万荣县城乡居民健康档案.ppt

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1、万荣县城乡居民健康档案2 2提纲提纲一、居民健康档案管理服务规范解读二、居民健康档案概述三、健康档案管理要素四、基本结构与内容五、档案信息的利用与保护文库专用文库专用3 3n n2009年4月6日，“中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见”正式出台，其中明确提出要“促进城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务”文库专用文库专用4 4为贯彻落实医改意见和实施方案关于促进基本公共卫生服务均等化的要求，中央财政下拨2009年基本公共卫生服务补助资金104亿元。这标志着全体城乡居民免费获得基本公共卫生服务迈出了实质性的步伐。文库专用文库专用5 5n n根据医改实施方案的要求，从2009年开始，

2、国家基本公共卫生服务项目主要包括以下内容：逐步在全国统一建立居民健康档案，并实施规范管理。定期为65岁以上老年人做健康检查、为3岁以下婴幼儿做生长发育检查、为孕产妇做产前检查和产后访视，为高血压、糖尿病、精神疾病、艾滋病、结核病等人群提供防治指导服务。文库专用文库专用6 6在综合城市和农村居民健康档案管理规范的基础上2009年10月，国家基本公共卫生国家基本公共卫生服务规范（服务规范（2009年版）年版）正式颁布正式颁布文库专用文库专用7 7健康档案释义健康档案释义uu居民健康档案居民健康档案是以个人健康为核心，动态测是以个人健康为核心，动态测量和收集生命全过程的各种健康相关信息，量和收集生命

3、全过程的各种健康相关信息，满足居民个人健康管理需要而建立的信息资满足居民个人健康管理需要而建立的信息资源库。源库。uu健康档案是卫生保健服务中不可缺少的工具。健康档案是卫生保健服务中不可缺少的工具。它是它是居民健康管理过程的规范、科学记录。居民健康管理过程的规范、科学记录。uu健康管理：疾病防治、健康保护、健康促进健康管理：疾病防治、健康保护、健康促进文库专用文库专用8 8四个要素四个要素贯穿整个贯穿整个生命过程生命过程涵盖各种涵盖各种健康相关因素健康相关因素以个人健康以个人健康以个人健康以个人健康康为核心康为核心康为核心康为核心信息多渠道信息多渠道动态收集动态收集文库专用文库专用9 9目的和

4、意义目的和意义 基层卫生服务规范化实施预防保健服务卫生资源卫生资源合理利用合理利用评价服务质量评价服务质量科学决策科学决策与管理与管理满足居民满足居民卫生服务需求卫生服务需求教学科研教学科研文库专用文库专用1010健康档案管理要素健康档案管理要素n n服务对象服务对象服务对象服务对象n n辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民n n主要分为两大类主要分为两大类主要分为两大类主要分为两大类 乡村卫生服务机构就诊（或参加周期性健康体检、寻

5、求乡村卫生服务机构就诊（或参加周期性健康体检、寻求乡村卫生服务机构就诊（或参加周期性健康体检、寻求乡村卫生服务机构就诊（或参加周期性健康体检、寻求健康咨询、指导等）的农村常住居民。健康咨询、指导等）的农村常住居民。健康咨询、指导等）的农村常住居民。健康咨询、指导等）的农村常住居民。重重重重点管理人群，以点管理人群，以0 06 6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、病患者、重性精神疾病患者重性精神疾病患者等人群为重点等人群为重点等人群为重点等人群为重点 。文库专用文库专用1111n n确定需要建立个人健康档案的服务对象确定需要建立个人健康档案的服务对象首次就诊者首次就

6、诊者首次就诊者首次就诊者:在自愿原则的基础上在自愿原则的基础上在自愿原则的基础上在自愿原则的基础上 重点管理人群重点管理人群重点管理人群重点管理人群 :按有关管理要求和规定建按有关管理要求和规定建按有关管理要求和规定建按有关管理要求和规定建立立立立 文库专用文库专用1212建立居民健康档案的基本原则 n自愿与引导相结合 n体现健康管理和连续性服务的特点 文库专用文库专用1313健康档案的建立健康档案的建立1.1.通过日常卫生服务建立健康档案，同时为服务对通过日常卫生服务建立健康档案，同时为服务对象填写并发放象填写并发放居民健康档案信息卡居民健康档案信息卡。2.2.通过入户服务（调查）、疾病筛查

