06肺炎--北大医学部八年制课件.ppt

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1、呼吸系统疾病呼吸系统疾病病例病例v男，男，10岁岁v住院时间：住院时间：2007-11-20v主诉：咳嗽、发热主诉：咳嗽、发热8天天v继续问什么？继续问什么？问诊问诊v发热发热有无诱因有无诱因发热高低发热高低热性：间歇性或持续性。热性：间歇性或持续性。伴随症状：伴随症状：有无畏寒、寒战、大汗或盗汗有无畏寒、寒战、大汗或盗汗有无咳嗽、胸痛、咯痰有无咳嗽、胸痛、咯痰有无腹痛、呕吐、腹泻、黄疸有无腹痛、呕吐、腹泻、黄疸有无尿频、尿急、尿痛、腰痛有无尿频、尿急、尿痛、腰痛有无皮肤出血、紫癜、有无皮肤出血、紫癜、头痛、肌肉关节痛头痛、肌肉关节痛一般情况：精神状态、食欲、体重减轻、睡眠、大小便。一般情况：

2、精神状态、食欲、体重减轻、睡眠、大小便。病后的诊断与治疗情况：检查结果，药物治疗疗效病后的诊断与治疗情况：检查结果，药物治疗疗效传染病接触史，服药史等传染病接触史，服药史等问诊问诊v咳嗽咳嗽时间：夜间、清晨、刚睡下时间：夜间、清晨、刚睡下性质：干咳、有痰性质：干咳、有痰时程：阵发性、持续性时程：阵发性、持续性咳后：呕吐、鸡鸣样回声咳后：呕吐、鸡鸣样回声伴随：胸痛、腹痛伴随：胸痛、腹痛病例病例v患儿患儿8天前天前受凉后受凉后出现咳嗽，为出现咳嗽，为刺激性干咳刺激性干咳，渐加，渐加重，尤以重，尤以夜间剧烈夜间剧烈。咳重时伴。咳重时伴胸痛胸痛。同时伴发热，。同时伴发热，体温波动于体温波动于3739之

3、间，服退热药后暂降，持之间，服退热药后暂降，持续数小时后又上升。无明显昼夜规律，近几日无续数小时后又上升。无明显昼夜规律，近几日无下降趋势。间断下降趋势。间断有膝关节痛有膝关节痛，无胸闷、憋气、气无胸闷、憋气、气喘喘，1天前呕吐天前呕吐2次，无腹泻。次，无腹泻。无头痛头晕，无尿无头痛头晕，无尿频尿急尿痛频尿急尿痛。曾自服头孢类抗生素。曾自服头孢类抗生素4天，未见好转。天，未见好转。v起病以来精神一般，纳差，睡眠尚可，大小便基起病以来精神一般，纳差，睡眠尚可，大小便基本正常。本正常。病例病例v体格检查体格检查vT 39，P 100次次/分，分，R 24次次/分，急性热病容，分，急性热病容，躯干隐

4、约可见充血性皮疹躯干隐约可见充血性皮疹。咽部充血，双侧扁桃。咽部充血，双侧扁桃体不大。双肺叩清音，听诊双肺呼吸音粗，体不大。双肺叩清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻未闻及干湿性罗音及干湿性罗音。心律齐，心音有力，未闻杂音。心律齐，心音有力，未闻杂音。腹平软，肝脾肋下未及。神经系统查无异常。腹平软，肝脾肋下未及。神经系统查无异常。vQv初步诊断？初步诊断？v需要进一步检查？需要进一步检查？v血常规血常规 WBC 9.810WBC 9.8109 9/L,N 67.9%,/L,N 67.9%,L 21.2%L 21.2%vCRP 14.5mg/dlCRP 14.5mg/dlv肝心肝心 CK-MB 61U/

5、L CK-MB 61U/Lv双份血培养双份血培养(-)(-)v电解质正常电解质正常v心电图示正常心电图示正常v还有吗？还有吗？辅助检查辅助检查病例病例如何读胸片？如何读胸片？肺脏正面观肺脏正面观胸部胸部X线报告线报告v胸廓：对称、畸形、骨骼情况。胸廓：对称、畸形、骨骼情况。v肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。v肺门：正常、增大，有无肿块等。肺门：正常、增大，有无肿块等。v纵隔：气管是否正中，纵隔有无增大及有无肿块发现等。纵隔：气管是否正中，纵

6、隔有无增大及有无肿块发现等。v横隔：位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。横隔：位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。v心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。胸片：胸片：右中下肺野少量右中下肺野少量云雾状阴影云雾状阴影病例病例病例病例v病例特点病例特点年龄特点？年龄特点？病程特点病程特点季节特点？季节特点？现病史阳性及阴性症状？现病史阳性及阴性症状？查体阳性及阴性体征？查体阳性及阴性体征？辅助检查支持点与不支持点？辅助检查支持点与不支持点？病例病例v病例特点病例特点v学龄儿童，秋冬季节，急性起病学龄儿童，秋冬季节，急性起病v以咳嗽、发热

7、以咳嗽、发热8 8天为主要症状，伴胸痛和呕吐、膝天为主要症状，伴胸痛和呕吐、膝关节痛；无胸闷、憋气、气喘、无腹泻、无尿急、关节痛；无胸闷、憋气、气喘、无腹泻、无尿急、尿频、尿痛尿频、尿痛v查体可见热病容，充血性皮疹，肺部体征呼吸音查体可见热病容，充血性皮疹，肺部体征呼吸音粗，无罗音；心腹无异常粗，无罗音；心腹无异常v血象正常，胸片右下肺炎症。血象正常，胸片右下肺炎症。病例病例v诊断？诊断？v肺炎肺炎vQ：名称的不同？：名称的不同？v成人肺炎成人肺炎v儿科支气管肺炎（婴幼儿）儿科支气管肺炎（婴幼儿）肺炎分类肺炎分类v病理类型病理类型实质性肺炎实质性肺炎大叶性肺炎大叶性肺炎小叶性肺炎小叶性肺炎（支

