甲亢-吴2.ppt

《甲亢-吴2.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《甲亢-吴2.ppt（59页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症（Hyperthyroidism)Hyperthyroidism)温州医学院附属第一医院急诊科温州医学院附属第一医院急诊科吴吴 斌斌甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症（Hyperthyroidism)Hyperthyroidism)定义定义：体内体内甲状腺激素（TH）过多所引起的以机体代谢率增高为主要表现的一组内分泌疾病的总称甲状腺毒症常见原因甲状腺毒症常见原因一、甲状腺功能亢进原因甲状腺功能亢进原因毒性弥漫性甲状腺肿毒性弥漫性甲状腺肿-Graves病（最常见）多结节性毒性甲状腺肿 甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer病）碘致甲状腺机能亢进 桥本甲状腺毒症（Has

2、hitoxicosis）新生儿甲状腺功能亢进症 滤泡状甲状腺癌 妊娠一过性甲状腺毒症（GTT）垂体TSH腺瘤二、非甲状腺功能亢进原因：二、非甲状腺功能亢进原因：亚急性甲状腺炎 无症状性甲状腺炎 桥本甲状腺炎（包括萎缩性 甲状腺炎）产后甲状腺炎（PPT）外源甲状腺激素替代（常见）异位甲状腺激素产生 （卵巢甲状腺肿、伴瘤综合 征和/或 HCG相关性甲亢）Graves病病（GD）毒性弥漫性甲状腺肿毒性弥漫性甲状腺肿 病因和发病机制病因和发病机制尚未完全明确与自身免疫有关（公认），属于器官特异性自身免疫病-AITD遗传（组织相容性复合体基因）TRAb(TSH受体抗体）1.TSAb（TSH受体刺激性抗体

3、）（Graves病以此为主）2.TSBAb（TSH受体刺激阻断性抗体）环境因素 临床表现临床表现 女性男性=461，20-40岁多见 主要表现：1）高代谢症候群 2）甲状腺肿 3）突眼症 高代谢症候群表现表现1.怕热多汗、皮肤红润潮湿、多食善饥、消瘦、疲乏无力2.精神神经系统神经系统（兴奋为主、抑制少见）：多言好动、紧张焦虑 焦躁易怒、失眠不安 思想不集中、记忆力减退 手、舌细震颤、腱反射亢进 3.心血管系统：心血管系统：n心悸气短胸闷、心动过速、S1亢进n 收缩压增高、舒张压正常或稍低，脉压差增大n 合并甲状腺毒症心脏病时：出现心动过速、心律失常（房性心律失常多见,特别是房颤），心脏增大、心

4、力衰竭4.消化系统：消化系统：大便次数多，稀便 重者肝肿大、肝功能异常、偶有黄疸5.肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统：甲状腺毒症性周期性瘫痪（TPP）（20-40岁亚洲男性好发，诱因，下肢，低血钾，自限性）甲亢性肌病、肌无力，多为上肢近端 伴发重症肌无力（1%）13/686.造血系统：造血系统：淋巴细胞、单核细胞增加 白细胞总数减低 可伴发血小板减少性紫癜7.生殖系统生殖系统：女性：月经减少或闭经 男性：可有乳房发育，阳萎 甲状腺肿甲状腺肿 弥漫性对称性肿大（程度不等）质地不等、无压痛 光滑、随吞咽上下移动 血管杂音、震颤（特殊体征）少数可以不肿大甲状腺的解剖甲状腺的解剖甲状腺肿大甲状腺肿大 程度的判

5、定、度：不能看出肿大但能触及 度：能看出肿大又能触及，但在胸 锁乳突肌以内 度：超过胸锁乳突肌外缘眼眼 征征突眼症良性突眼（非浸润性突眼），与交感神经兴奋性增 加有关 一般无症状 眼裂增宽 聚合欠佳 向下看时上眼睑不能下落，巩膜露白 向上看时前额不能皱起 眼眼 征征恶性突眼（浸润性突眼 Graves眼病GO），与眶后组织的自身免疫炎症有关 有症状：异物感、畏光流泪、复视、视 力下降 体征：眼睑肿胀、结膜充血水肿 严重者眼球活动受限、眼球固定、眼睑闭合不全、角膜溃疡、全眼炎、失明特殊的临床表现和类型特殊的临床表现和类型三大主症可均不明显可仅神志淡漠、乏力、消瘦（淡漠型甲亢）可仅腹泻、厌食等消化系

