CAP病例分享.ppt

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1、病例分享北京大学第三医院呼吸内科 l患者 男性，16岁，学生l入院日期：2011年3月6日l主诉：发热伴咳嗽咯痰1周l现病史：1周前，受凉后发热、咳嗽、少许白粘痰。发热前有寒颤，体温最高达400C。伴有头痛、鼻塞、咽痛。无胸痛、憋气、盗汗；无关节疼痛、皮疹、肌肉酸疼以及恶心、腹泻等口服罗红霉素2天，症状不缓解现病史l当地医院2011年3月1日：WBC：10.67109/L,中性粒细胞占69.6%单核 细胞占12.3%2011年3月1日：CXR：左下肺炎氨曲南 2g iv drip BID for 2 daysl咳嗽加重，咯黄痰阿奇霉素 0.5 iv drip QD for 5daysl体温下降

2、不明显，同时感气短l既往史：否认结核、肝炎、疟疾病史 无糖尿病、心脏病史 否认药物过敏史 预防接种史不详l个人史：未去过疫区，无烟酒嗜好l家族史：无家族遗传病史 入院查体lT：38.50C P 102次/分 RR 20次/分 BP130/70次/分 急性病容，神清，精神差。皮肤粘膜无黄染，未见皮疹。全身浅表淋巴结未触及肿大。咽充血，扁桃体度肿大，未见异常分泌物。左下肺叩诊浊音，可闻及管状呼吸音以及少许湿性罗音，无胸膜摩擦音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛以及反跳痛。双下肢水肿（-）。l辅助检查：2011年3月6日 血常规：WBC 7.02109/L N76.6%M 11.

3、2%HBG 142g/L,PLT292109/L血气分析：PH 7.485 PaCO230.5mmHg PaO2 72.1mmHg BE 0.6mmol/L 2011年3月10日胸部正侧位片：左下肺大片状渗出影，左侧肋膈角稍钝，后肋膈窦变平病历特点l青少年男性，急性起病l发热、咳嗽、咯痰1周l查体：T：38.50C P 102次/分 急性病容，精神差，左下肺叩诊浊音，闻管状呼吸音以及湿罗音l胸片：左下肺渗出，左侧肋膈角欠锐利l血常规：WBC轻度 N 入院诊断l肺炎l肺炎旁胸腔积液辅助检查血常规日期3月6日3月10日3月11日3月14日3月16日3月18日WBC109/L7.0211.8615.

4、8612.9812.910.87RBC1012/L4.542.592.272.092.294.11HGB g/L14213813613814014931.353.459.966.36136.3332543615681618388PLT 109/L292184433571554543中性粒细胞%76.672.576.375.372.968嗜酸性粒细胞1.95.21.92.84.97.9嗜碱性粒细胞10.50.10.70.61.7淋巴细胞9.49.6910.410.715.9单核细胞11.212.312.810.810.96.5辅助检查l尿常规：2011-3-7 RBC 3-5个/HP 2011-

5、3-9 RBC 9-11个/HP 2011-3-10 RBC 5-7个/HP 红细胞形态均为畸形，但形态较多样（小红细胞、面包圈样红细胞、皱缩红细胞）l 24小时尿蛋白定量:0.126g/dL 辅助检查l血培养：未见细菌生长l痰涂片：革兰阴性杆菌 3+革兰阳性球菌 3+l痰培养：未见细菌生长l痰涂片找结核菌：阴性l心肌酶谱：正常l肝功能：ALT 44u/L AST 49u/L辅助检查l肾功能以及心肌酶谱：正常l肝功能：ALT 44u/L AST 49u/Ll 电解质：Na 132.6mmol/L l降钙素原：0.14 ng/ml（0.1）辅助检查l风湿三项：ASO 正常RHF 22.4 （20

6、U/ML）CRP 12.9 mg/dl （0-0.8）lANCA(-)lENA谱、ANA、dsDNA:（-）l巨细胞病毒DNA、肠道病毒RNA、EB病毒DNA、呼吸道合胞病毒A、呼吸道合胞病毒B均为 阴性辅助检查l军团菌抗体（-）lPPD 5u(-)l结核抗体（-）l肺炎支原体抗体（+）l肺炎衣原体抗体（-）l肺炎支原体抗体定量：1：1280l冷凝集实验（CAT）：1：1024辅助检查l腹部B超：肝胆胰脾双肾未见异常l胸腔B超：左侧少量胸腔积液，不宜穿刺定位lECG：未见异常治疗l2011年3月6日：希舒美：0.5 iv drip QD头孢美唑 2.0 iv drip bid 至2011年3月10日l2011年3月10日：希舒美：0.5 iv drip QD舒普深 3.0 iv drip bid 至2011年3月14日l2011年3月14日：希舒美：0.5 iv drip QD入院后体温变化趋势希舒美 0.5头孢美唑舒普深2011年3月18日胸部正侧位片：左下肺野大片渗出影范围缩小，密度明显变淡，左侧肋膈角显示不清，可见内低外高弧线形影2011年4月11日胸片