糖尿病新概念20110415.ppt

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1、糖糖尿尿病病新新概概念念中南大学湘雅三医院中南大学湘雅三医院 内科教研室内科教研室 胡平安胡平安内内容容一、糖尿病越来越多（流行病学）一、糖尿病越来越多（流行病学）二、糖尿病的发病机理新概念二、糖尿病的发病机理新概念从从“三重奏三重奏”到到“八重奏八重奏”基于病理生理的治疗方案基于病理生理的治疗方案三、新的糖尿病治疗药物或技术三、新的糖尿病治疗药物或技术肠促胰岛素类似物肠促胰岛素类似物DDP-IV抑制剂抑制剂胃肠转流术胃肠转流术四、新的四、新的2型糖尿病血糖控制专家共识型糖尿病血糖控制专家共识五、近两年美国糖尿病协会新指南中的有关要点五、近两年美国糖尿病协会新指南中的有关要点流流行行病病学学l

2、中华医学会糖尿病分会课题组公开披露了中国糖尿病流中华医学会糖尿病分会课题组公开披露了中国糖尿病流行病学调查的结果行病学调查的结果(今年今年3月月25日日新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志)在在20岁以上的成年人中，糖尿病患病率岁以上的成年人中，糖尿病患病率9.7%（9240万万糖尿病患者）；糖尿病前期患病率糖尿病患者）；糖尿病前期患病率15.5%（1.48亿人属亿人属于糖尿病前期）于糖尿病前期）每四个中国成年人中就有一个患上糖尿病或处每四个中国成年人中就有一个患上糖尿病或处于糖尿于糖尿病前期病前期未诊断的糖尿病患者：未诊断的糖尿病患者：1997年：年：70%2008年：年：60%（部分乡村此次调

3、查时，新诊断的患者仍占（部分乡村此次调查时，新诊断的患者仍占70%）均明显高于美国的均明显高于美国的48%北京市糖尿病防治办公室在昌平区自然人群中对北京市糖尿病防治办公室在昌平区自然人群中对3719名名1018岁在校中小学生进行糖尿病筛查，糖尿病前期的患病率达岁在校中小学生进行糖尿病筛查，糖尿病前期的患病率达3.03%11月月14日日:“联合国糖尿病日联合国糖尿病日”流流行行病病学学从糖尿病角度看，我国未富先从糖尿病角度看，我国未富先“病病”l1994年调查结果，糖尿病患病率年调查结果，糖尿病患病率2.5%2002年调查结果，糖尿病患病率年调查结果，糖尿病患病率5.5%2008年调查结果，糖尿

4、病患病率年调查结果，糖尿病患病率9.7%我国居民是在经济社会发展、但尚未步入全面小康的同时面临了严我国居民是在经济社会发展、但尚未步入全面小康的同时面临了严重的糖尿病的威胁重的糖尿病的威胁尤其是社区和农村糖尿病防治形势非常不容乐观尤其是社区和农村糖尿病防治形势非常不容乐观 糖尿病诊断标准的修改糖尿病诊断标准的修改增加增加HbA1c6.5%作为糖尿病的诊断标准作为糖尿病的诊断标准A1c检查之前无需空腹，单个标本即可定音，因检查之前无需空腹，单个标本即可定音，因此糖尿病筛查的依从性将会提高此糖尿病筛查的依从性将会提高A1c接近接近5%提示没有糖尿病提示没有糖尿病A1c在在5.7%到到6.4%之间提

5、示之间提示“糖尿病风险增加糖尿病风险增加”增加增加HbA1c6.5%作为糖尿病的诊断标准作为糖尿病的诊断标准推荐强调要采用国家（美国）糖基化血红蛋白标准化推荐强调要采用国家（美国）糖基化血红蛋白标准化方案认可的检测方法，并使用方案认可的检测方法，并使用DCCT参照的检测方法参照的检测方法进行标化进行标化如无高血糖症状，需要重复检测如无高血糖症状，需要重复检测HbA1c确诊确诊国内大部分医院目前仍然应该使用血糖作为糖尿病的国内大部分医院目前仍然应该使用血糖作为糖尿病的诊断标准，国内使用诊断标准，国内使用HbA1c作为诊断标准的主要障碍作为诊断标准的主要障碍是全国糖基化血红蛋白检测方法的标准化问题

