慢性心力衰竭治疗中的心率管理.ppt

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1、慢性心力衰竭治疗中的心率管理 魏经汉魏经汉郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 心率与生命心率与生命 人一生总心跳次数约为25亿次至30亿次,平均26亿次，如果静息心率在60次左右，其寿命可达93岁。静息心率偏慢的寿命延长，静息心率大于80次的寿命就会缩短。大量临床研究也证实，静息心率偏快的人，发生各种心血管疾病的危险明显增加，死亡率也高。我国学者吴杰观察5360名健康成人的静息心率，其范围为5194次/分，平均数为67次/分。人类的心跳次数明显受自主神经与体液因素的影响，如人激动时心率会加快，完全安静时心率会减慢。人心脏寿命等于26亿每年心脏跳动次数=26亿（3652460心率）5000

2、心率（相对稳定年龄、平均心率）。心力衰竭的现状心力衰竭是各种心血管疾病发展的终末阶段，病情凶险，死亡率高，如不能早期识别，及时处理，往往预后不佳。进入老年以后，由于全身各系统脏器老化，功能减退，神经反应迟钝，加上多种疾病并存，彼此相互干扰，使得老年人心衰症状多不典型，临床表现变化多样，使之难以确诊。目前全国约有超过1100万心力衰竭患者，而随着人口老龄化和生活方式的改变，其患病率还将会持续增加。静息心率与心力衰竭静息心率与心力衰竭静息心率是心血管疾病发生和死亡的重要预测因子之一，尤其是在高静息心率是心血管疾病发生和死亡的重要预测因子之一，尤其是在高血压、冠状动脉疾病和慢性心力衰竭血压、冠状动脉

3、疾病和慢性心力衰竭(CHF)患者。患者。Framingham研究中对研究中对5209例男性随访例男性随访36年的资料表明，随着心率年的资料表明，随着心率的增快，无论是冠心病死亡率、心血管病死亡率还是全因死亡率的发的增快，无论是冠心病死亡率、心血管病死亡率还是全因死亡率的发生都逐渐升高。生都逐渐升高。INVEST 研究明确了冠脉疾病中静息心率与不良事件发生率的关系，研究明确了冠脉疾病中静息心率与不良事件发生率的关系，心率每提高心率每提高5次次/分，心血管事件的风险增加分，心血管事件的风险增加6；心率大于；心率大于75 次次/分分与心血管事件增加相关。与心血管事件增加相关。心力衰竭患者的心率增加，

4、其死亡风险随之增加，心率可作为心血管心力衰竭患者的心率增加，其死亡风险随之增加，心率可作为心血管死亡的预测因子。死亡的预测因子。心率不但是心率不但是CHF的危险标志物，还应该是的危险标志物，还应该是CHF的独立危险因素。的独立危险因素。“心心率干预率干预”应被整合到现代心衰治疗概念中。应被整合到现代心衰治疗概念中。交感神经交感神经/RAS/RAS系统与心衰系统与心衰交感神经/RAS系统的激活贯穿心血管事件进程，心率增快是交感神经异常激活的直接征象，心率增快可增加心肌耗氧、缩短心肌灌注时间，心肌缺血加重，同时影响心内膜下心肌供血，加重节段性室壁运动障碍，恶化心室功能，同时伴有复极不均一，导致心律

5、失常病理性心率增快是心血管病死亡率增加的独立危险因素，心率是反映交感神经激活的窗口，已经成为慢性心衰治疗的新靶点。内容ParrinelloG,etal.ClinDrugInvest2009;29(9):591-600CON/2014/SLXXV2 有效期2015/04慢性心衰合并窦性心律治疗慢性心衰合并窦性心律治疗慢性心衰合并持续性心房颤动治疗慢性心衰合并持续性心房颤动治疗慢性心衰合并室性心律失常治疗慢性心衰合并室性心律失常治疗慢性心衰合并心动过缓和房室阻滞治疗慢性心衰合并心动过缓和房室阻滞治疗 慢性心衰合并窦性心律慢性心衰合并窦性心律2012 欧洲急性和慢性心力衰竭指南中对心衰患者的心率管理

