第二十七章 腹外疝.ppt

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1、第二十七章 腹外疝外科学外科学第二十七章第二十七章 腹外疝腹外疝体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，称为疝（hernia）。什么是疝？什么是疝？外科学外科学第二十七章第二十七章 腹外疝腹外疝疝的分类疝的分类脑部脑部:脑疝脑疝胸部胸部:膈疝膈疝腹部腹部:腹内疝腹内疝:小网膜孔疝小网膜孔疝腹外疝：腹外疝：腹壁疝腹壁疝4第一节第一节 概概 述述外科学外科学第二十七章第二十七章 腹外疝腹外疝腹外疝：腹部组织或器官，通过腹壁先天或后天形成的薄弱点，缺损或孔隙，从腹腔内突出到体表皮下注意:突出物必须在由腹腹膜膜壁壁层层所构成的囊袋内，如无此囊袋，则称作

2、内脏突出。第一节第一节 概述概述外科学外科学第二十七章第二十七章 腹外疝腹外疝病因第一节 概述一、腹壁强度（抵抗力）降低一、腹壁强度（抵抗力）降低先天：腹股沟区，腹股沟管、股管、脐、腹白线 后天：手术、腹壁损伤、感染、老年人 二、腹内压增高二、腹内压增高 生理：妊娠、啼哭病理：腹腔肿瘤、腹水、病理性咳嗽，习惯性便秘、排尿困难等等。外科学外科学第二十七章第二十七章 腹外疝腹外疝外科学外科学第二十七章第二十七章 腹外疝腹外疝腹内压增加腹内压增加:l慢性咳嗽慢性咳嗽l慢性便秘慢性便秘l晚期妊娠晚期妊娠l腹水腹水l排尿困难排尿困难l婴儿啼哭婴儿啼哭l举重举重l呕吐呕吐l腹腔内肿瘤腹腔内肿瘤病因病因外科

3、学外科学第二十七章第二十七章 腹外疝腹外疝病理解剖病理解剖疝环疝环:也称疝门，为腹壁薄弱或缺损处。疝囊疝囊:呈梨形或半球形。分颈、体、底三部。疝内容物疝内容物:是进入疝囊的腹内脏器或组织。小肠、大网膜多见。其次盲肠、阑尾、结肠疝外被盖疝外被盖:疝囊以外的腹壁各层组织。第一节第一节 概述概述外科学外科学第二十七章第二十七章 腹外疝腹外疝按疝环按疝环部位部位:腹股沟疝(斜/直)、股疝、切口疝、脐疝、白线疝。按疝内容物按疝内容物能否回纳能否回纳:易复性、难复性。按有无血按有无血循环障碍循环障碍:嵌顿性、绞窄性疝。第一节第一节 概述概述分类分类外科学外科学第二十七章第二十七章 腹外疝腹外疝1 1、易复

4、性疝、易复性疝（reducible hernia）疝内容物易回纳入腹腔。仅轻微胀痛，坠胀感。卧隐立现。查体有疝块，叩有时呈鼓音，疝环处可触及腹壁缺损和咳嗽冲击感。第一节 概述分类外科学外科学第二十七章第二十七章 腹外疝腹外疝2 2、难复性疝、难复性疝（irreducible hernia）疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔。滑动性疝：疝内容物成为疝囊壁的一部分。第一节第一节 概述概述分类分类外科学外科学第二十七章第二十七章 腹外疝腹外疝3 3、嵌顿性疝、嵌顿性疝（incarcerated hernia ）腹内压突然增高，疝内容物强行扩张疝囊颈入疝囊，疝环收缩，疝内容物被卡不能回纳。主要特征：

