卒中相关肺炎的指南解读.ppt

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1、卒中相关肺炎的指南解卒中相关肺炎的指南解读卒中相关性肺炎的指南内容卒中相关性肺炎的指南内容概述概述危险因素危险因素诊断标准诊断标准治疗方案治疗方案预防措施预防措施2020/11/302文献报道：脑出血文献报道：脑出血4884例，急性期死亡例，急性期死亡508例，死例，死亡率亡率11.49%TitleTitle中枢性呼吸循环衰竭（29.45%）TitleTitle肺部感染（28.08%）TitleTitle急性肾衰（19.18%）Heuschmann,P.U.et al.Predictors of in-hospital mortality and attributable risks of d

2、eath after ischemic stroke:the German Stroke Registers Study Group.Arch.Intern.Med.164,17611768(2004).2020/11/303卒中死亡原因卒中死亡原因急性缺血性卒中急性缺血性卒中患者中约患者中约10%-47%10%-47%发生肺炎，发生肺炎，是卒中最常见的合并症；死于肺炎者占卒中死是卒中最常见的合并症；死于肺炎者占卒中死亡病例的亡病例的34%34%Heuschmann,P.U.Heuschmann,P.U.et al.et al.Predictors of in-hospital mortali

3、ty and Predictors of in-hospital mortality and attributable risks of death after ischemic stroke:the German Stroke attributable risks of death after ischemic stroke:the German Stroke Registers Study Group.Registers Study Group.Arch.Intern.Med.Arch.Intern.Med.164,17611768(2004).164,17611768(2004).202

4、0/11/304卒中相关性肺炎卒中相关性肺炎（stroke associated pneumonia SAP）SAP：指原无肺部感染的卒中患者罹患感染性：指原无肺部感染的卒中患者罹患感染性肺实质肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症炎症2003年德国年德国科隆科隆Hilker等提出了卒中相关性肺炎的概念。等提出了卒中相关性肺炎的概念。中华内科杂志 2010年12月 49卷12期2020/11/305SAP概述概述死亡率大大增加医疗费用急剧增加住院时间延长发生率为发生率为722中华内科杂志 2010年12月 49卷12期2020/11/306SAP的危险因素（一）的危险因

5、素（一）性别，男多于女性别，男多于女年龄年龄卒中的严重程度、卒中的严重程度、类型、部位类型、部位糖糖尿病尿病心房心房颤动颤动stroke意识水平意识水平中华内科杂志 2010年12月 49卷12期2020/11/307SAP的危险因素（二）的危险因素（二）是否机是否机械通气械通气喂养方式喂养方式误吸误吸营养状状况营养状状况卒中诱导免疫抑制卒中诱导免疫抑制stroke吞咽障碍吞咽障碍37%-78%中华内科杂志 2010年12月 49卷12期2020/11/308Meisel C，Schwab JM，Prass K，et al.Central nervous system injury-induc

6、ed immune deficiency syndrome.JNat Rev Neurosci，2005，6:775一一786卒中后免疫抑制促发感染卒中后免疫抑制促发感染通通过过神神经经内内分分泌泌免免疫疫网网络络2020/11/309吞咽障碍与肺炎发病率吞咽障碍与肺炎发病率Stroke.2005;36:2756-27632020/11/3010临床诊断临床诊断 脑卒中发生后新出现或进展性肺部浸润性病变，脑卒中发生后新出现或进展性肺部浸润性病变，合并合并2 2个以上临床症状：个以上临床症状：1.1.发热发热3838；2.2.新出现新出现的咳嗽、咳痰，并出现脓性分泌物，伴或不伴胸痛；的咳嗽、咳痰

