7.2急性肾小球肾炎幻灯片.ppt

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1、急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎概述概述:急性肾小球肾炎简称急性肾炎急性肾小球肾炎简称急性肾炎,是儿科常见是儿科常见的免疫反应性肾小球疾病。其主要临床表现为的免疫反应性肾小球疾病。其主要临床表现为急性起病，水肿、血尿、蛋白尿和高血压。本急性起病，水肿、血尿、蛋白尿和高血压。本病多见于感染之后，尤其是病多见于感染之后，尤其是溶血性链球菌感染溶血性链球菌感染之后，被称为急性链球菌感染后肾炎之后，被称为急性链球菌感染后肾炎。根据古代文献的记载，急性肾炎多属根据古代文献的记载，急性肾炎多属“水水肿肿”阳水的范畴。阳水的范畴。v【病因病因】（一）细菌（一）细菌 A组组溶血性链球菌的致肾炎菌珠。发生率溶血性链

2、球菌的致肾炎菌珠。发生率020%。急性咽炎急性咽炎(12血清型为主血清型为主)脓皮病与猩红热（脓皮病与猩红热（49型）。型）。其他细菌其他细菌:绿色链球菌、肺炎双球菌、金黄色葡萄球菌、绿色链球菌、肺炎双球菌、金黄色葡萄球菌、伤寒杆菌、流感杆菌等。伤寒杆菌、流感杆菌等。（二）病毒（二）病毒柯萨基病毒柯萨基病毒B4型，型，ECHO病毒病毒9型，麻疹病毒，腮腺炎病型，麻疹病毒，腮腺炎病毒，乙型肝炎病毒，巨细胞病毒，毒，乙型肝炎病毒，巨细胞病毒，EB病毒，流感病毒等。病毒，流感病毒等。（三）其他疟原虫，肺炎支原体，白色念珠菌，丝虫，钩（三）其他疟原虫，肺炎支原体，白色念珠菌，丝虫，钩虫，血吸虫，弓形虫

3、，梅毒螺旋体，钩端螺旋体等。虫，血吸虫，弓形虫，梅毒螺旋体，钩端螺旋体等。病因及发病机制病因及发病机制一一、西西医医病病因因及及发发病病机机理理最最常常见见的的是是A组组-溶溶血血性性链链球球菌菌的的某某些些致致肾肾炎炎菌菌株株，其其细细胞胞壁壁上上的的M蛋蛋白白作作为为抗抗原原与与所所产产生生的的抗抗体体在在血血流流中中形形成成免免疫疫复复合合物物，称称循循环环免免疫疫复复合合物物（CIC）。经经血血循循环环流流经经肾肾，沉沉着着在在肾肾小小球球基基膜膜上上，使使肾肾小小球球基基膜膜及及其其邻邻近近组组织织产产生生一一系系列列免免疫疫复复合合损损伤伤。若若原原先先固固着着在在肾肾的的抗抗原原

4、与与其其产产生生的的抗抗体体在在抗抗原原存存在在的的部部位位发发生生反反应应，即即为为原原位位免免疫疫复复合合物物型型损损伤伤。免免疫疫损损伤伤使使肾肾小小球球基基膜膜破破坏坏，形形成成裂裂缝缝、血血浆浆蛋蛋白白，红红细细胞胞和和白白细细胞胞渗渗出出形形成成血血尿尿、蛋蛋白白尿尿和和管管型型尿尿，肾肾小小球球毛毛细细血血管管内内皮皮增增生生，肿肿胀胀，管管腔腔变变窄窄,甚甚至至堵堵塞塞，肾肾血血流流量量减减少少，肾肾小小球球滤滤过过率率降降低低。肾肾实实质质缺缺血血、缺缺氧氧，通通过过肾肾素素血血管管紧紧张张素素醛醛固固酮酮系系统统致致肾肾小小管管重重吸吸收收钠钠增增多多，从从而而水水钠钠潴潴

5、留留，产产生生水水肿肿，血血容容量量扩扩大大，静静脉脉压压升升高高，循循环环负负荷荷量加重并产生高血压量加重并产生高血压v【临床表现临床表现】本病多见于儿童和青少年，以本病多见于儿童和青少年，以510岁多见，小于岁多见，小于2岁少见，男女之比为岁少见，男女之比为2:1。轻重悬殊，轻者全无临床症状而检查时发现镜轻重悬殊，轻者全无临床症状而检查时发现镜下血尿，重者可呈急进性过程，短期内出现肾功下血尿，重者可呈急进性过程，短期内出现肾功能不全。能不全。（一）前驱感染（一）前驱感染（一）前驱感染（一）前驱感染 90%90%病例有链球菌的前驱感染，病例有链球菌的前驱感染，病例有链球菌的前驱感染，病例有链

6、球菌的前驱感染，以呼吸道及皮肤感染为主。以呼吸道及皮肤感染为主。以呼吸道及皮肤感染为主。以呼吸道及皮肤感染为主。潜伏期：潜伏期：潜伏期：潜伏期：1 1、呼吸道感染、呼吸道感染、呼吸道感染、呼吸道感染1 12 2周，多表现有发热、周，多表现有发热、周，多表现有发热、周，多表现有发热、颈淋巴结大及咽部渗出。颈淋巴结大及咽部渗出。颈淋巴结大及咽部渗出。颈淋巴结大及咽部渗出。2 2、皮肤感染者、皮肤感染者、皮肤感染者、皮肤感染者2323周。周。周。周。（二）典型表现（二）典型表现（二）典型表现（二）典型表现 急性期常有全身不适、乏力、急性期常有全身不适、乏力、急性期常有全身不适、乏力、急性期常有全身不