6、症状可仅不明原因的房颤等易误诊甲状腺危象发病机制甲状腺危象发病机制l甲亢危象，确切的发病机制和病理生理未完全阐明，是甲状腺毒症急性加重的一个综合征l可能与循环血中大量甲状腺激素释放有关l多发生于较重甲亢未予治疗或治疗不充分甲亢危象诱因甲亢危象诱因A感染感染:常见上呼吸道感染，其次是胃肠和泌尿道感染，其他如皮肤感染等均少见。B应应激激:精神刺激、精神极度紧张、过度劳累、高温、饥饿、药物反应(如过敏、洋地黄中毒等)、心绞痛、心力衰竭、糖尿病酸中毒、低血糖、高钙血症、肺栓塞，分娩及妊娠毒血症等均可导致甲状腺突然释放大量甲状腺激素，引起甲亢危象。C不适当停用抗甲状腺药物:突然停用碘剂，原有的甲亢表现可

7、迅速加重.D创创伤伤、放射性I治疗、放射性甲状腺炎、甲状腺活体组织检查以及过多或过重触摸甲状腺。均可使大量的甲状腺激素在短时间内释人血中，引起病情突然增重。29/68甲亢危象临床表现甲亢危象临床表现1)体温升高:高热常在39C以上，大汗淋漓，皮肤潮红，继而少汗。高热是甲亢危象的特征表现，是与重症甲亢的重要鉴别点。2)中枢神经系统:精神变态、焦虑很常见，也可有震颤、极度烦躁不安、谵妄、嗜睡，最后陷入昏迷。3)循环系统:窦性或异源性心动过速（140-240次/分，常达160次/min以上，与体温升高程度不成比例。可出现心律失常，肺水肿或充血性心力衰竭，最终血压下降，陷入休克。伴有甲亢性心脏病的患者

8、，容易发生甲亢危象甲亢危象临床表现甲亢危象临床表现4)消化系统:食欲极差、恶心、呕吐频繁、腹痛、腹泻明显。病后体重锐减、肝脏可肿大、肝功能不正常，随病情的进展，肝细胞功能衰竭，出现黄疸。黄疸出现则预示预后不良。5)电解质紊乱:约半数病人有低钾血症，1/5的患者血钠减低。甲亢危象诊断甲亢危象诊断甲亢患者病情突然增重均应想到有甲亢危象的可能。甲亢危象尚无统一诊断标准，主要靠临床表现综合判断甲亢危象大体分为两个阶段：危象前兆：即体温低于39C和脉率160次/min，多汗、烦躁、嗜睡、食欲减退、恶心以及大便次数增多甲亢危象：体温超过39C，脉率160次/min，大汗淋漓或躁动，谵妄、昏睡和昏迷、呕吐及

9、腹泻显著增多等 临床高度疑似本症及有危象前兆者，应按危象处理。其他特殊类型其他特殊类型甲状腺毒症性心脏病淡漠型甲亢亚临床甲亢妊娠期甲状腺功能亢进症胫前黏液性水肿Graves眼病GravesGraves病病 实验室检查实验室检查总甲状腺素（总甲状腺素（TTTT4 4）、总三碘甲状腺原氨酸总三碘甲状腺原氨酸（TTTT3 3）：包括与血清中蛋白质结合和未结合激素 受甲状腺激素结合球蛋白（TBG）的影响 在TBG如妊娠、雌激素应用时、病毒性肝炎 TT4、TT3 在TBG如泼尼松、雄激素应用时、低蛋白血 症TT4、TT3 实验室检查实验室检查游离甲状腺素（游离甲状腺素（FTFT4 4）、游离三碘甲状腺游