7、，并出现脓性分泌物，伴或不伴胸痛；3.3.肺实变体征，和（或）湿罗音；肺实变体征，和（或）湿罗音；4.4.外周血白细胞外周血白细胞101010109 9/L/L或或4104109 9/L/L，伴或不伴核左移。，伴或不伴核左移。中华内科杂志 2010年12月 49卷12期2020/11/3011SAP的排除诊断的排除诊断鉴别鉴别鉴别鉴别诊断诊断诊断诊断排除与肺部感染临床表现相排除与肺部感染临床表现相近的情况，如肺结核、肺部近的情况，如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等。肺水肿、肺不张、肺栓塞等。中华内科杂志 2010年12月 49卷12期2020

8、/11/3012细菌学诊断细菌学诊断American Thoracic Society Documents.Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired,Ventilator-associated,and Healthcare-associated Pneumonia.2005.确定细菌定植或感染确定细菌定植或感染，减少抗生素使用，减少抗生素使用尽可能采用病原学诊断的方法，以提高卒尽可能采用病原学诊断的方法，以提高卒中相关性肺炎诊断的准中相关性肺炎诊断的准确性2020/11/3013细菌学诊断细菌学诊断 方法 阈值

9、 敏感性(%)特异性(%)气管内吸引（气管内吸引（EA）106cfu/ml 769 7528肺泡灌洗（肺泡灌洗（BAL）104cfu/ml 7318 8219保护性毛刷（保护性毛刷（PSB）103cfu/ml 6619 9015American Thoracic Society Documents.Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired,Ventilator-associated,and Healthcare-associated Pneumonia.2005.2020/11/3014卒中相关性肺炎的综合治疗

10、（一）卒中相关性肺炎的综合治疗（一）积极治疗原发病：积极治疗原发病：高颅压的脱水治疗、开颅减压高颅压的脱水治疗、开颅减压 脑积水脑积水脑室引流脑室引流 钻（开）颅清除血肿钻（开）颅清除血肿化痰、引流痰液（痰液淤积或者明确有吸入者可化痰、引流痰液（痰液淤积或者明确有吸入者可用支气管镜）用支气管镜）2020/11/3015卒中相关性肺炎的综合治疗（二）卒中相关性肺炎的综合治疗（二）营养支持：营养支持：24-4824-48小时内予肠内营养小时内予肠内营养纠正低氧血症：监测血气，纠正低氧血症：监测血气，PO260mmHgPO260mmHg发热：发热：3838，给予给予退热（药物或者物理降温）退热（药物

11、或者物理降温）内环境稳定：补充液体、维持酸碱平衡内环境稳定：补充液体、维持酸碱平衡对症治疗：止咳、平喘，如有咳血时可使用止血对症治疗：止咳、平喘，如有咳血时可使用止血药物药物2020/11/3016SAP的抗菌素治疗的抗菌素治疗到位到位不越位不越位抗菌素的使用抗菌素的使用与社区获与社区获得性肺炎得性肺炎类同类同2020/11/3017SAPSAP的抗生素治疗的抗生素治疗 -初始经验性抗菌素治疗初始经验性抗菌素治疗脑卒中患者由于意识障碍、吞咽功能异常存在持脑卒中患者由于意识障碍、吞咽功能异常存在持续误吸的可能，不仅是口咽部的分泌物，还有吸续误吸的可能，不仅是口咽部的分泌物，还有吸入鼻腔慢性炎性分

12、泌物、口腔内残留的食物、胃入鼻腔慢性炎性分泌物、口腔内残留的食物、胃肠道内容物和返流的消化液。肠道内容物和返流的消化液。SAPSAP的病原体包括革兰阴性菌、革兰阳性菌还有厌的病原体包括革兰阴性菌、革兰阳性菌还有厌氧菌，也可见真菌感染。氧菌，也可见真菌感染。Cameron Sellars et al.Risk Factors for Chest Infection in Acute Stroke A Prospective Cohort Study.Stroke.2007;38:2284-2291.Masiero S,et al.Pnoumonia in stroke patients with