8、气管肺炎）（支气管肺炎）间质性肺炎间质性肺炎v病原、病因病原、病因细菌性肺炎细菌性肺炎病毒性肺炎病毒性肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎真菌性肺炎真菌性肺炎原虫性肺炎原虫性肺炎非感染性肺炎非感染性肺炎诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断v胸片呈一肺叶的片状阴影胸片呈一肺叶的片状阴影 v v 肺部炎症肺部炎症v肺炎肺炎v发热、咳嗽发热、咳嗽8天；肺部体征呼吸音粗，无罗音；胸天；肺部体征呼吸音粗，无罗音；胸片提示肺炎片提示肺炎vQv诊断明确？诊断明确？v轻症？重症？轻症？重症？复习大课临床表现复习大课临床表现v轻症肺炎：呼吸系统四大症状轻症肺炎：呼吸系统四大症状 发热发热 咳嗽咳嗽 气促气促 肺

9、部罗音肺部罗音病例病例v重症重症肺炎肺炎：累及其它系统累及其它系统v除一般支气管肺炎的特征外，还伴有呼吸、循环、除一般支气管肺炎的特征外，还伴有呼吸、循环、神经、消化系统等全身中毒症状。神经、消化系统等全身中毒症状。v循环系统：心肌炎、循环系统：心肌炎、心力衰竭心力衰竭、微循环障碍。、微循环障碍。v中枢神经系统：中枢神经系统：中毒性脑病中毒性脑病、颅内压高、脑水肿、颅内压高、脑水肿v消化系统：胃肠功能紊乱、消化系统：胃肠功能紊乱、中毒性肠麻痹中毒性肠麻痹、消化、消化道出血。道出血。v水、电解质和酸碱失衡：混合性酸中毒、脱水、水、电解质和酸碱失衡：混合性酸中毒、脱水、低钠血症等低钠血症等病例病例

10、v病原学？病原学？vMP-IGM(+)uPPD(-)出院诊断出院诊断v支原体肺炎支原体肺炎诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断v肺炎肺炎支气管炎支气管炎支原体肺炎支原体肺炎细菌性肺炎细菌性肺炎病毒性肺炎病毒性肺炎鉴别诊断鉴别诊断急性支气管炎急性支气管炎v为为 发生的炎症发生的炎症v气管常受累，又称急性气管支气管炎气管常受累，又称急性气管支气管炎v大多先有上感症状，大多先有上感症状，为主，开始为干咳，后为主，开始为干咳，后带痰带痰v婴幼儿症状较重，常有发热、呕吐、腹泻等婴幼儿症状较重，常有发热、呕吐、腹泻等v体检：呼吸音粗糙，散在、体检：呼吸音粗糙，散在、性罗音，无性罗音，无呼吸困难呼吸困难v胸片胸片

11、，或肺纹理增粗，或肺纹理增粗v为支气管粘膜发生的炎症为支气管粘膜发生的炎症v气管常受累，又称急性气管支气管炎气管常受累，又称急性气管支气管炎v大多先有上感症状，咳嗽为主，开始为干咳，后大多先有上感症状，咳嗽为主，开始为干咳，后带痰带痰v婴幼儿症状较重，常有发热、呕吐、腹泻等婴幼儿症状较重，常有发热、呕吐、腹泻等v体检：呼吸音粗糙，散在、不固定干性罗音，无体检：呼吸音粗糙，散在、不固定干性罗音，无呼吸困难呼吸困难v胸片正常，或肺纹理增粗胸片正常，或肺纹理增粗鉴别诊断鉴别诊断急性支气管炎急性支气管炎病例病例vQ:如何治疗？如何治疗？v一般治疗一般治疗室温室温1820，相对湿度，相对湿度60%营养营

12、养变换体位变换体位病例病例治疗治疗v抗生素治疗：抗生素治疗：v发热期：静点红霉素或阿齐霉素发热期：静点红霉素或阿齐霉素v热退后：口服罗红、阿齐或克拉霉素热退后：口服罗红、阿齐或克拉霉素v疗程：疗程：24周，至胸片吸收。周，至胸片吸收。v阿齐霉素，罗红霉素与红霉素差别：前两者组织阿齐霉素，罗红霉素与红霉素差别：前两者组织浓度高，血浆浓度低，后者反之。浓度高，血浆浓度低，后者反之。v对症治疗对症治疗肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎v年长儿多见年长儿多见v一年四季均可发病，以秋冬季为多，可流行。一年四季均可发病，以秋冬季为多，可流行。v感染后可形成相应组织的自身抗体。感染后可形成相应组织的自身抗体。v常

13、有发热，热程常有发热，热程13周，但感染中毒症状不重；周，但感染中毒症状不重；刺刺激性干咳为突出表现激性干咳为突出表现。可伴咽痛、胸痛、肌酸痛。可伴咽痛、胸痛、肌酸痛。肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎v年长儿多体征轻微，体征与症状不平衡。婴幼儿年长儿多体征轻微，体征与症状不平衡。婴幼儿则体征明显。则体征明显。v多系统受累：心肌炎、溶贫、脑膜炎、格林巴利多系统受累：心肌炎、溶贫、脑膜炎、格林巴利综合征、肾炎、传单、综合征、肾炎、传单、各型皮疹各型皮疹。vX线表现多样。线表现多样。v两个不一致：咳嗽发热重而肺部体征轻；体征轻两个不一致：咳嗽发热重而肺部体征轻；体征轻而胸片重。而胸片重。辅助检查辅助检查

