风湿病的药物应用精选课件.ppt

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1、关于关于风湿病的湿病的药物物应用用第一页，本课件共有30页1、风风湿湿病病的的危危害害2、风风湿湿病病的的治治疗疗原原则则一、概述一、概述第二页，本课件共有30页1、风湿病的危害、风湿病的危害残疾残疾痛苦痛苦死亡死亡经济损失经济损失药物中毒药物中毒第三页，本课件共有30页2、风湿病的治疗原则风湿病的治疗原则早期诊断早期诊断早期治疗早期治疗个体化治疗个体化治疗联合用药联合用药第四页，本课件共有30页二、治疗药物的分类二、治疗药物的分类非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAID）改善病情抗风湿药（改善病情抗风湿药（DMARAs）糖皮质激素糖皮质激素生物制剂生物制剂其他其他新药新药第五页，本课件共有30

2、页非甾体抗炎药非甾体抗炎药（NSAID）临床使用原则临床使用原则尽可能选用不良反应少的尽可能选用不良反应少的NSAID，因为各个，因为各个NSAID的不的不良反应不同良反应不同如吡罗昔康、吲哚美辛的胃肠黏膜损害明显，保泰如吡罗昔康、吲哚美辛的胃肠黏膜损害明显，保泰松因对肝肾、骨髓均有不良后果，不应使用。松因对肝肾、骨髓均有不良后果，不应使用。NSAIDs的毒性与剂量平行，故应使用最小有效量的毒性与剂量平行，故应使用最小有效量明确使用目的，选择合理剂量明确使用目的，选择合理剂量第六页，本课件共有30页非甾体抗炎药非甾体抗炎药（NSAID）不主张两种以上不主张两种以上NSAIDs合用，因为两种合用

3、疗效不会合用，因为两种合用疗效不会叠加，而副作用会叠加。叠加，而副作用会叠加。每种每种NSAIDs都有不同和程度的个体差异都有不同和程度的个体差异,即每个人即每个人对同一种对同一种NSAIDs的反应也许不一样的反应也许不一样,除非有严重不除非有严重不良反应良反应,只要条件允许只要条件允许,一般主张观察一般主张观察1周至周至10天天,才才考虑更换另一种考虑更换另一种NSAIDs重视重视NSAIDs副作用，尤其是胃肠道和肾脏的副作用副作用，尤其是胃肠道和肾脏的副作用 必须注意必须注意NSAIDS的抗炎、镇痛、解热作用都属的抗炎、镇痛、解热作用都属于对症性的，并非病因治疗。于对症性的，并非病因治疗。

4、第七页，本课件共有30页传统传统NSAIDsNSAIDs是把是把“双刃剑双刃剑”传统传统NSAIDs常作为治疗骨关节肌肉疼痛的一线药物常作为治疗骨关节肌肉疼痛的一线药物,应用非常普遍应用非常普遍抗炎和止痛抗炎和止痛全球每天约有三千万病人服用全球每天约有三千万病人服用NSAIDs，老年人占，老年人占40%传统传统NSAIDs在使用过程中，特别是长期或大量服用在使用过程中，特别是长期或大量服用时常引起胃肠道损害时常引起胃肠道损害第八页，本课件共有30页与传统与传统NSAIDsNSAIDs相关的不良事件相关的不良事件胃肠道胃肠道 消化不良消化不良,腹痛腹痛,溃疡溃疡,出血出血,穿孔穿孔 胃镜下的溃疡

5、发生率胃镜下的溃疡发生率:1020%有症状的溃疡或合并症有症状的溃疡或合并症:24%/年年 多数病人在住院前无先兆症状多数病人在住院前无先兆症状血小板血小板 影响凝血机制影响凝血机制;增加出血增加出血对肾脏的不良影响对肾脏的不良影响 高血压高血压 水肿水肿第九页，本课件共有30页减少减少NSAIDsNSAIDs胃肠道损害的策略胃肠道损害的策略 停停停停用用用用N NS SA AI ID Ds s，或或或或降降降降低低低低N NS SA AI ID Ds s剂剂剂剂量量量量 应应用用抑抑酸酸剂剂治治疗疗溃溃疡疡 H2受受体体拮拮抗抗剂剂：西西咪咪替替丁丁雷雷尼尼替替丁丁法法莫莫替替丁丁 质质子子