7、、健康体检等通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案。案。3.3.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。农村地区表单，装入居民健康档案袋统一存放。农村地区可以家庭为单位集中存放保管。有条件的地区录可以家庭为单位集中存放保管。有条件的地区录入计算机，建立电子化健康档案。入计算机，建立电子化健康档案。文库专用文库专用1414健康档案的保管健康档案的保

8、管n n健康档案的存放和保管可根据其规模、人员健康档案的存放和保管可根据其规模、人员健康档案的存放和保管可根据其规模、人员健康档案的存放和保管可根据其规模、人员编制和人员素质情况而定，原则上由分管居编制和人员素质情况而定，原则上由分管居编制和人员素质情况而定，原则上由分管居编制和人员素质情况而定，原则上由分管居住辖区的乡镇卫生院或村卫生室保管住辖区的乡镇卫生院或村卫生室保管住辖区的乡镇卫生院或村卫生室保管住辖区的乡镇卫生院或村卫生室保管文库专用文库专用1515n n健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）

9、职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。文库专用文库专用1616健康档案的使用健康档案的使用 n n已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时，持居民健康档案信息卡，调取其健康档案，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。文库专用文库专用1717n n入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。程中记录、补充相应内容。n n对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。

10、生填写转诊、会诊记录。n n所有的服务记录由责任医生或档案管理人员所有的服务记录由责任医生或档案管理人员统一汇总、及时归档。统一汇总、及时归档。n n居民健康档案可与新农合医疗工作相结合。居民健康档案可与新农合医疗工作相结合。服务流程服务流程 确定建档对象流程图确定建档对象流程图服务流程服务流程 健康档案管理流程图健康档案管理流程图文库专用文库专用2020考核指标考核指标 n n健康档案建档率健康档案建档率=建档人数建档人数/辖区内常住居民辖区内常住居民数数100100。n n健康档案合格率健康档案合格率=填写合格的档案份数填写合格的档案份数/抽查抽查档案总份数档案总份数100100。n n健

11、康档案使用率健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档抽查档案中有动态记录的档案份数案份数/抽查档案总份数抽查档案总份数100100。有动态记录的档案是指有动态记录的档案是指1 1年内有符合各类服年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案。务规范要求的相关服务记录的健康档案。文库专用文库专用2121基本结构与内容基本结构与内容居民健康档案内容包括居民健康档案内容包括n n个人基本信息个人基本信息n n健康体检健康体检n n重点人群健康管理记录重点人群健康管理记录n n其他医疗卫生服务记录其他医疗卫生服务记录2222n n个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既个人基本情况包括姓名、性别等

12、基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。往史、家族史等基本健康信息。n n健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。状况及其疾病用药情况、健康评价等。n n重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的服务项目要求的0 03636个月儿童、孕产妇、老年个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。群的健康管理记录。n n其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接

13、诊记录、会诊记录等。他接诊记录、会诊记录等。2323n n农村地区在居民个人健康档案基础上可增加家庭成员基本信息和变更情况,及家庭成员主要健康问题,社会经济状况,农村家庭厨房、厕所使用,禽畜栏设置等信息。2424基本结构与内容基本结构与内容1.1.居民健康档案封面居民健康档案封面居民健康档案封面居民健康档案封面2.2.个人基本信息表个人基本信息表个人基本信息表个人基本信息表3.3.健康体检表健康体检表健康体检表健康体检表4.4.重点人群健康管理记录表（图、卡）重点人群健康管理记录表（图、卡）重点人群健康管理记录表（图、卡）重点人群健康管理记录表（图、卡）（见各专项服务规范相关表单）（见各专项服

14、务规范相关表单）（见各专项服务规范相关表单）（见各专项服务规范相关表单）4.1 04.1 03636个月儿童健康管理记录表个月儿童健康管理记录表个月儿童健康管理记录表个月儿童健康管理记录表4.1.1 4.1.1 新生儿家庭访视记录表新生儿家庭访视记录表新生儿家庭访视记录表新生儿家庭访视记录表4.1.2 14.1.2 1岁以内儿童健康检查记录表岁以内儿童健康检查记录表岁以内儿童健康检查记录表岁以内儿童健康检查记录表4.1.3 14.1.3 12 2岁儿童健康检查记录表岁儿童健康检查记录表岁儿童健康检查记录表岁儿童健康检查记录表4.1.4 34.1.4 3岁儿童健康检查记录表岁儿童健康检查记录表岁