6、策略作出了进一步的推荐。1，受体阻滞剂受体阻滞剂 受体阻滞剂通过有效拮抗交感神经系统、RAAS和过度激活的神经体液因子，在心血管疾病的恶性循环链中起到重要的阻断作用，从而延缓或逆转心肌重构，发挥改善内源性心肌功能的“生物学效应”。慢性心衰合并窦性心律慢性心衰合并窦性心律受体阻滞剂主要作用机制 是通过抑制肾上腺素能受体，减慢心率,减弱心肌收缩力，降低血压，减少心肌耗氧量，防止儿茶酚胺对心脏的损害，改善左室和血管的重构及功能。慢性心衰合并窦性心律慢性心衰合并窦性心律已有20个以上安慰剂对照随机试验，逾2万例CHF患者应用受体阻滞剂。其中包括3项关键的试验：心功能不全比索洛尔研究（CIBIS）、卡维

7、地洛前瞻性随机累计生存研究（COPERNICUS）和美托洛尔缓释片治疗充血性心衰随机干预试验（MERIT-HF）。入选者均有收缩功能障碍（LVEF3545），NYHA分级主要为、级，也包括病情稳定的级和MI后心衰患者，结果一致显示，长期治疗能改善临床情况和左室功能，降低死亡率和住院率。受体阻滞剂治疗心衰的独特之处就是能显著降低猝死率4144，是该药在慢性心衰治疗中不可取代的有力证据。慢性心衰合并窦性心律慢性心衰合并窦性心律指南中指出所有有症状（NYHA级）的慢性收缩性心衰，LVEF40患者均需终身应用受体阻滞剂，除非有禁忌或不能耐受（推荐类，A级证据）应在利尿剂和ACEI的基础上加用受体阻滞剂

8、，目标心率为静息心率5560次/分，应用时需注意监测低血压、液体潴留和心衰恶化以及心动过缓和房室阻滞。受体阻滞剂治疗机制受体阻滞剂治疗机制 由于长期心衰，血中儿茶酚胺浓度代偿增高，加之部分病人反复使用外源性儿茶酚胺类正性肌力药物，二者均可使心肌中受体密度下调，对内源性儿茶酚胺不敏感，而使心功能进行性恶化，使用受体阻滞剂可保护受体，使其密度上调而恢复对内源性儿茶酚胺的正性肌力作用，心功能得以改善 长期心衰病人血中儿茶酚胺浓度升高，可对心肌造成损害，受体阻滞剂对这种损害具有保护作用 减慢心率、降低耗氧，改善心肌舒张功能 可预防恶性室性心律失常慢性心衰合并窦性心律慢性心衰合并窦性心律2，地高辛，地高

9、辛 临床试验结果显示，轻、中度心衰患者经13个月的地高辛治疗，能改善症状和心功能，提高生活质量和运动耐量；不论基础心律为窦性或AF、缺血或非缺血性心肌病、合并或不合并使用 ACEI，患者均能从地高辛治疗中获益；停用地高辛可导致血流动力学和临床症状的恶化（PROVED和RADIANCE试验）。地高辛用于心衰的主要益处与指征是减轻症状与改善临床状况，在不影响生存率的情况下降低因心衰住院的危险。慢性心衰合并窦性心律慢性心衰合并窦性心律指南中指出对窦性心律、EF45，不能耐受受体阻滞剂（对心率70bpm依伐布雷定可替代）可考虑地高辛治疗以降低心衰住院风险。患者还应接受ACEI（或ARB）和MRA（或A

