病历书写2013.ppt

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1、1 病病 历历 书书 写写 培培 训训根据山东省病历书写基本规范（2010年版）编辑2 病历单纯为医院管理、医学教研服务的时代已经结束，病历单纯为医院管理、医学教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷、意外伤害类事件等法律问题时的原始证而在处理医疗纠纷、意外伤害类事件等法律问题时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量内部监病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自患者及督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自患者及社会的挑剔以及法律法规的

2、约束。社会的挑剔以及法律法规的约束。病历已成为政府、医疗机构和社会关注的热点与焦点病历已成为政府、医疗机构和社会关注的热点与焦点病历的价值3如何写好一份病历？如何写好一份病历？4基础篇基础篇写好一份医学文书写好一份医学文书1 1、打好医学基本功、打好医学基本功医学知识和能力培养是写好病历的基础医学知识和能力培养是写好病历的基础清晰的医学思维模式是写好病历的关键清晰的医学思维模式是写好病历的关键要具备最基本的文字功底要具备最基本的文字功底深刻理解病历的价值深刻理解病历的价值5基础篇基础篇写好一份医学文书写好一份医学文书2 2、最基本的书写要求、最基本的书写要求客观、真实、准确、及时、完整客观、真

3、实、准确、及时、完整 、规范、规范病历书写应当使用正确的墨水病历书写应当使用正确的墨水原则上用中文，外文缩写要规范，原则上用中文，外文缩写要规范，必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语语6基础篇基础篇写好一份医学文书写好一份医学文书3 3、最基本的医学素质、最基本的医学素质主诉言简意赅，重点突出主诉言简意赅，重点突出病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误形式上至少符合一般格式要求形式上至少符合一般格式要求内容上至少不能自相矛盾内容上至少不能自相矛盾诊断符合诊断符合ICD-10ICD-10标准标准首次病程记录是首先体现

4、写作者高素质的文件首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件重要辅助检查必须在病程记录中体现重要辅助检查必须在病程记录中体现7提高篇提高篇写好一份法律文书写好一份法律文书前提：转变认识前提：转变认识病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变书转变写病历就是在写法律证据（打官司就是写病历就是在写法律证据（打官司就是在打证据）在打证据）医生在钻研医学的同时也要懂一些法律医生在钻研医学的同时也要懂一些法律知识知识8提高篇提高篇写好一份法律文书写好一份法律文书1 1、注意病历上的签名、注意病历上的签名所有签名必须手写，不得打印所有签名必须手写，不得打印绝不允许代签名绝

5、不允许代签名签名者必须有执业资质（哪怕是一张化签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请单）验申请单）资质问题可以造成巨额资质问题可以造成巨额赔偿赔偿实习医务人员、试用期医务人员书写的实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。的医务人员审阅、修改并签名。9提高篇提高篇写好一份法律文书写好一份法律文书2 2、病历修改方式符合规范、病历修改方式符合规范书写过程中出现错字时，应当用双线划书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹掩盖或去

6、除原来的字迹 坚决制止坚决制止“小刀刮，胶布粘小刀刮，胶布粘”的修改方的修改方式式10提高篇提高篇写好一份法律文书写好一份法律文书3 3、书写内容要有法律敏感性、书写内容要有法律敏感性写出实际内容，不能只走形式写出实际内容，不能只走形式术前讨论空洞无物，未涉及关键问题术前讨论空洞无物，未涉及关键问题手术记录千篇一律，未有特别描述手术记录千篇一律，未有特别描述病历记录缺陷导致巨额赔偿病历记录缺陷导致巨额赔偿写病历的时候就应预后写病历的时候就应预后出了问题该怎么办出了问题该怎么办11山东省病历书写基本规范山东省病历书写基本规范 12 一、病历书写基本要求13病历、病案概念病历病历：是指医务人员在医

7、疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档则为病案病案。病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录，是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理、书写而成的档案资料；14病历的价值反映病情：疾病全过程、健康档案、民事权利、反映病情：疾病全过程、健康档案、民事权利、个人隐私个人隐私反映医疗质量（病历质量是医疗质量的文字体现）反映医疗质量（病历质量是医疗质量的文字体现）反映学术水平反映学术水平反映管理水平反映管理水平为医、教、研提供基础资料为医、教、研提