10、离三碘甲状腺原氨酸（原氨酸（FTFT3 3）：特点直接反映甲状腺功能；不受TBG影响促甲状腺素（促甲状腺素（TSHTSH）为最敏感的指标 实验室检查实验室检查甲状腺吸碘率 正常 3小时5-25%24小时20-45%（高峰）Graves病 3小时25%24小时45%高峰前移 因多直接测定激素水平，故已少用。现多用来甲状腺毒症原因的鉴别超声检查Graves病的甲状腺腺体呈弥漫性或局灶性回声低减血流信号明显增加甲状腺上动脉和腺体内动脉流速明显加快，阻力减低。其他检查其他检查TSH受体抗体（TRAb）由于检测技术不稳定，临床少用CT和MRI眼病时排除其他原因所致甲状腺癌ECT自主高功能腺瘤诊诊 断断三

11、大症状+实验室检查GravesGraves病病 治疗方法治疗方法一般治疗（一般治疗（其它治疗的保障）休息和饮食、忌碘饮食GravesGraves病病 治疗方法治疗方法三种标准的治疗方法：抗甲状腺药物（ATD）放射性131I治疗 手术治疗药物治疗药物治疗优点:疗效肯定 方便、经济 治疗后不会引起不可逆的损害缺点：疔程长，须定期随查 复发率较高，50-60 药物毒副反应药物治疗药物治疗治疗机制治疗机制：抑制甲状腺激素的合成（过氧化物酶活 性、活性碘形成、氨酸碘化）不影响碘的吸收 不影响已经合成的激素的释放 免疫抑制作用 PTU还能使循环中的T4转换为T3减少 药物治疗药物治疗药物种类药物种类：硫脲

12、类：甲基硫氧嘧啶（MTU）丙基硫氧嘧啶(PTU)咪唑类：他巴唑（MMI）甲亢平（CMZ）药物治疗药物治疗适应证适应证病情轻中度，甲状腺轻至中度肿大患者。20岁以下青少年及儿童，或高龄或其他原因不宜手术者。甲状腺次全切除，术后复发，又不适宜于放射性131碘治疗者 妊娠妇女手术治疗前准备辅助放射性131I治疗重度突眼。药物治疗药物治疗疗程和剂量：疗程和剂量：一般需要1年半以上 初治期：初治期：6-9片/天至甲功正常 减量期：减量期：2-4周减1-2片根据甲功 维持期：维持期：1-2片/天 副作用副作用1、对骨髓的影响(如白细胞减少、血小板减少及贫血等)MMPTU白细胞减少常发生于用药以后的212周

13、，发生率在5%左右个别病例用药后期仍可发生。中性颗粒细胞缺乏，发生率0.37%左右。咽痛和发热常发生于白细胞减少以前。如遇粒细胞缺乏，需立即停用抗甲状腺药，并作相应的紧急处理。否则会危及生命！副作用副作用2、过敏反应：皮肤瘙痒、皮疹、发热、关节痛及血清病等约占23%3、肝功能受损害及药物性肝炎，中毒性肝病死亡率2530%，用药前基础肝功能4、血管炎、胰岛素自身免综合症致低血糖放射性放射性131131I I治疗治疗特点：此法方便、安全 治愈率达90以上。复发率低，约2左右缺点：治疗后症状消失较慢，约半年后逐渐好转 治后约有10的患者发生永久性的甲状腺 功能减低症。且逐年增加。放射性碘治疗机制放射

14、性碘治疗机制甲状腺摄取131I以后，受到其衰变过程中B射线的集中照射，功能亢进的甲状腺组织受到破坏，甲状腺功能高亢状态逐渐恢复正常。也抑制甲状腺内淋巴细胞的抗体生成。放射性放射性131131I I治疗治疗适应症：1.甲状腺弥漫性的度以上肿大2.抗甲状腺药物过敏或ATD治疗失败3.有手术禁忌或甲状腺手术后复发者4.甲状腺毒症性心脏病或伴其他心脏病5.甲亢合并白细胞、血小板或全血细胞减少6.老年甲亢7.甲亢合并糖尿病8.毒性多结节性甲状腺肿9.自主功能性甲状腺结节合并甲亢放射性放射性131131I I治疗治疗禁忌证年龄在30岁以下不首选妊娠及哺乳期妇女严重肾功能不全者放射性碘治疗治疗反应放射性碘治