15、儿童健康检查记录表岁儿童健康检查记录表4.1.5 4.1.5 儿童生长发育监测图儿童生长发育监测图儿童生长发育监测图儿童生长发育监测图4.1.5.1 4.1.5.1 男童年龄别体重男童年龄别体重男童年龄别体重男童年龄别体重4.1.5.2 4.1.5.2 男童年龄别身长男童年龄别身长男童年龄别身长男童年龄别身长4.1.5.3 4.1.5.3 女童年龄别体重女童年龄别体重女童年龄别体重女童年龄别体重4.1.5.4 4.1.5.4 女童年龄别身长女童年龄别身长女童年龄别身长女童年龄别身长4.2 孕产妇健康管理记录表孕产妇健康管理记录表4.2.1 第第1次产前随访服务记录表次产前随访服务记录表4.2.

16、2 第第25次产前随访服务记录表次产前随访服务记录表4.2.3 产后访视记录表产后访视记录表4.2.4 产后产后42天健康检查记录表天健康检查记录表4.3 预防接种卡预防接种卡4.4 高血压患者随访服务记录表高血压患者随访服务记录表4.5 2型糖尿病患者随访服务记录表型糖尿病患者随访服务记录表4.6 重性精神疾病患者管理记录表重性精神疾病患者管理记录表4.6.1 重性精神疾病患者个人信息补充重性精神疾病患者个人信息补充表表4.6.2 重性精神疾病患者随访服务记录重性精神疾病患者随访服务记录表表5.其他医疗卫生服务记录表其他医疗卫生服务记录表5.1 接诊记录表接诊记录表5.2 会诊记录表会诊记录

17、表6.居民健康档案信息卡居民健康档案信息卡2525编编号号号号-居民健康档案居民健康档案 姓姓 名：名：现现 住住 址：址：户户籍地址：籍地址：联联系系电话电话：乡镇乡镇（街道）名称：（街道）名称：村（居）委会名称：村（居）委会名称：建档建档单单位：位：建建 档档 人：人：责责任医生：任医生：建档日期：建档日期：年年 月月 日日第一段为6位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用中华人民共和国行政区划代码（GB2260）；第二段为3位数字，表示乡镇(街道)，按照国家标准县以下行政区划代码编码规则（GB/T10114-2003）编制；第三段为3位数字，表示村民委员会或居民委员会，根据当地有关部门

18、确定的编码规则进行编制；第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。在填写健康档案的其他表格时，必须填写居民健康档案编号，但只需填写后7位编码。文库专用文库专用2626记录居民个人相对不变化的基本信息离退休要填最后单位4种文库专用文库专用2727文库专用文库专用2828填表说明 1 1本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。2 2性别：按照国标（性别：按照国标（GBGB）分为）分为未知的性别、男、女及未说未知的性别、男、

19、女及未说明的性别。明的性别。3 3出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4 4位）、位）、月（月（2 2位）、日（位）、日（2 2位）顺序填写，如位）顺序填写，如1949010119490101。4 4工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者离退休者填写最后工作单位的全称；填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具下岗待业或无工作经历者须具体注明。体注明。5 5联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。29296 6民族：少数民族应填写全称

20、，如彝族、回族民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。等。7 7血型：在前一个血型：在前一个“”“”内填写与内填写与ABOABO血型对血型对应编号的数字；在后一个应编号的数字；在后一个“”“”内填写是否内填写是否为为“RHRH阴性阴性”对应编号的数字。对应编号的数字。8 8文化程度：指截至建档时间，本人接受国内文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。的学历。9 9药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物

21、过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。请在其他栏中写明名称，可以多选。文库专用文库专用30301010既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。（1 1）疾病）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊

22、断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。（2 2）手术）手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。手术名称和手术时间。（3 3）外伤）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。应填写具体外伤名称和发生时间。（4 4）输血）输血 填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血填写曾经接受过的输血

