内科学案例.ppt

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1、案例分析 男，64岁，咳嗽、咳痰、喘息30余年，活动后气促10余年，下肢水肿1周。患者30年来每年冬季咳嗽、咳痰、喘息，持续3-4个月，经抗感染及平喘治疗有所缓解。近10余年来于症状加重时出现活动后心悸、气促。1周前感冒后症状加重，并出现少尿、下肢水肿，抗感染治疗效果不佳。发病以来食欲差，有时夜间发作呼吸困难，坐起后可有所减轻，体重无明显变化。否认高血压病、心脏病、结核病、肝病等病史，吸烟40余年，每日20支”。查：“T37.5C，P110次/分，R26次/分，BP135/70mmHg，神志清，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇略发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩过清音，双肺呼吸音弱，呼气延长，双

2、肺散在哮鸣音，肺底部可闻及少许湿性罗音，心界缩小，剑突下可见心尖搏动。肝肋下2cm，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，睥肋下未及，腹部移动性浊音可疑阳性。双下肢水肿（）”。辅助检查，包括实验室、影象学及其他特殊检查，是诊断和鉴别诊断的客观依据。在病史和查体基础上，恰当的辅助检查对诊断帮助甚大。但是切不可单靠检查诊断疾病。上述病人辅助检查：血常规WBC12.1109，N 92%。病史摘要病史摘要男性，男性，64岁，咳嗽、咳痰、喘息岁，咳嗽、咳痰、喘息30余年，余年，活动后气促活动后气促10余年，下肢水肿余年，下肢水肿1周。周。30年来每年年来每年冬季咳嗽、咳痰、喘息，持续冬季咳嗽、咳痰、喘息，持续3

3、-4个月，经抗感染个月，经抗感染及平喘治疗有所缓解。近及平喘治疗有所缓解。近10余年来于症状加重时余年来于症状加重时出现活动后心悸、气促。出现活动后心悸、气促。1周前感冒后症状加重，周前感冒后症状加重，并出现少尿、下肢水肿，抗感染治疗效果不佳。并出现少尿、下肢水肿，抗感染治疗效果不佳。发病以来食欲差，有时夜间发作呼吸困难，坐起发病以来食欲差，有时夜间发作呼吸困难，坐起后可有所减轻，体重无明显变化。否认高血压病、后可有所减轻，体重无明显变化。否认高血压病、心脏病、结核病、肝病等病史，吸烟心脏病、结核病、肝病等病史，吸烟40余年，每余年，每日日20支。支。查查 体体：T37.5C，P110次次/分

4、分，R26次次/分分，BP135/70mmHg，神神志志清清，浅浅表表淋淋巴巴结结不不大大，巩巩膜膜无无黄黄染染，口口唇唇略略发发绀绀，颈颈静静脉脉怒怒张张，桶桶状状胸胸，双双肺肺叩叩过过清清音音，双双肺肺呼呼吸吸音音弱弱，呼呼气气延延长长，双双肺肺散散在在哮哮鸣鸣音音，肺肺底底部部可可闻闻及及少少许许湿湿性性罗罗音音，心心界界缩缩小小，剑剑突突下下可可见见心心尖尖搏搏动动。肝肝肋肋下下2cm，触触痛痛阳阳性性，肝肝颈颈静静脉脉回回流流征征阳阳性性，睥睥肋肋下下未未及及，腹腹部部移移动动性性浊浊音音可可疑疑阳阳性性。双双下下肢肢水水肿肿（）。辅助检查：（）。辅助检查：WBC12.1109，N9

5、2%。一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据、诊断、诊断1、慢性喘息性支气管炎急性发作、慢性喘息性支气管炎急性发作2、阻塞性肺气肿、阻塞性肺气肿3、慢性肺原性心脏病、慢性肺原性心脏病4、心功能失代偿期、心功能失代偿期、诊断依据、诊断依据1、慢性喘息性支气管炎急性发作、慢性喘息性支气管炎急性发作、慢慢性性咳咳、痰痰、喘喘病病史史，咳咳嗽嗽、咳咳痰痰加重，伴发热加重，伴发热、长期大量吸烟史、长期大量吸烟史、双肺干湿性罗音、双肺干湿性罗音、中性粒细胞比例增高、中性粒细胞比例增高2、阻塞性肺气肿、阻塞性肺气肿、活动后气促、活动后气促10年年、体检肺气肿体征、体检肺气肿体征3、慢性肺原性心脏病、心功能失代

