儿科 肺炎.ppt

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1、病例病例n n女，女，4 4个月个月n n主诉：咳嗽主诉：咳嗽6 6天，加重伴发热、气促半天，抽搐一次天，加重伴发热、气促半天，抽搐一次n n3-73-7胸片（外院）胸片（外院）：支气管炎：支气管炎 n n3-133-13血常规：血常规：WBC97.1G/LWBC97.1G/L，NEU%41.5%NEU%41.5%。n n查体：神志模糊查体：神志模糊 心率心率180180次次/分，心音低钝分，心音低钝 呼吸呼吸7070次次/分，口唇发绀分，口唇发绀 呼吸三凹征，双肺可闻及细湿性罗音呼吸三凹征，双肺可闻及细湿性罗音 肝脏肋下肝脏肋下3cm3cm1入院第二天入院第二天（14 Mar）n n 高热n

2、 n咳嗽及喘息n n心率179次/分n n胸片两肺纹理增粗，散在分布斑片状密度增高影。两下肺明显n n治疗：抗感染、强心、利尿、吸氧2入院第四天（入院第四天（16 Mar）n n 咳嗽、气喘明显咳嗽、气喘明显n n血氧饱和度下降至血氧饱和度下降至70%-70%-85%85%n nWBC 110 G/LWBC 110 G/L，NEU%47.2%.NEU%47.2%.n n心率心率150-160150-160次次/分（药分（药物作用下）物作用下）n n尿量尿量150ml150ml（减少）（减少）n n三凹征明显三凹征明显3入院第入院第6天（天（18 Mar）n n浅昏迷状态n n双肺明显湿性罗音，

3、左上肺呼吸音减弱n n肝脏肋下4cmn n胸片：左上肺膨胀不全，两肺炎症n n血氧继续下降，呼吸机辅助呼吸n n22 Mar 死亡4肺 炎(Pneumonia)5提提纲纲 概述概述 定义定义 发病率发病率 分类分类 肺炎肺炎 病因病因 病理病理 病理生理病理生理 临床表现临床表现 并发症并发症 实验室检查实验室检查 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治疗治疗 特殊类型的肺炎特殊类型的肺炎6不同不同病原体病原体或或其他因素其他因素所致肺部所致肺部炎症炎症 肺炎的定义肺炎的定义肺炎的定义肺炎的定义7 肺炎是儿科的一种常见疾病肺炎是儿科的一种常见疾病 世界卫生组织世界卫生组织（WHOWHO）的统计数据表

4、明小的统计数据表明小儿肺炎占儿肺炎占5 5岁以下小儿死亡数的岁以下小儿死亡数的1/31/31/41/4 中国小儿肺炎患儿占住院儿童总人数的中国小儿肺炎患儿占住院儿童总人数的24.5%24.5%56.2%56.2%,是小儿死亡的是小儿死亡的第一位原因第一位原因发病率发病率发病率发病率 (Incidence)(Incidence)8按病理及按病理及X X线表现分类线表现分类按病因分类按病因分类按病程分类按病程分类按病情分类按病情分类按住院按住院4848小时前、后发生的肺炎小时前、后发生的肺炎分类分类分类分类 (Classification)(Classification)9支气管肺炎支气管肺炎(B

5、ronchopneumonia)Bronchopneumonia)大叶性肺炎大叶性肺炎(LobarorLobularPneumonia)(LobarorLobularPneumonia)间质性肺炎间质性肺炎(InterstitialPneumonia)(InterstitialPneumonia)按病理及按病理及X X线分线分10细菌性肺炎细菌性肺炎病毒性肺炎病毒性肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎 真菌性肺炎真菌性肺炎 原虫性肺炎原虫性肺炎按病因分类按病因分类感染性肺炎感染性肺炎非感染性肺炎非感染性肺炎11按病程分类按病程分类急性肺炎急性肺炎急性肺炎急性肺炎(AcutePneumo