6、，以及是全国糖基化血红蛋白检测方法的标准化问题，以及缺乏准确的检测方法缺乏准确的检测方法糖尿病危险增高类型糖尿病危险增高类型包括：包括：空腹血糖受损（空腹血糖受损（IFG）：）：FPG5.66.9mmol/L葡萄糖耐量异常（葡萄糖耐量异常（IGT）：）：OGTT2hPG7.811.0mmol/LHbA1c5.76.4%这种变化更好反映血糖升高的自然病程，即中间这种变化更好反映血糖升高的自然病程，即中间高血糖状态并非一定发展为糖尿病，为临床预防高血糖状态并非一定发展为糖尿病，为临床预防糖尿病提供信心糖尿病提供信心三驾马车三驾马车HGP增加增加高血糖高血糖葡萄糖摄取减少胰岛素分泌障碍胰岛素分泌障碍

7、不祥的八重奏不祥的八重奏神经递质功能异常胰岛素分泌减少胰岛细胞糖原分泌增加HGP增加葡萄糖摄取降低高血糖肠泌素效应降低脂质氧化增加葡萄糖重吸收增加2型糖尿病的治疗：基于其病理生理异常型糖尿病的治疗：基于其病理生理异常的正确方法的正确方法HGP增加二甲双胍TZDs胰岛素分泌障碍高血糖TZDsGLP-1类似物DPP-抑制剂磺脲类脂质氧化增加二甲双胍TZDs葡萄糖摄取减少ADA(2007)2型糖尿病治疗指南型糖尿病治疗指南生活方式生活方式+二甲双胍二甲双胍HBA1c7.0%HBA1c7.0%加用基础胰岛素 强化胰岛素加用磺脲类加用基础胰岛素或 TZD 加用 TZD 加用 SU 或基础胰岛素基于病理生

8、理的治疗方案基于病理生理的治疗方案生活方式生活方式+三药联合三药联合:TZDs+二甲双胍二甲双胍+ExenatideHBA1c6.0%肠促胰岛素若干进展肠促胰岛素若干进展肠促胰岛素不是一个新概念肠促胰岛素不是一个新概念1932年，年，LaBarre就曾经提出过，肠道中存在一种可以影响血就曾经提出过，肠道中存在一种可以影响血糖的激素，并为之命名为肠促胰岛素分泌激素。糖的激素，并为之命名为肠促胰岛素分泌激素。1967年，年，Perley和和Kipnis在发表于在发表于JournalofClinicalInvestigation的论文中，阐述了他们在试验中观察到的肠促胰的论文中，阐述了他们在试验中观

9、察到的肠促胰岛素分泌激素效应（岛素分泌激素效应（IncretinEffect）。）。试验中让一个人喝糖水，而给另外一个人静脉注射葡萄糖，使试验中让一个人喝糖水，而给另外一个人静脉注射葡萄糖，使他们的血糖都达到一定浓度，再测量血液中的他们的血糖都达到一定浓度，再测量血液中的C肽。结果尽管肽。结果尽管血糖没有差别，血糖没有差别，1小时后喝糖水的人血液中的小时后喝糖水的人血液中的C肽含量却是注射肽含量却是注射葡萄糖的人的倍葡萄糖的人的倍;而在而在1个小时个小时20分钟左右，分钟左右，C肽到达峰值时，肽到达峰值时，差距可以扩大到近差距可以扩大到近2.5倍。倍。治疗用肠促胰岛素类似物治疗用肠促胰岛素类似

10、物Incretin-basedTherapiesExenatide（艾塞那肽，（艾塞那肽，Byetta百泌达；百泌达；希拉毒蜥，希拉毒蜥，Exendin-4）liraglutide（利拉鲁肽）（利拉鲁肽）CJC1131(conjuchem)ZP10(zealandpharmaandaventis)治疗用肠促胰岛素类似物治疗用肠促胰岛素类似物Incretin-basedTherapiesExenatide，每日注射两次，每日注射两次Liraglutide，每日注射一次，每日注射一次不良反应发生率与安慰剂相似，最常报告的不良不良反应发生率与安慰剂相似，最常报告的不良反应（发生率反应（发生率5%，且