10、RB）（推荐b类，B级证据）；对尽管应用了-阻滞剂、ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）治疗，EF45且持续存在症状的患者，可考虑使用地高辛治疗以降低心衰住院危险（推荐b类，B级证据）。（MRA）盐皮质激素受体拮抗剂慢性心衰合并窦性心律慢性心衰合并窦性心律地高辛禁忌证和慎用的情况：伴窦房阻滞、度或高度房室阻滞患者，应禁忌使用地高辛，除非已安置永久性心脏起搏器。急性心肌梗死（AMI）后患者，特别是有进行性心肌缺血者，应慎用或不用地高辛。与能抑制窦房结或房室结功能的药物（如胺碘酮、受体阻滞剂）合用时必须谨慎。地高辛能引起房性和室性心律失常，特别是在低血钾的情况下，故需要连续监测血清电解质和肾功

11、能。慢性心衰合并窦性心律慢性心衰合并窦性心律 3，伊伐布雷定伊伐布雷定 与受体阻滞剂相比，If抑制剂伊伐布雷定不影响房室传导，无负性肌力作用，也无潜在诱发哮喘的副作用。用伊伐布雷定治疗收缩性心力衰竭临床试验（SHIFT），纳入了6588例NYHA级，窦性心律70bp、EF35的患者，且患者近12个月曾因心衰住院。随机分配到伊伐布雷定组（逐步加量到最大剂量7.5mg Bid）或安慰剂组，基础治疗为利尿剂（84）、地高辛（22）、ACEI（79）、ARB（14）、-阻滞剂（90）和MRA（60），然而，只有26的患者用了充分剂量的-阻滞剂，平均随访23个月，心血管死亡或心衰住院的以及复合终点RRR

12、为18（P0.0001），心衰住院RRR为26；伊伐布雷定应用于慢性心衰患者的安全性和耐受性良好，伊伐布雷定组和安慰剂组所有不良反应事件发生率无显著差异（75 vs 74,P=0.303）。RRR指治疗组发病率(EER)对比对照组发病率(CER)的下降幅度百分比慢性心衰合并窦性心律慢性心衰合并窦性心律指南中指出对窦性心律、EF35，尽管用了循证剂量的受体阻滞剂（或最大耐受量）、ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）治疗，心率仍70bpm且持续存在症状（NYHA级）的患者应考虑使用依伐布雷定降低心衰住院危险（推荐a类，B级证据）；对窦性心律、EF35，心率70bpm，不能耐受受体阻滞剂的患者可

13、以考虑使用依伐布雷定以降低心衰住院危险，还应接受ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）治疗（推荐b类，C级证据）。内容ParrinelloG,etal.ClinDrugInvest2009;29(9):591-600CON/2014/SLXXV2 有效期2015/04慢性心衰合并窦性心律治疗慢性心衰合并窦性心律治疗慢性心衰合并持续性心房颤动的治疗慢性心衰合并持续性心房颤动的治疗慢性心衰合并室性心律失常的治疗慢性心衰合并室性心律失常的治疗慢性心衰合并心动过缓和房室阻滞的治疗慢性心衰合并心动过缓和房室阻滞的治疗 慢性心衰合并持续性心房颤动慢性心衰合并持续性心房颤动1，心率控制 对有心衰并持续性/

14、永久性心房颤动，控制心室率的推荐：对HF-REF患者的心率控制，-阻滞剂优于地高辛，-阻滞剂对收缩性心衰本身的死亡率和发病率具有有利的影响。地高辛与-阻滞剂联用对控制静息心率比-阻滞剂单用更有效；对HF-PEF患者的心率控制，限制心率的CCB（维拉帕米和地尔硫卓）可有效取代-阻滞剂。地高辛与限制心率的CCB联用对控制静息心室率比CCB单用更有效。在房颤和充血性心衰（AF-CHF）研究中，心率控制策略与节律控制策略预后相似。其目标心率：静息时80次/分，6分钟步行时110次/分。对心率过快或过慢的患者，可能需要房室结消融或起搏；在这种情况下，对收缩性心衰患者，可考虑用CRT代替双心室起搏。左心室

