D-二聚体的临床意义.ppt

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1、D-二聚体在血管外科疾病临床应用|D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子III交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。D-二聚体来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块。分子结构概述纤纤溶溶酶酶原原的的激激活活正常的纤溶过程正常的纤溶过程 纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶 抑制物抑制物外激活途经外激活途经：t-PA,u-PA,内激活途径内激活途径：FFf f,FX,FXIa a,KK,KK,F FIIa aFbgFbg FDP FDP FbnFbn (A,B,C,(A,B,C,X,Y,X,Y,D,E)D,E)纤溶酶原的激活纤溶酶原的激活生理学背景纤纤维维蛋蛋白白（原

2、）（原）的的降降解解产产物物纤维蛋白原纤维蛋白原 凝血酶凝血酶 纤维蛋白单体纤维蛋白单体 FXIIIa 交联纤维蛋白交联纤维蛋白纤溶酶纤溶酶 纤溶酶纤溶酶 纤溶酶纤溶酶 B1-42 B15-42 D二聚体二聚体/多聚体多聚体 A、B、C、H A、B、C、H X、Y、D、E X、Y、D、E X、Y、D、E 被降解的纤维蛋白（原）产物统称为被降解的纤维蛋白（原）产物统称为FDP。生理学背景生理学背景分子量及代谢|DD分子量约62000D，在体内半衰期3h，主要经肾脏排泄。|何时升高？峰值？|发生血栓后迅速升高 发生DVT时往往增高10倍以上。溶栓药物原理|溶栓治疗是指用药物来活化纤维蛋白溶解系统。

3、一般为投入一种纤溶酶原活化物如尿激酶、链激酶或组织型纤溶酶原活化物(tpA)，使大量纤溶酶生成，从而加速已形成血栓的溶解。D-二聚体生成，则表明达到溶栓效果。|D-二聚体可作为溶栓效果的定量监测指标，而FDP(纤溶蛋白/原降解产物)可来自纤维蛋白原，且在原发性纤溶中也升高。因此后者不能作为溶栓效果的定量指标。D-二聚体测定较二聚体测定较FDP测定的优点测定的优点|二十年来,在排除下肢深静脉形成(DVT)和肺栓塞(PE),D-二聚体检测已获得广泛的应用。另外 D-二聚体出现在继发性纤溶中,对其他血栓形成性疾病如弥漫性血管内凝血(DIC)、脑血管疾病、肝脏疾病及恶性肿瘤等疾病均有重要的诊断价值,同

4、时 D-二聚体检测还可用于溶栓药物的治疗监测指标。D-二聚体测定的临床应用二聚体测定的临床应用肺栓塞的诊断意义肺栓塞示意图肺栓塞示意图 Mechanism of Pulmonary Embolism|一个阳性的D-二聚体不能诊断DVT或PT 但一个阴性的D-二聚体却可以排除静脉血栓的诊断！|亦有报道亚段以下的肺栓塞及下肢小范围血栓（如腓静脉）可导致假阴性。排除肺栓塞|诊断肺栓塞的金标准是肺血管造影,但其具有侵袭性。1999 年欧洲心脏病学会急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南中,推荐使用ELISA 法检测 D-二聚体作为急诊室肺栓塞诊断的筛选指标。排除肺栓塞|胡云建等报道,用全自动免疫分析系统进行酶联

5、免疫定量检测 D-二聚体(V IDAS-DD 法),以 494ng/ml 为阳性界值,其对肺栓塞的敏感性和阴性预期值均为100%。阳性继续检查D-二聚体监测|当发生PTE时，血浆D-二聚体的水平就会升高，可达到正常值8倍以上。随着病程的延长和抗凝药的应用，血浆D-二聚体的水平就会逐渐回落，至15-20天时血浆D-二聚体的水平逐渐恢复正常。因此，在PTE发作11天内检测血浆D-二聚体的水平可能升高；而超过此期限，D-二聚体的水平就会逐渐恢复正常。|疑问：D-二聚体为什么升高？|1.栓子栓塞于肺动脉纤溶所致？|2.栓子继发血栓形成所致？|3.。深静脉血栓形成深静脉血栓形成|D-二聚体在DVT诊断中