14、v冷凝集试验：冷凝集试验：v单份血清单份血清1:32为阳性。但阳性率低特异性差为阳性。但阳性率低特异性差v特异性抗体检测：特异性抗体检测：vMP-IgM可在可在1周后开始上升，周后开始上升，4-5周达高峰，以后周达高峰，以后逐渐下降。逐渐下降。用途用途方法方法评价价诊断金断金标准准支原体分离培养支原体分离培养太太难最常用最常用MP抗体抗体MP-IgM：双份血清：双份血清 上升上升4倍或下降至倍或下降至1/4或或1：160MP-IgA：出：出现晚，持晚，持续长，特异性，特异性强MP-IgG：回：回顾追踪追踪已少用已少用冷凝集冷凝集试验第第1周末出周末出现，34周达峰，周达峰，2个月后消失个月后消

15、失1:32，敏感性、特异性，敏感性、特异性较差差早期早期诊断断PCR（半套式，（半套式，荧光光实时，多重），多重）敏感性敏感性7892特异性特异性921002022/12/132022/12/133030v心血管：心律失常，心肌损害v消化系统：胃肠道，肝脏v肾脏：类似肾炎，一过性v血液系统：免疫反应v神经系统脑膜脑炎、急性播散性脑脊髓膜炎、横断性脊髓炎、无菌性脑膜炎、周围神经炎、GBS、脑梗死、Reye综合征v关节和肌肉病变肌痛、关节痛、关节炎v皮肤2022/12/132022/12/133131病例病例v女，女，1414岁岁v入院日期入院日期 2008-10-012008-10-01v出院日

16、期出院日期 2008-10-112008-10-11v主主 诉诉：发热：发热10天，咳嗽天，咳嗽7天天v现病史现病史v10天前无明显诱因出现发热，体温最高天前无明显诱因出现发热，体温最高40.2，伴寒战。伴寒战。7天前出现咳嗽，痰粘稠不易咳出。去外天前出现咳嗽，痰粘稠不易咳出。去外院就诊，血常规示院就诊，血常规示 WBC 6.9109/L,N 68.1%,摄摄胸片示：右上肺片状模糊影，予阿奇霉素静点胸片示：右上肺片状模糊影，予阿奇霉素静点5天，天，头孢曲松钠静点头孢曲松钠静点2天，效果不佳，遂来我院就诊。天，效果不佳，遂来我院就诊。发病以来精神可，食欲欠佳，睡眠可，两天来无发病以来精神可，食欲

17、欠佳，睡眠可，两天来无大便，尿不少。大便，尿不少。入院情况入院情况入院查体入院查体vT39 P130T39 P130次次/分分 R25R25次次/分分 BP120/60mmHgBP120/60mmHgv神清，精神可。营养好，发育正常。神清，精神可。营养好，发育正常。全身散在充全身散在充血性斑丘疹血性斑丘疹。浅表淋巴结未触及。咽充血，双扁。浅表淋巴结未触及。咽充血，双扁桃体桃体大，无脓性渗出。胸廓对称，呼吸动度大，无脓性渗出。胸廓对称，呼吸动度一致，叩诊清音。双肺呼吸音粗一致，叩诊清音。双肺呼吸音粗,右上肺呼吸音略右上肺呼吸音略低低,未闻及干湿罗音。心律齐，心音有力，各瓣膜未闻及干湿罗音。心律齐

18、，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及。区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及。诊断与治疗诊断与治疗v肺炎肺炎阿奇霉素阿奇霉素痰热清痰热清西替利嗪西替利嗪愈酚甲麻那敏愈酚甲麻那敏乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸36胸片：胸片：右上肺片右上肺片状高密度状高密度影影入院第入院第2 2天天入院第入院第6 6天天37病变体积较前缩病变体积较前缩小，其内见支气小，其内见支气管充气影，病变管充气影，病变远端密度不均，远端密度不均，右上肺门影不见。右上肺门影不见。右上肺炎症，体右上肺炎症，体积缩小积缩小-膨胀不膨胀不全？全？体温变化体温变化38阿阿奇奇霉霉素素化验检查化验检查v第第2天天,血常

19、规血常规 WBC 9.8109/L,N 67.9%,L 21.2%v风湿三项风湿三项 CRP14.5mg/dl,肝心肝心 CK-MB 61U/Lv第第3天天,双份血培养双份血培养(-)v第第4天天,生化生化 N,心电图示正常心电图示正常,PPD(-)v第第5天天,生化生化 Nv第第6天天,MP(+)v第第7天天,痰培养痰培养(-)v第第10天天,痰培养痰培养:肺炎链球菌肺炎链球菌2(+)万古霉素万古霉素 敏感敏感头孢吡肟头孢吡肟 中介中介阿奇霉素阿奇霉素 耐药耐药青霉素青霉素 耐药耐药头孢克罗头孢克罗 耐药耐药40入院第入院第6 6天天入院第入院第1111天天病例v支气管镜报告支气管镜报告v隆