8、供基础资料为医院管理、政府决策提供医疗信息为医院管理、政府决策提供医疗信息判定法律责任的依据判定法律责任的依据付费凭据付费凭据体现医疗发展史体现医疗发展史15病历书写意义病历书写意义培养医师思维的基本方法，提高业务水平的途径 检验临床医师实际工作能力的标准之一，它体现书写者工作态度、责任心、知识水平、实践经验、表达能力、文字修养、法律意识、病历书写管理制度的理解执行情况。16病历书写原则病历书写原则（12字）客观：客观：客观存在、不以人的意志为转移；客观存在、不以人的意志为转移；真实：真实：真实查询、综合分析、医学表达；真实查询、综合分析、医学表达；准确：准确提炼、表达充分；准确：准确提炼、表

9、达充分；及时：及时书写相关文书，符合要求；及时：及时书写相关文书，符合要求；完整：完整：完整周全记录；完整周全记录；规范规范：规范书写，符合法律、法规、规章、标准。规范书写，符合法律、法规、规章、标准。病历书写应按照规定的格式和内容在规定的病历书写应按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员书写完成时限内由符合资质的相应医务人员书写完成。17（七）完成时限 门（急）诊病历门（急）诊病历:患者就诊时及时完成。患者就诊时及时完成。抢救记录：抢救结束后抢救记录：抢救结束后6 6小时内小时内 首次病程记录：首次病程记录：8 8小时内小时内 入院记录、出院入院记录、出院(死亡死亡)记录、

10、手术记录、转科记录、交接班记录：记录、手术记录、转科记录、交接班记录：2424小时内小时内 上级医师首次查房记录：上级医师首次查房记录：4848小时内小时内 死亡病例讨论记录：一周内死亡病例讨论记录：一周内 阶段小结：每个月阶段小结：每个月 病程记录：病程记录：化验单、医学影像检查资料等：结果出来后化验单、医学影像检查资料等：结果出来后24小时内归入病历小时内归入病历 病案首页：病案首页：24小时内小时内 18 二、门（急）诊病历书写内容及要求二、门（急）诊病历书写内容及要求门（急）诊病历：门（急）诊病历：包括病历首页（手册封面）、包括病历首页（手册封面）、病历记录、辅助检查报告单等病历记录、

11、辅助检查报告单等.门（急）诊病历首页：门（急）诊病历首页：包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面：门诊手册封面：患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。19门（急）诊病历记录门（急）诊病历记录：初诊病历记录初诊病历记录：包括就诊时间、科别、主诉、现病史、：包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史既往史，阳性，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名体征

12、、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。等。治疗意见包括治疗意见包括 进一步检查，辅助检查结果；进一步检查，辅助检查结果；所用药品；所用药品；出具出具的诊断证明书等；的诊断证明书等；向患者交待的注意事项。向患者交待的注意事项。须向患者或家属交待须向患者或家属交待的病情应记录在病历上或者签署知情同意书。的病情应记录在病历上或者签署知情同意书。患者需做手术、特殊检患者需做手术、特殊检查（治疗）时，应请患者及家属知情同意后在病历上注明意见查（治疗）时，应请患者及家属知情同意后在病历上注明意见(或填写或填写有关知情同意书有关知情同意书)并签名，如并签名，如“同意手术治疗同意手术治疗

13、”或或“选择保守治疗，拒选择保守治疗，拒绝手术治疗绝手术治疗”等。（一定要签）等。（一定要签）20 复诊病历记录复诊病历记录：包括就诊时间、科别、主诉、病史、必：包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。医师签名等。主诉：同专业组、诊断明确的复诊，主诉位置写主诉：同专业组、诊断明确的复诊，主诉位置写“病史病史同前同前”现病史：现病史：上次上次就诊后的病情变化、药物使用及治疗效果、就诊后的病情变化、药物使用及治疗效果、有无药物反应、新的症状有无药物反应、新的症状体格检查：体格检查：上次上次发现的阳

14、性体征及变化，记录新发现体发现的阳性体征及变化，记录新发现体征征辅助检查：辅助检查：上次上次做的辅助检查报告结果做的辅助检查报告结果 诊断诊断:无变化者可写无变化者可写“同上同上”或不写，改变者应写新的或不写，改变者应写新的诊断诊断 治疗处理意见及医师签名：同初诊。治疗处理意见及医师签名：同初诊。21法定传染病法定传染病：注明疫情报告情况：注明疫情报告情况门诊病人如三次不能确诊者：门诊会诊，门诊病人如三次不能确诊者：门诊会诊，或收入住院诊治。请示上级医师的事项、或收入住院诊治。请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录上级医师的诊查过程或指示，均应记录在门诊病历中。在门诊病历中。2