5、疝内容物受压缺血，瘀血水肿。肠管壁疝肠管壁疝(瑞契疝Richter)：嵌顿性疝嵌顿性疝 肠管壁疝肠管壁疝 第一节第一节 概述概述分类分类外科学外科学第二十七章第二十七章 腹外疝腹外疝3 3、嵌顿性疝、嵌顿性疝（incarcerated hernia ）里脱疝里脱疝(Littre)：疝嵌顿的内容物为小肠憩室。逆行性嵌顿：逆行性嵌顿：第一节第一节 概述概述分类分类外科学外科学第二十七章第二十七章 腹外疝腹外疝4 4、绞窄性疝、绞窄性疝（strangulated hernia）嵌顿性疝发展到疝内容物血循环障碍甚至坏死者。嵌顿性疝和绞窄性疝是同一个病理过程的两个不同阶段。嵌顿或绞窄三大症状：疝块突然增

6、大突然增大，伴明显疼痛明显疼痛，不能回纳；疝块坚实、变硬，有触痛，咳嗽无冲击感；急性机械性肠梗阻症状。第一节第一节 概述概述分类分类外科学外科学第二十七章第二十七章 腹外疝腹外疝小肠梗死(大体)疝环狭窄外科学外科学第二十七章第二十七章 腹外疝腹外疝分分 类类 内容物回纳内容物回纳 肠梗阻表现肠梗阻表现血供障碍血供障碍易复性疝完全完全无无无无难复性疝不完全不完全无无无无嵌顿性疝不能不能可出现可出现无无绞窄性疝不能不能出现出现有有第一节第一节 概述概述分类分类外科学外科学第二十七章第二十七章 腹外疝腹外疝诊断诊断(Diagnosis)Diagnosis)了解诱因是否为腹外疝何种腹外疝明确病理类型第

7、一节第一节 概述概述外科学外科学第二十七章第二十七章 腹外疝腹外疝治疗治疗(Treatment)Treatment)（一）非手术治疗（一）非手术治疗1岁以内婴儿，用棉纱束带压住内环。年老体弱或伴有其它严重疾病而禁忌手术者，可用医用疝带压迫内环。外科学外科学第二十七章第二十七章 腹外疝腹外疝腹外疝的围手术期处理术前准备术前准备:戒烟2周，治疗慢性咳嗽、便秘。休息、观察腹部、灌肠与排尿。外科学外科学第二十七章第二十七章 腹外疝腹外疝（二）手术治疗（二）手术治疗传统的疝修补术 1.疝囊高位结扎术：疝囊高位结扎术：显露疝囊颈，予以高位结扎，切去疝显露疝囊颈，予以高位结扎，切去疝囊。囊。2.张力疝修补术

8、：高位结扎疝囊后，加强或修补薄弱的腹股沟管管壁。外科学外科学第二十七章第二十七章 腹外疝腹外疝（二）手术治疗（二）手术治疗外科学外科学第二十七章第二十七章 腹外疝腹外疝（二）手术治疗（二）手术治疗外科学外科学第二十七章第二十七章 腹外疝腹外疝（二）手术治疗（二）手术治疗传统的疝修补术 1.疝囊高位结扎术：显露疝囊颈，予以高位结扎，切去疝囊。2.张力疝修补术：张力疝修补术：高位结扎疝囊后，加强或修补薄弱的腹高位结扎疝囊后，加强或修补薄弱的腹股沟管管壁。股沟管管壁。外科学外科学第二十七章第二十七章 腹外疝腹外疝（二）手术治疗（二）手术治疗Halsted法法(1889)Mc Vay法法(1942)外

9、科学外科学第二十七章第二十七章 腹外疝腹外疝无张力疝修补术无张力疝修补术1.平片无张力疝修补术 （Lichtenstein手术）2.疝环充填式无张力疝修补术疝环充填式无张力疝修补术 （Rutkow手术）3.巨大补片加强内脏囊手术 （Stoppa手术）外科学外科学第二十七章第二十七章 腹外疝腹外疝外科学外科学第二十七章第二十七章 腹外疝腹外疝（二）手术治疗（二）手术治疗经腹腔镜疝修补术经腹腔镜疝修补术1.经腹膜前法（TAPP)2.完全经腹膜外法（TEA）3.经腹腔内法（IPOM）4.单纯疝环缝合法 从后方用网片加从后方用网片加强腹壁缺损强腹壁缺损缩小内环缩小内环外科学外科学第二十七章第二十七章