11、高于安慰剂）是鼻塞或流，且高于安慰剂）是鼻塞或流涕，以及咽喉痛、上呼吸道感染和头痛。涕，以及咽喉痛、上呼吸道感染和头痛。Liraglutide利拉鲁肽利拉鲁肽（GLP1受体激动剂，诺和诺德）由由GLP1类似物与脂肪酸共价结合形成的衍生物类似物与脂肪酸共价结合形成的衍生物通过刺激胰岛素分泌降低血糖；通过刺激胰岛素分泌降低血糖；抑制不适当的胰高血糖素分泌；抑制不适当的胰高血糖素分泌；减慢胃的排空；减慢胃的排空；增加增加细胞的功能和体积；细胞的功能和体积；对肥胖和糖尿病鼠也有减低食欲和体重的作用对肥胖和糖尿病鼠也有减低食欲和体重的作用Liraglutide利拉鲁肽利拉鲁肽（GLP1受体激动剂，诺和诺

12、德受体激动剂，诺和诺德）HbA1c和餐后血糖有不同程度下降和餐后血糖有不同程度下降,与使用的剂与使用的剂量和时间呈正相关量和时间呈正相关最常见的不良反应为轻至中度暂时性的恶心、呕最常见的不良反应为轻至中度暂时性的恶心、呕吐吐,症状轻重与药物剂量有关症状轻重与药物剂量有关Exenatide（GLP1受体激动剂，受体激动剂，Amylin公司公司）由从毒蜥蜴的唾液腺中提取的天然的由从毒蜥蜴的唾液腺中提取的天然的exendin4合成的。合成的。Exendin4有有53%的氨基酸序列与哺乳动物的氨基酸序列与哺乳动物GLP1重叠重叠,exendin4可耐受可耐受DPP的降的降解解,比比GLP1有更长的血浆

13、半衰期。有更长的血浆半衰期。exenatide通过与通过与GLP1受体结合发挥生理作受体结合发挥生理作用。用。Exenatide（GLP1受体激动剂，Amylin公司）增加葡萄糖依赖的胰岛素分泌；增加葡萄糖依赖的胰岛素分泌；抑制不适当的胰高血糖素分泌；抑制不适当的胰高血糖素分泌；减缓胃排空和降低食欲外减缓胃排空和降低食欲外,还能恢复第一时相胰岛还能恢复第一时相胰岛素分泌；素分泌；促进胰岛促进胰岛细胞增殖及胰岛再生细胞增殖及胰岛再生exenatide激发了激发了T2DM患者葡萄糖刺激后的第一患者葡萄糖刺激后的第一时相和第二时相胰岛素分泌。时相和第二时相胰岛素分泌。DPP（二肽基肽酶（二肽基肽酶）

14、抑制剂）抑制剂肠促胰岛素通过刺激胰岛素分泌，抑制胰高糖素的释放肠促胰岛素通过刺激胰岛素分泌，抑制胰高糖素的释放来调整血糖，但它在数分钟内就会被来调整血糖，但它在数分钟内就会被DPP-4酶灭活。酶灭活。DPP-4抑制剂通过抑制肠促胰岛素降解，使循环中具有抑制剂通过抑制肠促胰岛素降解，使循环中具有生物学活性的肠促胰岛素水平增加，从而增加生物学活性的肠促胰岛素水平增加，从而增加细胞分泌细胞分泌胰岛素，抑制胰岛素，抑制细胞分泌胰高糖素，达到有效的血糖控制。细胞分泌胰高糖素，达到有效的血糖控制。由于肠促胰岛素的作用是葡萄糖依赖性，即当血糖水平由于肠促胰岛素的作用是葡萄糖依赖性，即当血糖水平恢复正常时，肠

15、促胰岛素不再刺激胰岛素分泌和抑制胰恢复正常时，肠促胰岛素不再刺激胰岛素分泌和抑制胰高糖素释放，因此高糖素释放，因此DPP-4抑制剂不会引起低血糖反应。抑制剂不会引起低血糖反应。DPP（二肽基肽酶（二肽基肽酶）抑制剂）抑制剂促进体内生理性激素促进体内生理性激素GLP的作用的作用血糖高时能降血糖，血糖低时血糖高时能降血糖，血糖低时GLP即不分泌，即不分泌，因此不会产生低血糖因此不会产生低血糖对血脂及血压也有好处对血脂及血压也有好处可能抑制食欲及减轻体重可能抑制食欲及减轻体重对胰岛素对胰岛素B细胞可能有保护作用细胞可能有保护作用DPP（二肽基肽酶（二肽基肽酶）抑制剂）抑制剂优点是可以口服，而且只要每