15、2 三、住院病历书写内容及要求三、住院病历书写内容及要求住院病历：住院病历：住院病案首页、入院记录、病程记录、住院病案首页、入院记录、病程记录、手术、麻醉、手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）同意书输血、特殊检查（治疗）同意书;病危（重）通知书、病危（重）通知书、医嘱单、体温单、辅助检查报告单、医学影像检查资料、医嘱单、体温单、辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料等。病理资料等。23 （一）入院记录（一）入院记录 指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。有关资料，并对这些资料归纳分

16、析书写而成的记录。入院记录：入院后入院记录：入院后24小时内完成小时内完成 书写时限书写时限 再次或多次入院记录：入院后再次或多次入院记录：入院后24小时内小时内 24小时内入出院记录：小时内入出院记录：出院后出院后24小时内小时内 24小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录：死亡后：死亡后24小时内小时内 241、入院记录书写要求及内容入院记录中由12项改为10项 姓名 出生地 性别 职业 年龄 入院时间 民族 记录时间 婚姻 病史陈述者 无籍贯、工作单位（1）患者一般情况：）患者一般情况：姓名姓名、性别、性别、年龄、民族、婚姻状况、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、出生

17、地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述病史陈述。25（2）主诉主诉患者就诊的主要症状患者就诊的主要症状(或体征或体征)+持续时间。持续时间。简明扼要，高度概括，一般不超过简明扼要，高度概括，一般不超过20个字。导出第一诊断个字。导出第一诊断.一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果。一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果。主诉症状多项主诉症状多项 时间尽量准确时间尽量准确 26（3）现病史：现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情，应按时间顺序书写，应按时间顺序书写 1）发病情况发病情况：发病时间、地点、起病急缓

18、、前驱症状、可能的原因或诱因等发病时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因等 2）主要症状特点及其发展变化情况主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3）伴随症状伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4）发病以来诊治经过及结果发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治

19、 疗的详细经过及效果。疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。）以示区别。5）发病以来一般情况：发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。情况。6）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史 后另起一段予以记录。后另起一段予以记录。27（4）既往史：既往史：指患者过去的健康和疾病情况指患者过去的健康和疾病情况。内容：既往一般健康状况、疾病史、传染

20、病史、预防接内容：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、种史、手术外伤史、输血史、食物食物或药物过敏史等或药物过敏史等。与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中，在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。记录。患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号（“”）。）。28（5）个人史，婚育史、月经史，家族史个人史，婚育史、月经史，家族史个人史个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、：记录出生地及长期

21、居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。质接触史，有无冶游史。婚育史、月经史婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。家族史家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患

22、者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。有无家族遗传倾向的疾病。（死亡，遗传疾病）29（6）体格检查体格检查：按照系统、检查顺序进行书写。按照系统、检查顺序进行书写。体温、脉搏、呼吸、血压体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，一般情况，皮肤、粘膜，全全身浅表淋巴结身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠，肛门，直肠，肛门，外生殖器（必要时检查）外生殖器（必要时检查），脊柱，四肢，脊柱，四肢，神经系统神经系统等等。（7）专科情况专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。应当

23、根据专科需要记录专科特殊情况。（除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写）（除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写）30（8）辅助检查辅助检查：指指入院前入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果。如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号检查号。31（9）初步诊断：）初步诊断：指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。

24、初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。对待查病例应列出可能性较大的诊断。(10）医师签名医师签名：由书写入院记录的经治医师签名。由书写入院记录的经治医师签名。32延伸讲解病历书写的临床思维和诊断步骤 （58-68）33诊诊 断断 步步 骤骤1.1.调查研究，收集资料调查研究，收集资料手段：问诊手段：问诊 体格检查体格检查 特殊化验与检查特殊化验与检查要求：真实性要求：真实性 系统性系统性 完整性完整性 34诊诊 断断 步步 骤骤2.归纳分析，形成印象归纳分析，形成印象根据：病史询问根据：病史询问 体格检查体格检查 化验、器械检查结果化验、器械检查结果 归纳临床特点归