10、腹外疝腹外疝手术治疗嵌顿性疝和绞窄性疝的处理嵌顿性疝和绞窄性疝的处理:1.手法复位：手法复位：(1)嵌顿时间在34小时以内，局部压痛不明显，也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者。(2)年老体弱或伴有其它较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者。外科学外科学第二十七章第二十七章 腹外疝腹外疝手术治疗嵌顿性疝和绞窄性疝的处理嵌顿性疝和绞窄性疝的处理:2.手术治疗：手术治疗：(1)不具有手法复位指征者。(2)嵌顿性疝原则上需要紧急手术治疗，以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻。(3)绞窄性疝的内容物已坏死，更需手术。(4)手术的关键在于正确判断疝内容物的活力，然后根据病情确定处理方法。外科学外科学第二十七

11、章第二十七章 腹外疝腹外疝手术治疗嵌顿性疝和绞窄性疝的处理嵌顿性疝和绞窄性疝的处理:3.手术注意事项：手术注意事项：(1)如嵌顿的肠袢较多，应特别警惕逆行性嵌顿的可能。(2)切勿把活力可疑的肠管送回腹腔。(3)必须仔细探查肠管，以免遗漏坏死肠袢于腹腔内。(4)凡施行肠切除吻合术的病人，在高位结扎疝囊后，一般不宜作疝修补术，以免因感染而致修补失败。外科学外科学第二十七章第二十七章 腹外疝腹外疝术后处理：无张力疝修补术后宜尽早下地传统术式：阴囊托或T形绷带抬高，沙袋压迫24小时卧床3-5天预防局部感染防止便秘、咳嗽、3个月内不宜体力劳动33第二节第二节 腹股沟疝腹股沟疝外科学外科学第二十七章第二十

12、七章 腹外疝腹外疝一、概述一、概述腹股沟区：腹股沟韧带、腹直肌外侧缘和髂前上棘至腹直肌外侧缘间水平线所围成的三角区。此区域发生的腹外疝即为腹股沟疝。外科学外科学第二十七章第二十七章 腹外疝腹外疝一、概述一、概述斜疝：在腹壁下动脉外侧、从腹股沟管内环斜行，占95。直疝：在腹壁下动脉内侧、从腹股沟三角区突出，仅占5。男女为15:1，右侧比左侧多见。双侧腹股沟直疝双侧腹股沟直疝右侧腹股沟斜疝右侧腹股沟斜疝外科学外科学第二十七章第二十七章 腹外疝腹外疝腹股沟管腹股沟管-解剖解剖位置位置:腹股沟韧带内上方，长度:4-6cm。方向方向:外后上内前下。内容物内容物：精索或圆韧带。两口四壁:内环:腹横筋膜卵圆

13、形裂隙，腹股沟韧带中点上方1.5cm外环:腹外斜肌腱膜三角形裂隙。前壁:腹外斜肌腱膜+外1/3腹内斜肌后壁:腹横筋膜，内1/3腹股沟镰（联合腱）上壁:腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘下壁:腹股沟韧带和陷窝韧带 一、概述一、概述外科学外科学第二十七章第二十七章 腹外疝腹外疝直疝三角解剖直疝三角解剖 海氏三角海氏三角:外侧边外侧边:腹壁下动脉腹壁下动脉内侧边内侧边:腹直肌外缘腹直肌外缘底边底边:腹股沟韧带腹股沟韧带一、概述一、概述该处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜比周围薄，故易发生疝外科学外科学第二十七章第二十七章 腹外疝腹外疝腹股沟斜疝腹股沟斜疝定义:发病率最高。男女，右左。病因:先天性:右侧多见

