食管癌最新精选课件.ppt

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1、关于食管癌最新第一页，本课件共有98页 食管癌是发生于食管粘膜上食管癌是发生于食管粘膜上皮的恶性肿瘤。全世界每年约皮的恶性肿瘤。全世界每年约3030万人死于食管癌。我国是食管万人死于食管癌。我国是食管癌的高发区之一，每年平均病死癌的高发区之一，每年平均病死约约1515万人。万人。第二页，本课件共有98页一一.流行病学流行病学Epidemiology第三页，本课件共有98页1.食管癌高发区食管癌高发区国外国外:中亚一带中亚一带,非洲非洲,法国北部和中南美洲法国北部和中南美洲如：伊朗黑海地区：男：如：伊朗黑海地区：男：165.5/10165.5/10165.5/10165.5/10万万万万 女：女

2、：195.3/10195.3/10万万国国内内:太太行行山山区区,秦秦岭岭地地区区,闽闽鄂鄂交交界界区区以以及及湖湖北北、山山东东、江江苏苏、陕陕西西、内内蒙蒙、甘甘肃肃、新新疆疆等等。河河南南林县居全国之最林县居全国之最：发病率：发病率478.87/10478.87/10万万新新疆疆:塔塔城城、伊伊犁犁、阿阿勒勒泰泰等等地地发发病病率率较较高高 塔塔城城的的托托里里县县最最高高：发发发发病病病病率率率率90.75/1090.75/10万万 和和和和田田田田于田县发病率最低于田县发病率最低于田县发病率最低于田县发病率最低：发病率：发病率2.07/102.07/10万万第四页，本课件共有98页食

3、管癌高发区食管癌高发区第五页，本课件共有98页2.2.食管癌高发民族食管癌高发民族国外：国外：哈萨克族，乌孜别克族，土库曼族较高。高加哈萨克族，乌孜别克族，土库曼族较高。高加哈萨克族，乌孜别克族，土库曼族较高。高加哈萨克族，乌孜别克族，土库曼族较高。高加索俄罗斯血统人，塔吉克族，伊朗波斯人较低索俄罗斯血统人，塔吉克族，伊朗波斯人较低索俄罗斯血统人，塔吉克族，伊朗波斯人较低索俄罗斯血统人，塔吉克族，伊朗波斯人较低.美国美国黑人黑人 白人白人国内：国内：国内：国内：哈萨克族最高哈萨克族最高（68.58/1068.58/10万）万）其其其其中新疆中新疆中新疆中新疆托里县哈族托里县哈族为为155.9/

4、10155.9/10155.9/10155.9/10万万 其次其次蒙古族，维吾尔族和汉族蒙古族，维吾尔族和汉族 塔吉塔吉克族最低克族最低：发病率为：发病率为：发病率为：发病率为5.93/105.93/10万万第六页，本课件共有98页3.3.食管癌的病因食管癌的病因1 1）.化学病因：亚硝胺类如亚硝酸盐化学病因：亚硝胺类如亚硝酸盐化学病因：亚硝胺类如亚硝酸盐化学病因：亚硝胺类如亚硝酸盐,亚硝胺等亚硝胺等2).2).生物性病因：黄曲霉菌毒素等生物性病因：黄曲霉菌毒素等生物性病因：黄曲霉菌毒素等生物性病因：黄曲霉菌毒素等3 3 3 3）.微量元素缺乏：钼、铁、锌等微量元素缺乏：钼、铁、锌等4 4）.

5、维生素类缺乏：维生素类缺乏：Vit AVit A、B B2 2 2 2、C C等等5).5).5).5).饮食习惯不良：烟、酒、热食热饮等饮食习惯不良：烟、酒、热食热饮等饮食习惯不良：烟、酒、热食热饮等饮食习惯不良：烟、酒、热食热饮等6).6).遗传易感因素遗传易感因素第七页，本课件共有98页二病二病二病二病 理理理理PathologyPathology第八页，本课件共有98页1.1.食管的长度及分段食管的长度及分段食管的长度及分段食管的长度及分段25cm25cm第九页，本课件共有98页2.2.2.2.食管的生理狭窄食管的生理狭窄食管的生理狭窄食管的生理狭窄食管入口处食管入口处(1.4 cm)

