结缔组织病间质性肺病.ppt

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1、结缔组织病的肺间质病变结缔组织病的肺间质病变Interstitial lung diseaseassociated with connective tissue disease 郑州大学第一附属医院风湿免疫科高冠民什么是结缔组织病（CTD)CTD是一组主要侵犯全身结缔组织和血管的慢性系统性自身免疫性疾病肺和胸膜因富含胶原、血管等结缔组织而易受累。早期诊断和分型是治疗的关键作为风湿医生，最让我们骄傲是我们朋友遍天下http:/结缔组织病可引起哪些肺部表现肺间质疾病(ILD)；肺血管疾病；弥漫性肺泡出血；细支气管炎；肺实质结节；胸膜改变；其他，如呼吸肌无力、吸入性肺炎等什么是间质性肺病（什么是间质

2、性肺病（ILDILD）定义：定义：以弥漫性肺泡单位炎症伴间质纤维化为基本病变的一组异质性疾病。临床特点临床特点:1进行性呼吸困难；2X线胸片/HRCT显示两肺弥漫性浸润阴影；3肺功能大多数呈限制性通气功能障碍，DLCO降低和静息/运动时 P（A-a）O2异常增大；4组织病理学显示肺泡炎和间质肺纤维化，伴或不伴肉芽肿或血管炎。已知原因的DPLD，如药物所致，胶原血管疾病特发性间质性肺炎（IIP）肉芽肿所致DPLD，如结节病其他类型的DPLD，如淋巴管平滑肌肌瘤病、组织细胞增生症特发性肺纤维化（IPF/UIP）除 IPF 以外的特发性间质性肺炎呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RBILD）隐原性机化性

3、肺炎（COP，BOOP）脱屑型间质性肺炎（DIP）急性间质性肺炎（AIP）非特异性间质性肺炎（NSIP）淋巴细胞间质性肺炎（LIP）弥漫性肺间质疾病（DPLD）间质性肺病的分类间质性肺病的分类 影像影像-病理病理-临床诊断临床诊断 特发性肺纤维化特发性肺纤维化/隐源性纤维性肺泡炎隐源性纤维性肺泡炎UIP/IPF 急性间质性肺炎急性间质性肺炎AIP 脱屑性间质性肺炎脱屑性间质性肺炎 DIP 呼吸性细支气管炎间质性肺疾病呼吸性细支气管炎间质性肺疾病RBILD 非特异性间质性肺炎非特异性间质性肺炎 NSIP 淋巴性间质性肺炎淋巴性间质性肺炎 LIP 隐源性机化性肺炎隐源性机化性肺炎 BOOP/COP

4、2002年年ERS/ATS分类分类组织学类型组织学类型寻常型间质性肺炎寻常型间质性肺炎弥漫性肺泡损伤弥漫性肺泡损伤脱屑性间质性肺炎脱屑性间质性肺炎呼吸性细支气管炎呼吸性细支气管炎非特异性间质性肺炎非特异性间质性肺炎淋巴性间质性肺炎淋巴性间质性肺炎机化性肺炎机化性肺炎ILDCTD北京协和医院统计因肺间质纤维化住院的病人中，继发于CTD：1990年占20.1%1995年占40.7%2000年占56.7%发生率增加原因：ILD-CTD诊断意识提高；CTD存活时间延长。ILD可以是CTD首发表现CTD-ILD预后优于原因不明的ILDyearsurvivalUIP-CTD成纤维细胞灶更少UIP-CTDU

5、IP-IPFILD-CTD 临床表现症状劳力性呼吸困难；咳嗽；胸痛；体征双肺底爆裂音；杵状指，紫绀；严重者可有右心衰竭表现；CTD表现；X线胸片/HRCT放射学评估类型分布疾病 临床系统性评估临床系统性评估（病史、病程、体检、实验检查）宿主免疫：健全/缺陷肺/肺外多系统 表现病因未明/已明ILD诊断程序支气管镜检评估某些疾病的诊断某些疾病的提示 组织病理学评估形态学变化与疾病特异性 肺功能评估限制性通气障碍阻塞性通气障碍肺功能检查弥散功能：静息/运动DLCO下降是间质性肺炎重要的筛选检查通气功能：最大呼气流量是小气道病变的筛选检查动脉血气：PaO2下降，P(A-a）O2上升六分钟步行试：疗效观