16、天服一次，不必注优点是可以口服，而且只要每天服一次，不必注射。射。副作用有上呼吸道感染、咽痛及腹泻。目前没有副作用有上呼吸道感染、咽痛及腹泻。目前没有发现严重副作用发现严重副作用DPP抑制剂抑制剂Januvia（Sitagliptin，磷酸西他列汀，默克），磷酸西他列汀，默克）Galvus（诺华）（诺华）Saxagliptin（百时美施贵宝（百时美施贵宝）GSK-823093（葛兰素史克（葛兰素史克）DPP-4抑制剂的优点抑制剂的优点DPP-4抑制剂能与目前的所有治疗药物联合。抑制剂能与目前的所有治疗药物联合。与其他治疗所不同的是，该类药物被证实有很好与其他治疗所不同的是，该类药物被证实有很好

17、的耐受性，不会引起胃肠道反应，低血糖和体重的耐受性，不会引起胃肠道反应，低血糖和体重增加等不良反应。增加等不良反应。因此，这类药物可以几乎没有任何障碍地应用于因此，这类药物可以几乎没有任何障碍地应用于快速和有效地控制高血糖。快速和有效地控制高血糖。肠促胰岛素带来的思考肠促胰岛素带来的思考手术治疗手术治疗2型糖尿病型糖尿病？Can We Surgically Treat Type 2 Diabetes?手术治疗手术治疗2型糖尿病的来由型糖尿病的来由肠促胰岛素带来的思考肠促胰岛素带来的思考国外通过分析大量接受减肥手术的病人数据发现：病国外通过分析大量接受减肥手术的病人数据发现：病人接受减肥手术后，

18、体重减轻的同时，其伴随的人接受减肥手术后，体重减轻的同时，其伴随的2型型糖尿病的症状及临床表现明显好转，手术后糖尿病的症状及临床表现明显好转，手术后FPG，OGTT，GHbA1c等相关糖尿病实验室检查明显好转、等相关糖尿病实验室检查明显好转、甚至正常，并能长期维持。甚至正常，并能长期维持。HistoryofWeightLossSurgeryGastricBandWilkinson1978,Kolle1982,Molina1983Kuzmak1986adjustablegastricbandWittgrove1994LaparoscopicRYGBMedicalCo-MorbiditiesRes

19、olvedafterBariatricSurgeryWittgrove AC,Clark GW.Laparoscopic Gastric Bypass roux-n-y-500 patients.Obes Surg 2000.And others.手术治疗2型糖尿病机制体重丧失、食物摄入限制对体重丧失、食物摄入限制对2型糖尿病的影响型糖尿病的影响胃肠道转流对胃肠道转流对2型糖尿病的影响型糖尿病的影响：前肠假说前肠假说后肠假说（回肠抑制）后肠假说（回肠抑制）incretin和和anti-incretin对对2型糖尿病的影响型糖尿病的影响手术对其他胃肠激素（手术对其他胃肠激素（Leptin、adi

20、ponectin）影响）影响ADA关于关于手术手术治疗治疗2型糖尿病的观点型糖尿病的观点lBMI35kg/m2的的2型糖尿病患者，特别是糖尿病或相关并型糖尿病患者，特别是糖尿病或相关并发症通过生活方式和药物治疗仍难以控制者，可以考虑进发症通过生活方式和药物治疗仍难以控制者，可以考虑进行减肥手术治疗。（行减肥手术治疗。（B）l接受了减肥手术的接受了减肥手术的2型糖尿病患者应接受长期生活方式咨型糖尿病患者应接受长期生活方式咨询与医学监测。（询与医学监测。（E）ADA关于关于手术手术治疗治疗2型糖尿病的观点型糖尿病的观点l尽管小型研究表明尽管小型研究表明BMI在在30-35kg/m2之间的之间的2型