13、 oropharyngeal dysphagia:a six month follow-up study.Neurol.Sci.2008,29:139-145.Terpenning MS,et al.Aspiration pneumonia:dental and oral risk factors in an older veteran population.J.Am.Soc.2001;49(5):557-563.2020/11/3018n=505n=50540%40%40%40%23%23%23%23%29%29%29%29%10%10%10%10%Olivier Leroy,Christi

14、an Vandenbussche,Cecile Coffinier,et al.Community-acquired Aspiration Pneumonia in Intensive Care Units:Epidemiological and Prognosis Data.Am J Respir Crit Care Med 1997;156:19221929.流流感感嗜嗜血血 大大肠肠和和克克雷雷白白杆杆菌菌为为主主阿莫西林阿莫西林/克拉维酸、克拉维酸、特治星特治星、三代头孢菌素、碳氢霉烯、三代头孢菌素、碳氢霉烯特治星特治星+阿米卡星、三代头孢菌素阿米卡星、三代头孢菌素+阿米卡星联合治疗阿

15、米卡星联合治疗临床有效率达临床有效率达79%79%2020/11/301949%49%16%16%12%12%22%22%El-Solh,A.A.,Pietrantoni,C.,Bhat,A.,et al.(2003).Microbiology of severe aspiration pneumonia in institutionalized elderly.American Journal of Respiratory Critical care,167,16501654.普普雷雷沃沃和和 梭梭状状菌菌 军团菌等非典型病原体未检出军团菌等非典型病原体未检出（哌拉西林他唑巴坦）特治星（哌拉

16、西林他唑巴坦）特治星、氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦或者碳氢霉舒巴坦或者碳氢霉烯类烯类头孢曲松头孢曲松+阿奇霉素、氨苄西林阿奇霉素、氨苄西林/舒巴坦舒巴坦+阿奇霉素、万古霉素阿奇霉素、万古霉素+环丙沙星环丙沙星需氧菌感染患者需氧菌感染患者91%91%得到了充分治疗得到了充分治疗 2020/11/3020 20072007年美国感染学会（年美国感染学会（IDSAIDSA）/ATSATS关于社区获得性关于社区获得性肺炎的诊疗指南中推荐吸入性肺炎的主要病原体是革兰阴肺炎的诊疗指南中推荐吸入性肺炎的主要病原体是革兰阴性肠杆菌和或厌氧菌，针对性治疗一线用药选择性肠杆菌和或厌氧菌，针对性治疗一线用药选择内酰胺

17、内酰胺类类/内酰胺酶抑制剂的复合制剂（内酰胺酶抑制剂的复合制剂（特治星特治星、替卡西林、替卡西林/克克拉维酸等），重症感染或者耐药菌感染可选用碳氢霉烯类拉维酸等），重症感染或者耐药菌感染可选用碳氢霉烯类抗生素。抗生素。2020/11/30219090例吸入性肺炎患者经胸壁穿刺培养：厌氧菌例吸入性肺炎患者经胸壁穿刺培养：厌氧菌34%34%，革兰阳性球菌革兰阳性球菌26%26%，肺炎克雷白杆菌，肺炎克雷白杆菌25%25%。初始经验性治疗推荐：首选初始经验性治疗推荐：首选特治星特治星，次选头孢曲松，次选头孢曲松+甲硝唑或者莫西沙星。甲硝唑或者莫西沙星。由于革兰阴性杆菌占优势，不推荐克林霉素。由于革兰

18、阴性杆菌占优势，不推荐克林霉素。2020/11/3022真菌感染真菌感染 HilkerHilker等研究，卒中相关性肺炎混合感染占到等研究，卒中相关性肺炎混合感染占到12%12%，其中伴有真菌的感染，主要是白色念珠菌和光，其中伴有真菌的感染，主要是白色念珠菌和光滑念珠菌。滑念珠菌。张道培等研究显示：卒中相关性肺炎真菌感染患张道培等研究显示：卒中相关性肺炎真菌感染患者占者占42.5%42.5%，主要是白色念珠菌，多为与普通病原，主要是白色念珠菌，多为与普通病原菌同时发生的混合感染，真菌血症的发生率为菌同时发生的混合感染，真菌血症的发生率为57.1%57.1%。根据确切的病原学检查结果用药根据确切