23、。如有，应填写具体输血原因和发生时间。原因和发生时间。文库专用文库专用313111家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。可以多选。文库专用文库专用3232本表用于居民首本表用于居民首次建立健康档案次建立健康档案以及老年人、高以及老年人、高血压患者、血压患者、2 2型型糖尿病患者和重糖尿病患者和重性精神疾病患者性精神疾病患者等的年度健康检等的年度健康检查。查。打*为选做项文库专用文库专用3333n n生活方式生活方式n n体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而体育锻炼

24、：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。n n吸烟情况：吸烟情况：“从不吸烟者从不吸烟者”不必填写不必填写“日吸烟量日吸烟量”、“开始吸烟年龄开始吸烟年龄”、“戒烟年龄戒烟年龄”等。等。n n饮酒情况：饮酒情况：“从不饮酒者从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒不必填写其他有关饮酒情况项目情况项目。“日饮酒量日饮酒量”应折合相当于白酒应折合相当于白酒“两两”。白酒

25、。白酒1 1两折合葡萄酒两折合葡萄酒4 4两、黄酒半斤、啤酒两、黄酒半斤、啤酒1 1瓶、果酒瓶、果酒4 4两。两。n n职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。毒物、射线名或填不详。文库专用文库专用3434打*为选做项查体查体有选择性有选择性脏器功能文库专用文库专用3535n n脏器功能脏器功能n n视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜

26、测量矫正视力。所用眼镜测量矫正视力。n n听力：在被检查者耳旁轻声耳语听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。n n运动功能：请被检查者完成以下动作：运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部两手触枕后部”、“捡起这支笔捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。判断被检查者运动功能。n n查体：如有异常请在横线上具体说明，如其他淋巴结部位、个数；心脏杂音查体：如有异常请

27、在横线上具体说明，如其他淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。描述；肝脾肋下触诊大小等。n n足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。n n乳腺：主要询问乳房是否随月经有周期性疼痛，检查外观有无异常，有无异乳腺：主要询问乳房是否随月经有周期性疼痛，检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。常泌乳及包块。n n妇科：外阴妇科：外阴 记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），如有异常记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），如有异常情况请具体描述。情况请具体描述。n n阴道阴道 记录是否通畅，黏膜情况、分泌物量、色、性状以及有无异味

28、等。记录是否通畅，黏膜情况、分泌物量、色、性状以及有无异味等。n n宫颈宫颈 记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等。举痛等。n n宫体宫体 记录位置、大小、质地、活动度；有无压痛等。记录位置、大小、质地、活动度；有无压痛等。n n附件附件 记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块物，记录其位置、大小、质地；记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块物，记录其位置、大小、质地；表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记录。录。文

29、库专用文库专用3636辅辅助助检检查查有选择性有选择性文库专用文库专用3737n n辅助检查：该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有辅助检查：该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。选择地开展。n n空腹血糖：老年人健康体检、高血压患者、空腹血糖：老年人健康体检、高血压患者、2 2型糖尿病患型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康检查时应免费检查的项目。者和重性精神疾病患者年度健康检查时应免费检查的项目。n n尿常规中的尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写可以填写定性检查结果，阴性填定性检查结果，阴性填“”，阳性根据检查结果填写，阳性根据检

30、查结果填写“”、“”、“”或或“”，也可以填，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。n n血钾浓度、血钠浓度为高血压患者年度健康检查时应检查血钾浓度、血钠浓度为高血压患者年度健康检查时应检查的项目，建议有条件的地区为高血压患者提供该项检查。的项目，建议有条件的地区为高血压患者提供该项检查。n n糖化血红蛋白为糖尿病患者应检查的项目，建议有条件的糖化血红蛋白为糖尿病患者应检查的项目，建议有条件的地区为糖尿病患者提供该项检查。地区为糖尿病患者提供该项检查。n n眼底、心电图、胸部眼底、心电图、胸部X X线片、线片、B B超结果若有异常，具体描超结果