6、偿期、慢性肺原性心脏病、心功能失代偿期、右心扩大体征、右心扩大体征、右右心心功功能能衰衰竭竭的的临临床床表表现现（颈颈静静脉脉怒怒张张、肝肝大大、肝肝颈颈静静脉脉逆逆流流征征阳阳性性、下下肢水肿）肢水肿）二、鉴别诊断二、鉴别诊断1、支气管哮喘、支气管哮喘2、冠心病、冠心病3、心肌病、心肌病4、心包积液、心包积液三、进一步检查三、进一步检查1、胸片、胸片2、血气分析、血气分析3、电解质、肝肾功能、电解质、肝肾功能4、痰培养药敏、痰培养药敏5、心电图、心电图6、超声心动图、超声心动图四、治疗原则四、治疗原则1、持续低流量吸氧、持续低流量吸氧2、抗抗感感染染治治疗疗（联联合合使使用用抗抗生生素素或或

7、广广谱谱抗生素）抗生素）3、化痰、平喘（支气管舒张剂）、化痰、平喘（支气管舒张剂）4、控制右心衰（间断利尿）、控制右心衰（间断利尿）5、支持对症治疗、支持对症治疗女性，女性，22岁，反复发作性呼吸困难两年。岁，反复发作性呼吸困难两年。患者两年前夏季无诱因出现打喷嚏、流泪，患者两年前夏季无诱因出现打喷嚏、流泪，随之出现呼吸困难，端坐呼吸伴大汗，自随之出现呼吸困难，端坐呼吸伴大汗，自觉呼气明显费力。到当地医院就诊应用氨觉呼气明显费力。到当地医院就诊应用氨茶碱后缓解。以后两年经常出现上述类似茶碱后缓解。以后两年经常出现上述类似发作。为进一步诊治来诊。发作。为进一步诊治来诊。查体：双肺呼吸音粗，可闻及

8、中等量双期查体：双肺呼吸音粗，可闻及中等量双期哮鸣音，以呼气相明显，并伴呼气相明显哮鸣音，以呼气相明显，并伴呼气相明显延长。心脏检查无异常所见。延长。心脏检查无异常所见。辅助检查：胸部正侧位辅助检查：胸部正侧位X线检查未见明显异线检查未见明显异常；血常规常；血常规WBC5.6x109，N75%。诊断：支气管哮喘诊断：支气管哮喘诊断依据：诊断依据：1反复反复发作病史；发作病史；2打喷嚏、流眼泪等打喷嚏、流眼泪等过敏反应表现；过敏反应表现；3呼气性呼吸困难；呼气性呼吸困难；4氨茶碱有效。氨茶碱有效。鉴别诊断：心源性哮喘、喘息型慢性支气管炎、鉴别诊断：心源性哮喘、喘息型慢性支气管炎、支气管肺癌、变态

9、反应性肺浸润。支气管肺癌、变态反应性肺浸润。进一步检查：痰涂片、心电图、动脉血气分析、进一步检查：痰涂片、心电图、动脉血气分析、呼吸功能呼吸功能检查、超声心动图、特异性变应原检查。检查、超声心动图、特异性变应原检查。治疗原则：治疗原则：1、脱离变应原、脱离变应原2、药物治疗：缓解哮喘发作、药物治疗：缓解哮喘发作-支气管舒张支气管舒张药（药（2受体激动剂、抗胆碱药、茶碱类）；受体激动剂、抗胆碱药、茶碱类）；控制哮喘发作控制哮喘发作糖皮质激素等；其他药物。糖皮质激素等；其他药物。男性，男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天。患岁，工人，发热、咳嗽五天。患者五天前洗澡后受凉，出现寒战，发热体者五天前洗澡

10、后受凉，出现寒战，发热体温高达温高达40，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在后，体温仍高，在38到到40之间波动。之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。体检：体检：T38.5,P100次次/分，分，R20次次/分，分，Bp120/80mmHg。发育正常，营养中等，神。发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表

11、淋巴结不大，咽无充血，扁清，无皮疹，浅表淋巴结不大，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张。气管居中，胸廓无桃体不大，颈静脉无怒张。气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音。心界不大，心率闻湿性罗音。心界不大，心率100次次/分，律齐，分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。无杂音，腹软，肝脾未及。化验：化验：WBC11.7 109/L,分叶分叶79%，嗜酸，嗜酸1%，淋巴，淋巴20%，Hb130g/L,plt210 109/L,尿尿常规常规(-)，便常规，便常规(-)(一一)诊断诊断左侧肺炎左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大肺炎球菌性可能性大

12、)(二二)诊断依据诊断依据1.发病急，寒战、高热、咳发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰嗽、白粘痰2.左上肺叩浊，语颤增强，左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音可闻及湿性罗音3.化验血化验血WBC数增高，数增高，伴中性粒细胞比例增高伴中性粒细胞比例增高二、鉴别诊断二、鉴别诊断1.其他类型肺炎：干酪性其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等炎等2.急性肺脓肿急性肺脓肿3.肺癌肺癌三、进一步检查三、进一步检查 1.X线胸片线胸片2.痰培养痰培养+药敏试验药敏试验3.血培养血培养+药敏试验药敏试验四、治疗原则四、治疗原则1.抗感染：抗生素抗感染：抗生素2.对症治疗对症治疗