21、糖尿病患型糖尿病患者接受减肥手术也可更好控制血糖，但目前没有充足的循者接受减肥手术也可更好控制血糖，但目前没有充足的循证医学证据建议，除研究之外对证医学证据建议，除研究之外对BMI35kg/m2的的2型糖型糖尿病患者进行减肥手术。（尿病患者进行减肥手术。（E）l2型糖尿病患者减肥手术的长期获益、花费效益比及风险，型糖尿病患者减肥手术的长期获益、花费效益比及风险，应该通过设计良好的随机对照试验与合适的药物及生活方应该通过设计良好的随机对照试验与合适的药物及生活方式治疗加以比较研究。式治疗加以比较研究。手术治疗手术治疗2型糖尿病的预测型糖尿病的预测手术对手术对2型糖尿病的疗效是惊人的，通过病例观察

22、及手术型糖尿病的疗效是惊人的，通过病例观察及手术后血糖代谢恢复的时间提示这种手术对糖尿病的控制是发后血糖代谢恢复的时间提示这种手术对糖尿病的控制是发挥原发的、特异的、独立的作用而不是继发于减轻体重的挥原发的、特异的、独立的作用而不是继发于减轻体重的治疗。治疗。胃肠道转流手术应用于临床治疗胃肠道转流手术应用于临床治疗2型糖尿病已逐步在国外型糖尿病已逐步在国外开展，虽然目前缺乏长期的随访观察，但从减肥手术的历开展，虽然目前缺乏长期的随访观察，但从减肥手术的历史可知，手术能较好的平衡风险收益，很有可能成为未来史可知，手术能较好的平衡风险收益，很有可能成为未来治疗治疗2型糖尿病的新方式。型糖尿病的新方

23、式。lDapagliflozin（百时美施贵宝和阿斯利康共同研（百时美施贵宝和阿斯利康共同研发；肾小管钠葡萄糖共转运子抑制剂，促进血液发；肾小管钠葡萄糖共转运子抑制剂，促进血液中的葡萄糖加速通过尿液排出中的葡萄糖加速通过尿液排出）ll糖尿病患者的血糖升高与尿糖排出减少、肾小管糖尿病患者的血糖升高与尿糖排出减少、肾小管对糖的重吸收增加有关。对糖的重吸收增加有关。SGLT2为非胰岛素依赖为非胰岛素依赖性。性。Dapagliflozin能选择性的抑制能选择性的抑制SGLT2,促进尿糖促进尿糖排出排出,从而降低血糖从而降低血糖钠依赖性葡萄糖共转运蛋白钠依赖性葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂）抑制

24、剂近年公布的大规模降糖研究近年公布的大规模降糖研究ACCORD研究结果显示研究结果显示,采用使采用使HbA1c水平降至正常的水平降至正常的强化治疗强化治疗3.5年年,患者病死率增加患者病死率增加,且主要心血管事件未显且主要心血管事件未显著减少。因此研究组织者于著减少。因此研究组织者于2008年年2月月6日决定提前终日决定提前终止降糖分支试验。止降糖分支试验。ADVANCE研究结果显示研究结果显示,以磺脲类药物格列齐特缓释片以磺脲类药物格列齐特缓释片(达美康缓释片达美康缓释片)为基础的强化降糖治疗可安全有效降糖为基础的强化降糖治疗可安全有效降糖达标达标,并显著改善患者大血管和微血管复合终点并显著

25、改善患者大血管和微血管复合终点,尤其是尤其是显著减少糖尿病肾病和大量微白蛋白尿。强化治疗组严显著减少糖尿病肾病和大量微白蛋白尿。强化治疗组严重低血糖事件发生率为重低血糖事件发生率为0.7例例/100患者患者-年。年。2008年年1月后公布的大规模降糖研究月后公布的大规模降糖研究VADT研究结果显示研究结果显示,尽管强化治疗组和标准治疗组患者尽管强化治疗组和标准治疗组患者的的HbA1c水平存在水平存在1.5%的差距的差距,两组患者主要心血管两组患者主要心血管事件复合终点及心血管死亡率却无显著差异。事件复合终点及心血管死亡率却无显著差异。UKPDS研究后续研究后续10年随访结果显示年随访结果显示,