7、适、乏力、食欲不振、发热、头痛、头晕、咳嗽、恶心、呕食欲不振、发热、头痛、头晕、咳嗽、恶心、呕食欲不振、发热、头痛、头晕、咳嗽、恶心、呕食欲不振、发热、头痛、头晕、咳嗽、恶心、呕吐等。吐等。吐等。吐等。v1.水肿水肿(edema)70%的病例有水肿，晨起时见于眼的病例有水肿，晨起时见于眼睑及颜面部，重者遍及全身，呈非凹陷性。睑及颜面部，重者遍及全身，呈非凹陷性。2.血尿血尿50%70%患儿有肉眼血尿，患儿有肉眼血尿，12周内即转镜周内即转镜下血尿。下血尿。3.蛋白尿蛋白尿(proteinuria)程度不等，多数程度不等，多数3g/d。有。有20%可达肾病水平。可达肾病水平。4.高血压高血压30

8、%80%病例有血压增高。一般学龄前病例有血压增高。一般学龄前儿童儿童120/80mmHg，学龄儿童，学龄儿童130/90mmHg。5.尿量减少，肉眼血尿严重者可伴有排尿困难。尿量减少，肉眼血尿严重者可伴有排尿困难。v（三）严重表现（三）严重表现少数患儿在少数患儿在2周之内可出现下列严周之内可出现下列严重症状。重症状。1.循环充血：循环充血：由于水、钠潴留，血浆容量增加而引由于水、钠潴留，血浆容量增加而引起。起。肺循环充血：呼吸困难，端坐呼吸，颈静脉怒肺循环充血：呼吸困难，端坐呼吸，颈静脉怒张，频咳，吐粉红色泡沫痰，两肺布满湿啰张，频咳，吐粉红色泡沫痰，两肺布满湿啰音；音；体循环充血：心脏扩大，

9、甚至出现奔马律、肝体循环充血：心脏扩大，甚至出现奔马律、肝大而硬、水肿加剧。病情急剧恶化，可于数小时内大而硬、水肿加剧。病情急剧恶化，可于数小时内死亡。死亡。2.高血压脑病高血压脑病(hypertensive encephalopathy)由于脑血管痉挛，导致缺血、缺氧、血管渗透性增由于脑血管痉挛，导致缺血、缺氧、血管渗透性增高而发生脑水肿。高而发生脑水肿。血压突然上升在血压突然上升在150160/100110mmHg以上，剧以上，剧烈头痛、呕吐、复视或一过性失明，惊厥、昏迷。烈头痛、呕吐、复视或一过性失明，惊厥、昏迷。3.急性肾功能不全急性肾功能不全 尿少、尿闭等症状，暂时性氮质血症、电解质

10、紊乱尿少、尿闭等症状，暂时性氮质血症、电解质紊乱和代谢性酸中毒。和代谢性酸中毒。（三三）非非典典型型病病例例主主要要根根据据有有链链球球菌菌前前驱驱感感染染，血血清清C3降降低低来明确诊断来明确诊断肾肾外外症症状状性性肾肾炎炎：患患儿儿有有高高血血压压和和（或或）水水肿肿，有有时时甚甚至至出出现现高高血血压压脑脑病病或或循循环环充充血血，但但尿尿改改变变轻轻微微，多多呈呈一一过过性性，或或尿检始终正常。尿检始终正常。无无症症状状病病例例：患患儿儿有有尿尿改改变变而而无无临临床床症症状状，血血清清链链球球菌菌抗抗体体可增高，补体可增高，补体C3降低。降低。(3)以以以以肾肾肾肾病病病病综综综综合

11、合合合征征征征表表表表现现现现的的的的急急急急性性性性肾肾肾肾炎炎炎炎:少少少少数数数数患患患患儿儿儿儿以以以以急急急急性性性性肾肾肾肾炎炎炎炎起起起起病病病病，但但但但水水水水肿肿肿肿和和和和蛋蛋蛋蛋白白白白尿尿尿尿突突突突出出出出，伴伴伴伴轻轻轻轻度度度度低低低低白白白白蛋蛋蛋蛋白白白白血血血血症症症症和和和和高高高高胆胆胆胆固固固固醇醇醇醇血血血血症症症症，临临临临 床床床床 表表表表 现现现现 似似似似 肾肾肾肾 病病病病 综综综综 合合合合 征征征征，症症症症 状状状状 持持持持 续续续续 时时时时 间间间间 长长长长，预预预预 后后后后 较较较较 差差差差。实验室检查实验室检查（一

12、一）尿尿液液检检查查尿尿蛋蛋白白+，尿尿沉沉渣渣红红细细胞胞+，白白细细胞胞+，可可有有透透明明、颗颗粒粒和和细细胞胞管管型型，约约2/3病病例有红细胞管例有红细胞管型型。（二二）血血液液检检查查常常见见轻轻微微贫贫血血，此此与与血血容容量量增增加加，血血液液稀稀释释有有关关，待待利利尿尿消消肿肿后后即即可可恢恢复复。白白细细胞胞可可增增加加或或正正常，血沉增快。常，血沉增快。（三三）肾肾功功能能检检查查血血尿尿素素氮氮和和肌肌酐酐可可增增高高，肌肌酐酐清清除除率率降降低低，随随利利尿尿消消肿肿多多数数迅迅速速恢恢复复正正常常，少少数数病病例例肾肾功功能能损害严重而表现为急性肾衰竭。损害严重而