6、(1.4 cm)气管分叉处气管分叉处(1.5-1.7cm)(1.5-1.7cm)膈食管裂孔处膈食管裂孔处(1.6-1.9cm)(1.6-1.9cm)第十页，本课件共有98页3.3.3.3.好发部位及发病率好发部位及发病率好发部位及发病率好发部位及发病率第十一页，本课件共有98页4.4.4.4.病理分型及发病率病理分型及发病率病理分型及发病率病理分型及发病率第十二页，本课件共有98页髓质型髓质型 癌肿侵犯管壁各层癌肿侵犯管壁各层及全周，呈管状肥厚，及全周，呈管状肥厚，切面灰白色，食管钡切面灰白色，食管钡餐：可见肿瘤部位管餐：可见肿瘤部位管腔狭窄，粘膜破坏，腔狭窄，粘膜破坏，有不规则充盈缺损，有不

7、规则充盈缺损，近段食管扩张，近段食管扩张，第十三页，本课件共有98页蕈蕈伞型伞型 癌肿向腔内生长，癌肿向腔内生长，突出如蘑菇。食管钡突出如蘑菇。食管钡餐：可见偏心性充盈餐：可见偏心性充盈缺损。胃镜可见突入缺损。胃镜可见突入腔内的新生物。腔内的新生物。第十四页，本课件共有98页溃疡型溃疡型 癌肿向管壁外生长形癌肿向管壁外生长形癌肿向管壁外生长形癌肿向管壁外生长形成溃疡，梗阻症状轻。成溃疡，梗阻症状轻。成溃疡，梗阻症状轻。成溃疡，梗阻症状轻。X X线钡餐：可见龛影。线钡餐：可见龛影。第十五页，本课件共有98页缩窄型缩窄型 癌癌肿肿沿沿管管壁壁环环形形生生长长，造造成成管管腔腔明明显显狭狭窄窄，梗梗

8、阻阻症症状状出出现现早早，程程度度重重，预预后后差差。食食管管钡钡餐餐：可可见见管管腔腔狭狭窄窄。第十六页，本课件共有98页食管癌（鳞癌、腺癌）食管癌（鳞癌、腺癌）第十七页，本课件共有98页5.5.扩散和转移扩散和转移1 1）.直接扩散直接扩散直接扩散直接扩散2 2 2 2）.淋巴转移淋巴转移淋巴转移淋巴转移(主要主要)：食管旁淋巴结：食管旁淋巴结气管旁淋巴结气管旁淋巴结3 3 3 3）.血行转移：发生晚，常见部位是肝脏、肺血行转移：发生晚，常见部位是肝脏、肺脏、骨骼、肾上腺等。脏、骨骼、肾上腺等。锁骨上、颈部淋巴锁骨上、颈部淋巴结结第十八页，本课件共有98页贲门、食管淋巴结示意图贲门、食管淋

9、巴结示意图贲门、食管淋巴结示意图贲门、食管淋巴结示意图颈部、锁骨上颈部、锁骨上颈部、锁骨上颈部、锁骨上 气管旁气管旁 隆突下隆突下 肺门肺门 肺下韧带肺下韧带 主动脉旁主动脉旁主动脉旁主动脉旁 食管旁食管旁 贲门贲门 胃左血管旁胃左血管旁胃左血管旁胃左血管旁第十九页，本课件共有98页三三三三.临床表现临床表现临床表现临床表现Clinical SituationClinical SituationClinical SituationClinical Situation第二十页，本课件共有98页早期表现早期表现早期表现早期表现1.梗噎感梗噎感2.胸骨后烧灼感胸骨后烧灼感3.异物感异物感4.可无症状

10、可无症状第二十一页，本课件共有98页进展期表现进展期表现进展期表现进展期表现1.1.进行性吞咽困难（典型症状）进行性吞咽困难（典型症状）2.2.呕吐呕吐3.3.胸背疼痛胸背疼痛4.4.体重下降体重下降第二十二页，本课件共有98页晚期表现晚期表现晚期表现晚期表现1.1.1.1.侵犯穿孔：疼痛、呛咳、呕血侵犯穿孔：疼痛、呛咳、呕血侵犯穿孔：疼痛、呛咳、呕血侵犯穿孔：疼痛、呛咳、呕血2.2.2.2.神经受累：声音嘶哑神经受累：声音嘶哑神经受累：声音嘶哑神经受累：声音嘶哑3.3.3.3.恶病质：消瘦、贫血、低蛋白恶病质：消瘦、贫血、低蛋白恶病质：消瘦、贫血、低蛋白恶病质：消瘦、贫血、低蛋白4.4.4.