6、泵泵抑抑制制剂剂：奥奥美美拉拉唑唑兰兰索索拉拉唑唑雷雷诺诺拉拉唑唑 预预防防溃溃疡疡复复发发 Hp(+)者者应应采采取取清清除除Hp的的治治疗疗 用用COX-2特特异异性性抑抑制制剂剂第十页，本课件共有30页改善病情抗风湿药改善病情抗风湿药（DMARAs）此类药物抗风湿作用机制尚不明确，但临床使用证实，此类药物抗风湿作用机制尚不明确，但临床使用证实，该类药物疗效较为确切。但该类药物的共同特点是起效该类药物疗效较为确切。但该类药物的共同特点是起效较慢，且需较长时间服用，并有不同程度的毒副作用。较慢，且需较长时间服用，并有不同程度的毒副作用。常用的药物有：抗疟药（氯喹、羟氯喹）、柳氮磺常用的药物有

7、：抗疟药（氯喹、羟氯喹）、柳氮磺吡啶（吡啶（SASP）、金制剂、青霉胺等。）、金制剂、青霉胺等。第十一页，本课件共有30页抗疟药抗疟药氯喹氯喹(chloropuine)羟基氯喹羟基氯喹第十二页，本课件共有30页抗疟药的药理作用抗疟药的药理作用抗抗炎炎作作用用：降降低低磷磷脂脂酶酶A等等多多种种酶酶的的活活性性、降降低低前前列列限限素素的的合合成成及及白白三三烯烯从从肺肺中中释释放放；稳稳定定溶溶酶酶体体膜膜；光光保保护护；抑抑制制粒粒细细胞胞的的趋趋化化、吞吞噬噬及及成成纤纤维维细细胞胞的的生生长长。抑抑制制免免疫疫：影影响响免免疫疫过过程程的的多多个个环环节节，干干扰扰淋淋巴巴细细胞胞的的功

8、功能能，降降低低抗抗原原递递呈呈反反应应；抑抑制制IL-1等等。抗抗感感染染因因子子：除除抗抗疟疟原原虫虫外外，还还可可抑抑制制某某些些细细菌菌的的繁繁殖殖和和病病毒毒感感染染。第十三页，本课件共有30页抗疟药的临床应用抗疟药的临床应用DLE、SCLE和和 SLE：对对控控制制皮皮疹疹和和关关节节炎炎效效果果好好，对对发发热热、白白细细胞胞减减少少、轻轻度度蛋蛋白白尿尿等等亦亦有有效效，一一般般治治疗疗8-12周周后后才才开开始始有有效效,需需长长疗疗程程。常常与与激激素素联联合合使使用用。RA：可可缓缓解解RA患患者者的的关关节节疼疼痛痛和和肿肿胀胀，抑抑制制组组织织损损伤伤，一一般般治治疗

9、疗3-6月月见见效效，常常与与其其它它DMARDs联联合合应应用用。常常用用剂剂量量羟羟氯氯喹喹400mg/天天(6mg/kg/天天)或或氯氯喹喹250mg/天天(4mg/kg/天天)。其其它它自自身身免免疫疫病病：如如皮皮肌肌炎炎、干干燥燥综综合合症症、脊脊柱柱关关节节病病等等亦亦有有应应用用。第十四页，本课件共有30页免疫抑制剂免疫抑制剂甲氨喋呤（甲氨喋呤（MTX）甲氨喋呤作为抗风湿药最早用于治疗银屑病关节炎。甲氨喋呤作为抗风湿药最早用于治疗银屑病关节炎。近十余年来，成了治疗类风湿关节炎的主要用药近十余年来，成了治疗类风湿关节炎的主要用药从治疗类风湿关节炎的经验，它具有高疗效和低副作用从治