13、表现为急性肾衰竭。（四四）抗抗链链球球菌菌的的抗抗体体检检查查链链球球菌菌感感染染后后肾肾小小球球肾肾炎炎患患儿儿的的抗抗链链球球菌菌的的抗抗体体常常有有增增高高。抗抗链链球球菌菌溶溶血血素素（ASO）增增高高率率为为70左左右右，ASO滴滴度度通通常常在在感感染染后后1014天天开开始始升升高高，35周周达达高高峰峰，其其后后逐逐渐渐下下降降，一一般般36月月恢恢复复，有有的的病病例例可可延延迟迟至至1年年才才恢恢复复。早早期期使使用用青青霉霉素素治治疗疗，可可影影响响ASO滴滴度度升升高高。近近年年来来采采用用多多种种抗抗链链球球菌菌酶酶的的抗抗体体试试验验，显显著著提提高高了了血血清清学

14、学检检测测的的阳阳性性率率，这这些些抗抗体体包包括括ASO，抗抗链链球球菌菌DNA酶酶，透透阴阴质质酸酸酶酶和和二二磷磷酸酸呲呲啶啶核核苷苷酸酸酶酶等等的的抗抗体体。其其中中抗抗链链球球菌菌DNA酶酶阳阳性性率率在在90以上。以上。（五五）血血清清补补体体在在起起病病2周周内内，8092患患儿儿血血清清补补体体C3降降低低，以以后后逐逐渐渐恢恢复复，4周周后后大大多多数数恢恢复复正正常常，8周周内内均均已已恢复。恢复。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断一、诊断：一、诊断：凡凡急急性性起起病病，尿尿检检查查有有蛋蛋白白，红红细细胞胞和和管管型型，有有无无高高血血压压均均可可诊诊断断为为急急性性肾肾炎炎

15、。若若近近期期有有链链球球菌菌感感染染性性疾疾病病和和13周周的的前前驱驱期期、血血清清链链球球菌菌酶酶抗抗体体升升高高和和血血清清补补体体C3降降低低，则可诊断为链球菌感染后肾小球肾炎。则可诊断为链球菌感染后肾小球肾炎。二、鉴别诊断：二、鉴别诊断：（一一）其其他他原原发发性性肾肾炎炎如如IgA肾肾病病首首次次发发作作，膜膜增增生生性肾炎等，起病症状可类似急性肾炎，须予鉴别。性肾炎等，起病症状可类似急性肾炎，须予鉴别。儿儿童童IgA肾肾病病多多数数无无水水肿肿、高高血血压压，而而血血尿尿较较重重，随随访访中中常常有有复复发发可可与与急急性性肾肾炎炎鉴鉴别别，但但为为明明确确诊诊断断必必须肾活检

16、证实。须肾活检证实。如如急急性性肾肾炎炎无无链链球球菌菌感感染染证证据据而而血血清清C3降降低低超超过过8周周或或随随访访中中反反复复降降低低，应应考考虑虑膜膜增增生生性性肾肾炎炎可可能能，确确诊也必须肾活检结果。诊也必须肾活检结果。（二二）继继发发性性肾肾炎炎因因紫紫癜癜性性肾肾炎炎，狼狼疮疮性性肾肾炎炎，乙乙型型肝肝炎炎病病毒毒相相关关肾肾炎炎等等一一些些继继发发性性肾肾炎炎也也可可以以急急性性起起病病，故故应应注注意意排排除。除。（三三）慢慢性性肾肾炎炎急急性性发发作作儿儿童童慢慢性性肾肾炎炎较较成成人人少少见见。患患儿儿多多数数有有营营养养不不良良，贫贫血血，生生长长发发育育落落后后，

17、皮皮肤肤粗粗糙糙并并有有色色素素沉沉着着等等体体征征。前前驱驱感感染染期期甚甚短短仅仅12天天，肾肾功功能能持持续续不不正正常常，尿比重低且固定可与急性肾炎相鉴别尿比重低且固定可与急性肾炎相鉴别治疗治疗一一、西药治疗西药治疗本本病病为为自自限限性性疾疾病病，无无特特异异疗疗法法，主主要要是是对对症症处处理理，加加强强护理，注意观察严重症状的出现并及时治疗。护理，注意观察严重症状的出现并及时治疗。（一一）休休息息起起病病2周周内内常常需需卧卧床床休休息息，待待水水肿肿消消退退，血血压压降降至至正正常常，肉肉眼眼血血尿尿消消失失，可可下下床床轻轻微微活活动动或或户户外外散散步步。血血沉沉接接近近正

18、正常常可可恢恢复复上上学学，但但应应避避免免剧剧烈烈运运动动，至至尿尿液液Addis计数恢复正常才能正常活动。计数恢复正常才能正常活动。（二二）饮饮食食有有水水肿肿及及高高血血压压的的患患儿儿应应限限制制钠钠盐盐的的摄摄入入，食食盐盐每每日日12g,有有氮氮质质血血症症时时应应限限制制蛋蛋白白质质入入量量，每每日日0.5g/Kg，供供给给高高糖糖饮饮食食以以满满足足小小儿儿热热量量需需要要；除除非非严严重重少少尿尿或或循循环环充充血血，一一般般不不必必严严格格限限水水。在在尿尿量量增增加加，氮氮质质血血症症消消除除后后应应尽尽早早恢恢复复蛋蛋白白质质供供应应，以以保保证证小小儿儿生生长长发育的