20、突尖，活动好。隆突尖，活动好。v左支气管各段通畅，粘膜轻度充血水肿。左支气管各段通畅，粘膜轻度充血水肿。v右支气管粘膜充血水肿明显，右上叶前段开口处右支气管粘膜充血水肿明显，右上叶前段开口处可见多量白色粘稠分泌物。可见多量白色粘稠分泌物。诊断诊断v支原体肺炎支原体肺炎v肺不张肺不张支原体肺炎发病率支原体肺炎发病率Macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae病例讨论病例讨论病例病例v男男,2,2岁岁v就诊时间就诊时间 20102010年年1111月月2 2日日v主诉主诉“发热、咳嗽发热、咳嗽3 3天天”病例病例v入院前入院前3天因受凉后出现发热，体温高达天因

21、受凉后出现发热，体温高达40.2，口服美林后可降至正常，伴畏寒、寒战，鼻塞、口服美林后可降至正常，伴畏寒、寒战，鼻塞、流涕，咳嗽、有痰不易咳出，无喘息、憋气。流涕，咳嗽、有痰不易咳出，无喘息、憋气。v门诊体格检查门诊体格检查v一般可，咽红，双扁一般可，咽红，双扁1度，双肺呼吸音粗，左肺著，度，双肺呼吸音粗，左肺著，右肺中等量中小水泡音，心律齐右肺中等量中小水泡音，心律齐v门诊就诊，进行什么检查？门诊就诊，进行什么检查？病例病例v血常规血常规vWBC：26.5*109、N：88.6%、L：6.5%v胸片胸片病例病例v3天前，天前，发热发热10小时曾于门诊就诊小时曾于门诊就诊v血常规血常规vWBC

22、44.0109/L，N85.7%v给予阿齐霉素口服给予阿齐霉素口服3天天v2次血象，能反映什么问题？次血象，能反映什么问题？v下一步怎么办？下一步怎么办？病例病例v收入院，暂时无床收入院，暂时无床v静脉应用抗生素静脉应用抗生素v输什么液体？输什么液体？v头孢类抗生素头孢类抗生素v但是，家长诉但是，家长诉1月前曾静点头孢，全身出皮疹，后月前曾静点头孢，全身出皮疹，后口服头孢即出皮疹，现口服西替利嗪口服头孢即出皮疹，现口服西替利嗪v门诊予阿奇霉素静脉点滴治疗门诊予阿奇霉素静脉点滴治疗病例病例v入院查体入院查体vT 39.3T 39.3，咽部充血，扁桃体无肿大，右肺呼吸，咽部充血，扁桃体无肿大，右肺

23、呼吸音较左肺减弱，可闻及中细湿罗音，无喘鸣、哮音较左肺减弱，可闻及中细湿罗音，无喘鸣、哮鸣音，心率鸣音，心率102102次次/分，心律齐，心前区未闻及杂分，心律齐，心前区未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常。神音，腹平软，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常。神经系统检查无阳性体征。经系统检查无阳性体征。病例病例v初步诊断？初步诊断？v肺炎肺炎v病原？病原？v细菌？细菌？v支原体？支原体？v治疗？治疗？v阿奇霉素阿奇霉素v抗细菌类抗生素抗细菌类抗生素v入院第入院第2天天v发热发热T39v血常规血常规WBC:19.8*109/L，N:86.8%vCRP35.3 v继续阿奇霉素继续阿奇霉素病例病例

24、v第第3天天v白天发热白天发热T39，口服美林体温降至正常，咳嗽重，口服美林体温降至正常，咳嗽重，痰多，无呼吸困难。痰多，无呼吸困难。v下午下午6点体温正常，无呼吸困难，安静入睡。点体温正常，无呼吸困难，安静入睡。v23点患儿点患儿T:37.3，面色青灰，呼吸，面色青灰，呼吸60次次/分，吸分，吸气三凹征，呻吟，心率气三凹征，呻吟，心率188次次/分，三凹征明显，分，三凹征明显，腹胀腹胀v为什么病情加重？几种可能为什么病情加重？几种可能病例病例v病情加重原因病情加重原因v心：心：中毒性心肌炎中毒性心肌炎心力衰竭心力衰竭v肺肺肺炎加重肺炎加重v消化系统消化系统中毒性肠麻痹中毒性肠麻痹病例病例v当

25、时考虑当时考虑肺炎、心衰肺炎、心衰 v治疗：治疗：吸氧、心电监护吸氧、心电监护速尿、地高辛速尿、地高辛丙球丙球美平抗感染美平抗感染里尔统营养心肌里尔统营养心肌病例病例v急查急查CRP160mg/dlv卧位胸片卧位胸片病例病例v晨起晨起v胸腔胸腔B超超v中等量暗区回声中等量暗区回声,在液性暗区中可见强弱不等，散在液性暗区中可见强弱不等，散在飘浮的絮状物回声在飘浮的絮状物回声,变换体位则絮状物飘浮更为变换体位则絮状物飘浮更为明显明显v胸腔穿刺胸腔穿刺病例病例病例病例v胸水常规、生化胸水常规、生化比重比重1.033蛋白定量蛋白定量41葡萄糖葡萄糖0.6细胞计数细胞计数6188/ul(6*109/L)

26、细菌细菌革兰阳性球菌革兰阳性球菌LDH21038胸胸/血血LDH60ADA300渗出液改变渗出液改变胸水培养肺炎链球菌胸水培养肺炎链球菌对青霉素、万古霉素对青霉素、万古霉素敏感，对阿奇霉素耐敏感，对阿奇霉素耐药。药。病例病例 漏出液 渗出液病因心力衰竭，门脉高压等感染、肿瘤等外观清晰或透明清晰或浑浊凝固性一般不凝固常自行凝固比重1.018 Rivalta+蛋白定量常低于25g高于30g 葡萄糖低于血糖低于血糖 细胞计数低于5*108/L高于5*108/L细菌无可找到 LDH200U 胸/血LDH0.6 ADA210小于血清中ADA含量病例病例v第第4 4天天v体温正常，呼吸急促，心率体温正常，