6、的敏感性为95，特异性为40，阳性预测值为48，阴性预测值为95。|对DVT诊断：包括急性、（陈旧性、）陈旧性复发深静脉血栓形成|Jack Hirsh等认为，阴性的D-dimer可以排除深静脉血栓的可能性。联合应用静脉超声检查安全有效，能够大大减少有创的顺行静脉造影检查（曾被认为诊断深静脉血栓的金标准）。深静脉血栓形成|Bounameaux H等的研究证实单一的D-二聚体检查就可以排除门诊1/3怀疑为DVT病人，从而大大节约医疗费用和时间。深深静静脉脉血血栓栓形形成成的的诊诊断断pDVT临床可能性评估临床可能性评估（参考2007年版DVT诊断和治疗指南：Wells临床评分）：n0分：分：低度临

7、床可能性低度临床可能性n12：中度临床可能性：中度临床可能性n3分：分：高度临床可能性高度临床可能性深深静静脉脉血血栓栓形形成成的的诊诊断断DVTDVT的诊断必须有客观性辅助检查才能确诊，以上诊断流程供参考的诊断必须有客观性辅助检查才能确诊，以上诊断流程供参考 抗抗凝凝疗疗效效监监测测和和评评价价|在抗凝治疗过程中，如果出现D-二聚体水平持续进行性下降，则提示血栓形成的减慢或停止，治疗有效；|否则，可肯能提示抗凝无效或剂量不足。溶溶栓栓疗疗效效监监测测和和评评价价|在使用溶栓药物后，随着血栓的溶解，D-二聚体水平明显升高，如溶栓药物达到疗效，则D-二聚体水平迅速升高后很快下降。|如D-二聚体含

8、量升高后维持在一定高水平或无明显升高，则提示溶栓药物用量不足。典型表现|溶栓前后的含量变化可作为判断溶栓疗效的指标。|血浆D-二聚体含量在溶栓后迅速升高直峰值后，短期内回落且伴有临床症状明显改善，是溶栓治疗再通的典型表现。其他疾病|糖尿病糖尿病时，存在广泛的血栓病变时，D-二聚体水平显著增高。|外科手术外科手术后，组织损伤后对凝血系统的激活可使D-二聚体水平显著增高，另外，除组织损伤可以导致出现血栓形成趋势外，如果患者自身存在遗传性抗凝缺陷，或者存在风险因素的情况下，易发生静脉血栓，导致D-二聚体水平显著增高。其他疾病|白血病白血病时，白血病细胞中含有强烈的促凝物质，这种促凝物质的作用类似于组

9、织凝血因子，可激活外源凝血系统。|DIC时，由于广泛的微血栓形成，以及继发性纤溶亢进，导致D-二聚体水平显著增高。其他疾病|急性心肌梗死及脑血栓形成急性心肌梗死及脑血栓形成，急性发病时血浆D二聚体水平明显增高，D二聚体检测不仅可作为观察心肌梗死病情的一项指标，而且也是观察溶栓治疗的一种理想检测方法。|恶性实体肿瘤恶性实体肿瘤，肿瘤细胞内容物中有一种高糖物质，结构类似组织因子，在代谢过程中可以显著激活凝血系统，导致血栓形成，使D-二聚体水平显著增高，一般情况下，恶性肿瘤时D-二聚体的水平显著高于良性肿瘤，而形成的血栓多为静脉血栓，少数为DIC。临床意义总结|1.D-二聚体是交联纤维蛋白降解中的一个特征性产物，在深静脉血栓形成、肺栓塞、弥漫性血管内凝血、重症肝炎、肺栓塞等疾病中升高。|2.也可作为溶栓治疗有效的观察指标。|3.陈旧性血栓患者D-二聚体并不升高。|4.凡是有血块形成的出血，本试验均可呈阳性，故其特异性较低。|谢谢！