19、需要。发育的需要。（三三）抗抗生生素素的的应应用用由由于于本本病病是是免免疫疫性性疾疾病病，抗抗生生素素对对疾疾病病本本身身作作用用不不大大，但但为为彻彻底底清清除除体体内内病病灶灶中中残残存存细细菌菌，可可在在疾疾病病初初期期给给予予青青霉霉素素710天天，以以减减轻轻抗抗原原抗抗体反应。体反应。（四）对症治疗（四）对症治疗1、利利尿尿有有明明显显水水肿肿、少少尿尿、高高血血压压及及循循环环充充血血者者可可予予利利尿尿剂剂，一一般般口口服服氢氢氯氯噻噻嗪嗪，每每日日23mg/Kg，分分23次次。少少尿尿及及明明显显循循环环充充血血者者可可予予速速尿尿利利尿尿，每每次次1mg/Kg，必必要时要

20、时48小时可重复应用。小时可重复应用。2、降降血血压压血血压压轻轻度度升升高高者者只只需需限限制制水水、盐盐摄摄入入和和卧卧床床休休息息，血血压压多多能能自自行行下下降降。血血压压持持续续升升高高，舒舒张张压压高高于于12.0kPa(90mmHg)时时应应给给予予降降压压药药：首首先先选选硝硝苯苯吡吡啶啶（心心痛痛定定）口口服服或或舌舌下下含含服服，每每日日0.250.5mg/Kg，最最大大不超过不超过1mg/Kg，分分34次；或肼苯达嗪，每日次；或肼苯达嗪，每日12mg/Kg，分分3次次口口服服，或或每每次次0.10.15mg/Kg肌肌注注，与氢氯噻嗪联合应用。与氢氯噻嗪联合应用。（五）严重

21、病例的治疗（五）严重病例的治疗（五）严重病例的治疗（五）严重病例的治疗1 1循环充血循环充血循环充血循环充血 严格限制水钠入量，呋噻米注射，而不过早应用严格限制水钠入量，呋噻米注射，而不过早应用严格限制水钠入量，呋噻米注射，而不过早应用严格限制水钠入量，呋噻米注射，而不过早应用洋地黄制剂。有肺水肿者加用硝普钠，难治病例透析洋地黄制剂。有肺水肿者加用硝普钠，难治病例透析洋地黄制剂。有肺水肿者加用硝普钠，难治病例透析洋地黄制剂。有肺水肿者加用硝普钠，难治病例透析治疗。治疗。治疗。治疗。2 2高血压脑病选用降压效力强而迅速的药物。高血压脑病选用降压效力强而迅速的药物。高血压脑病选用降压效力强而迅速的

22、药物。高血压脑病选用降压效力强而迅速的药物。首选硝普钠，首选硝普钠，首选硝普钠，首选硝普钠，有惊厥者应及时止痉。持续抽搐者首有惊厥者应及时止痉。持续抽搐者首有惊厥者应及时止痉。持续抽搐者首有惊厥者应及时止痉。持续抽搐者首选地西泮，按选地西泮，按选地西泮，按选地西泮，按0.3mg/(kg0.3mg/(kg次次次次)，总量不大于，总量不大于，总量不大于，总量不大于10mg10mg，缓，缓，缓，缓慢静脉注射。慢静脉注射。慢静脉注射。慢静脉注射。3 3急性肾衰竭急性肾衰竭急性肾衰竭急性肾衰竭 当呋噻米常规剂量无效时，可增至每次当呋噻米常规剂量无效时，可增至每次5mg/kg，若仍无利尿效果则不采用，可采

23、用腹膜或血液透析治若仍无利尿效果则不采用，可采用腹膜或血液透析治疗疗。二、二、中医病因病机中医病因病机本本病病的的发发生生病病因因主主要要为为感感受受外外邪邪（风风邪邪、湿湿热热、疮疮毒毒）；内内因因主主要要是是肺肺、脾脾、肾肾三三脏脏功功能能失失常常。肺肺主主通通调调水水道道，为为水水之之上上源源；脾脾主主运运化化水水湿湿；肾肾主主水水液液排排泄泄，并并与与三三焦焦膀膀胱胱等等脏脏腑腑配配合合共共同同完完成成水水液液的的气气化化和和排排泄泄。由由于于小小儿儿脏脏腑腑娇娇嫩嫩，腠腠理理疏疏薄薄，易易为为外外邪邪侵侵袭袭，并并伤伤及及脏脏腑腑，以以致气机失调，水液排泄障碍而发生水肿。致气机失调，

24、水液排泄障碍而发生水肿。外外感感风风邪邪、湿湿热热从从口口鼻鼻而而入入，首首先先犯犯肺肺，肺肺气气不不宣宣，风风水水相相搏搏，通通调调失失职职，风风遏遏水水阻阻，致致使使水水溢溢肌肌肤肤，发发为为水水肿肿，前前人人称称之之为为“风风水水”。如如证证治治汇汇补补说说：“肺肺主主皮皮毛毛，风风邪邪入入肺肺，不不得得宣宣通通，肺肺胀胀叶叶举举，不不能能通通调调水水道道，下下输输膀膀胱，亦能作肿胱，亦能作肿”皮皮肤肤疮疮疖疖，邪邪毒毒内内侵侵，湿湿热热郁郁遏遏肌肌表表，内内犯犯肺肺脾脾，致致使使肺肺失失通通调调，脾脾失失健健运运，水水无无所所主主，流流溢溢肌肌肤肤，发发为为水水肿肿。医学入门说：医学入