27、呼吸急促，心率132132次次/分，呼吸分，呼吸3939次次/分分v4pm4pm胸片胸片v右肺炎症较前进展右肺炎症较前进展v右侧脓气胸可能性大右侧脓气胸可能性大v治疗治疗v万古霉素联合美平万古霉素联合美平v胸腔闭式引流、激素胸腔闭式引流、激素病例病例v第第5 5天体温正常，呼吸急促，腹胀，心率天体温正常，呼吸急促，腹胀，心率122122次次/分分 呼吸呼吸4040次次/分。分。v第第5 5天天4pm4pmv右肺炎症，肺不张，右肺炎症，肺不张，较前好转，右侧胸较前好转，右侧胸腔积液可能。腔积液可能。v引流量逐渐减少，引流量逐渐减少，变清变清病例病例v第第6 6天：胸水细菌培养肺炎链球菌，加用青霉

28、素，天：胸水细菌培养肺炎链球菌，加用青霉素，停美平。引流液停美平。引流液170170毫升。急查肝心肾功正常。夜毫升。急查肝心肾功正常。夜间心电图心律不齐。间心电图心律不齐。v第第7 7天：体温正常，呼吸快，有痰，咳嗽重。引流天：体温正常，呼吸快，有痰，咳嗽重。引流液液7070毫升。心率毫升。心率138138次次/分，分，呼吸呼吸35 35 次次/分。超声分。超声心动图：右房右室大心动图：右房右室大 。v第第8 8天：无发热，咳嗽减轻，呼吸困难减轻。引流天：无发热，咳嗽减轻，呼吸困难减轻。引流液液3030毫升。毫升。v第第1212天，右肺炎症、肺不张较前有所好转，右侧天，右肺炎症、肺不张较前有所

29、好转，右侧胸腔积液可能。胸腔积液可能。病例病例v第第2121天，右上肺大叶性肺炎天，右上肺大叶性肺炎较前吸收好转。较前吸收好转。v无呼吸困难，心率平稳无呼吸困难，心率平稳病例病例血常规血常规11.311.511.1011.1111.1311.1711.2111.24WBC19.087.8543.3542.3244.337.6626.3711.58N%86.881.667.766.577.474.264.858PLT2811385506988778146313665日日6日日7日日8日日9日日10日日11日日12日日穿刺抽穿刺抽取取ml190引流引流5010017070303020胸腔引流液胸腔

30、引流液治疗治疗v阿奇霉素阿奇霉素3天天v美罗培南美罗培南4天天v青霉素青霉素18天天v万古霉素万古霉素2周周v丙种球蛋白丙种球蛋白3天天v头孢类药物过敏、青霉素盐水对照试验阴性头孢类药物过敏、青霉素盐水对照试验阴性病例讨论病例讨论病例病例v性别：女性别：女v年龄：年龄：2岁岁v主诉：发热主诉：发热10余天，咳嗽余天，咳嗽2天。天。病例病例v现病史：现病史：10多天前出现发热，体温波动于多天前出现发热，体温波动于39左右，左右，急性起病，弛张热，发热伴寒战，曾在院外不规急性起病，弛张热，发热伴寒战，曾在院外不规则治疗，症状加重。于则治疗，症状加重。于4天前出现气促，天前出现气促，2天前体天前体温

31、达温达40.6，并出现阵发性咳嗽，不剧，喉头有痰，并出现阵发性咳嗽，不剧，喉头有痰，不易咳出，无皮疹，无呕吐、腹泻。即至外院治不易咳出，无皮疹，无呕吐、腹泻。即至外院治疗，给予疗，给予“青霉素、先锋霉素青霉素、先锋霉素”等治疗，体温呈下等治疗，体温呈下降态。今为进一步诊治来我院。降态。今为进一步诊治来我院。v发病以来，食欲减低，体重减轻，大小便正常。发病以来，食欲减低，体重减轻，大小便正常。病例病例v2岁岁v发热发热6天时就诊天时就诊v需要问什么？需要问什么？v查体需要查什么？查体需要查什么？川崎病川崎病v发热发热5天以上天以上v四肢末端变化手足硬性水肿、掌跖红斑、膜样脱四肢末端变化手足硬性水

32、肿、掌跖红斑、膜样脱皮皮v多形性红斑，躯干部多多形性红斑，躯干部多v双眼球结膜充血双眼球结膜充血v口唇潮红，杨梅舌口唇潮红，杨梅舌v急性非化脓性颈部淋巴结肿大急性非化脓性颈部淋巴结肿大1.5cm病例病例vPE：体温：体温37.8，呼吸，呼吸44次次/分，脉搏分，脉搏140次次/分，精分，精神萎靡，急性病容，面色略潮红，无皮疹，浅表神萎靡，急性病容，面色略潮红，无皮疹，浅表淋巴结未触及。咽充血，扁桃体淋巴结未触及。咽充血，扁桃体I度，气管居中，度，气管居中，两肺呼吸扩张度对称，语颤右侧偏低，叩浊，两两肺呼吸扩张度对称，语颤右侧偏低，叩浊，两肺底闻及细湿罗音，未闻及干罗音，心（肺底闻及细湿罗音，未

