝素盐水封管。长期置管间断输液者每周冲倒流，继以肝素盐水封管。长期置管间断输液者每周冲管管2次以上。次以上。第六十五页，本课件共有95页（二）、穿刺后并发症发生原因及处理方法。（二）、穿刺后并发症发生原因及处理方法。1、静脉炎：同一般静脉炎的处理，严重者拔管。、静脉炎：同一般静脉炎的处理，严重者拔管。2、穿刺部位局部感染、穿刺部位局部感染 原因：与病人皮肤上细菌及操作者无菌观念不强有关。原因：与病人皮肤上细菌及操作者无菌观念不强有关。发生时间：一周内发生时间：一周内 观察指标：发红、渗出、穿刺部位对压力敏感（触痛）观察指标：发红、渗出、穿刺部位对压力

25、敏感（触痛）处理方法：处理方法：口服抗生素，做培养。口服抗生素，做培养。护士应加强换药。护士应加强换药。消毒范围消毒范围88cm。与医生商量，是否要拔管然后重新穿刺。与医生商量，是否要拔管然后重新穿刺。第六十六页，本课件共有95页3、导管断裂：、导管断裂：原因：穿刺部位多见于肘部关节处。由于换药不当所致。原因：穿刺部位多见于肘部关节处。由于换药不当所致。处理方法：在静脉远处用手指压迫血管，最好不要用止血处理方法：在静脉远处用手指压迫血管，最好不要用止血带，以免阻断动脉血流，然后静脉切开取出（外科取出）。带，以免阻断动脉血流，然后静脉切开取出（外科取出）。第六十七页，本课件共有95页4、血栓形成

26、、血栓形成 表表现现：静静脉脉对对压压力力敏敏感感。胸胸部部皮皮肤肤颜颜色色改改变变，细细静静脉脉充充盈，颈静脉怒张盈，颈静脉怒张。测量手臂周径增大。测量手臂周径增大。处理：用抗凝药物，将导管拔出。处理：用抗凝药物，将导管拔出。第六十八页，本课件共有95页5、导管堵塞、导管堵塞 原因：原因：可能是因为药物配伍不当引起沉积。可能是因为药物配伍不当引起沉积。血液返流。血液返流。逐逐渐渐聚聚集集在在管管腔腔内内的的纤纤维维组组织织或或导导管管打打折折所所引起的。引起的。处处理理方方法法：用用尿尿激激酶酶溶溶栓栓，不不能能用用太太大大压压力力冲冲管管，否则，易导致导管破裂或栓子冲入血管。否则，易导致导

27、管破裂或栓子冲入血管。第六十九页，本课件共有95页深静脉置管技术的临床应用深静脉置管技术的临床应用第七十页，本课件共有95页血液净化血流动力学监测胸腔穿刺置管引流第七十一页，本课件共有95页胸腔置管引流胸腔置管引流基本操作同常规胸穿穿刺针回抽胸水顺利后，置入导丝，扩皮，置入导管注意导丝不要留在胸腔接引流袋第七十二页，本课件共有95页血液净化血液净化置管部位首选右侧颈内，次选股静脉，一般不选锁骨下静脉留置时间股静脉不超过2周颈内静脉1-2月第七十三页，本课件共有95页导管类型粗三腔、双腔血流量100-200ml/min第七十四页，本课件共有95页AV血流方向血流方向管腔管腔第七十五页，本课件共有

28、95页常用的血液净化方式常用的血液净化方式血液滤过：对流血液透析：弥散血液灌流：吸附血浆置换第七十六页，本课件共有95页血流动力学监测血流动力学监测CVP（中心静脉压测定）简易：利用输液管，看液面下降至停止监护仪：利用压力测定套装参照面：平卧位腋中线第四肋间参考值：2-6mmHg，动态变化更有意义意义：反映右室前负荷第七十七页，本课件共有95页1.手测CVP的方法：输液器，接生理盐水让输液管路里液体自行下降到不降为止，测量液柱高度。选定测压零点-右心房水平。平卧位时腋中线第四肋间坐位时右侧第二肋间。为减少误差,尽量采取平卧位测压。避免压力测量误差。患者躁动、咳嗽、用力、吸痰、应用呼气末正压、收