31、若有异常，具体描述异常结果。其中述异常结果。其中B B超写明检查的部位。超写明检查的部位。n n其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他其他”一栏。一栏。文库专用文库专用3838n n中医体质辨识（有选择性）n n该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。n n体质辨识方法：采用量表的方法，依据中华中医药学会颁布的中医体质分类与判定标准进行测评。根据不同的体质辨识，提供相应的健康指导。文库专用文库专用3939指曾经出现指曾经出现指曾经出现指曾经出现或一直存在，或一直存在，或一直存在，或一直存在，并影

32、响目前并影响目前并影响目前并影响目前身体健康状身体健康状身体健康状身体健康状况的疾病。况的疾病。况的疾病。况的疾病。可以多选。可以多选。可以多选。可以多选。文库专用文库专用4040住院治疗情况 主要用药情况 非免疫规划预防接种史健康评价健康指导文库专用文库专用4141n n住院治疗情况：指最近住院治疗情况：指最近1 1年内的住院治疗情况。应逐项填年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份必须写写。日期填写年月，年份必须写4 4位。如因慢性病急性发位。如因慢性病急性发作或加重而住院作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。写全称。n

33、n主要用药情况：对长期服药的慢性病患者了解其最近主要用药情况：对长期服药的慢性病患者了解其最近1 1年年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况，“规律规律”为按医嘱服药，为按医嘱服药，“间断间断”为未按医嘱服药，频次为未按医嘱服药，频次或数

34、量不足，或数量不足，“不服药不服药”即为医生开了处方，但患者未使即为医生开了处方，但患者未使用此药。用此药。n n非免疫规划预防接种史：填写最近非免疫规划预防接种史：填写最近1 1年内接种的疫苗的名年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。疫苗名称填写应完整准确。称、接种日期和接种机构。疫苗名称填写应完整准确。文库专用文库专用42421本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。2就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。3就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。4评估：根

35、据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。5处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。文库专用文库专用4343文库专用文库专用4444n n本表供居民接受会诊服务时使用。本表供居民接受会诊服务时使用。n n会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。情况。n n会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。置、指导意见。n n会诊医生及其所在医疗机构：填写会诊医生会诊医生及其所在医疗机构：填写会诊医生所在医疗机构名称并签署会诊医生姓名。来所在医疗机构名称并

36、签署会诊医生姓名。来自同一医疗机构的会诊医生可以只填写一次自同一医疗机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。机构名称，然后在同一行依次签署姓名。文库专用文库专用4545文库专用文库专用4646n n本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。生填写。n n初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。步判断。n n主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。题。n n主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。n n治疗经过：

37、经治医生对患者实施的主要诊治治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。措施。文库专用文库专用4747文库专用文库专用4848n n本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。n n主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。n n治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。n n康复建议：填写经治医生对患者转出后康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及需要进一步治疗及康复提出的指导建议康复提出的指导建议。n n各类检查报告单据及转诊记录粘贴各类检查报告

38、单据及转诊记录粘贴n n服务对象在健康体检、就诊、会诊时所做的各种化验及检服务对象在健康体检、就诊、会诊时所做的各种化验及检查的报告单据，都应该粘贴留存归档。可以有序地粘贴在查的报告单据，都应该粘贴留存归档。可以有序地粘贴在相应健康体检表、接诊记录表、会诊记录表的后面。相应健康体检表、接诊记录表、会诊记录表的后面。双向转诊（转出）单存根与双向转诊（回转）单可另页双向转诊（转出）单存根与双向转诊（回转）单可另页粘贴，附在相应位置上与本人健康档案一并归档。粘贴，附在相应位置上与本人健康档案一并归档。文库专用文库专用49491居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的

39、填写内容一致。2过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。文库专用文库专用5050与农民健康档案管理规范（试行）内容的比较n n家庭健康档案可参照农民健康档案管理规范农民健康档案管理规范（试行）；（试行）；n n规范规范明确了农民健康档案由封面、知情同意书、家庭健康档案和个人健康档案等明确了农民健康档案由封面、知情同意书、家庭健康档案和个人健康档案等构成。家庭健康档案包括家庭成员基本信息、主要健康问题目录、家庭社会经济状况、构成。家庭健康档案包括家庭成员基本信息、主要健康问题目录、家庭社会经济状况、更新记录等；个人