33、闻及干罗音，心（-），腹），腹平软，肝肋下平软，肝肋下3.0厘米，剑下厘米，剑下3.0厘米，质地偏中厘米，质地偏中等，边锐，脾脏肋下未及，四肢关节无红肿，卡等，边锐，脾脏肋下未及，四肢关节无红肿，卡疤可见，疤可见，NS（-）。）。辅助检查辅助检查v血常规：白细胞：血常规：白细胞：23.9109/L，中性，中性63.5%，淋，淋巴巴25.8%，单核细胞，单核细胞10.1%，血红蛋白，血红蛋白115g/L，血小板血小板782109/LvCRP:240.5mg/Lv胸片胸片v胸片：右肺感染伴右侧胸膜增厚，右肺脓疡可能。胸片：右肺感染伴右侧胸膜增厚，右肺脓疡可能。辅助检查辅助检查A&Qv肺炎、肺脓肿肺

34、炎、肺脓肿v可能病原？可能病原？葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎v临床表现：急病，重病，多发脓肿形成。临床表现：急病，重病，多发脓肿形成。v病理：可见多发性肺脓肿、肺大泡和脓胸、气胸病理：可见多发性肺脓肿、肺大泡和脓胸、气胸等，易变性是另一等，易变性是另一X线特征线特征v易合并肺脓肿、脓胸、脓气胸；肺不张、肺大泡；易合并肺脓肿、脓胸、脓气胸；肺不张、肺大泡；败血症、化脓性心包炎等。败血症、化脓性心包炎等。病例讨论病例讨论病例病例v男，男，4个月个月v主诉：咳嗽、发热主诉：咳嗽、发热5天天v由救护车从外院转入由救护车从外院转入v带着氧气，入急诊抢救室带着氧气，入急诊抢救室v你是值班医生，你是值班医生，a

35、ction？病例讨论病例讨论v查体查体v医嘱：吸氧医嘱：吸氧v问病史问病史病例病例v查体：查体：RR 60次次/分，口周发绀，三凹征显著，反分，口周发绀，三凹征显著，反应差，肺内多量喘鸣音，肺底少量细湿罗音，应差，肺内多量喘鸣音，肺底少量细湿罗音，HR 160次次/分，肝肋下分，肝肋下3cm。v阳性体征？阳性体征？病例讨论病例讨论v因咳嗽、发热因咳嗽、发热5天，呼吸困难天，呼吸困难2天在外院治疗，因天在外院治疗，因病情加重，转入上级医院病情加重，转入上级医院v外院诊断支气管肺炎外院诊断支气管肺炎v外院今已静点头孢类抗生素外院今已静点头孢类抗生素v下一步？下一步？病例讨论病例讨论v血常规：白细胞

36、血常规：白细胞9200/mm3，中性，中性35%，Hb 9.0 g/dL，PLT 25万万/mm3v还做什么？还做什么？胸片胸片v胸片：双下肺野中内带点片影胸片：双下肺野中内带点片影病例讨论病例讨论vQ：v诊断什么？诊断什么？v可能病原？可能病原？病例呼吸道合胞病毒肺炎病例呼吸道合胞病毒肺炎v多见于多见于 ，尤以，尤以 婴儿多见。婴儿多见。v广泛毛细支气管炎症，气道狭窄致喘憋广泛毛细支气管炎症，气道狭窄致喘憋v咳喘起病，几小时内加剧，出现吸气性凹陷及肺咳喘起病，几小时内加剧，出现吸气性凹陷及肺气肿等症状，也可有鼻煽、气急、发绀。气肿等症状，也可有鼻煽、气急、发绀。v肺部多量肺部多量 音，肺底可

37、有细湿罗音。音，肺底可有细湿罗音。v病程病程47天，可复发天，可复发病例呼吸道合胞病毒肺炎病例呼吸道合胞病毒肺炎v多见于多见于2岁以内，尤以岁以内，尤以26个月婴儿多见。个月婴儿多见。v广泛毛细支气管炎症，气道狭窄致喘憋广泛毛细支气管炎症，气道狭窄致喘憋v咳喘起病，几小时内加剧，出现吸气性凹陷及肺咳喘起病，几小时内加剧，出现吸气性凹陷及肺气肿等症状，也可有鼻煽、气急、发绀。气肿等症状，也可有鼻煽、气急、发绀。v肺部多量哮鸣音，肺底可有细湿罗音。肺部多量哮鸣音，肺底可有细湿罗音。v病程病程47天，可复发天，可复发v腺病毒腺病毒3、7型。多见于型。多见于6月月2岁小儿岁小儿v起病急，高热不退，中毒

38、症状重，面色苍白，常起病急，高热不退，中毒症状重，面色苍白，常有心功能不全和神经系统症状。有心功能不全和神经系统症状。v咳嗽剧，呼吸困难重，喘憋明显。咳嗽剧，呼吸困难重，喘憋明显。v肺部体征出现晚，可有细湿罗音（肺部体征出现晚，可有细湿罗音（34天）天）vX线可见大小不等片状阴影或融合成大病灶，肺气线可见大小不等片状阴影或融合成大病灶，肺气肿多见。肿多见。腺病毒肺炎腺病毒肺炎病例病例vQ：家长诉患儿哭闹、烦躁，怎么办？：家长诉患儿哭闹、烦躁，怎么办？病例病例v门诊：门诊：吸氧吸氧雾化吸入（肺内多量喘鸣音）雾化吸入（肺内多量喘鸣音）镇静镇静v下一步？下一步？住院？住院？病危？病重？病危？病重？还