10、疗类风湿关节炎的经验，它具有高疗效和低副作用的特点，使其临床应用范围不断被扩大。的特点，使其临床应用范围不断被扩大。近年已被风湿科医生用于治疗轻中型的红斑狼疮。近年已被风湿科医生用于治疗轻中型的红斑狼疮。主要用于关节炎、肌炎、浆膜炎、皮肤损害为主的主要用于关节炎、肌炎、浆膜炎、皮肤损害为主的SLESLE。第十五页，本课件共有30页甲氨喋呤甲氨喋呤的不良反应的不良反应1.1.消化道反应消化道反应肝损害肝损害肺损害肺损害骨髓抑制骨髓抑制其他：增加感染机会，其他：增加感染机会，脱发、皮疹等。妊娠早期能脱发、皮疹等。妊娠早期能致胎儿发育不良、流产、死胎或畸胎致胎儿发育不良、流产、死胎或畸胎第十六页，本

11、课件共有30页硫唑嘌呤硫唑嘌呤(AZA)(AZA)对于系统性红斑狼疮对于系统性红斑狼疮SLE，疗效不及环磷酰胺冲击疗，疗效不及环磷酰胺冲击疗法，尤其在控制肾脏和神经系统病变效果较差，而对法，尤其在控制肾脏和神经系统病变效果较差，而对浆膜炎、血液系统、皮疹等较好。浆膜炎、血液系统、皮疹等较好。每日口服每日口服50150mg。副作用：骨髓抑制、胃肠道反应、肝功能损害等。副作用：骨髓抑制、胃肠道反应、肝功能损害等。少数对硫唑嘌呤过敏者用药少数对硫唑嘌呤过敏者用药4周左右可出现严重脱发周左右可出现严重脱发和造血危象，严重粒细胞和血小板缺乏症，血象多和造血危象，严重粒细胞和血小板缺乏症，血象多在在2-3

12、周内恢复正常。以后如果再用，即使减少剂量，周内恢复正常。以后如果再用，即使减少剂量，也还会出现同样的反应，值得临床注意。也还会出现同样的反应，值得临床注意。第十七页，本课件共有30页环磷酰胺（环磷酰胺（CTXCTX）S期细胞周期特异性烷化剂，使期细胞周期特异性烷化剂，使DNA双链交联而破坏双链交联而破坏DNA结构。结构。对体液免疫的抑制作用较强，能抑制对体液免疫的抑制作用较强，能抑制B细胞增殖和抗细胞增殖和抗体生成。体生成。可阻止和逆转病变的发展，改善远期预后，减少激素用可阻止和逆转病变的发展，改善远期预后，减少激素用量。量。第十八页，本课件共有30页环磷酰胺（环磷酰胺（CTXCTX）副作用副

13、作用近期：骨髓抑制、出血性膀胱炎、肝功能近期：骨髓抑制、出血性膀胱炎、肝功能 损害、脱发、胃肠道反应损害、脱发、胃肠道反应远期：致畸、致癌、性腺抑制（尤其是女性远期：致畸、致癌、性腺抑制（尤其是女性 的卵巢功能衰竭）、膀胱纤维化的卵巢功能衰竭）、膀胱纤维化 膀胱癌多于总量膀胱癌多于总量12g时发生时发生出现性腺抑制时的累积剂量约在出现性腺抑制时的累积剂量约在150mg/kg第十九页，本课件共有30页环孢素环孢素A是一种非细胞毒免疫抑制剂，主要用于器官移植的排是一种非细胞毒免疫抑制剂，主要用于器官移植的排异反应，对自身免疫性风湿病也有疗效。异反应，对自身免疫性风湿病也有疗效。在治疗在治疗SLES