6、nia)(AcutePneumonia)：一个月内：一个月内：一个月内：一个月内迁延性肺炎迁延性肺炎迁延性肺炎迁延性肺炎(ProlongedPneumonia)(ProlongedPneumonia)：一至三个月：一至三个月：一至三个月：一至三个月慢性肺炎慢性肺炎慢性肺炎慢性肺炎(ChronicPneumonia)(ChronicPneumonia)：三个月以上：三个月以上：三个月以上：三个月以上12按病情分类按病情分类轻症肺炎轻症肺炎(MildPneumonia)重症肺炎重症肺炎(SeverePneumonia)13按住院按住院48小时前、后发生的肺炎小时前、后发生的肺炎社区获得性肺炎社区获

7、得性肺炎（CommunityAcquiredPneumonia)CommunityAcquiredPneumonia)院内获得性肺炎院内获得性肺炎（HospitalAcquiredPneumonia)HospitalAcquiredPneumonia)14病病 因因易感因素易感因素病原体病原体诱因诱因15易感因素易感因素解剖生理特点解剖生理特点免疫功能特点免疫功能特点16病原体病原体细菌细菌:以肺炎链球菌多见，其次以肺炎链球菌多见，其次 为流感嗜血杆菌、葡萄球菌等为流感嗜血杆菌、葡萄球菌等病毒病毒:呼吸道合胞病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒以及某些柯萨基病毒等流感病毒以及某些柯萨

8、基病毒等支原体支原体:肺炎支原体肺炎支原体17诱诱 因因气候突变、护理不当、通风不良气候突变、护理不当、通风不良某些疾病因素某些疾病因素(先天性心脏病、先天性心脏病、佝偻病、营养不良佝偻病、营养不良)18临床表现临床表现(ClinicalManifestation)19一般肺炎临床表现一般肺炎临床表现发热发热发热发热(fever)(fever)咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽(cough)(cough)气促气促气促气促(tachypneatachypnea)紫绀紫绀紫绀紫绀(cyanosis)(cyanosis)肺部固定中细湿啰音肺部固定中细湿啰音肺部固定中细湿啰音肺部固定中细湿啰音(widespread(w

9、idespreadralesrales)其他其他其他其他:精神萎靡精神萎靡精神萎靡精神萎靡,食欲不振食欲不振食欲不振食欲不振,消化道症状消化道症状消化道症状消化道症状20重症肺炎临床表现重症肺炎临床表现呼吸系统呼吸系统-呼吸衰竭呼吸衰竭循环系统循环系统-中毒性心肌炎中毒性心肌炎,心力衰竭心力衰竭消化系统消化系统-中毒性肠麻痹中毒性肠麻痹,消化道出血消化道出血神经系统神经系统-中毒性脑病中毒性脑病21并发症并发症(Complications)22脓胸（脓胸（empyema):病变累及一侧胸膜病变累及一侧胸膜,表现为呼表现为呼吸困难加重吸困难加重,患侧呼吸运动受限患侧呼吸运动受限,语颤减弱语颤减弱

10、,叩浊叩浊,呼吸音减弱；呼吸音减弱；脓气胸脓气胸(pyopneumothrorax):肺脏边缘的脓肿肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸；破裂与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸；肺大疱肺大疱(pneumatocele):细支气管管腔形成活细支气管管腔形成活瓣导致肺泡扩大瓣导致肺泡扩大,破裂而形成肺大疱；破裂而形成肺大疱；其他其他:肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等.23实验室检查实验室检查(LaboratoryFindings)24血常规：血常规：WBC增高、增高、N增高增高-提示细菌感染提示细菌感染WBC正常或降低、正常或降低、L增高增高提示提示病毒病毒