15、射血分数正常的心力衰竭（HFPEF）EF50。射血分数降低的心力衰竭（HFREF）慢性心衰合并持续性房颤慢性心衰合并持续性房颤中国高血压防治指南（2010年修订版）CON/2014/SLXXV2 有效期2015/04（1），对有症状的心衰(心功能II-IV级)、左室收缩功能不全、阵发性/持续性房颤及无急性失代偿证据的患者，心室率控制的推荐：第1步：受体阻滞剂为首选的控制心室率的一线治疗，因为能够明显获益（可减少心衰加重住院和过早死亡风险）（推荐类，A级证据）；对不能耐受受体阻滞剂的患者，推荐地高辛替代（推荐类，B级证据）（2），.对不能耐受受体阻滞剂和地高辛的患者，可考虑胺碘酮，慢性心衰合并持

16、续性房颤慢性心衰合并持续性房颤（3），对不能耐受受体阻滞剂、地高辛及胺碘酮的患者，可考虑行房室结消融或起搏治疗(尽可能用CRT)（推荐b类，C级证据）；第2步：当对受体阻滞剂反应不佳时，推荐地高辛为次选的控制心室率药物（推荐类，B级证据）；第2步的替代 1.对受体阻滞剂或地高辛反应不佳和对其联用不能耐受的患者，除了1种受体阻滞剂或地高辛（而非两者）外，为控制心室率可考虑胺碘酮。2.对受体阻滞剂、地高辛及胺碘酮三种药中的两种联合反应不佳的患者，可考虑行房室结消融或起搏治疗(尽可能用CRT)。受体阻滞剂、地高辛及胺碘酮(或任何其他心脏抑制药)不应考虑三者联用，因为存在严重心动过缓、III度房室传导

17、阻滞、心搏骤停的风险（推荐b类，C级证据）。慢性心衰合并持续性房颤慢性心衰合并持续性房颤节律控制 目前没有证据表明，节律控制策略(包括药物复律及电复律)在减少慢性心衰患者的死亡率和发病率方面优于心率控制策略。胺碘酮是唯一的、对收缩性心衰患者应当使用的抗心律失常药。导管消融作为一种节律控制策略，但对心衰患者的作用目前尚不明确。对于AF患者，为了纠正严重的血液动力学不稳定，可能需要紧急电复律，而紧急复律要在血流动力学稳定的状态下进行。慢性心衰合并持续性房颤慢性心衰合并持续性房颤房颤、症状性心衰(心功能II-IV级)、左室收缩功能不全、和无急性失代偿证据的患者，节律控制管理策略的推荐：对尽管优化了药

18、物治疗和充分控制了心室率，仍持续有心衰症状和/或体征的患者，可考虑电复律或用胺碘酮药物复律以改善临床症状和状态（推荐b类，C级证据）；在成功电复律前后可考虑用胺碘酮维持窦性心律（推荐b类，C级证据）；不推荐使用决奈达隆,因为可增加心血管住院及过早死亡的风险（推荐类，A级证据）；不推荐I类抗心律失常药物,因为可增加过早死亡的风险（推荐类，A级证据）。内容慢性心衰合并窦性心律的治疗慢性心衰合并窦性心律的治疗慢性心衰合并持续性心房颤动的治疗慢性心衰合并持续性心房颤动的治疗慢性心衰合并室性心律失常的治疗慢性心衰合并室性心律失常的治疗慢性心衰合并心动过缓和房室阻滞的治疗慢性心衰合并心动过缓和房室阻滞的治

19、疗慢性心衰合并室性心律失常慢性心衰合并室性心律失常在心衰患者特别是有LVEF降低的患者，室性心律失常是常见的研究提示心衰时“复杂的室性心律失常”（频发的室性早搏和非持续性室性心动过速）预后较差指南指出：对室性心律失常患者，推荐寻找并纠正潜在的加重及诱发因素(如电紊乱,致心律失常药的应用,心肌缺血等)（推荐类，C级证据）对室性心律失常患者，推荐应用ACEI(或ARB)，受体阻滞剂，醛固酮拮抗剂优化药物治疗（推荐类，A级证据）对冠心病合并室性心律失常患者，推荐行冠脉血运重建治疗（推荐类，C级证据）慢性心衰合并室性心律失常慢性心衰合并室性心律失常对有症状或持续性室性心律失常(室速或室颤)、功能状态尚

