难治性肺炎支原体肺炎诊治.ppt

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1、难治性肺炎支原体肺治性肺炎支原体肺炎炎诊治治肺炎支原体肺炎诊断肺炎支原体肺炎诊断 刺激性干咳、低热刺激性干咳、低热 体征、体征、X线片无特征线片无特征 冷凝冷凝+，MP-IgM+肺炎支原体是儿童社区获得性呼吸道感染的重要病原。传统观念MP感染具有一定的自限性2-3周近年来，重症、难治性MP肺炎的报道明显增多，治疗难度增大，甚至有致死性MP肺炎的报道科学合理治疗难治性MP肺炎已经成为儿科临床工作面临的重要课题难治性难治性MP肺炎肺炎一、判断标准一、判断标准难治性难治性MP肺炎目前尚没有明确统一的判肺炎目前尚没有明确统一的判断标准断标准通常以抗菌药物治疗无效作为前提通常以抗菌药物治疗无效作为前提T

2、amura等的定义：应用大环内酯类抗生等的定义：应用大环内酯类抗生素素7天或以上，患儿仍有发热、临床病天或以上，患儿仍有发热、临床病症及影像学表现持续加重者剧烈咳症及影像学表现持续加重者剧烈咳嗽、呼吸困难、胸部有大片病灶嗽、呼吸困难、胸部有大片病灶-肺肺实变和肺不张、胸腔积液、肺部病灶实变和肺不张、胸腔积液、肺部病灶范围扩大，甚至有肺脓肿和致死性肺范围扩大，甚至有肺脓肿和致死性肺炎。炎。二、发病机制二、发病机制1、抗生素耐药2、过度或异常炎症反响3、合并细菌、病毒感染4、高凝状态和粘液高分泌正在研究三、药物治疗三、药物治疗1、抗、抗MP药物药物 一旦确诊或疑心一旦确诊或疑心MP肺炎应给与抗肺炎

3、应给与抗MP治疗。治疗。首选首选大环内酯类红霉素、阿奇霉素大环内酯类红霉素、阿奇霉素希舒美、克拉霉素、罗红霉素希舒美、克拉霉素、罗红霉素 对于年幼儿童，阿奇霉素的使用尤其是静脉对于年幼儿童，阿奇霉素的使用尤其是静脉制剂的使用要慎重制剂的使用要慎重16岁以下平安性尚未岁以下平安性尚未明确明确 有学者比较阿奇霉素和红霉素的疗效，结果发现两者在缩短发热病程方面差异无统计学意义。有关研究：应用不同剂量克拉霉素10、25、75mg/(kg.d)治疗MP感染小鼠，结果发现克拉霉素剂量增加，伴随着抗菌效能增加。MP耐药2000年以来出现大环内脂类抗生素MP耐药菌株MRMP日本儿科，MRMP已由2003年的5

4、%上升到2021年的39%国内研究数据显示，MRMP高达83-95%临床资料显示，MRMP的出现在一定程度上影响了MP肺炎的疗效，导致发热时间和住院时间的延长，换药率显著增加应对应对MP耐药对策耐药对策体外研究显示：氟喹诺酮类、四环素类仍保持对MP的强大抑菌活性与临床疗效，但有软骨损害、牙齿黄染、牙釉质发育不良等不良反响。四环素：8岁以上，如米诺环素、多西环素美国和欧盟仅推荐多西环素，米诺环素未得到许可。2004年日本批准米诺环素颗粒剂用于8岁儿童、大环内酯类无效或无法使用的MP感染患者不得已使用：签字。疗效比照疗效比照 难治性MP肺炎应对策略：早期足量使用大环内脂类抗生素。2、控制混合感染、

5、控制混合感染有对201例诊断MP肺炎的住院患儿进展细菌、病毒及肺炎衣原体混合感染的研究，结果发现，51.2%MP肺炎患儿存在混合感染，以肺炎衣原体最常见25.9%，其次为病毒14.4%，混合细菌感染者仅10.9%细菌感染中以肺炎链球菌肺炎链球菌最常见，其次为肺炎克雷伯菌和金葡菌外周血白细胞、CRP及肺泡灌洗液中性比升高提示混合细菌感染肺部大片病灶，外周血白细胞、CRP正常提示混合病毒感染切忌没有证据而盲目的联合使用其他抗菌药物或在两次阿奇霉素使用间歇加用B内酰胺类，造成药物浪费3、糖皮质激素 使用激素指征：急性起病、开展迅速且病情严重的MP感染，尤其是难治性MP肺炎。病情严重者早期联合使用激素

6、可有效的降低局部炎症因子水平，减轻肺组织损伤，控制肺部炎症。临床研究已经证实了糖皮质激素在难治性MP肺炎治疗中的有效性，多数研究采用常规剂量与短疗程。研究结果：常规剂量：口服泼尼松龙1-2mg/kg.d，4-48h退热；静脉冲击甲泼尼龙30mg/kg.d，4-14h退热未发现明显不良反响。4、静脉用丙种球蛋白、静脉用丙种球蛋白用于严重感染的支持治疗可能有助于难治性MP肺炎患儿过强的免疫反响与炎症反响。综合国外文献，IVIG均用于MP肺炎合并肺外并发症的治疗，尤其是合并脑炎的治疗，且均为个例报道，缺乏足够数量病例的随机对照研究。由于IVIG费用较高，并有传播血源疾病的可能，如无明显肺外损害一般不推荐使用。三、软式支气管镜术痰培养，肺泡灌洗、去除下呼吸道分泌物及痰栓、解除支气管堵塞。四、并发症治疗四、并发症治疗 1、肺内并发症坏死性肺炎、胸腔积液早期足量使用抗生素是主要应对策略不需更换抗菌药物，可加激素治疗 2、肺外并发症 研究发现：MP 感染时肺外损害发生率高达 25 50，其中以血液系统受累最常见50，其次为皮肤、胃肠道、骨和关节肌肉、中枢神经系统、心血管系统受累。在治疗过程中出现以上肺外并发症并逐渐加重，应考虑难治性MP肺炎的存在。