25、门说：“阳水阳水或由疮疡所致。或由疮疡所致。”若若湿湿郁郁化化热热，热热盛盛动动风风，风风火火上上扰扰清清阳阳，可可引引起起头头痛痛、头晕、眼花、甚至惊厥、神昏等邪犯心肝之证头晕、眼花、甚至惊厥、神昏等邪犯心肝之证水水邪邪泛泛滥滥，上上凌凌心心肺肺，损损及及心心阳阳，闭闭阻阻肺肺气气，心心失失所所养养，肺失肃降，则可见心悸，胸闷，咳呛，气急，烦躁证。肺失肃降，则可见心悸，胸闷，咳呛，气急，烦躁证。湿湿浊浊内内盛盛，脾脾肾肾衰衰竭竭，三三焦焦壅壅塞塞，气气机机升升降降失失常常，水水湿湿失失运运，不不得得宣宣通通，致致使使水水毒毒内内闭闭，而而发发生生尿尿少少、尿尿闭闭、头头晕晕、恶心，呕吐，甚至

26、昏迷等证候。恶心，呕吐，甚至昏迷等证候。总总之之，本本病病的的发发生生，一一为为感感受受外外邪邪，二二为为脏脏腑腑失失调调。病病位位在在肺肺、脾脾、肾肾，其其病病机机可可概概括括为为“其其标标在在肺肺，其其制制在在脾脾，其本在肾其本在肾”。二、二、中医辨证论治中医辨证论治（一）辨证要点：（一）辨证要点：1、辨急性期与恢复期、辨急性期与恢复期本本病病特特点点为为：在在发发病病前前14周周多多有有感感受受外外邪邪史史，如如乳乳蛾蛾，脓脓疱疱疮疮，丹丹痧痧等等，本本病病以以急急性性起起病病，浮浮肿肿，尿尿少少，血血尿尿、蛋蛋白白尿尿及及高高血血压压为为主主要要特特征征，其其中中以以血血尿尿为为诊诊断

27、断的的必必备备条条件件，有有急急性性期期及及恢恢复复期期之之别别，急急性性期期浮浮肿肿较较明明显显，尿尿量量减减少少，恢恢复复期期浮浮肿肿消消退退，尿尿量量增增加加，血血尿尿及及蛋蛋白白尿尿减减少少，血血压下降。压下降。2、辨常证及变证、辨常证及变证凡凡仅仅见见水水肿肿、尿尿少少、精精神神食食欲欲尚尚可可者者为为常常证证，水水肿肿见见有有尿尿少少、腹腹大大、胸胸满满、咳咳、喘喘、心心悸悸等等为为水水气气凌凌心心射射肺肺的的变变证证，见见有有神神昏昏、谵谵语语、抽抽风风、痉痉厥厥、呼呼吸吸急急促促为为邪邪陷陷心心包包，内内闭闭厥厥阴阴的的险险证证，见见有有尿尿闭闭，恶恶心心，呕呕吐吐，口口有有秽

28、气，便溏，衄血为脾肾败绝的变证。秽气，便溏，衄血为脾肾败绝的变证。（二）治疗原则（二）治疗原则本本病病急急性性期期以以邪邪实实为为主主，应应以以祛祛邪邪为为主主，治治以以发发汗汗、利利尿尿、清清热热解解毒毒等等法法，对对于于变变证证应应根根据据证证候候分分别别采采用用泻泻肺肺逐逐水水、宁宁心心安安神神、平平肝肝潜潜阳阳、泻泻火火泄泄热热、泻泻水水降降浊浊等等法法，必必要要时时应应配配合合西西药药综综合合抢抢救救治治疗疗，恢恢复复期期以以扶扶正正祛祛邪邪为为要要，并并应应根根据据正正虚虚与与余余邪邪孰孰多多孰孰少少，以以确确定定补补虚虚及及祛祛邪邪的的比比例例，应应掌握补虚而不助邪，祛邪而不伤正

29、的原则。掌握补虚而不助邪，祛邪而不伤正的原则。（三）分型论治（三）分型论治急性期急性期常证常证1、风水相搏风水相搏主主要要证证候候：水水肿肿大大都都先先从从眼眼睑睑开开始始，继继而而四四肢肢甚甚则则全全身身浮浮肿肿，来来势势迅迅速速，颜颜面面为为甚甚，皮皮肤肤光光亮亮，按按之之凹凹陷陷即即起起，小小便便少少或或有有尿尿血血，此此型型多多见见于于病病程程早早期期，可可有有风风寒寒，风风热热之之不不同同，风风寒寒证证伴伴有有肢肢节节痠痠痛痛，恶恶寒寒，发发热热、头头痛痛、鼻鼻塞塞、咳咳嗽嗽等等，苔苔薄薄白白，脉脉浮浮滑滑或或紧紧，风风热热证证多多伴伴发发热热，汗汗出出，咽痛，口渴等，苔薄黄，脉浮滑

30、数。咽痛，口渴等，苔薄黄，脉浮滑数。病机概要：病机概要：风邪外袭，肺失宣肃，通调失职，水溢肌肤。风邪外袭，肺失宣肃，通调失职，水溢肌肤。治疗法则：治疗法则：疏风利水疏风利水方药方药麻黄连翘赤小豆汤麻黄连翘赤小豆汤方方中中麻麻黄黄、杏杏仁仁宣宣肺肺发发汗汗利利水水，即即所所谓谓：“开开鬼鬼门门”的的方方法法，使使邪邪从从表表而而解解，连连翘翘清清热热解解毒毒，赤赤小小豆豆利利水水消消肿肿，即即所所谓谓“洁洁净净府府”，生生姜姜，大大枣枣调调和和营营血血。如如此此表表里里宣宣通通使使湿湿热热有有外外泄泄之之路路，表表解解里里和和其其病病可可愈愈。头头痛痛目目眩眩者者，去去麻麻黄黄加加钩钩藤藤，地地