40、健康档案包括个人基本情况表、主要健康问题目录、个人生活行为更新记录等；个人健康档案包括个人基本情况表、主要健康问题目录、个人生活行为习惯和预防接种表、周期性健康体检记录、健康评价等表格。同时，习惯和预防接种表、周期性健康体检记录、健康评价等表格。同时，规范规范对农民对农民健康档案的管理、利用进行了规范，明确了建立农民健康档案的基本原则和程序，对健康档案的管理、利用进行了规范，明确了建立农民健康档案的基本原则和程序，对健康档案的建立、保管、存放、使用、利用和计算机管理等提出了具体的要求。健康档案的建立、保管、存放、使用、利用和计算机管理等提出了具体的要求。n n个人健康档案大部分信息可以共享，均

41、包括一般个人健康档案大部分信息可以共享，均包括一般状况、生活方式、健康检查、就诊信息、重点人状况、生活方式、健康检查、就诊信息、重点人群管理（群管理（0-360-36月儿童、孕产妇、高血压病患、糖月儿童、孕产妇、高血压病患、糖尿病病患、尿病病患、重性精神疾病患者）；文库专用文库专用5151家庭成员基本信息表（1）与户主关系：填写家庭成员与户主的关系。用编码填写。（2）性别：与个人健康档案信息相同。（3）文化程度：与个人健康档案信息相同。（4）职业：与个人健康档案信息相同。（5）婚姻：与个人健康档案信息相同。文库专用文库专用5252（1）主要健康问题目录填写诊断明确的疾病，也可以是某种症状、体征

42、及异常的化验结果；可以是生物因素所致的问题，也可以是社会、心理、行为方面的问题。包括药物过敏、遗传问题、行为危险因素、负性生活事件（如离异、丧偶、失去亲人等）、传染病、慢性病、持续性异常的化验结果、残疾等。（2）问题名称及编码：可参照国际疾病分类（ICD-10）填写。文库专用文库专用5353（1）户属性：包括一般农户、五保户、贫困户、特困户、军烈属，可多选。（2）居住面积：按建筑面积填写。（3）房屋类型：根据房屋的梁、柱、墙及各种构架等主要承重构件所用的建筑材料划分。（4）厨房：包括使用方式和排风设施两项。（5）饮水：指饮用水的主要来源，可多选。（6）燃料：指主要使用的燃料，包括液化气、煤、天

43、然气、沼气、柴火等。文库专用文库专用5454（7）厕所：分为卫生厕所或非卫生厕所，根据家庭使用情况选项。（8）禽畜栏：单设指独立设置在非日常生活区房屋内；室内指设置在住户日常生活区房屋内；室外指设置在非日常生活区房屋外。（9）垃圾处理：生活垃圾的主要处理方式。自行处理指垃圾随意丢弃于室外。垃圾箱指将垃圾丢弃于固定垃圾箱。（10）家用电器：可多选。（11）交通工具：可多选。文库专用文库专用5555 敲门率敲门率 开门率开门率 应答率应答率 准确率准确率快乐采集快乐采集文库专用文库专用5656健康档案的质量管理健康档案的质量管理n n探索将档案用活的途径：健康档案的日常联机维护n n强化责任意识n

44、 n强调法律意识n n环节质量管理意识文库专用文库专用5757n n加强培训，要求熟悉的专人来管理档案和维护文库专用文库专用5858档案信息的加工处理档案信息的加工处理n n信息筛选：档案记录什么内容哪些内容可以进行分析uu用全科医疗的思维指导记录的信息筛选文库专用文库专用5959信息的利用信息的利用n n管”活“档案n n优化流程，根据个人身份证号识别调取健康档案n n流程再造文库专用文库专用6060用用”活活“档案档案n n让档案信息服务于诊疗和健康指导-n n个人健康评估：循证医学，循证保健n n群体健康评估：循证健康管理n n卫生服务效率及效果评价：循证决策文库专用文库专用6161卫生

45、部关于规范城乡居民健康卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见档案管理的指导意见2009-12-12009-12-1 n n建章立制：建章立制：n n在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私，建立电子健康档案的地区，要注意保护私，建立电子健康档案的地区，要注意保护信息系统的数据安全。信息系统的数据安全。n n基层医疗卫生机构应当建立居民健康档案的基层医疗卫生机构应当建立居民健康档案的调取、查阅、记录、存放等制度，明确居民调取、查阅、记录、存放等制度，明确居民健康档案管理相关责任人，保证居民健康档健康档案管理相关责任人，保证居民健康档案的方便使用和保管保