25、纳临床特点 治疗经过治疗经过结合：已学的理论知识结合：已学的理论知识 已往的临床经验已往的临床经验 初步诊断初步诊断35诊诊 断断 步步 骤骤3.3.验证或修正诊断验证或修正诊断 进一步检查进一步检查 最后确诊（注意检查的针对性）最后确诊（注意检查的针对性）诊断性治疗诊断性治疗36临床思维方法临床思维方法定义：定义：对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种方法。判断鉴别，做出决策的一种方法。37临床思维的两大要素临床思维的两大要素临床实践：临床实践

26、：即床旁接触病人，通过问诊、体检和即床旁接触病人，通过问诊、体检和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法。诊疗操作，发现问题、解决问题的方法。科学思维：科学思维：对实践获得的资料整理加工、分析综对实践获得的资料整理加工、分析综合的过程。合的过程。38临床思维步骤临床思维步骤从解剖的观点，有何结构异常？从解剖的观点，有何结构异常？从生理的观点，有何功能改变？从生理的观点，有何功能改变？从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。性。考虑几个可能致病的原因。考虑几个可能致病的原因。考虑病情的轻重，勿放过严重情况。考虑病情的轻重，勿放过严重情况。提出提

27、出12个特殊的假说。个特殊的假说。检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。提出进一步检查及处理措施。提出进一步检查及处理措施。39临床诊断思维的基本原则临床诊断思维的基本原则实事求是原则实事求是原则简化思维程序原则简化思维程序原则“一元化一元化”原则原则用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则首先考虑可治性疾病的原则首先考虑可治性疾病的原则首先考虑器质性疾病的原则首先考

28、虑器质性疾病的原则40临床误诊原因临床误诊原因病史资料不完整、准确病史资料不完整、准确观察不细致观察不细致检验结果有误差检验结果有误差先入为主，主观臆断先入为主，主观臆断医学知识不足，缺乏临床经验医学知识不足，缺乏临床经验症状、体征不明显症状、体征不明显伪病伪病41临床诊断的种类、内容与格式临床诊断的种类、内容与格式一、临床诊断的种类：一、临床诊断的种类：直接诊断：病情简单直观，无需特殊检查即能直接诊断：病情简单直观，无需特殊检查即能明确诊断。明确诊断。排除诊断：临床症状体征不典型，有多种可能排除诊断：临床症状体征不典型，有多种可能疾病，通过检查分析，不难发现不符合之处，疾病，通过检查分析，不

29、难发现不符合之处，予以排除。予以排除。鉴别诊断：诊断难以明确，需不断收集新的资鉴别诊断：诊断难以明确，需不断收集新的资料予以鉴别。料予以鉴别。42临床诊断的种类、内容与格式临床诊断的种类、内容与格式二、临床诊断的内容与格式二、临床诊断的内容与格式病因诊断病因诊断 （分型与分期）：（分型与分期）：风湿性心脏病风湿性心脏病病理形态诊断（病理解剖）：病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全二尖瓣狭窄与关闭不全 心脏扩大心脏扩大病理生理诊断（功能诊断）：病理生理诊断（功能诊断）：心功能心功能级级 （心衰（心衰级）级）并发症：并发症：房颤房颤伴发症：伴发症：肠蛔虫肠蛔虫合并症合并症43临床综合诊断

30、临床综合诊断 有有些些疾疾病病一一时时难难以以明明确确诊诊断断，临临床床上上常常以以其其突突出出症症状状或或体体征征为为主主题题的的“待待诊诊”方方式式来来处处理理，如如：发发热热待待查查（诊诊）腹腹泻泻待待查查（诊诊），黄黄疸疸待待查查（诊诊），血血尿尿待待诊诊等等，尽尽量量根根据据收收集集的的资资料料分分析析综综合合，提提一一些些诊诊断断的的可可能性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性。能性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性。如如：发发热热待待查查：伤伤寒寒；恶恶性性组组织织细细胞胞增增多多症症待待排排除。除。44 入院病历（俗称大病历）由实习医师、试用期医师书写，经本医疗机构注由实习医师、试用期医师书写，经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。册的医务人员审阅、修改并签名。系统回顾、病历摘要。系统回顾、病历摘要。呼吸、呼吸、循环、消化、泌尿、循环、消化、泌尿、造血、造血、内分泌及内分泌及代谢、神经精神、肌肉骨骼系统代谢、神经精神、肌肉骨骼系统不能代替入院记录不能代替入院记录,不归入病案不归入病案。4546474863增强增强 保保 护护 意意 识识遵循遵循规范规范要求要求 写自己所做的写自己所做的 做自己所写的做自己所写的64 谢谢！祝大家中秋快乐！