19、的病原学检查结果用药不建议常规经验性应用抗真菌药物不建议常规经验性应用抗真菌药物 Hilder R,Poetter C,Findeisen N,et al.Nosocomial pneumonia after acute stroke:implications for neuro1ogical intensive care medicine J.Stroke 2003;34:975981.张道培张道培,闰福岭闰福岭,徐海清等徐海清等.神经重症监护病房卒中相关性肺炎的预测因素与临床特点神经重症监护病房卒中相关性肺炎的预测因素与临床特点.中华医院感染学杂中华医院感染学杂志志2008;18(8):1

20、072-1075.2008;18(8):1072-1075.2020/11/3023抗生素对厌氧菌的敏感性抗生素对厌氧菌的敏感性 药物药物 拟杆菌拟杆菌 消化球菌消化球菌 消化链球菌消化链球菌 梭杆菌梭杆菌 氨卞西林氨卞西林 4 4 3 克林霉素克林霉素 3 4 4 2 莫西沙星莫西沙星 3 3 3 2 亚胺培南亚胺培南 4 4 4 2 美洛培南美洛培南 4 4 4 2 甲硝唑甲硝唑 4 3 2 3 青霉素青霉素 4 4 4 特美丁特美丁 4 3 3 3 优立新优立新 4 4 4 4 万古霉素万古霉素 3 3 3 特治星特治星 4 4 3 3 Mary Anne Koda-Kimble,et

21、al.Applied Therapeutics:The Clinical Use of Drugs,20052020/11/3024可能的病原体可能的病原体推荐的抗生素推荐的抗生素单药单药治治疗疗联联合用合用药药甲氧西林敏感的金葡菌甲氧西林敏感的金葡菌肺炎肺炎链链球菌球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌抗生素敏感的抗生素敏感的G-G-肠肠杆菌杆菌 大大肠肠埃希菌埃希菌 肺炎克雷白杆菌肺炎克雷白杆菌多耐多耐药药病原体病原体 绿脓绿脓杆菌杆菌 肺炎克雷白菌（肺炎克雷白菌（ESBLESBL+）不不动动杆菌杆菌 MRSAMRSA厌厌氧菌氧菌 普雷沃菌、梭状杆菌普雷沃菌、梭状杆菌病情病情严严重或者有重或者有脓脓

22、毒症者毒症者广广谱青霉素青霉素/-内内酰酰胺胺酶酶或或莫西沙星莫西沙星广广谱青霉素青霉素/-内内酰酰胺胺酶酶或或抗假抗假单孢单孢菌菌头孢头孢或碳青霉或碳青霉烯烯舒巴坦制舒巴坦制剂剂万古霉素或利奈万古霉素或利奈唑唑胺胺甲硝甲硝唑唑抗假抗假单孢单孢菌碳青霉菌碳青霉烯烯头孢头孢曲松曲松+甲硝甲硝唑唑或或左氧氟沙星左氧氟沙星+甲硝甲硝唑唑或或左氧氟沙星左氧氟沙星+克林克林或或抗假抗假单孢单孢菌菌头孢头孢+氨氨基糖苷基糖苷卒中相关性肺炎经验性抗感染治疗推荐卒中相关性肺炎经验性抗感染治疗推荐 推荐：广谱青霉素推荐：广谱青霉素/内酰胺酶抑制剂的复合制剂是内酰胺酶抑制剂的复合制剂是经验性治疗卒中相关性肺炎的常