26、早期通过磺脲类药早期通过磺脲类药物或胰岛素或二甲双胍物或胰岛素或二甲双胍(针对肥胖患者针对肥胖患者)强化控制血糖强化控制血糖,具有延续效应具有延续效应,可使患者长期获益可使患者长期获益,不仅糖尿病微血管不仅糖尿病微血管病变发生危险显著降低病变发生危险显著降低,而且任何糖尿病相关终点、而且任何糖尿病相关终点、心肌梗死和全因死亡发生危险均显著降低。心肌梗死和全因死亡发生危险均显著降低。各学会推荐的HbA1c控制目标HbA1cADA7.0%EASD6.5%IDF6.5%HbA1c正常上限 6.1%（均值标准差 5 2%）7%超过非糖尿病者的均值4SD治疗路线图治疗路线图一经诊断：生活方式+二甲双胍一

27、级推荐治疗方案：循证证据充分的核心治疗方案一级推荐治疗方案：循证证据充分的核心治疗方案生活方式+二甲双胍+基础胰岛素生活方式+二甲双胍+磺脲类药物生活方式+二甲双胍+强化胰岛素治疗生活方式+二甲双胍+吡格列酮生活方式+二甲双胍+GLP-1激动剂二级推荐治疗方案：循证证据欠佳的治疗方案二级推荐治疗方案：循证证据欠佳的治疗方案生活方式+二甲双胍+吡格列酮+磺脲类药物生活方式+二甲双胍+基础胰岛素第一步第三步第二步新指南的要点新指南的要点1.应使血糖达到并维持接近正常（应使血糖达到并维持接近正常（A1c7%）;2.将生活方式干预与二甲双胍作为诊断将生活方式干预与二甲双胍作为诊断2型糖尿病型糖尿病后的

28、起始治疗方案；后的起始治疗方案；3.血糖控制不能达标或不能维持达标时，应很快选血糖控制不能达标或不能维持达标时，应很快选择增加药物，更换新的治疗方案；择增加药物，更换新的治疗方案；4.患者血糖不能达标时应及早加用胰岛素治疗患者血糖不能达标时应及早加用胰岛素治疗强调血糖控制目标应该个体化强调血糖控制目标应该个体化综合回顾了综合回顾了DCCT-EDIC、UKPDS、ACCORD、ADVANCE、VADT的结果，提出一般人群的血糖控的结果，提出一般人群的血糖控制目标为制目标为HbA1c7%可以减少糖尿病微血管病变，进可以减少糖尿病微血管病变，进一步减少一步减少HbA1c可轻度减少蛋白尿的发生发展可轻

29、度减少蛋白尿的发生发展但控制血糖对减少死亡率的作用不显著，虽然但控制血糖对减少死亡率的作用不显著，虽然DCCT-EDIC、UKPDS后续研究，以及后续研究，以及ACCORD、ADVANCE、VADT的亚组分析提示控制血糖可能有的亚组分析提示控制血糖可能有助于减少心血管疾病（助于减少心血管疾病（CVD）的发生）的发生强调血糖控制目标应该个体化强调血糖控制目标应该个体化对于没有心血管疾病基础的糖尿病患者，对于没有心血管疾病基础的糖尿病患者，严格控制血糖可能获得更多心血管益处严格控制血糖可能获得更多心血管益处强调血糖控制目标应该个体化强调血糖控制目标应该个体化院内糖尿病治疗：院内糖尿病治疗：重症患者

30、的血糖控制目标重症患者的血糖控制目标ADA、ACCE的专家分析了院内高血糖治疗的循证证据，的专家分析了院内高血糖治疗的循证证据，吸取了吸取了SUGAR研究的结果，提出大部分院内重症患者研究的结果，提出大部分院内重症患者（不分内外科），血糖控制目标为（不分内外科），血糖控制目标为7.8-10mmol/L，而不，而不是以往的是以往的7.8mmol/L，甚至接近正常的，甚至接近正常的6.1mmol/L以下以下非危重高血糖患者推荐餐前非危重高血糖患者推荐餐前7.8mmol/L，随机血糖，随机血糖10mmol/L以下以下修正血糖控制目标主要基于大部分临床研究结果发现血糖修正血糖控制目标主要基于大部分临床