46、存。案的方便使用和保管保存。文库专用文库专用6262隐私权的保护隐私权的保护n n很多社会商业机构健康服务机构如何非法获取了居民健康档案信息，就会有针对性地联系，打电话，诱导患者，甚至形成竞争趋势n n国家暂时对个人隐私权的保护没有明确的法律，只有相关法律适用，但是个人信息不被利用，健康档案具有法律效力。一、综合管理一、综合管理一、综合管理一、综合管理：年初制定项目工作计划、方案、制度，人员职责，档案年初制定项目工作计划、方案、制度，人员职责，档案管理索引查找流程。管理索引查找流程。制定项目培训方案。要求：有针对项目的专项培训方案，制定项目培训方案。要求：有针对项目的专项培训方案，针对难点，存

47、在问题制作课件，达到培训形式新颖，效针对难点，存在问题制作课件，达到培训形式新颖，效果显著。果显著。制定项目督导考核方案。要求：结合上级方案要求，结制定项目督导考核方案。要求：结合上级方案要求，结合自身实际制定。杜绝照搬照抄，操作性，可行性要强。合自身实际制定。杜绝照搬照抄，操作性，可行性要强。制定签约服务实施方案。要求：深入开展居民签约服务，制定签约服务实施方案。要求：深入开展居民签约服务，不能只停留在形式上。结合普查出的不能只停留在形式上。结合普查出的2121万万3333种慢病人种慢病人群，不断完善服务手段和丰富服务内涵。群，不断完善服务手段和丰富服务内涵。居民建档本底情况。要求：对本辖区

48、的基本情况，各类居民建档本底情况。要求：对本辖区的基本情况，各类人群建档数，管理数，新生儿登记数，死亡数，长期在人群建档数，管理数，新生儿登记数，死亡数，长期在外人数，迁入（出）数要做到登记造册，表表相符，一外人数，迁入（出）数要做到登记造册，表表相符，一口清。口清。文库专用文库专用6363二、三率完成指标：二、三率完成指标：二、三率完成指标：二、三率完成指标：1 1、建档率：每年为新出生、新迁入的人员进行登记、建档率：每年为新出生、新迁入的人员进行登记造册，建立居民档案。建档率不低于辖区人口的造册，建立居民档案。建档率不低于辖区人口的97%97%。电子档案录入率不低于。电子档案录入率不低于9

49、7%97%。2 2、合格率：抽取一定比例的档案，档案要求外观整、合格率：抽取一定比例的档案，档案要求外观整洁，无涂改，内涵信息真实，无缺项，无逻辑性错误，洁，无涂改，内涵信息真实，无缺项，无逻辑性错误，合格率达合格率达95%95%以上。以上。3 3、动态管理率：以住院信息，重点人群随访、体检、动态管理率：以住院信息，重点人群随访、体检、评估，评估，3333种健康普查慢病管理为依托，围绕签约服务种健康普查慢病管理为依托，围绕签约服务开展各项工作，对纸质开展各项工作，对纸质档案档案及时进行动态更新，并及及时进行动态更新，并及时进行电子录入。做到纸质信息，电子录入信息，花时进行电子录入。做到纸质信息

50、，电子录入信息，花名册，统计表，各种卡证信息五个一致。重点人群的名册，统计表，各种卡证信息五个一致。重点人群的动态管理更新率要达到动态管理更新率要达到85%85%以上。提高一般人群的档以上。提高一般人群的档案动态管理率。案动态管理率。文库专用文库专用6464三、家庭档案管理模式：三、家庭档案管理模式：实施居民健康档案家庭化管理模式，是落实签约服务的基本和保证，也是我局推广的规范管理模式。要求：成立家庭档案花名册，档案室要求面积达标，布局合理，各项制度、职责，管理索引查找流程上墙。档案柜摆放整齐美观，居民档案结合自身实际，采取小盒1户一盒或大盒1盒15户两种模式存放，盒以组、户制作花名册，每户的