降低颅内压方法精选课件.ppt

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1、关于降低颅内压方法第一页，本课件共有17页颅内压（ICP）颅腔是一个密闭的腔隙，颅腔内的脑组织、血液或者脑脊液任何一种内容物的体积改变，均可导致颅内压的变化。通常以脑脊液压代表颅内压。第二页，本课件共有17页颅内压（ICP）正常颅内压随年龄、体位和临床情况而变化，新生儿为0.8-1.1mmHg，儿童为3-7.5mmHg，成人为5.3-13.5mmHg。对于成人，ICP15-20mmHg为轻度增高，20-40mmHg为中度增高，大于40mmHg为重度增高。临床需要干预的ICP，目前认为脑外伤患者的界值是20-25mmHg。第三页，本课件共有17页颅内压的监测方法n n有创监测方法：侧脑室内置管测

2、压、硬脑膜下测压、硬脑膜外测压、蛛网膜下腔测压和脑实质测压n n无创监测方法：囟门面积传感器、视觉诱发电位、视网膜动脉或静脉压、鼓膜移位法和经颅多普勒技术第四页，本课件共有17页第五页，本课件共有17页影响颅内压的生理因素n n1.动脉二氧化碳分压（动脉二氧化碳分压（PCO2PCO2）脑血流脑血流n nPCO2：20-60mmHg，脑血流量改变呈线性关系，脑血流量改变呈线性关系，约约2ml/mmHgn nPCO2：小于20mmHg或大于60mmHg60mmHg，脑血管不再收缩或扩张。n n2.2.动脉氧分压（动脉氧分压（PO2）n nPO2在60-135mmHg60-135mmHg范围内变化时

3、脑血流量和范围内变化时脑血流量和ICP不变。不变。n nPO2小于小于5050时，ICPICP的增高与脑血流量的增加平行。的增高与脑血流量的增加平行。第六页，本课件共有17页影响颅内压的生理因素n n3.动脉血压n n正常人正常人MAPMAP在在60-150mmHg60-150mmHg范围，脑血流量依靠自身调范围，脑血流量依靠自身调节机制保持不变，超出这一限度，节机制保持不变，超出这一限度，ICP将随血压的升高或降将随血压的升高或降低而平行改变。低而平行改变。n n4.4.中心静脉压中心静脉压n nCVP或胸膜腔内压的变化通过两个途径影响或胸膜腔内压的变化通过两个途径影响ICP：n na。增加

4、的压力可能在颈静脉或椎静脉逆行传递，提高脑静脉压，从而升高ICP。n nb b。胸腹内压增加，如呛咳，导致椎管内的静脉扩张，从而升高脑脊液压力。第七页，本课件共有17页影响颅内压的生理因素n n5.头的位置n n改变头的位置如明显前屈或两侧转动时因颅内静脉膨胀脑血流量增多而ICP上升，而头前屈15-30有利于静脉引流，因而ICP降低。第八页，本课件共有17页降低ICP的方法n n1.床头抬高n n抬高床头至30能改善颈静脉回流和降低ICP。n n头部应处于中间位,避免转向两侧。对于低血容量患者,抬高床头可能会引起血压下降,进而造成CPP总体降低;因此,必须首先注意排除低血容量。第九页，本课件共

5、有17页降低ICP的方法n n2.脑脊液（CSF）引流n n当使用脑室内导管监测ICP时时,CSF引流是降低引流是降低ICP的一种有效方法,尤其是在存在脑积水时。根据尤其是在存在脑积水时。根据ICP增高情况,可通过短期间断性引流可通过短期间断性引流CSFCSF来实现来实现ICP降低。n n脑室切开术的主要风险是感染和出血。大多数研究报道了细菌培养阳性率而不是有症状感染率,其范围为0%0%19%19%。脑室切开术相关的细菌性脑膜炎发生率为6%6%22%22%。第十页，本课件共有17页降低ICP的方法3.3.止痛和镇静止痛和镇静n n为了维持机械通气、气道控制以及进行其他操作,接接受气管插管的躁动

6、患者需要静脉镇静。受气管插管的躁动患者需要静脉镇静。n n应调整镇静药剂量使疼痛和ICP增高降至最低限度增高降至最低限度,但仍然能够对患者的临床状况进行评价。但仍然能够对患者的临床状况进行评价。n n通常利用静脉给予异丙酚、依托咪酯或咪达唑仑镇静以通常利用静脉给予异丙酚、依托咪酯或咪达唑仑镇静以及静脉给予吗啡或阿芬太尼止痛和止咳来实现这一目的。及静脉给予吗啡或阿芬太尼止痛和止咳来实现这一目的。第十一页，本课件共有17页降低ICP的方法n n4.4.神经肌肉阻滞n n肌肉活动可通过增高胸内压和阻止脑静脉回流肌肉活动可通过增高胸内压和阻止脑静脉回流n n使ICPICP进一步增高。如果患者对单纯的止

7、痛和镇静治疗没有反应,可考虑神经肌肉阻滞（保证通气的情况可考虑神经肌肉阻滞（保证通气的情况下）。下）。n n然而然而,对于无确切颅内高压的患者对于无确切颅内高压的患者,并未证实预防性应并未证实预防性应用神经肌肉阻滞能够改善转归。这类药物会增高肺炎用神经肌肉阻滞能够改善转归。这类药物会增高肺炎和败血症等并发症的风险和败血症等并发症的风险,还能够掩盖痫性发作的症还能够掩盖痫性发作的症状。状。第十二页，本课件共有17页降低ICP的方法5.渗透疗法n n最常用的药物是最常用的药物是甘露醇甘露醇,一种能够把液体从水肿和非水肿脑组织中脱出一种能够把液体从水肿和非水肿脑组织中脱出的静脉渗透药。的静脉渗透药。