11、4.远处转移：锁骨上淋巴结、肝脏远处转移：锁骨上淋巴结、肝脏远处转移：锁骨上淋巴结、肝脏远处转移：锁骨上淋巴结、肝脏第二十三页，本课件共有98页四四四四.诊断诊断诊断诊断DiagnosisDiagnosisDiagnosisDiagnosis第二十四页，本课件共有98页1.1.病史病史 2.X2.X线食管钡餐检查线食管钡餐检查 3.3.内窥镜检查内窥镜检查 4.4.食管拉网检查食管拉网检查 5.CT5.CT检查检查 6.6.超声内镜检查超声内镜检查第二十五页，本课件共有98页1.1.病史病史 2.X2.X线食管钡餐检查线食管钡餐检查 3.3.内窥镜检查内窥镜检查 4.4.食管拉网检查食管拉网检

12、查 5.CT5.CT检查检查 6.6.超声内镜检查超声内镜检查第二十六页，本课件共有98页早期早期早期早期X X X X线表现线表现线表现线表现1.1.1.1.局限性粘膜皱襞增局限性粘膜皱襞增局限性粘膜皱襞增局限性粘膜皱襞增粗、断裂粗、断裂粗、断裂粗、断裂2.2.2.2.局限性管壁僵硬。局限性管壁僵硬。局限性管壁僵硬。局限性管壁僵硬。3.3.3.3.小的充盈缺损小的充盈缺损小的充盈缺损小的充盈缺损4.4.4.4.小的龛影小的龛影小的龛影小的龛影第二十七页，本课件共有98页进展期进展期进展期进展期X X X X线表现线表现线表现线表现1.1.1.1.管腔明显狭窄，管腔明显狭窄，管腔明显狭窄，管腔

13、明显狭窄，粘膜中断、破坏粘膜中断、破坏粘膜中断、破坏粘膜中断、破坏2.2.2.2.管壁僵硬，蠕动管壁僵硬，蠕动管壁僵硬，蠕动管壁僵硬，蠕动波消失波消失波消失波消失3.3.3.3.较大的充盈缺损较大的充盈缺损较大的充盈缺损较大的充盈缺损4.4.4.4.较大的龛影较大的龛影较大的龛影较大的龛影第二十八页，本课件共有98页髓质型食管癌髓质型食管癌髓质型食管癌髓质型食管癌第二十九页，本课件共有98页溃疡性食管癌溃疡性食管癌溃疡性食管癌溃疡性食管癌第三十页，本课件共有98页内窥镜检查内窥镜检查内窥镜检查内窥镜检查目的：目的：了解有无粘膜红肿、糜了解有无粘膜红肿、糜烂、隆起、凹陷、斑块烂、隆起、凹陷、斑块

14、及新生物及新生物特点：特点：a.a.直观直观 b.b.可以活检可以活检 c.c.早期癌阳性率高早期癌阳性率高80%80%第三十一页，本课件共有98页食管拉网食管拉网食管拉网食管拉网特点：特点：a.a.简便（可用于普查）简便（可用于普查）b.b.早期癌阳性率高早期癌阳性率高90%90%c.c.分段拉网分段拉网上段（上段（23-25cm23-25cm）中段（中段（31-3531-35）下段（下段（40-45cm40-45cm）第三十二页，本课件共有98页五五五五.鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断Differential DiagnosisDifferential DiagnosisDifferen

15、tial DiagnosisDifferential Diagnosis第三十三页，本课件共有98页第三十四页，本课件共有98页早期早期早期早期(无吞咽困难者无吞咽困难者无吞咽困难者无吞咽困难者)1.1.食管炎食管炎2.2.食管憩室食管憩室3.3.食管静脉曲张食管静脉曲张第三十五页，本课件共有98页进展期进展期进展期进展期(有吞咽困难者有吞咽困难者有吞咽困难者有吞咽困难者)贲门失弛缓症贲门失弛缓症贲门失弛缓症贲门失弛缓症食管良性狭窄食管良性狭窄食管良性狭窄食管良性狭窄食管良性肿瘤食管良性肿瘤食管良性肿瘤食管良性肿瘤第三十六页，本课件共有98页食管癌的食管癌的TNM分期分期（AJCC，1997）

16、第三十七页，本课件共有98页T T分期分期Tis Tis 原位癌（原位癌（carcinoma in situcarcinoma in situ）T1 T1 累及粘膜下层累及粘膜下层T2 T2 累及固有肌层累及固有肌层T3 T3 累及外膜及食管旁组织累及外膜及食管旁组织T4 T4 累及临近组织器官累及临近组织器官第三十八页，本课件共有98页第三十九页，本课件共有98页N N分期分期N0 N0 无淋巴结转移无淋巴结转移N1 N1 区域淋巴结转移区域淋巴结转移第四十页，本课件共有98页M M分期分期M0 M0 无远处转移无远处转移M1 M1 远处转移远处转移 M1a M1a 上段食管癌转移至颈部淋巴