31、龙龙，草草决决明明平平肝肝潜潜阳阳，尿尿少少肿肿甚甚者者加加车车前前子子，泽泽泻泻利利水水消消肿肿，尿尿血血者者加加大大蓟蓟、小小蓟蓟，石石苇苇凉凉血血止止血血，咽咽喉喉乳乳蛾蛾肿肿痛痛者者，加加玄玄参参，板板兰兰根根解解毒毒利利咽咽，有有风风寒寒表表证证者者加加苏苏叶叶，防风。防风。2、湿毒浸淫、湿毒浸淫主主要要证证候候：眼眼睑睑浮浮肿肿，迅迅及及全全身身，尿尿少少色色赤赤，反反复复生生疮疮或或咽咽喉喉肿肿烂烂，口口渴渴口口苦苦，心心烦烦便便秘秘，舌舌红红，苔苔薄薄黄黄或或黄黄腻腻，脉浮数或滑数。脉浮数或滑数。病病机机概概要要：湿湿热热侵侵淫淫，流流注注三三焦焦，水水道道通通调调失失职职，水

32、水湿湿泛于肌肤。泛于肌肤。治疗法则治疗法则清热解毒清热解毒淡渗利湿淡渗利湿方药方药五味消毒饮合三妙丸五味消毒饮合三妙丸v湿热内蕴湿热内蕴v发热或不发热，头痛身重，面目及全身浮肿，发热或不发热，头痛身重，面目及全身浮肿，尿少色赤，倦怠乏力，脘闷腹胀，口苦口黏，尿少色赤，倦怠乏力，脘闷腹胀，口苦口黏，大便溏而不爽，苔黄腻，脉滑数大便溏而不爽，苔黄腻，脉滑数v治法：清热除湿利水消肿治法：清热除湿利水消肿v方药：三仁汤加减方药：三仁汤加减变证变证1、水气上凌心肺、水气上凌心肺主主要要证证候候：肢肢体体浮浮肿肿，尿尿少少或或尿尿闭闭，咳咳嗽嗽，气气急急心心悸悸，胸胸闷闷，烦烦躁躁，不不能能平平卧卧，口口

33、唇唇青青紫紫，指指甲甲发发绀绀，舌舌苔苔白白或或白白腻腻，脉细数无力。脉细数无力。病机概要：病机概要：水气上逆射肺凌心，肺失肃降，心失所养。水气上逆射肺凌心，肺失肃降，心失所养。治疗法则治疗法则泻肺逐水泻肺逐水宁心安神宁心安神方方药药巳椒苈黄丸合参附汤加减巳椒苈黄丸合参附汤加减方方中中葶葶苈苈子子，大大黄黄泻泻肺肺逐逐水水，川川椒椒，防防巳巳利利水水；人人参参大大补补元元气气；附附子子温温壮壮元元阳阳。诸诸药药合合用用，有有补补有有泻泻，双双方方兼兼顾顾，以以济济危危急急，肢肢厥厥汗汗多多者者，加加肉肉桂桂，龙龙骨骨，牡牡蛎蛎温温阳阳敛敛汗汗；尿尿少少者者，加桂枝，泽泻温经利水。加桂枝，泽泻温

34、经利水。2、邪陷心肝、邪陷心肝主主要要证证候候:头头痛痛，眩眩晕晕，视视物物模模糊糊，烦烦躁躁甚甚则则抽抽搐搐，昏昏迷，舌红苔黄糙，脉弦。迷，舌红苔黄糙，脉弦。病机概要病机概要:湿郁化热，热盛动风，风火上扰清阳。湿郁化热，热盛动风，风火上扰清阳。治疗法则治疗法则平肝潜阳平肝潜阳泻火泄热泻火泄热方方药药龙胆泻肝汤龙胆泻肝汤方方中中龙龙胆胆草草泻泻肝肝经经实实火火，黄黄芩芩、栀栀子子苦苦寒寒泻泻火火，泽泽泻泻、木木通通、车车前前子子清清利利湿湿热热，引引邪邪从从小小便便而而出出，肝肝藏藏血血，邪邪在在厥厥阴阴则则易易伤伤阴阴血血，故故用用当当归归活活血血，生生地地养养血血益益阴阴，柴柴胡胡疏疏畅畅

35、肝肝经经，甘甘草草调调中中和和药药，诸诸药药合合用用，既既能能泻泻肝肝火火，清清湿湿热热又又能能养养肝血。肝血。若若湿湿浊浊上上扰扰，证证见见胸胸闷闷，呕呕恶恶痰痰涎涎，苔苔腻腻脉脉滑滑，可可加加法法半半夏夏，胆胆南南星星，豁豁痰痰化化浊浊，神神志志不不清清，可可加加安安宫宫牛牛黄黄丸丸，清清热热开窍，抽搐者加钩藤，石决明等。开窍，抽搐者加钩藤，石决明等。3、水毒内闭、水毒内闭主主要要证证候候：全全身身浮浮肿肿，尿尿少少或或尿尿闭闭，头头晕晕，头头痛痛，恶恶心心呕吐，口中气秽，腹胀甚或昏迷，苔腻脉弦。呕吐，口中气秽，腹胀甚或昏迷，苔腻脉弦。病病机机概概要要：肾肾气气不不足足，开开合合不不利利，