14、，睾丸下降晚，腹膜鞘状突不闭或闭锁不全。后天性:内环处缺损和内斜、横肌薄弱二、病因二、病因外科学外科学第二十七章第二十七章 腹外疝腹外疝腹股沟直疝：腹股沟直疝：后天因素，后天因素，疝囊经直疝三角区直接由疝囊经直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊。后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊。二、病因二、病因外科学外科学第二十七章第二十七章 腹外疝腹外疝易复性斜疝易复性斜疝:腹股沟区可复性肿块，呈梨形卧隐立现卧隐立现可进入阴囊或至大阴唇可有坠胀感或牵拉痛体检:外环扩大、咳嗽冲击试验()内环压迫试验()、透光试验（-）叩诊鼓音(肠袢)或浊音(大网膜)听诊可闻及肠鸣音(肠袢)三、临床表现三、

15、临床表现外科学外科学第二十七章第二十七章 腹外疝腹外疝阳性（鞘膜积液）阳性（鞘膜积液）阴性（疝块）阴性（疝块）外科学外科学第二十七章第二十七章 腹外疝腹外疝难复性斜疝难复性斜疝:不能完全还纳，伴较重坠胀感滑动斜疝有消化不良、便秘，右侧多嵌顿性和绞窄性斜疝嵌顿性和绞窄性斜疝:疝块突然增大伴明显胀痛平卧或用手推不能还纳如为肠管出现肠绞痛，机械肠梗阻。体检:发硬，触痛绞窄:疝内容物坏死感染脓毒症三、临床表现三、临床表现外科学外科学第二十七章第二十七章 腹外疝腹外疝右侧腹股沟斜疝外科学外科学第二十七章第二十七章 腹外疝腹外疝后天形成，多发生于老年男性。临床特点临床特点:腹股沟内侧、耻骨结节外上方、半球

16、形不经内环、不进入阴囊、极少嵌顿平卧消失，有咳嗽冲击感压内环不能阻止包块出现腹股沟直疝腹股沟直疝斜疝、直疝、股疝的鉴别斜疝、直疝、股疝的鉴别斜斜 疝疝 直直 疝疝股股 疝疝 发病率发病率 常见常见 少见少见 较少见较少见 性别性别 男男 男男 女女 发病年龄发病年龄儿童青壮年儿童青壮年4040岁以后老年岁以后老年4040岁以后女性岁以后女性 突出途径突出途径经腹股沟管进入阴囊经腹股沟管进入阴囊 经直疝三角不入阴囊经直疝三角不入阴囊 经股管在卵圆窝处经股管在卵圆窝处 疝块外形疝块外形梨形、尖端朝上梨形、尖端朝上圆形圆形圆或梨形，尖朝下圆或梨形，尖朝下 咳嗽冲动咳嗽冲动明显明显很明显很明显不明显不

17、明显 外环外环增大增大可增大可增大不大不大 压迫内环压迫内环可阻止突出可阻止突出不能阻止突出不能阻止突出不能阻止不能阻止囊颈与腹股囊颈与腹股沟韧带关系沟韧带关系上上上上下下囊颈与腹壁囊颈与腹壁下动脉关系下动脉关系在动脉外侧在动脉外侧在动脉内侧在动脉内侧在内下方在内下方外科学外科学第二十七章第二十七章 腹外疝腹外疝鉴别诊断鉴别诊断 难复性斜疝难复性斜疝睾丸鞘膜积液睾丸鞘膜积液肿块边界肿块边界上界摸不到，有蒂上界摸不到，有蒂完全在阴囊内，无蒂完全在阴囊内，无蒂透光试验透光试验()()肿块触诊肿块触诊实质感实质感囊性感囊性感睾丸触诊睾丸触诊清楚清楚不清楚不清楚外科学外科学第二十七章第二十七章 腹外疝