17、结上段食管癌转移至颈部淋巴结 下段食管癌转移至腹腔淋巴结下段食管癌转移至腹腔淋巴结 M1b M1b 远处脏器或非区域淋巴结转移远处脏器或非区域淋巴结转移 第四十一页，本课件共有98页第四十二页，本课件共有98页分期分组分期分组STAGE GROUPINGSTAGE GROUPINGT TN NM M五年生存率五年生存率（）（）Stage 0Stage 0TisTisN0N0M0M0Stage IStage IT1T1N0N0M0M06060Stage IIAStage IIAT2T2N0N0M0M03030T3T3N0N0M0M0Stage IIBStage IIBT1T1N1N1M0M040

18、40T2T2N1N1M0M0Stage IIIStage IIIT3T3N1N1M0M01313T4T4Any NAny NM0M0Stage Stage A A Any TAny TAny NAny NM1aM1a3 3Stage Stage B BAny TAny TAny NAny NM1bM1b第四十三页，本课件共有98页AJCC、UICC关于食管癌的改动关于食管癌的改动指出食管下段、食管胃结合部腺癌的发生率迅速增长指出食管下段、食管胃结合部腺癌的发生率迅速增长增加了食管胃结合部肿瘤的淋巴结定位增加了食管胃结合部肿瘤的淋巴结定位添加了添加了CassonCasson等人提出的食管癌淋巴结

19、图以规范淋巴等人提出的食管癌淋巴结图以规范淋巴结的命名结的命名(Casson AG et al,Ann Thorac Surg.1994Casson AG et al,Ann Thorac Surg.1994 )American Joint Committee on CancerInternational Union Against CancerUICC UICC Manual Manual of of Clinical Clinical Oncology,Oncology,8th 8th Edition Edition Raphael Raphael E.E.PollockPollock (

20、Editor)(Editor)2004.12 2004.12UICCUICC临临 床床 肿肿 瘤瘤 学学 手手 册册-(-(第第8 8版版)孙 燕 汤 钊 猷 2006.12第四十四页，本课件共有98页针对最近食管癌分期的争议针对最近食管癌分期的争议阳性淋巴结的数目、比例以及病理特征与预后关阳性淋巴结的数目、比例以及病理特征与预后关系密切系密切（Lerut T et al 2003,Lerut T et al 2003,Steven R.DeMeester et al 2003Steven R.DeMeester et al 2003）-coxcox回归分析：回归分析：0 01212枚阳性淋巴

21、结，预后呈线性下降枚阳性淋巴结，预后呈线性下降 -淋巴结内转移与累及整个淋巴结预后有差异淋巴结内转移与累及整个淋巴结预后有差异故不能简单划为故不能简单划为N0N0、N1N1、M1aM1a第四十五页，本课件共有98页食管癌分期的修改建议食管癌分期的修改建议 Thomas W.Rice et al 2003，Valerie W.Rusch 2003AJCCAJCCT1T1N N分期分期M M分期分期修改建议修改建议T1aT1a（粘膜层）（粘膜层）I I 期期T1bT1b（粘膜下层）（粘膜下层）N0N0N1N1（0 02 2阳性淋巴结）阳性淋巴结）N2N2（3 3个以上阳性淋巴结）个以上阳性淋巴结）

22、M1aM1a取消取消第四十六页，本课件共有98页临床诊断与分期（临床诊断与分期（cTNM）方法）方法全身体检全身体检影像学方法影像学方法 胸部平片、胸部平片、GIGI CTCT、MRIMRI EUSEUS FDG-PETFDG-PET食管镜、支气管镜食管镜、支气管镜胸腔镜、腹腔镜胸腔镜、腹腔镜食管拉网、细针穿刺活检食管拉网、细针穿刺活检第四十七页，本课件共有98页EUST T分期分期（超声下第四层面）（超声下第四层面）N N分期分期（形态、大小、内在超声特征、边界）（形态、大小、内在超声特征、边界）细针穿刺活检细针穿刺活检极早期局限于粘膜的病变的切除极早期局限于粘膜的病变的切除术后复发肿瘤的早

23、期发现（术后复发肿瘤的早期发现（灵敏度灵敏度:95%95%,特异性特异性:80%80%,阳性预测值阳性预测值:88%88%,阴性预测值阴性预测值:82%82%）第四十八页，本课件共有98页第四十九页，本课件共有98页第五十页，本课件共有98页第五十一页，本课件共有98页六六六六.治治治治 疗疗疗疗TreatmentTreatment第五十二页，本课件共有98页治疗方法治疗方法治疗方法治疗方法手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗 Operative therapyOperative therapyOperative therapyOperative therapy 放射治疗放射治疗放射治疗放射治疗