39、有什么诊断？还有什么诊断？病例病例v心力衰竭诊断标准心力衰竭诊断标准心率突然加快心率突然加快 次次/分分呼吸突然加快呼吸突然加快 次次/分分突然烦躁不安，发绀明显，面色苍白发灰，指突然烦躁不安，发绀明显，面色苍白发灰，指/趾甲微血管充盈时间延长趾甲微血管充盈时间延长心音低钝心音低钝,奔马率，颈静脉怒张；奔马率，颈静脉怒张；肝脏迅速增大；肝脏迅速增大；尿少或无尿，浮肿尿少或无尿，浮肿出现前五项即可诊断心衰出现前五项即可诊断心衰v心力衰竭诊断标准心力衰竭诊断标准心率突然加快心率突然加快 180180次次/分分呼吸突然加快呼吸突然加快 6060次次/分分突然烦躁不安，发绀明显，面色苍白发灰，指突然烦

40、躁不安，发绀明显，面色苍白发灰，指/趾甲微血管充盈时间延长趾甲微血管充盈时间延长心音低钝心音低钝,奔马率，颈静脉怒张；奔马率，颈静脉怒张；肝脏迅速增大；肝脏迅速增大；尿少或无尿，浮肿尿少或无尿，浮肿出现前五项即可诊断心衰出现前五项即可诊断心衰Q：还需要什么检查？：还需要什么检查？病例病例病例讨论病例讨论v血气分析：血气分析：vPaO2 45 mmHg，PaCO2 64 mmHg，BE 8 mmol/L，HCO3-30 mmol/LvQ：什么结果？：什么结果？病例讨论病例讨论v型呼吸衰竭：型呼吸衰竭：PaO2 4550mmHgv呼吸性酸中毒：呼吸性酸中毒：PaCO2 64 mmHg41.2mmH

41、g v代谢性碱中毒：代谢性碱中毒：HCO-3 30 mmol/L 24mmol/L v何者原发？何者代偿？何者原发？何者代偿？项目项目 新生儿新生儿动脉血气动脉血气 2岁岁 4岁岁 成人成人 学龄前成学龄前成人静脉血气人静脉血气 PH 7.307.40 7.307.40 7.357.45 7.357.4 7.337.42 PaO2mmHg 6090 80100 80100 80100 423 Paco2mmHg 3035 3035 3545 3545 4546 SaO2%9096 9598 9598 9598 75 BEmmo1/L-6+2 -6+2 -4+2 -3+3-2+2 动静脉血气分析

42、正常值动静脉血气分析正常值类型类型 PHHCO3PaCO2BE临床情况临床情况代酸代酸失代失代 腹泻、休克、肾衰腹泻、休克、肾衰 代代偿偿 代碱代碱失代失代 严重呕吐、胃管引流、严重呕吐、胃管引流、低血钾低血钾 代代偿偿 呼酸呼酸失代失代 肺炎、哮喘、窒息肺炎、哮喘、窒息 代代偿偿 呼碱呼碱失代失代 过度通气，过度通气，ARDS早早期期 代代偿偿 酸碱失衡的基本类型和血气指标相关的变化酸碱失衡的基本类型和血气指标相关的变化原原 发发失衡失衡原原发发变变化化代代偿偿反反应应预计代偿值及代偿公式预计代偿值及代偿公式(高、低值高、低值)代代 偿偿时间时间 最最 大大 代代偿偿代代 谢谢性碱性碱HCO

43、3-PaCO2PaCO2=40+(HCO3-24)0.9(5)或或1224hr55mmHg(7.33kPa)PaCO2=0.9HCO3-+9(2)或或HCO3-1mmol:PaCO20.51mmHg呼呼 吸吸性酸性酸PaCO2HCO3-HCO3-=24+(PaCO2 40)0.07(1.5)或或几几 分分钟钟30mmol/LHCO3=0.1 PaCO2(3）或）或PaCO210mmHg:HCO3-1mmol/L病例讨论病例讨论v呼酸并代碱：呼酸并代碱：PH PaCO2 HCO3 BE（正值）（正值）v实测的实测的HCO3值值预代偿的上限值。预代偿的上限值。v见于重症肺炎等严重通气障碍患儿，又有

44、频繁呕见于重症肺炎等严重通气障碍患儿，又有频繁呕吐，利尿过多致低血钾；吐，利尿过多致低血钾；v医源性补医源性补5碳酸氢钠依不当时，出现此型双重酸碳酸氢钠依不当时，出现此型双重酸碱失衡。碱失衡。病例讨论病例讨论v治疗治疗v对症治疗：对症治疗：v氧疗；雾化吸入；镇静；纠正体液紊乱氧疗；雾化吸入；镇静；纠正体液紊乱v控制心衰：强心，利尿，扩血管控制心衰：强心，利尿，扩血管v抗感染抗感染病例讨论病例讨论v强心：毛地黄制剂强心：毛地黄制剂v地高辛地高辛 中效毛地黄制剂中效毛地黄制剂v化量：化量：v口服量口服量 2岁岁 0.030.05mg/Kgv首剂给予首剂给予1/2化量，余量分两次，间隔化量，余量分两