14、LE方面，总体疗效不及环磷酰胺冲击疗法，而方面，总体疗效不及环磷酰胺冲击疗法，而且价格昂贵、毒副作用大、停药后病情迅速反跳，甚至且价格昂贵、毒副作用大、停药后病情迅速反跳，甚至进入狼疮危象。用药期间注意肝、肾功能及高血压、高进入狼疮危象。用药期间注意肝、肾功能及高血压、高尿酸血症、高血钾等。尿酸血症、高血钾等。用环孢素用环孢素A A治疗的红斑狼疮患者，停药时须缓慢减治疗的红斑狼疮患者，停药时须缓慢减药，并停药前在药，并停药前在1 12 2个月应该开始用环磷酰胺冲个月应该开始用环磷酰胺冲击疗法，以巩固疗效，否则停用环孢素击疗法，以巩固疗效，否则停用环孢素A A后绝大多后绝大多数病人出现严重的病情

15、反跳现象。数病人出现严重的病情反跳现象。第二十页，本课件共有30页来氟米特可以替代来氟米特可以替代MTX作为单剂治疗的药物，尤其是作为单剂治疗的药物，尤其是对那些不能耐受对那些不能耐受MTX或使用或使用MTX疗效不明显的类风关疗效不明显的类风关患者。患者。来氟米特控制病情活动及取得影像学改善的效果来氟米特控制病情活动及取得影像学改善的效果等同于相应剂量的等同于相应剂量的MTX。如果全剂量的。如果全剂量的MTX疗效疗效不满意，联合使用来氟米特可加大疗效。不满意，联合使用来氟米特可加大疗效。来氟米特来氟米特第二十一页，本课件共有30页在系统性红斑狼疮、狼疮肾炎等疾病中，此类药物仍具在系统性红斑狼疮

16、、狼疮肾炎等疾病中，此类药物仍具有不可替代的作用。有不可替代的作用。并不是所有的风湿病都要长期用激素维持治疗，如并不是所有的风湿病都要长期用激素维持治疗，如类风关、痛风、强直性脊柱炎等。有些风湿病甚至类风关、痛风、强直性脊柱炎等。有些风湿病甚至对激素不敏感如干燥综合征、硬皮病等对激素不敏感如干燥综合征、硬皮病等 能缓解急性期症状，但不能阻止或逆转内脏（尤其能缓解急性期症状，但不能阻止或逆转内脏（尤其肾脏）病变的慢性和持续性进展肾脏）病变的慢性和持续性进展长期应用副作用多，减量易复发长期应用副作用多，减量易复发糖皮质激素糖皮质激素第二十二页，本课件共有30页常用糖皮质激素类药物的比较常用糖皮质激

17、素类药物的比较名称和分类 等效剂量 抗炎作用 药理半衰期 滞钠作用短效短效 氢化可的松 20mg 1.0 8-12h 2+可的松 25mg 0.8 8-12h 2+中效中效 强的松 5mg 4.0 12-36h 1+强的松龙 5mg 4.0 12-36h 1+甲基强的松龙 4mg 5.0 12-36h 0长效长效 去炎松 4mg 5.0 12-36h 0 地塞米松 0.75mg 25 36-72h 0 倍他米松 0.75mg 25 36-72h 0第二十三页，本课件共有30页糖皮质激素的临床应用糖皮质激素的临床应用弥漫性结缔组织病：SLE，DM/PM，SS等。剂量视病情而定，一般用强的松 0.

18、5-1mg/kg/天；病情严重危急时，可用甲基强的松龙500-1000mg/天，连用三天。提倡糖皮质激素联合免疫抑制剂使用，同时可减少激素用量，疗效更好。RA和SpA：用于其它药物治疗无效的患者。一般用强的松5-10mg/天,即可缓解症状。不需长期维持，46周可减量至停药。但对严重、进展型伴有全身症状RA强的松 0.5-1mg/kg/天。得宝松、利美达松为长效缓释激素,可用关节腔注射或肌肉注射,可迅速缓解关节症状，副作用较少。风湿性和急性风湿性心脏炎：对控制症状，避免引起永久性心瓣膜病变十分重要。一般起始剂量：强的松0.5-1mg/kg/天。第二十四页，本课件共有30页生物制剂生物制剂 是近年