29、缩血管活性药等因素均会导致CVP 改变,使得测得的CVP 增高。故测量时患者要在安静状态、平卧位、脱机片刻,测压管道通畅的条件下进行。第七十八页，本课件共有95页2.用换能器和压力传感器，然后连接多功能监护仪，持续监测CVP。通过压力连接管和三通，使导管尾端与输液器装置、换能器、多功能监护仪相连。置管之后，为了防止血液凝固，要用肝素盐水持续冲洗。第七十九页，本课件共有95页第八十页，本课件共有95页测压系统的通畅及冲洗测压系统的通畅及冲洗为避免套管尖端凝血块形成，可进行连续冲洗或间断冲洗。现多用连续冲洗，将导管经过一次性换能器与装有生理盐水或肝素盐水的加压袋相连接。此通路以3ml/h速度维持输

30、液，持续冲洗导管和换能器第八十一页，本课件共有95页波形波形第八十二页，本课件共有95页x下降代表心房的松弛以及右心室收缩时向下牵拉三尖瓣环v波 x下降后由于心房被动充盈使心房压力升高，心房压力然后在v波达到峰值，代表右心室收缩。v波的高度与心房顺应性及周围血液返回心房的量有关，右心房v波一般比a波小。y下降发生在v波后，反映三尖瓣开放和右心房排空至右心室。在自主呼吸时，右心房压力在吸气过程中随着胸腔内压力的下降而下降，右心房压力在呼气过程中随着胸腔内压力的增加而升高，病人机械通气时所见的影响正好相反。第八十三页，本课件共有95页数值数值在a波后c波前所测的CVP值反映收缩前期右室压。同所有中

31、心血管压力一样，为了反映跨壁充盈压，CVP应在呼气末读取。CVP正常值为26mmHg(O.2670.8kPa)。510 cmH20。若波形中不包含病理性a波或v波，CVP平均值(呼气末)与a和c波之间的值差异较小，无明显临床意义。CVP本身并不能表明病人的容量状态，但CVP包含一些有关心脏功能状态并以此进行评价。第八十四页，本课件共有95页病理学意义病理学意义1.大a波(cannon a-wave)见于房室分离，此时为三尖瓣关闭时右房收缩。2.v波异常增大。见于三尖瓣返流。3.CVP15cmH20提示输液过多或心功能不全。第八十五页，本课件共有95页CVP的绝对值并不反映血管内容量，而是回心血

32、量与心脏接受并排出返回血量的能力的指标。虽然单次CVP测定并非循环血量的可靠指标，但系列CVP测定在一定范围内有助于指导低血容量病人的扩容治疗。导致CVP增高的病因尚包括心包填塞、三尖瓣关闭不全、肺动脉高压、急性肺动脉栓塞和右心室心肌梗塞等。第八十六页，本课件共有95页容量负荷试验容量负荷试验定量反映输液过程中心血管的反应快速纠正液体缺乏避免液体负荷过多的风险第八十七页，本课件共有95页常用液体常用液体NS5%GNS人工胶体第八十八页，本课件共有95页输液速度输液速度没有硬性规定使用输液泵SSC指南推荐晶体液 500ml/30min胶体液 300-500ml/30min第八十九页，本课件共有95页监测监测连续监测BP、HR、CVP警惕肺水肿关注突发变化第九十页，本课件共有95页判断标准判断标准CVP 2mmHg,继续快速补液CVP 2-5mmHg，暂停补液CVP 5mmHg，停止快速补液第九十一页，本课件共有95页第九十二页，本课件共有95页第九十三页，本课件共有95页第九十四页，本课件共有95页感谢大家观看第九十五页，本课件共有95页