11、感染感染C反应蛋白（反应蛋白（CRP）外周血检查外周血检查25细菌学检查：细菌培养、涂片细菌学检查：细菌培养、涂片病毒学检查：特异性抗原、病毒学检查：特异性抗原、血清特异性血清特异性IgM、IgG、病毒分离病毒分离其他病原学检测其他病原学检测:肺炎支原体培养、肺炎支原体培养、血清血清IgM，IgG病原学检查病原学检查26肺炎肺炎：双肺中内带中下野有大小不等斑片状：双肺中内带中下野有大小不等斑片状或片絮状阴影，或融合成片状阴影，或片絮状阴影，或融合成片状阴影，常并发肺气肿和肺不张；常并发肺气肿和肺不张；X线检查线检查(ChestRoentgenogram)27正常胸片正常胸片支气管肺炎支气管肺炎

12、28大叶性肺炎大叶性肺炎正常胸片正常胸片29间质性肺炎间质性肺炎正常胸片正常胸片30气胸气胸正常胸片正常胸片31诊诊断断(Diagnosis)32典型肺炎典型肺炎:五大临床表现五大临床表现不典型肺炎不典型肺炎:根据根据X X线表现线表现,新生儿、早产儿表现特点新生儿、早产儿表现特点 注意：注意：1.判断肺炎的程度判断肺炎的程度2.有无并发症有无并发症3.有条件作病原学诊断有条件作病原学诊断诊断33鉴别诊断鉴别诊断(DifferentialDiagnosis)34支气管炎（支气管炎（Bronchitis)支气管异物支气管异物(ForeignBodyInspiration)肺结核肺结核(Tuber

13、culosis)35治治疗疗(Treatment)36综合疗法综合疗法控制炎症控制炎症改善肺通气功能改善肺通气功能防止并发症防止并发症治疗原则治疗原则37一般治疗一般治疗1.加强护理加强护理2.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅3.液体疗法液体疗法4.支持治疗支持治疗38病毒感染病毒感染：无特效抗病毒药：无特效抗病毒药 常用有三氮唑核苷、干扰素常用有三氮唑核苷、干扰素 控制感染控制感染39细菌感染细菌感染原则：据病原菌选用敏感药物；早用、足量、原则：据病原菌选用敏感药物；早用、足量、疗程足；联合用药，重症静脉用药；疗程足；联合用药，重症静脉用药；常用抗生素：常用抗生素：青霉素类青霉素类 头孢类头孢类

14、 大环内酯类大环内酯类 疗程：疗程：普通细菌：普通细菌：1 12 2周或体温正常后周或体温正常后5 57 7天，天，或临床症状消失后或临床症状消失后3 3天；天；金黄色葡萄球菌：金黄色葡萄球菌：3 34 4周或体温正常后周或体温正常后2 23 3周；周；肺炎支原体肺炎支原体:2:23 3周周;40细菌细菌细菌细菌抗生素抗生素抗生素抗生素疗程疗程疗程疗程GG+球菌球菌球菌球菌青霉素类，一、青霉素类，一、青霉素类，一、青霉素类，一、二代头胞菌素二代头胞菌素二代头胞菌素二代头胞菌素7 7 1010天天天天GG-杆菌杆菌杆菌杆菌二、三代头胞菌二、三代头胞菌二、三代头胞菌二、三代头胞菌素素素素1 1 2

15、 2周周周周金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌半合成青霉素，半合成青霉素，半合成青霉素，半合成青霉素，无效用万古霉素无效用万古霉素无效用万古霉素无效用万古霉素3 3 4 4周周周周肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体大环内酯类大环内酯类大环内酯类大环内酯类2 2 3 3周周周周抗生素的选用抗生素的选用411.一般对症：退热、止咳、镇静、止惊、通鼻一般对症：退热、止咳、镇静、止惊、通鼻2.氧疗氧疗：鼻导管、面罩、头罩鼻导管、面罩、头罩3.保持呼吸道通畅：雾化、解痉、液体摄入保持呼吸道通畅：雾化、解痉、液体摄入4.心力衰竭：镇静、吸氧、强心、利尿、心力衰竭：镇静、吸氧、强