31、研究结果发现血糖控制到接近正常水平，并没有出现死亡率的下降，甚至增控制到接近正常水平，并没有出现死亡率的下降，甚至增加死亡率，而低血糖的发生率明显升高加死亡率，而低血糖的发生率明显升高妊娠期糖尿病的筛查和诊断妊娠期糖尿病的筛查和诊断l在有危险因素的个体中，产前首在有危险因素的个体中，产前首次就诊时用标准的诊断标准筛查次就诊时用标准的诊断标准筛查未诊断的未诊断的2型糖尿病。（型糖尿病。（B）l在未知是否具有糖尿病的怀孕妇在未知是否具有糖尿病的怀孕妇女中，在妊娠女中，在妊娠2428周用周用75g2hOGTT筛查妊娠糖尿病。（筛查妊娠糖尿病。（B）l妊娠糖尿病的妇女在产后妊娠糖尿病的妇女在产后612

32、周周筛查永久性糖尿病筛查永久性糖尿病。（E）糖尿病患者糖尿病患者的的他汀类药物他汀类药物治疗治疗所有下列糖尿病患者，无论血脂水平如何，应该在生活方式干预所有下列糖尿病患者，无论血脂水平如何，应该在生活方式干预的基础上使用他汀类药物：的基础上使用他汀类药物：l有明确的心血管病（有明确的心血管病（CVD）。（）。（A）l无无CVD，但年龄超过，但年龄超过40岁并有一个以上岁并有一个以上CVD危险因素者。危险因素者。（A）l对上述低风险人群（如没有明确对上述低风险人群（如没有明确CVD及年龄在及年龄在40岁以下者），岁以下者），如果患者如果患者LDL-C100mg/dl或者具有多个或者具有多个CVD

33、危险因素，建危险因素，建议在生活方式干预的前提下，考虑使用他汀类药物治疗。议在生活方式干预的前提下，考虑使用他汀类药物治疗。（E）糖尿病患者糖尿病患者的的他汀类药物他汀类药物治疗治疗l没有没有CVD的糖尿病患者，主要目标值是的糖尿病患者，主要目标值是LDL-C100mg/dl（2.6mmol/l）。（）。（A）l伴有伴有CVD的糖尿病患者，应使用大剂量他汀使的糖尿病患者，应使用大剂量他汀使LDL-C70mg/dl（1.8mmol/l）。（）。（B）l如果最大耐受剂量的他汀类降脂药没有达到上述治疗目标，如果最大耐受剂量的他汀类降脂药没有达到上述治疗目标，LDL胆固醇比基线降低约胆固醇比基线降低约

34、30-40%是另一个替代目标。是另一个替代目标。（A）糖尿病患者糖尿病患者的的他汀类药物他汀类药物治疗治疗l其他指标的治疗目标其他指标的治疗目标：TG40mg/dl（1.0mmol/l），女性），女性HDL-C50mg/dl（1.3mmol/l）。（）。（C）l如果最大耐受剂量他汀没有达标，可考虑联用他汀和其他如果最大耐受剂量他汀没有达标，可考虑联用他汀和其他降脂药物使血脂达标，但尚未有评估其降脂药物使血脂达标，但尚未有评估其CVD结局和安全性结局和安全性的研究。（的研究。（E）l妊娠期间禁用他汀治疗。妊娠期间禁用他汀治疗。糖尿病患者糖尿病患者的的他汀类药物他汀类药物治疗治疗l对于对于10岁以

35、上的儿童患者，如在医学营养治疗和岁以上的儿童患者，如在医学营养治疗和生活方式改变后，生活方式改变后，LDL-C160mg/dl（4.1mmol/l），），或或LDL-C3.4mmol/l且伴一个以上且伴一个以上的心血管病（的心血管病（CVD）危险因素，应该加用他汀类）危险因素，应该加用他汀类药物。（药物。（E）l治疗目标是治疗目标是LDL-C2.6mmol/l。（。（E）应用优化的应用优化的315方案使方案使胰岛素使用患者胰岛素使用患者安全达标安全达标“315315”监测方案监测方案基础血糖监测基础血糖监测方案推荐方案推荐如患者有低血糖症状，请即时监测血糖如患者有低血糖症状，请即时监测血糖如遇特殊情况，请遵医嘱加测血糖如遇特殊情况，请遵医嘱加测血糖2 2型糖尿病患者非胰岛素治疗者型糖尿病患者非胰岛素治疗者“3 3对半对半”自我血糖监测方案自我血糖监测方案基础血糖监测基础血糖监测方案推荐方案推荐谢谢 谢谢 !