18、腹外疝鉴别诊断鉴别诊断精精索索鞘鞘膜膜积积液液:肿块位于精索、与体位无关、不回纳，随牵拉睾丸活动，透光()交通性鞘膜积液交通性鞘膜积液:有卧隐立现，触不清、透光()隐睾隐睾:腹股沟区肿块、压之胀痛、阴囊内无睾丸其它其它:髂窝脓肿，腹股沟LN肿大，脂肪瘤，股疝等。49第三节第三节 股疝股疝外科学外科学第二十七章第二十七章 腹外疝腹外疝第三节第三节 股疝股疝定义定义:经股环、股管而自卵圆窝突出的疝。经股环、股管而自卵圆窝突出的疝。多见多见4040岁以上中年妇女，女岁以上中年妇女，女:男男5:15:1,最易嵌顿最易嵌顿60%60%。是腹股沟韧带内下的漏斗状间隙，长是腹股沟韧带内下的漏斗状间隙，长1-

19、1.5cm.1-1.5cm.解剖解剖:上下两口、前后内外四缘上下两口、前后内外四缘上上股环股环(股管的内口股管的内口)下下卵圆窝卵圆窝前前腹股沟韧带腹股沟韧带后后耻骨梳韧带耻骨梳韧带内内陷窝韧带陷窝韧带外外股股V V外科学外科学第二十七章第二十七章 腹外疝腹外疝第三节第三节 股疝股疝病因及病理病因及病理:腹内压增高(妊娠女性)，经股管、卵园窝向前转折成角股管三面都是韧带，易嵌顿和绞窄。临床特点临床特点:腹股沟韧带下方半球形包块，可伸至韧带上常不能完全还纳、咳嗽冲击试验()外科学外科学第二十七章第二十七章 腹外疝腹外疝第三节第三节 股疝股疝鉴鉴别别:斜疝、淋巴结肿大、脂肪瘤、结核脓肿、大隐静脉曲

20、张。治治疗疗:手术，多用疝环充填式无张力疝修补术。固定网塞时勿伤内侧股静脉。55第四节第四节 其他腹外疝其他腹外疝外科学外科学第二十七章第二十七章 腹外疝腹外疝一、切口疝(Incisional Hernia)病病 因因:最主要原因:切口感染50%最常发生切口是经腹直肌切口手术操作:止血、缝合，神经损伤引流时间过长术后腹内压增高:剧烈咳嗽，腹胀等外科学外科学第二十七章第二十七章 腹外疝腹外疝一、切口疝一、切口疝临床表现临床表现:有腹部手术及腹部外伤史有腹部手术及腹部外伤史疝环大，不易发生嵌顿疝环大，不易发生嵌顿疝块在腹壁疤痕处，平卧消失疝块在腹壁疤痕处，平卧消失疝块还纳后，腹壁可及缺损，有咳嗽冲

21、动感疝块还纳后，腹壁可及缺损，有咳嗽冲动感有时有肠梗阻有时有肠梗阻治治 疗疗:手手术术修修补补为为主主，手手术术原原则则:显显露露疝疝环环，还还纳纳内内容容，切切除除疤疤痕痕和疝囊，逐层缝合或人工补片修补。术后用腹带。和疝囊，逐层缝合或人工补片修补。术后用腹带。外科学外科学第二十七章第二十七章 腹外疝腹外疝切口疝切口疝(术后术后)外科学外科学第二十七章第二十七章 腹外疝腹外疝二、脐疝二、脐疝腹腔内脏器从脐环突出的疝。腹腔内脏器从脐环突出的疝。婴儿型婴儿型 脐环闭锁不全，脐部瘢痕薄弱。婴儿啼哭，便秘。脐部肿块，咳嗽哭啼时增大。可还纳，不易嵌顿。2岁前，可自闭或贴胶布；2岁后，手术治疗。外科学外科