16、心、利尿、血管活性药物血管活性药物5.中毒性脑病：镇静、止惊、减轻脑水肿中毒性脑病：镇静、止惊、减轻脑水肿6.中毒性肠麻痹：禁食、胃肠减压、肛管排气、中毒性肠麻痹：禁食、胃肠减压、肛管排气、药物药物对症治疗对症治疗42预预防防营养充足营养充足细心护理细心护理避免受凉避免受凉防止交叉感染防止交叉感染43特殊类型的肺炎特殊类型的肺炎毛细支气管炎毛细支气管炎腺病毒肺炎腺病毒肺炎金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎44病因：病因：呼吸道合胞病毒（呼吸道合胞病毒（RSV）为主为主病理病理:毛细支气管充血、水肿、炎性渗出物以及毛细支气管充血、水肿、炎性渗出物以及坏死脱落上皮细胞

17、造成小气道阻塞。坏死脱落上皮细胞造成小气道阻塞。临床特点：临床特点：1.年龄（年龄（6m内的婴幼儿）内的婴幼儿）2.下呼吸道阻塞的表现，喘憋症状明显下呼吸道阻塞的表现，喘憋症状明显3.肺部体征：发作时哮鸣音肺部体征：发作时哮鸣音4.全身中毒症状轻全身中毒症状轻5.胸部胸部X线及病原学检查线及病原学检查6.病程病程:1周左右周左右治疗治疗:保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅;应用肾上腺皮质激素应用肾上腺皮质激素毛细支气管炎（毛细支气管炎（Bronchiolitis)45腺病毒肺炎腺病毒肺炎(AdenovirusPneumonia)病因：病因：腺病毒腺病毒3，7，11，21型型病理：病理：主要为支气管和

18、肺泡间质炎主要为支气管和肺泡间质炎临床特点：临床特点：1.流行病学：流行病学：6m2Y、地域、地域2.起病急，发热时间长，呈稽留热；起病急，发热时间长，呈稽留热；3.全身中毒症状：出现早、重全身中毒症状：出现早、重4.呼吸系统症状出现早，而体征出现晚；呼吸系统症状出现早，而体征出现晚；5.胸部胸部X线及病原学检查线及病原学检查治疗：治疗：无特殊治疗，有自限性无特殊治疗，有自限性46金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎(Staphylococcal(StaphylococcalAureusAureusPneumonia)Pneumonia)病因：病因：金黄色葡萄球菌，分泌多种毒素和酶；金黄色葡萄

19、球菌，分泌多种毒素和酶；病理：病理：出血性坏死，多发性小脓肿；出血性坏死，多发性小脓肿；临床特点：临床特点：1.年龄：任何年龄年龄：任何年龄2.起病急骤，发展迅速起病急骤，发展迅速3.全身中毒症状重全身中毒症状重4.易发生并发症易发生并发症5.肺部体征出现早肺部体征出现早6.胸部胸部X线及病原学检查线及病原学检查7.可有皮疹可有皮疹治疗治疗:一般抗生素治疗无效，可用万古霉素一般抗生素治疗无效，可用万古霉素47金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎X线表现线表现48肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎（MycoplasmaPneumoniaePneumonia)临床特点临床特点1.年龄：幼儿、学龄童年龄：

20、幼儿、学龄童2.起病多缓慢，伴发热起病多缓慢，伴发热3.咳嗽剧烈，可呈百日咳样咳嗽，持续时间长咳嗽剧烈，可呈百日咳样咳嗽，持续时间长4.肺部体征不明显肺部体征不明显5.可有肺外表现可有肺外表现6.胸部胸部X线及病原学线及病原学治疗治疗:一般抗生素无效，只有大环内酯类抗生素有效一般抗生素无效，只有大环内酯类抗生素有效。49金黄色葡萄球菌肺金黄色葡萄球菌肺炎炎腺病毒肺炎腺病毒肺炎毛细支气管肺毛细支气管肺炎炎支原体肺炎支原体肺炎病因病因金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌腺病毒腺病毒3,7型型RSV,腺病毒腺病毒肺炎支原体肺炎支原体好发年好发年龄龄新生儿新生儿,小婴儿小婴儿6月月2岁岁2岁岁,2 6月月年长