20、好的患者，推荐植入ICD，治疗目标是改善生存率（推荐类，A级证据）；对植入了ICD、尽管优化了药物治疗及重新程控了装置，仍有症状性室性心律失常或反复休克的患者，推荐用胺碘酮（推荐类，C级证据）；对植入了ICD、仍有可引起反复休克的室性心律失常、且不能被优化的药物治疗、重新程控装置和胺碘酮预防复发的患者，推荐导管消融治疗（推荐类，C级证据）；对不适宜植入ICD，经其它优化药物治疗的患者,可考虑用胺碘酮治疗，以预防持续性有症状的室性心律失常复发（推荐b类，C级证据）对非持续性室性心律失常患者，不推荐常规应用胺碘酮，因为不能获益而有潜在药物毒性（推荐类，A级证据）；对收缩性心衰患者，因为安全考虑(加

21、重心衰,致心律失常及死亡)，不应当用其它抗心律失常药(尤其是IC类和决奈达隆)（推荐类，A级证据）。内容ParrinelloG,etal.ClinDrugInvest2009;29(9):591-600CON/2014/SLXXV2 有效期2015/04慢性心衰合并窦性心律的治疗慢性心衰合并窦性心律的治疗慢性心衰合并持续性心房颤动的治疗慢性心衰合并持续性心房颤动的治疗慢性心衰合并室性心律失常的治疗慢性心衰合并室性心律失常的治疗慢性心衰合并心动过缓和房室阻滞的治疗慢性心衰合并心动过缓和房室阻滞的治疗 慢性心衰合并心动过缓和房室阻滞慢性心衰合并心动过缓和房室阻滞 起搏治疗心衰患者的适应症与其他患者

22、是相同的，但有些问题对心衰患者是特殊的，包括：在对HF-REF患者植入一个常规起搏器之前，应考虑是否存在植入ICD、CRT-P、或CRT-D 的适应症；因为右室起搏可引起心室不同步并加重症状，故对HF-REF患者应考虑CRT替代常规起搏器；对无论HF-REF还是HF-PEF患者，用DDD系统生理性起搏，可维持充分的变时性反应和保持房室协调性，故比VVI更好；在缺乏常规适应征的情况下，不推荐仅仅为了便于启动或滴定-阻滞剂而起搏治疗。心衰合并心动过缓和房室阻滞心衰合并心动过缓和房室阻滞 NICE是指英国国立健康与临床优化研究所NICE是指英国国立健康与临床优化研究所对于CRT适应证，中国2014年

23、新指南将心功能条件放宽由NYHA-及扩大至NYHA 级，EF35%。对QRS宽度及形态有更严格的限制，强调LBBB图形和QRS时限，LBBB图形：QRS时限130 ms非LBBB图形：QRS150 ms。还要求临床决策前有36个月的标准的药物治疗期。CON/2014/SLXXV2 有效期2015/04小结小结 静息心率与生命密切相关，是心血管疾病发生和死亡的重要预测因子之一 病理性心率增快是心血管病死亡率增加的独立危险因素，心率是反映交感激神经激活的窗口，已经成为慢性心衰治疗的新靶点。房颤和充血性心衰（AF-CHF）研究中，心率控制策略与节律控制策略预后相似。心衰患者特别是有LVEF降低的患者，室性心律失常是常见的，预后较差，寻找并纠正潜在的加重及诱发因素，推荐用胺碘酮，必要时植入ICD，治疗目标是改善生存率 慢性心衰合并心动过缓和房室阻滞植入常规起搏器之前，应考虑是否存在植入ICD、CRT-P、或CRT-D 的适应征谢谢大家！谢谢大家！谢谢大家！谢谢大家！