24、RadiotherapyRadiotherapyRadiotherapyRadiotherapy 化学治疗化学治疗化学治疗化学治疗 ChemotherapyChemotherapyChemotherapyChemotherapy 其他其他其他其他 Others Others Others Others第五十三页，本课件共有98页食管癌的治疗食管癌的治疗（强调早期发现、早期诊断、早期治疗）手术治疗手术治疗 -姑息性手术姑息性手术 -根治性手术根治性手术内镜下治疗内镜下治疗 -食管扩张，食管支架取代传统的旁路手术食管扩张，食管支架取代传统的旁路手术 -内镜下电灼切除、内镜下电灼切除、Nd:YAGN

25、d:YAG激光切除、激光切除、光动力疗法等光动力疗法等化疗：化疗：5-Fu5-Fu和顺铂为主和顺铂为主放疗：外放射为主放疗：外放射为主以手术为主的综合治疗以手术为主的综合治疗第五十四页，本课件共有98页手术适应证早期食管癌早期食管癌中期（中期（）、中下段食管癌病变在）、中下段食管癌病变在5cm5cm内，上段内，上段在在3cm3cm内，全身情况好者内，全身情况好者中期（中期（）、病变在）、病变在5cm5cm以上，无明显远处转移，以上，无明显远处转移，全身条件允许，可采用术前放化疗与手术综合全身条件允许，可采用术前放化疗与手术综合疗法疗法放射治疗后复发，病变范围尚不大，无远处转移，放射治疗后复发，

26、病变范围尚不大，无远处转移，全身情况良好者全身情况良好者 第五十五页，本课件共有98页手术禁忌证手术禁忌证临床及临床及X X线造影示食管癌病变广泛或累及线造影示食管癌病变广泛或累及邻近器官如气管、肺、纵隔等者邻近器官如气管、肺、纵隔等者已有锁骨上窝淋巴结等远处转移者已有锁骨上窝淋巴结等远处转移者有严重心、肺或肝功能不全者有严重心、肺或肝功能不全者严重恶病质者严重恶病质者第五十六页，本课件共有98页食管切除的手术径路食管切除的手术径路经胸手术Transthoracic esophagectomy(TTE)经腹手术Transhiatal esophagectomy(THE)第五十七页，本课件共有9

27、8页经左胸径路经左胸径路在我国最为普遍在我国最为普遍优点优点对于切除肿瘤、清扫淋巴结以及胃的游离均较为方便对于切除肿瘤、清扫淋巴结以及胃的游离均较为方便创伤较小、手术时间较短创伤较小、手术时间较短术后死亡率以及并发症发生率均较低术后死亡率以及并发症发生率均较低长期生存率接近长期生存率接近Ivor LewisIvor Lewis手术手术缺点缺点无法清扫上纵隔和颈部淋巴结无法清扫上纵隔和颈部淋巴结对术后肺功能有影响（与经腹手术相比）对术后肺功能有影响（与经腹手术相比）对于体型较大的患者手术较为困难对于体型较大的患者手术较为困难第五十八页，本课件共有98页经右胸径路经右胸径路西方国家常规使用西方国家

28、常规使用Ivor LewisIvor Lewis手术手术在我国主要依据个人经验在我国主要依据个人经验 更多用于肿瘤位于弓后或弓上水平更多用于肿瘤位于弓后或弓上水平优点：优点：便于清扫腹腔淋巴结便于清扫腹腔淋巴结 便于行幽门成形术便于行幽门成形术第五十九页，本课件共有98页经右胸径路经右胸径路后外侧切口后外侧切口 国外较多见国外较多见 食管床暴露良好食管床暴露良好 术中需再次翻身、二次消毒铺巾，耗时多术中需再次翻身、二次消毒铺巾，耗时多 不能在直视下将胃拖至颈部、危险性增加不能在直视下将胃拖至颈部、危险性增加前外侧切口前外侧切口 我国使用较多我国使用较多 食管床暴露较差食管床暴露较差 手术时间较

29、短手术时间较短 可在直视下将胃拖至颈部、危险性较小可在直视下将胃拖至颈部、危险性较小第六十页，本课件共有98页Transhiatal esophagectomy(THE)西方国家较为普遍西方国家较为普遍西方国家以食管下段腺癌为主西方国家以食管下段腺癌为主腺癌主要为下段食管旁淋巴转移腺癌主要为下段食管旁淋巴转移该视野下可以完成肿瘤的切除和下纵隔淋巴结的清扫该视野下可以完成肿瘤的切除和下纵隔淋巴结的清扫术后死亡率术后死亡率5 5五年生存率与五年生存率与Ivor LewisIvor Lewis手术相仿手术相仿 Simon Law,John Wong.World J Surg 2001;25:189-