6、察的有效指标影响生存率的指标：VC在80%以下、FEV1.0%90%以上、DLco 50%以下及PaO2在8.01 KPa以下Survival in scleroderma is predicted by DLcoDLCO40%predictedDLCO40%predicted纤支镜活检与肺泡灌洗排除感染、肿瘤、出血、特殊物质吸入等确诊肺泡蛋白沉积症、Langerhans组织细胞增生症、嗜酸细胞性肺炎对间质性肺炎的亚型分类意义有限判断预后：淋巴细胞肺泡炎疗效好中性粒和嗜酸性粒细胞肺泡炎疗效差HRCT区分急性与慢性病变了解病灶的分布特点，提示诊断分型指明镜检/活检区域提供诊断线索（结节病、过敏性

7、肺炎、淋巴管平滑肌肉瘤、肺泡蛋白沉积症、Langerhans组织细胞增生症，肺结核、霉菌性肺炎）疾病随访的观察指标胸部胸部CTCT与常规与常规X X片片RA Biopsy 60%of patients.function impairment up to 40%HRCT in up to 50%of patients.radiography in only 1-5%普通普通CTHRCTILD-HRCTILD-HRCT基本表现基本表现斑片状影斑片状影（渗出）（渗出）微小结节影微小结节影 肉芽肿血管炎肉芽肿血管炎磨玻璃样改变（磨玻璃样改变（肺泡渗出肺泡渗出）线条、网状或大结节影线条、网状或大结节影

8、水肿纤维化水肿纤维化肺容积减少、支扩肺容积减少、支扩蜂窝肺蜂窝肺（纤维化）（纤维化）肺泡炎肺泡炎 肺损伤肺损伤/修复修复肺纤维化肺纤维化HRCT病理类型治疗反应UIP肺基底部和外周为主，网状阴影，伴牵拉性支扩和蜂窝肺蜂窝肺，少见磨玻璃影，晚期肺结构改变和容积缩小反应差差NSIP双侧对称性胸膜下磨玻璃影磨玻璃影，可伴有网状阴影和牵拉性支扩，少数蜂窝肺及实变多数可好转好转BOOP双或单侧肺泡腔实变肺泡腔实变及空气支气管影，轻度支扩改变，常分布与肺下野、胸膜下及支气管周围多可好转好转DAD磨玻璃影，随病变发展病变发展双肺可出现弥漫性实变，支扩和肺结构破坏肺结构破坏，反应差差LIP磨玻璃样影磨玻璃样影

9、及血管周围的囊腔改变或蜂窝肺，半数有网状影，也可见肺结节和广泛实变影可有改善可有改善开胸/胸腔镜肺活检确诊的金标准HRCT明确的IPF/UIP不必活检看似正常、明显异常处、不同肺叶都要取活检组织1cm1cm2011年The revised ATS/ERS/JRS/ALAT diagnostic criteria for idiopathic pulmonary fibrosis 病理特点UIPDIP/RBILDAIPNSIPCOPLIP病理表现多变一致一致一致一致一致间质炎症很少很少很少显著轻度很少胶原纤维化有，斑片弥漫性（DIP)多变，轻微（RBILD)无或轻微多变、弥散性轻弥散性间质纤维化

10、明显无无罕见无无显微镜下蜂窝肺改变有无无罕见无无BOOP改变无无无局灶性肺泡细支气管无肺泡腔内巨噬细胞聚集偶见、局灶性弥散性（DIP）细支气管周围（RBILD)无或局灶性偶见泡沫细胞有透明膜形成无，无有无无无治疗反应差较好差较好好较好CTD-ILDCTD-ILD的病理类型的病理类型AIP AIP 影像学影像学RB-ILD RB-ILD 影像学影像学DIP DIP 影像学影像学LIP LIP 影像学影像学ILD-CTDILD-CTDILD-SLEILD-SLESLE累及呼吸系统占5060，大多数以累及胸膜为主；10有肺组织受累；3在初期出现SLE累及肺组织包括：急性：肺出血、急性狼疮性肺炎、肺水

11、肿慢性：间质性肺炎、肺纤维化（较其他CTD相对少见）病理类型：UIP、NSIP、少数BOOPNSIP-SLENSIP-SLEUIP-SLEUIP-SLE51-year-old woman,SLE HRCT obtained at the level of the liver dome shows subpleural honeycombing,Irregular linear hyperattenuating areas,and ground-glass attenuation in the basal area of both lungDAD-SLEDAD-SLE45-year-old ma