36、浊浊邪邪壅壅塞塞三三焦焦，气气机机升降失常，水毒内闭。升降失常，水毒内闭。治疗法则治疗法则泻水降浊泻水降浊方方药药温胆汤合附子泻心汤温胆汤合附子泻心汤温温胆胆汤汤清清胆胆和和胃胃，燥燥湿湿化化浊浊，附附子子辛辛热热，温温经经扶扶阳阳，黄黄芩芩、黄黄连连、大大黄黄苦苦寒寒泻泻三三焦焦秽秽毒毒之之火火；神神志志不不清清加加苏苏合合香香丸辟秽开窍。丸辟秽开窍。恢复期恢复期此此期期多多表表现现正正虚虚邪邪留留证证候候，肺肺脾脾肾肾三三脏脏功功能能不不足足、湿湿热热久久恋恋，（下下注注膀膀胱胱，灼灼伤伤血血络络，而而致致血血尿尿日日久久不不消消）伤伤阴阴耗耗气气，可可致致阴阴虚虚湿湿热热邪邪恋恋及及气气

37、虚虚湿湿热热留留恋恋，所所以以补补虚虚之之中中佐佐以以清利湿热，才能正复邪却。清利湿热，才能正复邪却。1、阴虚邪恋阴虚邪恋主要证候：主要证候：头晕乏力，手足心热，舌红少苔，脉细数。头晕乏力，手足心热，舌红少苔，脉细数。病病机机概概要要：病病久久耗耗伤伤肾肾阴阴，肾肾阴阴不不足足，脑脑髓髓空空虚虚，阴阴虚虚不能制阳，虚火内动不能制阳，虚火内动。治疗法则治疗法则补益肾阴补益肾阴清利湿热清利湿热方方药药六味地黄丸加味六味地黄丸加味方方中中生生地地、萸萸肉肉、山山药药、茯茯苓苓健健脾脾补补肾肾填填精精，旱旱莲莲草草，白白茅茅根，车前草清利湿热，凉血止血。根，车前草清利湿热，凉血止血。2、气虚邪恋气虚邪

38、恋主要证候：主要证候：倦怠乏力，纳少便溏，自汗，舌淡，脉缓弱。倦怠乏力，纳少便溏，自汗，舌淡，脉缓弱。病病机机概概要要：病病久久耗耗伤伤正正气气，脾脾气气虚虚弱弱，运运化化无无权权，气气血生化乏源血生化乏源。治疗原则治疗原则健脾益气，清热利湿。健脾益气，清热利湿。方药方药参苓白术散加减。参苓白术散加减。参参苓苓白白术术散散健健脾脾益益气气，旱旱莲莲草草、白白茅茅根根、车车前前草草清清热热利利湿，凉血止血。湿，凉血止血。在在疾疾病病过过程程中中，如如见见尿尿色色暗暗红红，面面色色晦晦暗暗，舌舌质质暗暗红红，或或有有瘀瘀点点瘀瘀斑斑等等瘀瘀血血之之证证，为为湿湿郁郁脉脉道道，气气机机阻阻滞滞，可可

39、用用活活血血化瘀法，加用丹参、益母草，当归。化瘀法，加用丹参、益母草，当归。其他治疗其他治疗一、草药单方一、草药单方鲜车前草，鲜玉米须各鲜车前草，鲜玉米须各60120g水煎服，每日一剂。水煎服，每日一剂。预后及预防调护预后及预防调护一一、预预后后：本本病病预预后后良良好好，痊痊愈愈率率为为9095%，急急性性期期重重症症死亡率近年来显著降低死亡率近年来显著降低1%2%，转为慢性肾炎者罕见。，转为慢性肾炎者罕见。二、预防及护理二、预防及护理保保持持皮皮肤肤清清洁洁，预预防防感感染染，彻彻底底治治疗疗各各种种链链球球菌菌感感染染病病灶灶，锻锻炼炼身身体体，增增强强体体质质，提提高高抗抗病病能能力力

40、。发发病病早早期期应应卧卧床床休休息息，待待血血压压恢恢复复正正常常，其其他他症症状状消消退退即即可可逐逐渐渐增增加加活活动动，水水肿肿期期应应严严格格控控制制钠钠盐盐及及水水的的摄摄入入量量，对对早早期期尿尿少少的的病病儿儿应应予予无无盐盐饮饮食食至至尿尿量量增增多多，水水肿肿消消退退后后，可可给给少少盐盐饮饮食食，避避免免应应用用对对肾肾脏有损害的药物，少吃刺激性食物。脏有损害的药物，少吃刺激性食物。v 吴某，男，48岁。v 感冒面目浮肿加重10天，患者有浮肿病史1年，现诊见恶寒发热，无汗，吐涎沫，面目及双下肢浮肿，头身重痛，口微渴，小便不利，舌体胖，质淡，苔溥白水滑，脉浮略数。尿检：蛋白

41、（+）。v 方药：麻黄10 g 桂枝10 g 芍药10 g 五味子6 gv 细辛 3 g 生姜皮10 g 法半夏10 g 伏苓12 gv 猪苓10 g 泽泻15 g 益母草30 g 苏叶10 gv 蝉衣6 gv 7剂，水煎服，日一剂。v二诊：服上方6剂后，全身微微汗出，尿量大增，恶寒发热已除，脉转和缓。v 继上方减麻黄v 苏叶6g，白术12 g、黄芪20 g、v 再进20剂，诸症消失v 尿检：蛋白（+），v 后改服金匮肾气丸以善其后。v按:病人症状可归纳为两大类,v 一组为恶寒发热，无汗，吐涎沫，面目及双下肢浮肿，舌体胖，质淡，此为风寒外束,水饮内停之小青龙汤证,用其解表散寒,蠲饮降逆,表里双