30、195Simon Law,John Wong.World J Surg 2001;25:189-195第六十一页，本课件共有98页THE在我国的应用在我国的应用不适合作为常规径路不适合作为常规径路我国以鳞癌为主、好发于中段食管我国以鳞癌为主、好发于中段食管OrringerOrringer和和HurleyHurley的经验的经验:对于中段食管癌以及鳞癌效果不理想对于中段食管癌以及鳞癌效果不理想往往用于上段食管癌或不能耐受经往往用于上段食管癌或不能耐受经胸手术者胸手术者第六十二页，本课件共有98页Orringer关于关于THE的报道的报道 Orringer,et al.World J.Surg.2

31、001;25:196-203N(%)N(%)5-year survival5-year survival鳞癌鳞癌225(28%)225(28%)17%17%腺癌腺癌555(69%)555(69%)24%24%Upper thirdUpper third24%24%Middle thirdMiddle third13%13%Lower thirdLower third26%26%第六十三页，本课件共有98页吻合技术吻合技术胸内吻合胸内吻合 国产吻合器：常州国产吻合器：常州GWGW1 1、上海、上海GFGF1 1 费用较少、安全性能不及进口吻合器费用较少、安全性能不及进口吻合器 进口吻合器：强生、

32、外科进口吻合器：强生、外科 价格较贵、切割不全或钉合不全等机械故障较少价格较贵、切割不全或钉合不全等机械故障较少 颈部吻合颈部吻合 连续或间断手工缝合连续或间断手工缝合 吻合器吻合：操作难度大、胃食管的游离要求高吻合器吻合：操作难度大、胃食管的游离要求高 侧侧缝合器：操作难度较低、吻合口瘘减少侧侧缝合器：操作难度较低、吻合口瘘减少 Orringer et alOrringer et al，20002000第六十四页，本课件共有98页第六十五页，本课件共有98页根治性切除根治性切除存在争论存在争论 根治性切除无效？根治性切除无效？根治性切除可以提高治愈率？根治性切除可以提高治愈率？目前不作为首选

33、手术方案目前不作为首选手术方案 R0 R0 切除切除 (complete macroscopicµscopic removal)(complete macroscopicµscopic removal)适用于早中期食管癌（适用于早中期食管癌（stage Istage I、II II）可减少局部复发率（可减少局部复发率（8 8）并有望提高生存率）并有望提高生存率五年生存率五年生存率7575（stage Istage I、II II）伴有淋巴结转移者效果不理想（五年生存率伴有淋巴结转移者效果不理想（五年生存率2525）第六十六页，本课件共有98页根治性切除范围根治性切除范围食管

34、切除、食管胃颈部吻合食管切除、食管胃颈部吻合切除内容包括食管和临近淋巴结切除内容包括食管和临近淋巴结不包括胸导管、奇静脉和心包不包括胸导管、奇静脉和心包 （与西方国家（与西方国家en blok en blok 的概念有差别）的概念有差别）两野或者三野清扫（死亡率两野或者三野清扫（死亡率3 37 7）第六十七页，本课件共有98页En bloc 手术手术目的是大范围切除，上腹部、腹膜后、纵隔淋巴结、心包、主动脉周围组织，双侧胸膜，奇静脉，胸导管Skinner DB.J Thorac Cardiovasc Surg 1983;85:59-71.Logan A.J Thorac Cardiovasc

35、Surg 1963;46:150-161.En bloc手术后局部复发18，手术死亡率36，5年生存率3052Orringer MB,et al.J Thorac Cardiovasc Surg 1993;105:265-276;discussion 276-277.Altorki N,et al.Ann Surg 2001;234:581-587.Lerut T,et al.Ann Surg 1992;216:583-590.第六十八页，本课件共有98页En bloc进展的原发癌、淋巴结受益者见于少数回顾性研究Altorki NK,et al.J Thorac Cardiovasc Surg

36、 1997;114:948-955;discussion 955-956.Lerut T,et al.Ann Surg 1992;216:583-590.Hagen JA,et al.J Thorac Cardiovasc Surg 1993;106:850-858;discussion 858-859淋巴结转移者生存率高归因于肿瘤进展渐进，可治愈的。支持en bloc手术多见于回顾性资料，少见于随机研究，存在选择偏差和分期变化（Will Rogers effect）。Hagen的研究中，选择en bloc手术基于病变局限，身体状况好，生理状况差，病变晚接受THE，明显存在选择偏差选择年轻、病