22、学第二十七章第二十七章 腹外疝腹外疝二、脐疝二、脐疝成人型成人型 妊娠女性，腹内压增高，如腹水、妊娠、慢性咳嗽等。脐部有突出包块。不能完全还纳，为难复性。可有肠梗阻症状。易嵌顿和绞窄。治疗:手术修补为主。缝合或补片。外科学外科学第二十八章第二十八章 腹部外科腹部外科 案例分析题案例分析题基本信息基本信息男，男，5858岁，已婚。岁，已婚。主诉主诉右侧腹股沟肿块增大伴疼痛3h。现病史现病史入院前3h，在搬重物时，突然感到右侧腹股沟肿块增大，伴疼痛，呈阵发性并伴有恶心，未呕吐。3h后来我院急诊。右侧腹股沟斜疝十余年，活动时出现，休息时消失，未诊治。查体查体T36.5,P80/min，R20/min

23、，BP150/90mmHg。发育营养正常。右侧阴囊肿大，可触及质硬并有压痛之肿块。血红蛋白132g/L,白细胞 8.6109/L,中性粒细胞76%，杆状8%。1、该疾病的诊断？2、诊断依据？3、鉴别诊断？4、需进一步做哪些检查？5、治疗原则是什么？外科学外科学第二十八章第二十八章 腹部外科腹部外科 案例分析题案例分析题 参考答案参考答案 诊诊 断断：腹股沟斜疝（嵌顿性）诊断依据诊断依据：搬重物（使腹内压增高）疝块突然增大并疼痛3h；右侧腹股沟斜疝病史十余年；右侧阴囊肿大，可触及质硬并有压痛之肿块。鉴别诊断鉴别诊断：直疝；股疝；右侧睾丸鞘膜积液。进一步检查进一步检查：透光试验；B超。治疗原则治疗

24、原则：试行手法复位；紧急手术治疗。术前准备术前准备：签手术同意书；禁饮食；补液或输血；抗生素使用；备皮；凝血功能的检查；下手术通知单。术后处理术后处理：观察生命体征；去枕平卧68h（腰麻）；禁饮食；补液；抗生素使用，伤口定期换药。外科学外科学第二十七章第二十七章 腹外疝腹外疝本章总结1 1、概念、概念：腹外疝、斜疝、直疝、股疝、嵌顿性疝、绞窄性疝、Richter疝、Littre疝、滑疝、逆行性嵌顿疝2 2、解剖、解剖：腹股沟管、直疝三角、股管3 3、鉴别诊断、鉴别诊断：斜疝、直疝、股疝4 4、治治疗疗原原则则与与方方法法：传统的疝修补、无张力疝修补、腹腔镜疝的修补5 5、术后处理、术后处理：外

25、科学外科学第二十八章第二十八章 腹部外科腹部外科 选择题选择题下列哪种疝属于嵌顿疝？下列哪种疝属于嵌顿疝？（）A A RichterRichter疝疝B LittreB Littre疝疝C C 滑疝滑疝D D 逆行性嵌顿疝逆行性嵌顿疝ABD外科学外科学第二十八章第二十八章 腹部外科腹部外科 选择题选择题下列哪项构成直疝三角？（）A A 腹腹直直肌肌外外侧侧缘缘、凹凹间间韧韧带带、腹腹股股沟沟韧韧带带B B 腹腹直直肌肌外外侧侧缘缘、腹腹壁壁下下动动脉脉、腹腹股股沟沟韧带韧带C C 陷窝韧带、股静脉、腹股沟韧带陷窝韧带、股静脉、腹股沟韧带D D 联合肌腱、腹股沟韧带、腹壁下动脉联合肌腱、腹股沟韧带、腹壁下动脉E E 凹间韧带、腹直肌外缘、联合肌腱凹间韧带、腹直肌外缘、联合肌腱B外科学外科学第二十八章第二十八章 腹部外科腹部外科 选择题选择题男性，男性，7070岁，腹股沟三角突出半球形包块，岁，腹股沟三角突出半球形包块，易还纳，未进入阴囊，不透光，主要考虑为易还纳，未进入阴囊，不透光，主要考虑为 （）A.A.鞘膜积液鞘膜积液 B.B.隐睾隐睾 C.C.股疝股疝 D.D.斜疝斜疝 E.E.直疝直疝 E