12、n with SLE,photomicrograph(HE stain)shows:prominent interstial firbroblastic proliferation andalveolar type 2 pneumocyte hyperplasia(large arrow);intraalveolar macrophage collection(small arrow)ILD-RAILD-RARA-ILD常见于5060岁、男性、高RF滴度、关节病变重、有皮下结节者大多为UIP、少数NSIP、BOOP，也有DAD个案报道RA发生ILD平均时间5年，先出现呼吸系统症状或同时受累RA

13、-ILD中位生存期3.5年，5年生存率39BOOP-RABOOP-RADAD-RADAD-RAA 68-year-old man,RAHRCT show patchy ground-glass attenuation and consolidation bilaterally in the upper and Middle lung zones,a small amount of bilateral pleural effusion.ILD-ILD-系统性硬化病系统性硬化病硬皮病比其他CTD出现肺受累比例和严重程度更高，以肺间质纤维化最常见大约发生在80患者病理类型:NSIP、UIP、BOOP

14、、DAD、BO，以NSIP最常见NSIP-SScNSIP-SScNSIP-SScNSIP-SSc：随访：随访NSIPNSIP进展进展(54 months)UIP-SSCUIP-SSCILD-PM/DMILD-PM/DMPM/DM胸部受累主要表现：呼吸肌受累出现低通气和呼吸衰竭；间质性肺炎；吞咽肌受累导致吸入性肺炎；肺动脉高压；ILD-PM/DM发生率30，女性、50岁作用多见，肌肉和皮肤病变的严重程度与ILD发生无相关性；抗Jo1抗体阳性发生ILD比例更高；（66VS13）病理：主要表现为UIP、NSIP、BOOP、DADDAD、UIP预后差，5年存活率33NSIP-DMILD-SSILD-S

15、SILD-SS发生率838；主要病理类型为LIPLIP、其它包括UIP、BOOP；影像学：50例SS前瞻性研究从确诊SS到HRCT出现ILD改变的平均时间12Y74无呼吸系统症状LIP-SSLIP-SSUIP-SSUIP-SS 心不近佛者不可为医心不近佛者不可为医 技不如仙者不可为医技不如仙者不可为医做好人看好病风湿性疾病是一组风湿性疾病是一组系统性自身免疫性炎症疾病系统性自身免疫性炎症疾病解除原因 -抑制免疫可逆性病变(炎症)-控制炎症不可逆性病变(硬化 纤维化 骨化)-维持功能改善患者生活质量治治 疗疗IPFILD CTD-ILD1.1.治疗原发病治疗原发病2.2.吸氧、对症处理吸氧、对症

16、处理3.3.预防肺部感染预防肺部感染4.4.肺移植肺移植 到目前为止尚缺乏到目前为止尚缺乏IPFIPF的有效治疗，除了急的有效治疗，除了急性加重阶段可应用皮质激素外，性加重阶段可应用皮质激素外，20112011年国际年国际指南不推荐任何药物治疗，区分病理类型指南不推荐任何药物治疗，区分病理类型和继发因素更重要和继发因素更重要治治 疗疗糖皮质激素；免疫抑制剂硫唑嘌呤环磷酰胺麦考酚酯甲氨喋呤抗纤维化药物D-青霉胺秋水仙碱IFN-r吡非尼酮抗氧化剂谷胱苷肽N-乙酰半胱氨酸阻断黏附分子作用药物细胞因子红霉素雷公藤多甙冬虫夏草5.5.治疗药物非常多治疗药物非常多吡非尼酮对IPF有效Meta-analys

17、is of progression-free survival with pirfenidone in IPF(Adaptedfrom:1.SpagnoloP,DelGiovaneC,LuppiF,et al.Cochrane Database Syst Rev 2010,9:CD003134.2.Noble PW,Albera C,Bradford WZ,et al.Lancet 2011,377:1760-1769.3.Taniguchi H,Ebina M,Kondoh Y,et al.Eur Respir J 2010,35:821-829.)环磷酰胺明显提高硬皮病肺泡炎生存率一位前辈