45、次，间隔68小时进小时进入，心肌损害和先心时减量、慢化。入，心肌损害和先心时减量、慢化。v维持量维持量=1/5化量，达到化量化量，达到化量12小时后给予小时后给予vQ：用不用激素？：用不用激素？病例讨论病例讨论vAv肯定用：雾化吸入肯定用：雾化吸入v静脉？视临床情况定静脉？视临床情况定中毒症状重中毒症状重严重喘憋严重喘憋伴有脑水肿、中毒性脑病、感染性休克、呼吸伴有脑水肿、中毒性脑病、感染性休克、呼吸衰竭等衰竭等胸膜有渗出胸膜有渗出肺炎链球菌肺炎链球菌v年长儿多见年长儿多见,也可见于婴幼儿也可见于婴幼儿,冬春季发病较多冬春季发病较多I.起病前可由上呼吸道感染表现起病前可由上呼吸道感染表现,也可突

46、然畏寒也可突然畏寒/高高热热,幼乏力幼乏力/气促、咳嗽、胸痛、咳痰，年长儿痰气促、咳嗽、胸痛、咳痰，年长儿痰带血丝或铁锈色痰，带血丝或铁锈色痰，II.肺部可闻及细湿罗音，年长儿可由实变体征肺部可闻及细湿罗音，年长儿可由实变体征III.外周血白细胞数，中性粒细胞增高外周血白细胞数，中性粒细胞增高IV.X-ray婴幼儿支气管肺炎表现，年长儿为大叶性婴幼儿支气管肺炎表现，年长儿为大叶性肺炎或节段性肺炎表现肺炎或节段性肺炎表现v上呼吸道上呼吸道管腔短小（鼻腔短，鼻泪管短，咽鼓管短）、管腔短小（鼻腔短，鼻泪管短，咽鼓管短）、粘膜柔嫩、血管丰富粘膜柔嫩、血管丰富v下呼吸道下呼吸道管腔狭窄、粘膜柔嫩、血管丰

47、富、肺弹力组织管腔狭窄、粘膜柔嫩、血管丰富、肺弹力组织差差三少：肺泡数量少，呼吸道粘膜表面三少：肺泡数量少，呼吸道粘膜表面SIgA少，少，肺泡表面活性物质少肺泡表面活性物质少v呼吸功能呼吸功能三小：肺活量小，潮气量小，肺容积小三小：肺活量小，潮气量小，肺容积小解剖生理特点解剖生理特点上呼吸道感染上呼吸道感染v病因：病毒多见，可继发于细菌感染病因：病毒多见，可继发于细菌感染v临床表现临床表现症状轻重不一、与年龄、体质及病原体的种症状轻重不一、与年龄、体质及病原体的种类有关类有关上呼吸道感染上呼吸道感染v疱疹性咽峡炎疱疹性咽峡炎(Herpangina)v柯萨奇病毒柯萨奇病毒A组组v 好发夏秋季节好

48、发夏秋季节v 婴幼儿多见（婴幼儿多见（3岁儿童多见岁儿童多见v高热、咽痛、眼痛流泪高热、咽痛、眼痛流泪v咽部充血、结膜充血及耳后淋结肿大咽部充血、结膜充血及耳后淋结肿大v病程病程12周周急性喉炎急性喉炎v病毒或细菌病毒或细菌v临床表现临床表现上呼吸道卡他症状上呼吸道卡他症状声音嘶哑声音嘶哑犬吠样咳嗽犬吠样咳嗽吸气性喉鸣和三凹征吸气性喉鸣和三凹征喉梗阻喉梗阻v度活动后出现吸气性喉鸣和呼吸困难度活动后出现吸气性喉鸣和呼吸困难v度安静时即有吸气性喉鸣和呼吸困难，肺部听度安静时即有吸气性喉鸣和呼吸困难，肺部听诊喉传导音或管状呼吸音诊喉传导音或管状呼吸音v度烦躁不安，口唇指趾发绀，肺部呼吸音减低度烦躁不

49、安，口唇指趾发绀，肺部呼吸音减低v度衰竭，昏睡，肺部听诊呼吸音消失度衰竭，昏睡，肺部听诊呼吸音消失急性喉炎急性喉炎v保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅v控制感染控制感染v激素激素v对症对症v气管切开气管切开腺病毒肺炎腺病毒肺炎呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒肺炎肺炎沙眼衣原体沙眼衣原体支原体肺炎支原体肺炎好发年龄好发年龄好发于冬春季好发于冬春季,多见于多见于6个月个月2岁小儿岁小儿多见于多见于2岁以内的岁以内的婴幼儿婴幼儿,尤其是尤其是26月月多见于小于多见于小于6个月个月的婴儿的婴儿多见于年长儿，也多见于年长儿，也可见于婴幼儿可见于婴幼儿临床症状临床症状高热喘憋严重高热喘憋严重,咳嗽较重咳嗽较重,气促

50、气促干咳干咳,喘憋喘憋,轻轻微发热或不发微发热或不发热热起病缓慢，病初有起病缓慢，病初有鼻塞，流涕，不发鼻塞，流涕，不发热，气促，频咳，热，气促，频咳，半数可伴有结膜炎半数可伴有结膜炎发热，热程发热，热程13周。周。刺激性咳嗽，年长刺激性咳嗽，年长而可有咽痛，胸闷，而可有咽痛，胸闷，胸痛，婴幼儿起病胸痛，婴幼儿起病急，可喘憋及呼吸急，可喘憋及呼吸困难。困难。体征体征三凹征三凹征,呼气性呻吟呼气性呻吟,嗜嗜睡睡,萎靡萎靡呼吸急促呼吸急促,鼻翼煽鼻翼煽动动,发绀发绀,三凹征明三凹征明显显,肺部叩诊过清肺部叩诊过清音音,听诊哮鸣音及听诊哮鸣音及细湿罗音细湿罗音肺部可闻及湿罗音肺部可闻及湿罗音肺部体征