8、n n此外此外,它增加心脏前负荷和它增加心脏前负荷和CPP,CPP,从而通过脑自动调节功能从而通过脑自动调节功能n n降低降低ICP;ICP;降低血液黏度降低血液黏度,导致反射性血管收缩和脑血容量降低。导致反射性血管收缩和脑血容量降低。n n甘露醇的主要不良反应是引起甘露醇的主要不良反应是引起低血容量、诱发高渗状态和肾损害低血容量、诱发高渗状态和肾损害。通。通常推荐血浆渗透压目标为常推荐血浆渗透压目标为300300320 mOsm/kg,320 mOsm/kg,但尚缺乏确切的但尚缺乏确切的资料来说明特定渗透压阈值的有效性。资料来说明特定渗透压阈值的有效性。n n甘油果糖注射液甘油果糖注射液是高

9、渗制剂，通过高渗透性脱水，能使脑水分含是高渗制剂，通过高渗透性脱水，能使脑水分含量减少，降低颅内压。本品降低颅内压作用起效较缓，持续时间量减少，降低颅内压。本品降低颅内压作用起效较缓，持续时间较长。较长。n n业已证实业已证实,高张盐水高张盐水能降低各种情况下的能降低各种情况下的ICP,ICP,甚至是过度通气和甘露甚至是过度通气和甘露醇治疗无效的病例。关于高张盐水还有许多问题尚未阐明醇治疗无效的病例。关于高张盐水还有许多问题尚未阐明,包括确切的包括确切的作用机制、最佳的给药途径和浓度。作用机制、最佳的给药途径和浓度。第十三页，本课件共有17页降低ICP的方法6.过度通气过度通气是迅速降低过度通

10、气是迅速降低ICPICP最有效的方法之一。最有效的方法之一。n n脑血管脑血管CO2 CO2 反应性是涉及反应性是涉及CBFCBF调节的正常机制之一。调节的正常机制之一。CO2 CO2 对脑对脑血管的影响是通过细胞外液血管的影响是通过细胞外液pHpH的变化发挥作用的。的变化发挥作用的。CO2 CO2 分子和碳分子和碳酸氢盐离子对这些血管没有独立的血管活性。因此酸氢盐离子对这些血管没有独立的血管活性。因此,过度通气过度通气总是能够降低总是能够降低ICPICP。尽管过度通气对降低。尽管过度通气对降低ICPICP有效有效,但但无节制的过无节制的过度使用这种治疗方法却无益度使用这种治疗方法却无益,这主

11、要因为这主要因为PCO2 PCO2 水平大幅降低水平大幅降低的同时会降低的同时会降低CBFCBF。n n过度通气的另一特征是其过度通气的另一特征是其效果的短暂性效果的短暂性,这是限制了它作为一种颅这是限制了它作为一种颅内高压治疗方法的有效性。由于脑组织细胞外间隙会迅速适应内高压治疗方法的有效性。由于脑组织细胞外间隙会迅速适应过度通气诱导的过度通气诱导的pHpH变化变化,因此它对因此它对CBFCBF和和ICPICP的影响短暂。的影响短暂。n n实际上实际上,在患者过度通气超过在患者过度通气超过6 h6 h以后以后,动脉动脉PCO2 PCO2 正常化能导致正常化能导致显著的显著的反弹性反弹性ICP

12、ICP增高增高。n n过度通气的过度通气的PCO2 PCO2 目标水平为目标水平为303035 mm Hg35 mm Hg,不推荐更低的不推荐更低的PCO2 PCO2 水平。水平。第十四页，本课件共有17页降低ICP的方法n n7.7.巴比妥昏迷巴比妥昏迷n n大剂量巴比妥类能够有效降低顽固性颅内高大剂量巴比妥类能够有效降低顽固性颅内高n n压压,但在脑损伤患者中作为一线治疗或预防性治疗但在脑损伤患者中作为一线治疗或预防性治疗n n却无效甚至可能有害。大剂量巴比妥类治疗通过抑却无效甚至可能有害。大剂量巴比妥类治疗通过抑n n制脑代谢活动起作用制脑代谢活动起作用,会导致会导致CBFCBF降低降低

13、(与代谢活与代谢活n n动相关联动相关联)和和ICPICP下降。使用巴比妥类治疗顽固性下降。使用巴比妥类治疗顽固性n n颅内高压需要密切监测颅内高压需要密切监测,因为其并发症风险很因为其并发症风险很n n高高 76 ,76 ,最常见的不良反应是低血压。在大剂量巴比最常见的不良反应是低血压。在大剂量巴比n n妥类治疗时应进行脑电活动监测妥类治疗时应进行脑电活动监测,最好是持续监测最好是持续监测,n n爆发爆发-抑制活动能为剂量调整提供一个生理学终抑制活动能为剂量调整提供一个生理学终n n点。点。第十五页，本课件共有17页降低ICP的方法n n8.控制体温n n治疗性低温在急性脑损伤时可控制治疗性低温在急性脑损伤时可控制ICPICP和作为一种潜在神经保护策略。n n降温至降温至323234能有效降低顽固性颅内高压能有效降低顽固性颅内高压,但并发但并发症发生率却相对较高症发生率却相对较高,包括肺部并发症、感染、凝血和包括肺部并发症、感染、凝血和电解质问题电解质问题,尤其是长时间降温时(24(24 48 h)。n n复温过快似乎也有反跳性颅内高压的风险。第十六页，本课件共有17页感谢大家观看第十七页，本课件共有17页