18、医生的苦恼一位前辈医生的苦恼原河南医科大学一附院某护士，我院多名职工家属，50余岁，类风湿关节炎合并肺间质纤维化10年，长期坚持小剂量激素治疗 我院知名教授随诊某年（至少十年前），北京协和医院某更知名呼吸科教授会诊，大谈激素无效论，遂减量并停药三月后呼吸衰竭死亡究竟怎样治疗肺间质纤维化究竟怎样治疗肺间质纤维化原发原发继发继发免免 疫疫炎炎 症症纤维化纤维化不用激素用什么确定病人有效无效的不是几个临床实验确定病人有效无效的不是几个临床实验而是病人具体的病情和治疗反应而是病人具体的病情和治疗反应稳定稳定活动活动用了以后怎么办用了以后怎么办Once the diagnosis of CTD is e

19、stablished,the severityAnd activity of the disease should be assessed assessed regularlyregularly 效效 果果 副作用副作用继续治疗继续治疗还是还是改弦更张改弦更张Donato etc.Arthritis&Rheumatology,2002,219-222风湿病能治愈吗风湿病能治愈吗 疾病发展八步曲疾病发展八步曲ACR遗遗传传缺缺陷陷免免疫疫异异常常炎炎症症损损害害临临床床不不适适可可逆逆窗窗口口加加速速发发展展稳稳定定平平台台疾疾病病疲疲乏乏有了种子，还要有土壤、空气、阳光和水等有了种子，还要有土

20、壤、空气、阳光和水等特发性肺间质特发性肺间质疾病疾病(纤维化纤维化)治疗指南治疗指南中华结核和呼吸杂志2002 年7 月第25 卷第7 期推荐治疗方案为:糖皮质激素联合环磷酰胺或硫唑嘌呤糖皮质激素用法:泼尼松或其它等效剂量的糖皮质激素,每天0.5 mg/kg(理想体重,以下同)口服4周;然后每天0.25 mg/kg,口服8 周;继之减量至每天0.125 mg/kg 或0.25 mg/kg 隔天1 次口服。有效没效，用了才知道有效没效，用了才知道疗 程:(1)一般治疗3 个月后观察疗效,如果患者耐受好,未出现并发症和副作用,可继续治疗至少6 个月以上。(2)已治疗6 个月以上者,若病情恶化,应停

21、止治疗或改用、合用其它药物;若病情稳定或改善,应维持原有治疗。一般多主张联合用药。(3)已治疗12 个月以上者若病情恶化,应停止治疗或改用、合用其它药物治疗;若病情稳定或改善,也应维持原有治疗。(4)治疗满18 个月以上的患者,继续治疗应个体化。同影异病、同病异影同影异病、同病异影药物引起的肺炎药物引起的肺炎MTX、CTX、SASP均可引起间质性肺炎病程中某些合并用药如-内酰胺酶类抗生素、氟哌啶醇、胺碘酮、阿司匹林、NSAIDs、肼屈嗪、普鲁卡因胺、中药等也可引发肺炎 甲氨蝶呤甲氨蝶呤Reporting RatesInterstitial Lung Disease(FDA/IMS Data)0

22、204060801001201404q982q994q992q004q002q014q01Respiratory Reports/100,000 PYLEFMTXETANINFLIX胺碘酮胺碘酮过敏性肺炎过敏性肺炎未分化小细胞肺癌支气管肺泡癌支气管肺淀粉样变支气管肺淀粉样变同影异病、同病异影同影异病、同病异影肺部感染肺部感染结缔组织病因自身的免疫功能紊乱、激素等免疫抑制剂的大量使用、合并肺水肿以及菌群失调，并发肺部感染是极为普遍的对于肺部感染和肺实质病变的鉴别诊断目前还没有特异性方法一些非常见病原体（如分枝杆菌、军团菌、卡氏肺孢子虫、曲霉菌、巨细胞病毒）的出现，更增加了结缔组织病肺部疾患的诊治难度支原体肺炎支原体肺炎巨细胞病毒巨细胞病毒粟粒性结核粟粒性结核霉 菌卡氏肺孢子虫卡氏肺孢子虫卡氏肺孢子虫治疗前后卡氏肺孢子虫治疗前后小小 结结CTD是ILD重要原因，所有ILD均应筛查自身抗体自身抗体ILD是CTD重要表现，所有CTD均应检查HRCT肺弥散功能（DLcoDLco）是评价CTD-ILD的敏感指标ILD-CTD预后与病理类型有关，并优于同样病理类型的不明原因ILD对治疗反应的评价和非免疫原因的鉴别是治疗成败的关键良良好好的的协协作作关关系系