37、变局限、身体状况好是en bloc手术效果好的保证DeMeester TR,et al.J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95:42-54.第六十九页，本课件共有98页En bloc手术支持者认为可达到R0根治。R0根治是影响远期生存率的预后因子Law S,et al.World J Surg 2001;25:189-195.Hermanek P.World J Surg 1995;19:184-190.一项研究500例接受TTE，R0根治5年生存率29R1、R2则为0Ellis FH Jr.Surg Oncol Clin N Am 1999;8:279-294.置疑

38、者认为食管癌发病时即有系统转移，淋巴结清扫只是姑息手术Orringer MB,et al.J Thorac Cardiovasc Surg 1993;105:265-276;discussion 276-277.进展渐进，由原位淋巴结再到远处局部复发低受益于en bloc手术，远期生存率高Altorki NK,et al.J Thorac Cardiovasc Surg 1997;114:948-955;discussion 955-956.Hagen JA,et al.Ann Surg 2001;234:520-530;discussion 530-531.Altorki N,et al.A

39、nn Surg 2001;234:581-587.第七十页，本课件共有98页根治性切除生存率比较根治性切除生存率比较 Weill-Cornell Mdical College(1998)分期例数五年生存率中位生存期I2278IIA1972IIB7030MIII353953MA 2327%20M第七十一页，本课件共有98页淋巴结的清扫范围淋巴结的清扫范围(Bumm,1994)(Bumm,1994)一野一野(腹区腹区)：下界胰腺上缘 上界膈裂孔 左脾门 右肝十二指肠韧带 和胃右动脉根部 后腹主动脉前方第七十二页，本课件共有98页淋巴结的清扫范围淋巴结的清扫范围(Bumm,1994)(Bumm,19

40、94)二野二野(胸区胸区)1.常规LND：包括全胸段食管旁、隆突 下和左、右支气管旁LN。2.扩大LND：(1)右胸顶LN、RNL、气管旁LN。3.全LND：(2)左胸顶LN、RNL、气管旁LN。第七十三页，本课件共有98页淋巴结的清扫范围淋巴结的清扫范围(Bumm,1994)(Bumm,1994)三三 野野(颈野颈野)上至环状软骨，下至锁骨上缘上至环状软骨，下至锁骨上缘 包括肩胛舌骨肌及颈静脉一并切除包括肩胛舌骨肌及颈静脉一并切除第七十四页，本课件共有98页standardtwo-fieldthree-field第七十五页，本课件共有98页淋巴结的清扫淋巴结的清扫转移率：转移率：野：颈 26

41、37%胸 4754%腹 4246转移度：转移度：转移LN数/切除LN数 转移度的高低使分期迁移(Stage migratiion):Up-stage 3-FL Down-stage 2-FL第七十六页，本课件共有98页不同分期的淋巴结转移发生率不同分期的淋巴结转移发生率（）（）AuthorAuthorpTispTispT1pT1pT2pT2pT3pT3pT4pT4Du XQDu XQ07 7232338384343Wang YGWang YG012.512.545.745.737.237.261.061.0Lu YKLu YK29.729.743.243.269.169.1AdachiAdac

42、hi0161648486666100100第七十七页，本课件共有98页淋巴结的清扫淋巴结的清扫1994国际胃肠会议提出：2FL手术质量控制指标：食管癌纵隔、腹腔LN切除数应不少于15个。第七十八页，本课件共有98页淋巴结的淋巴结的3野清扫野清扫(3-FL)在日本作为中段食管癌的常规手术在日本作为中段食管癌的常规手术 部分西方国家的胸外科医师亦开始认同此方法部分西方国家的胸外科医师亦开始认同此方法 Cornell Medical College AND University of Leuven优点优点:准确的病理分期准确的病理分期 （接近（接近1/31/3患者分期上调）患者分期上调）对提高长期生

43、存率有帮助对提高长期生存率有帮助 术后病理证实有颈部淋巴结转移者五年生存率仍达术后病理证实有颈部淋巴结转移者五年生存率仍达25253030 死亡率可能略有提高（死亡率可能略有提高（7 7）但尚可接受）但尚可接受 Baba et al，1994；Kato et al，1994；Nishihira et al，1994第七十九页，本课件共有98页三野清扫与二野清扫比较三野清扫与二野清扫比较五年生存率（）五年生存率（）Akiyama et al，1984例数淋巴结（阴性）淋巴结（阳性）三野清扫3938443二野清扫3245528第八十页，本课件共有98页三野清扫与二野清扫比较三野清扫与二野清扫比较五

44、年生存率（）五年生存率（）随机对照实验三野清扫二野清扫PKato et al65480.1（无差别）Nishihira et al48330.03Kato H,et al.Ann Thorac Surg 1991;51:931-935.Nishihira T,et al。Am J Surg 1998;175:47-51第八十一页，本课件共有98页有关有关 3-FL的争论的争论有一定的技术难度有一定的技术难度 容易损伤喉返神经（容易损伤喉返神经（5050），部分患者需气管切开、长时间机械通气），部分患者需气管切开、长时间机械通气术后并发症增加术后并发症增加术后生存质量下降术后生存质量下降 如声音