19、来国内外研究的热门课题，并已在临床中试用，目前还没有成熟的经验。常用的制剂有：白介素1受体抗体、抗CD-4单克隆抗体、肿瘤坏死因子（TNF）受体等。其作用机制主要是针对风湿病发病过程中的某些致炎的细胞因子或成分，或调节免疫细胞的活性。第二十五页，本课件共有30页其他风湿病治疗药物其他风湿病治疗药物软骨保护剂软骨保护剂 透明质酸：玻璃酸钠注射液透明质酸：玻璃酸钠注射液硫酸氨基葡萄糖：维骨力、奥泰灵硫酸氨基葡萄糖：维骨力、奥泰灵抗骨吸收药物抗骨吸收药物雌激素：利维爱、倍美力等。雌激素：利维爱、倍美力等。雌激素：利维爱、倍美力等。雌激素：利维爱、倍美力等。双膦酸盐类：依膦、福善美等。双膦酸盐类：依膦

20、、福善美等。双膦酸盐类：依膦、福善美等。双膦酸盐类：依膦、福善美等。降钙素：益钙宁、密钙息等。降钙素：益钙宁、密钙息等。降钙素：益钙宁、密钙息等。降钙素：益钙宁、密钙息等。雌激素受体调节剂：他莫昔芬等。雌激素受体调节剂：他莫昔芬等。雌激素受体调节剂：他莫昔芬等。雌激素受体调节剂：他莫昔芬等。异丙氧黄酮。异丙氧黄酮。异丙氧黄酮。异丙氧黄酮。类固醇类化合物：苯丙酸诺龙等。类固醇类化合物：苯丙酸诺龙等。类固醇类化合物：苯丙酸诺龙等。类固醇类化合物：苯丙酸诺龙等。第二十六页，本课件共有30页其他风湿病治疗药物其他风湿病治疗药物促促进进骨骨形形成成药药物物氟氟氟氟化化化化物物物物：氟氟氟氟化化化化钠钠钠

21、钠等等等等。孕孕孕孕激激激激素素素素：炔炔炔炔诺诺诺诺酮酮酮酮等等等等。维维维维生生生生素素素素D D：罗罗罗罗钙钙钙钙全全全全、立立立立庆庆庆庆等等等等。甲甲甲甲状状状状旁旁旁旁腺腺腺腺素素素素。钙钙制制剂剂第二十七页，本课件共有30页其他风湿病治疗药物其他风湿病治疗药物降尿酸药物促尿酸排泄药促尿酸排泄药丙磺舒丙磺舒苯溴马隆苯溴马隆苯磺唑酮苯磺唑酮抑制尿酸生成药抑制尿酸生成药 别嘌呤醇别嘌呤醇第二十八页，本课件共有30页新药关注新药关注枸橼酸托法替布片枸橼酸托法替布片为为janusjanus激酶（包括激酶（包括JAK3JAK3）选择性抑制剂。适用于）选择性抑制剂。适用于甲氨蝶呤疗效不足或对其无法耐受的中度至重度甲氨蝶呤疗效不足或对其无法耐受的中度至重度活动性类风湿关节炎（活动性类风湿关节炎（RARA）成年患者，可单药治）成年患者，可单药治疗，或者与甲氨蝶呤或其他非生物改善病情抗风疗，或者与甲氨蝶呤或其他非生物改善病情抗风湿药（湿药（DMARDDMARD）联合使用。）联合使用。是全球首个口服治疗类风湿关节炎的靶向药物，为类风是全球首个口服治疗类风湿关节炎的靶向药物，为类风湿关节炎患者带来更多的治疗选择湿关节炎患者带来更多的治疗选择第二十九页，本课件共有30页感谢大家观看第三十页，本课件共有30页