23、用药物；重症患者经验性治疗卒中相关性肺炎的常用药物；重症患者可选碳氢霉烯类抗生素，再根据病原学检查结果采可选碳氢霉烯类抗生素，再根据病原学检查结果采取降阶梯治疗策略取降阶梯治疗策略 2020/11/3025用药方式及疗程用药方式及疗程推荐初始治疗应用静脉制剂，一旦体温正常、临推荐初始治疗应用静脉制剂，一旦体温正常、临床症状改善、血流动力学稳定，患者胃肠道功能床症状改善、血流动力学稳定，患者胃肠道功能正常，能够吸收及耐受口服药物，即转换口服制正常，能够吸收及耐受口服药物，即转换口服制剂，疗程最短剂，疗程最短5 5天，平均天，平均7 71010天。天。Infectious Diseases Soc

24、iety of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults.Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772.Reichmuth K J,Meyer K C.Management of community-acquired pneumonia in the elderly.Annals of Long-Term Care 2003;11(7):1066-1070.2020/1

25、1/3026疗效判定疗效判定在治疗的在治疗的48487272小时根据白细胞计数、血氧饱和小时根据白细胞计数、血氧饱和度、体温等指标判断疗效，指导临床用药。度、体温等指标判断疗效，指导临床用药。胸片的价值有限胸片的价值有限Luna CM,Blanzaco D,Niederman MS,et al.Resolution of ventilator-associated pneumonia:prospective evaluation of the clinical pulmonary infection score as an early clinical predictor of outcome

26、.Crit Care Med 2003;31:676682.2020/11/3027治疗方案的调整治疗方案的调整如果经验治疗无效，呼吸道分泌物培养结果是耐如果经验治疗无效，呼吸道分泌物培养结果是耐药菌或者是预先未估计到的病原体，则必须要调药菌或者是预先未估计到的病原体，则必须要调整抗生素。整抗生素。如果预期的病原体检查是阴性，或者分离的病原如果预期的病原体检查是阴性，或者分离的病原体对某种抗生素是敏感的，而这种抗生素比经验体对某种抗生素是敏感的，而这种抗生素比经验治疗时所用的药物抗菌谱要窄，此时选择降阶梯治疗时所用的药物抗菌谱要窄，此时选择降阶梯疗法。疗法。Luna CM,Niederman

27、MS.What is the natural history of resolution of nosocomial pneumonia.Semin Respir Crit Care Med 2002;23:471479.2020/11/3028SAP的预防措施（一）的预防措施（一）1早期康复治早期康复治疗减少卧床疗减少卧床时间时间3口腔护理口腔护理（q4h-q8h）2勤洗手勤洗手(医医护人员、护人员、亲友亲友)，预，预防交叉感防交叉感染染2020/11/3029SAP的预防措施（二）的预防措施（二）1保持呼吸畅保持呼吸畅通，尽可能通，尽可能缩短人工气缩短人工气道留置和道留置和 机械通气时机械

28、通气时间间3声门下分声门下分泌物吸引泌物吸引2减少应减少应用用PPIS、H2R2020/11/3030SAP的预防措施（三）的预防措施（三）1防止误吸防止误吸床头抬高床头抬高30-45度度3合理喂养方合理喂养方式（鼻胃管）式（鼻胃管）2监测胃内监测胃内容物残留容物残留量量2020/11/3031SAP的预防措施（四）的预防措施（四）1翻身拍背翻身拍背60（q2h）吸痰吸痰15秒秒3营养支持营养支持2吞咽困吞咽困难的评难的评估估2020/11/3032肠内营养途径选择肠内营养途径选择肠内营养途径肠内营养途径误吸危险误吸危险有有无无鼻空肠管或鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻十二指肠管鼻胃管鼻胃管经皮内镜下空肠经皮内镜下空肠置管（置管（PEJ）经皮内镜下胃经皮内镜下胃造口（造口（PEG）时间长于时间长于6周周JAMA.2008;300(23):2731-41.长期营养的首选长期营养的首选2020/11/3033肠内营养管理流程Crit Care Med 2001;29:19551961克服胃排空克服胃排空延迟延迟监测胃内容监测胃内容物残留量物残留量2020/11/3034