42、解;v 其二为口微渴,小便不利,苔白水滑，脉浮,为膀胱气化失利,水津失布之五苓散证,用其健脾通阳,化气行水.v 腰以上肿用小青龙汤”开鬼门”,v 腰以下肿用五苓散以”洁净腑”,v 配益母草、苏叶、蝉衣三药合用，轻开轻疏三焦，疏风活血利水并用。麻黄宣通肺气，细辛散风寒，激发肾气以化水饮，黄芪补脾益肺。三药相伍，一宣肺开上源，以布津液：一下通肾气，以行气化，：补脾运中，以化水湿，上下中与肺脾肾并顾，扶正祛邪并施，邪气去则气化行，脾不受困，健运如常，其病而愈。v李某，男，51岁v 2000年11月发现血压高，双足浮肿，确诊为：肾小球肾炎，肾功能不全，高血压期。住院时血压200/100mmHg，服八种

43、降压药，才维持到140/80mmHg，腰骶疼痛，手指尖发凉，头面部浮肿，水在头部随体位的不同而改变。如躺在床上，挨着枕头的半侧面部就较不挨枕头的半侧要肿。双下肢发沉，按之凹陷，化验尿蛋白（+）,近日检查血尿素氮11.84（正常值2.57.8），肌酐224（44132）v面色发暗，舌胖苔白厚腻，脉象沉细滑。v诊断：水气病v治则：宣肺利水v方：越婢加术汤加味。v苍术10克、生麻黄10克、炙甘草3克、v生姜3克、葛根10克、车前子包12克v生石膏先下30克、茯苓30克、冬瓜皮12克、大枣4枚 v 14剂 水煎服 日一服v 二周后患者复诊。自述：药后大便先干后溏，小便量少，腰已不痛，眼睑浮肿见轻，面色

44、暗减，午后腿沉。v 药已中病v 原方加厚朴12克、枳实12克、v 桑白皮10克、陈皮10克v 14剂 水煎服v又二周后，患者面色好转，自述已没有躺哪边肿哪边的现象；血压已稳定，可以不服降压药；尿量尚可，大便通畅，继服原方以巩固疗效。v水肿一病，中医认为与肺、脾、肾三脏关系最为密切。肺为水之上源，主宣发；脾为水之中源，主运化；肾为水之下源，主开合。如果肺之通调、脾失转输、肾失开合，膀胱气化不利则水湿内停。故宣肺利水，就像提壶揭盖一样，是治疗水肿的好办法。v“越婢加术汤”是金匮要略水气病篇的方子，其组成只有六味药；生麻黄、生石膏、甘草、生姜、大枣、苍术。其中；生麻黄通阳气而散表，生石膏清热，甘草、

45、生姜。大枣以和中，加以苍术以增强驱湿之药力。v 某女，14岁 患慢性肾炎16个月。她现在经常容易感冒，一感冒病情就反复。近几日外感，咳嗽有痰，口苦口干喜欢喝水，有时汗出，周身疼痛；天阴下雨的时候还有关节痛。查尿红细胞（+）镜下1012，尿红细胞形态100%的异常。v处方如下：v竹叶10克 半夏14克 柴胡14克 炙甘草6克v黄芩10克 芦根30克 杏仁10克 忍冬藤30克v青果10克 桔梗10克 浙贝10克 白茅根30克v知母10克 枳实10克 云苓30克 生石膏30克v连翘10克v 六剂 日一剂 水煎服v证属：太、少、阳明三经为病；治以和解少阳，兼清阳明v处方是以“小柴胡汤”和解少阳，“竹叶

46、石膏汤”以清阳明经热，加上诸多清肺化痰养阴解表止咳之品，使太阳肺经之热也能清解。则三阳经均太平了。v 二周后患者复诊，尿检已正常。v 如血尿明显时常用：生地榆20克、炒槐花20克、半枝莲30克、忍冬藤30克、马鞭草30克v 肾虚腰痛时，生地10克、女贞子10克、旱莲草10克等平和补肾。v 为防止反复的外感，常用荆芥、防风等祛风之品v 查尿红细胞形态v 100%异常v 到20%正常、80%异常v 到50%正常、50%异常v 一年以后100%的正常。长期医嘱：临时医嘱：v按儿科常规处理 血常规 血尿素氮v二级护理 尿常规 肌酐v低盐饮食 大便常规 电解质 v卧床休息 24小时尿蛋白定量 v记24小时尿量 血脂测定v测体重 Qd 蛋白组v测Bp Qd 补体C3v 血沉v 抗Ov 乙肝两对半 自身抗体15项 中段尿培养 双肾、输尿管、膀胱B超 v一、白蛋白20g/L，严重水肿、尿少时v1、25%人血白蛋白注射液 0.5 1.0g/kg 次 v iv dripv2、低分子右旋糖酐注射液 510ml/kg日（200ml/次）iv drip 1小时内滴入 呋塞米注射液 1 2 mg/kg 次v iv (输低分子右旋糖酐后)v二、抗凝治疗：双嘧达莫片 3 5 mg/kg日 分3次服v三、高血脂治疗v四、降蛋白尿：卡托普利片 v五、钙剂、VitD3