21、儿年长儿起病起病急剧急剧,发展迅速发展迅速急急急急较缓慢较缓慢全身中全身中毒症状毒症状重重,皮疹皮疹重重,早早轻轻不重不重发热发热驰张热驰张热稽留热稽留热可不发热可不发热热型不定热型不定,持持续续1 2周周呼吸道呼吸道症状体症状体征征肺部体征类似支气肺部体征类似支气管肺炎管肺炎,易发生胸易发生胸腔并发症腔并发症症状早症状早,体征体征晚晚,可有胸腔可有胸腔积液积液呼气性呼吸困呼气性呼吸困难难,喘憋重喘憋重,满满布哮鸣音布哮鸣音咳嗽剧烈咳嗽剧烈,体体征不明显征不明显X线表现线表现早期斑点早期斑点,片絮片絮,短短时间出现肺脓肿时间出现肺脓肿大小不等的片大小不等的片状阴影状阴影肺纹理粗肺纹理粗出现早出

22、现早,游走游走性性,消散晚消散晚治疗治疗耐酶半合成青霉素耐酶半合成青霉素无特殊治疗无特殊治疗肾上腺皮质激肾上腺皮质激素素大环内酯类抗大环内酯类抗生素生素病程病程3 4周周2周周1周周2 4周周50重症肺炎合并心衰诊断重症肺炎合并心衰诊断1.1.心率突然超过180次/分或已超过200次/分。2.2.突然呼吸加快，超过60次/分。3.3.明显发绀，指（趾）甲微血管再充盈时间延长。4.4.突然极度烦躁不安。5.5.有奔马律，心音低钝，颈静脉怒张，X线检查示心脏扩大。6.6.肝脏增大，尿少或无尿，颜面、眼睑出现水肿。51重症肺炎合并心衰的治疗重症肺炎合并心衰的治疗n n一般先给予对症治疗，如安定一般先

23、给予对症治疗，如安定一般先给予对症治疗，如安定一般先给予对症治疗，如安定镇静、吸氧。镇静、吸氧。镇静、吸氧。镇静、吸氧。n n必要时应用速尿必要时应用速尿必要时应用速尿必要时应用速尿利尿利尿利尿利尿。n n如肺部罗音多，可考虑选用如肺部罗音多，可考虑选用如肺部罗音多，可考虑选用如肺部罗音多，可考虑选用血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂如酚妥拉明、如酚妥拉明、如酚妥拉明、如酚妥拉明、多巴胺联用。多巴胺联用。多巴胺联用。多巴胺联用。n n最后可考虑应用洋地黄类最后可考虑应用洋地黄类最后可考虑应用洋地黄类最后可考虑应用洋地黄类强心强心强心强心药物，如西地兰。药物，如西地兰。药物，如西地兰。药物

24、，如西地兰。52总结（总结（Summary)肺炎分类与病原肺炎分类与病原肺炎基本病理生理与重症病理生理改变肺炎基本病理生理与重症病理生理改变肺炎临床表现、诊断与鉴别诊断肺炎临床表现、诊断与鉴别诊断肺炎治疗原则肺炎治疗原则几种特殊病原肺炎的临床特点几种特殊病原肺炎的临床特点53思考题思考题支气管肺炎最常见的细菌病原？支气管肺炎最常见的细菌病原？支气管肺炎的基本病理生理是什么？支气管肺炎的基本病理生理是什么？典型支气管肺炎的临床表现？典型支气管肺炎的临床表现？如何判断肺炎有无脓胸并发症出现？如何判断肺炎有无脓胸并发症出现？金黄色葡萄球菌肺炎的临床特点？金黄色葡萄球菌肺炎的临床特点？毛细支气管炎的临床特点？毛细支气管炎的临床特点？重症肺炎合并心衰的治疗原则？重症肺炎合并心衰的治疗原则？54