15、疗治疗反应少数病人服药后有憋气甲状腺部位疼痛偶尔可见并发甲状腺危象：服I后7-10天易发甲状腺功能减低：（难以避免）早期约10%晚期达60%突眼问题？手术治疗手术治疗 甲状腺次全切除术特点:治愈率95左右 适应证:毒性结节性甲状腺肿伴甲亢 药物治疗前或后甲状腺显著肿大者 甲状腺肿压迫了邻近器官 抗甲状腺药治疗后病情复发者 胸骨后的毒性甲状腺肿 坚持长期药物治疗有困难者手术治疗手术治疗 相对禁忌证：年老体弱不能耐受手术 伴有心脏病及其他严重疾病者 伴严重Graves眼病 妊娠早、晚期57/68术后并发症术后并发症术后并发症的发生率喉反神经损：05甲状腺功能亢进复发：35永久性甲状腺功能减退：43

16、0死亡率：0复发率：1年时为7.1%,3年时为7.3%，5年甲亢的复发率是13.0%59/68甲状腺危象治疗甲状腺危象治疗 1、控制诱因如有感染应于抗菌治疗，有引发危象的其他疾病，应进行处理。64/68甲状腺危象治疗甲状腺危象治疗 2、降低循环血中甲状腺激素水平抑制甲状腺激素合成：PTU首剂600一1200mg口服或胃管注入，以后250mg，每6小时1次，在症状缓解后减至一般治疗剂量。抑制甲状腺激素释放：口服复方碘溶液(Lugol液5滴，每8小时1次)，或静脉滴注碘化钠1g(或0.25g/6h)迅速抑制TBG水解，从而减少甲状腺激素的释放，逐渐减量，一般使用37日。碘过敏可用碳酸锂1g tid

17、氢化可的松：50100mg，每68小时一次60/68甲状腺危象治疗甲状腺危象治疗 2、降低循环血中甲状腺激素水平抗交感神经药物（普萘洛尔）：减轻周围组织对儿茶酚胺的作用，抑制甲状腺激素对交感神经作用，也可使末梢中T4转变为T3降低。危象时一般每6小时口服2040mg，或静脉缓慢注入1mg。但对有心脏储备不全、心脏传导阻滞、心房扑动、支气管哮喘等患者，应慎用或禁用。清除血中过多的甲状腺激素：换血法、血浆除去法和腹膜透析法61/68甲状腺危象治疗甲状腺危象治疗 3、保护机体脏器防止功能衰竭退热剂：避免使用大量的阿司匹林（可迸一步增高病人的代谢率，它还可与T3及T4竞争结合TBG，使游离激素增多）。

18、积极物理降温，必要时可用人工冬眠(哌替啶100mg，氯丙嗪及异丙嗪各50mg，混后静脉持续泵入)。支持：给氧，补充水及注意纠正电解质紊乱，提供热量，补给大量维生素。有心力衰竭或有肺充血存在，应积极处理。63/68甲亢危象预后甲亢危象预后有报告甲亢危象的死亡率为20%以上治疗成功多在治疗后12天内好转，1周内恢复开始治疗后的最初3天，是抢救的关键时刻危象恢复后，碘及皮质激素可逐渐减量65/68浸润性突眼浸润性突眼强制戒烟保护眼睛糖皮质激素球后放射治疗眶减压手术控制甲亢干甲状腺片：调整下丘脑-垂体-甲状腺？66/68甲状腺毒症性心脏病的治疗甲状腺毒症性心脏病的治疗ATD治疗，足量，尽早控制131I治疗，同时给予受体阻滞剂保护心脏，开始治疗后的初期仍需要合用ATD可以同时使用洋地黄制剂控制心衰心得安和洋地黄不能控制的房颤可以在控制甲亢后可以电转律纠正房颤思考题思考题GD的临床表现GD的三种治疗的适应征、禁忌征、不良反应甲亢危象的处理原则68/68