45、嘶哑、吞咽困难、活动耐力下降等如声音嘶哑、吞咽困难、活动耐力下降等缺乏大样本量的随机对照实验证实其优点缺乏大样本量的随机对照实验证实其优点 第八十二页，本课件共有98页幽门成形在食管切除术中的应用幽门成形在食管切除术中的应用不是常规操作不是常规操作 术后发生胃排空障碍者低于术后发生胃排空障碍者低于3 3经右胸径路或经腹径路操作简便经右胸径路或经腹径路操作简便经左胸径路不易施行经左胸径路不易施行 作者作者 yearyearN N发生率发生率WangWang 1998 1998242724271.1%1.1%WU BY WU BY 199619962322322.2%2.2%第八十三页，本课件共有

46、98页胸腔镜在食管切除中的应用胸腔镜在食管切除中的应用国内外文献认为国内外文献认为VATSVATS行食管癌根治可行行食管癌根治可行 Perry Y et alPerry Y et al，Pittsburgh Medical CenterPittsburgh Medical Center，20022002适用于一般情况或肺功能较差不能耐受常规适用于一般情况或肺功能较差不能耐受常规开胸手术的患者开胸手术的患者术后死亡率及并发症发生率与常规手术相似术后死亡率及并发症发生率与常规手术相似与常规手术之间长期生存率的差别尚无定与常规手术之间长期生存率的差别尚无定论论 第八十四页，本课件共有98页MIE争议

47、赞成反对早期死亡率的（1.4）手术时间长，平均67小时开腹经膈死亡率2VATS/腹腔镜食管切除幽门成形和空肠造瘘疼痛轻手术技术、设备要求高大的心肺并发症低（呼衰1.8，肺炎7.7，心梗1.8）吻合口瘘11.7高于open手术全身感染低大并发症率32与有经验open手术中心无不同生存率与open手术相似很难切除全部淋巴结第八十五页，本课件共有98页新辅助治疗在食管癌中的应用新辅助治疗在食管癌中的应用理由理由 大多食管癌诊断明确时均为中晚期大多食管癌诊断明确时均为中晚期 对一部分患者来说手术均为姑息性对一部分患者来说手术均为姑息性 存在较高的术后复发率存在较高的术后复发率 术前了解耐药种类、便于术

48、后方案选择术前了解耐药种类、便于术后方案选择缺点缺点 延误手术时机延误手术时机 仅有仅有5050的患者对术前治疗有反应的患者对术前治疗有反应 第八十六页，本课件共有98页新辅助治疗在食管癌中的应用新辅助治疗在食管癌中的应用化疗化疗 以以DDPDDP加加5-Fu5-Fu为主为主 不增加术后并发症发生率及术后死亡率不增加术后并发症发生率及术后死亡率 存在完全缓解（存在完全缓解（CPCP）的患者可能有益）的患者可能有益 未明显提高生存率未明显提高生存率 Girling et alGirling et al，LancetLancet，20022002 放疗放疗 术前总剂量为术前总剂量为202040Gy

49、40Gy 理论上讲可通过最佳的局部控制而延长生存率理论上讲可通过最佳的局部控制而延长生存率 11471147病例的病例的metameta分析显示未明显提高生存率分析显示未明显提高生存率 Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998 1;41(3):579-83Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998 1;41(3):579-83第八十七页，本课件共有98页新辅助治疗在食管癌中的应用新辅助治疗在食管癌中的应用术前放化疗术前放化疗 DDPDDP加加5-FU5-FU 放射剂量放射剂量404060Gy60Gy 用于用于stage IIstage IIII

50、IIII患者患者 完全缓解率（完全缓解率（CPCP）有所提高）有所提高 对提高五年生存率可能有所帮助对提高五年生存率可能有所帮助 目前存在争议，尚需进一步研究证实目前存在争议，尚需进一步研究证实第八十八页，本课件共有98页食管癌的术前辅助化疗患者刘某某，女69岁，于当地医院检查胃镜发现食管肿瘤，距门齿3337cm转至我院行CT检查发现肿瘤外侵明显，至肿瘤科行DCF化疗方案两个疗程在我院胸心外科行手术治疗，术中发现食管肿块约533cm，质中等，活动尚可第八十九页，本课件共有98页化疗前化疗前化疗后化疗后 第九十页，本课件共有98页食管癌的术前辅助化疗化疗前外院胃镜提示门齿3337cm半环隆起性病